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1、附件一:入户调查问卷贫困户姓名XXX家庭人口贫困 程度三星口二星口 一星J口2016年是否脱贫 是口否J口嚣器嚣目今年是否 是口否口主要致贫原因因病口因残口因学J 口因灾口缺土地口缺水口缺技术口缺劳力J 口缺资金口其他口是否有扶贫产业是J口否口工程名称种植绿豆年增收情况（元）每公顷增收1800元是否参加合作社或龙头企业是口否口简述分红方式是否分红是口否口分红收入（元）村里是否帮助研究开展庭院经济是J口否口工程名称养殖小鸡村里是否对接销售渠道是J 口否口基本医疗是否参加新农合是J 口否口 参合（1）人未参加原因：是否参加大病保险是J 口否口 参保（1 ）人 受益情况：是否了解重度贫困户28种大病
2、 兜底救助政策日是否有人向你宣传过重度贫困户28加 种大病兜底救助政策是J 口否口是否得到大病救助是口否J 口 具体情况：是否有因病致贫户“一人一策” 诊疗手册是口否J 口教育情况是否有学生是J 口否口是否完成义务教育是口否口 缀学原因：现处于哪种 教育阶段幼儿园口小学J 口初中口高中口职业教育口高等教育口得到过什么资助：危房改造是否危房是J 口否口是否改造是口否J 口未改造原因：缺少资金平安饮水自来水是J 口否口深水井是口 J 否口你希望再得到哪方面帮扶资金支持J口 工程覆盖口 技术培训口产品销售渠道口外出务工口 危房改造口 医疗救助口 子女教育口 其他口是否认识包保干部1,口否是J 否 包保干部是否常来2是否对帮扶工作满意是J口否 不满意的表现：满意的表现：经常来宣传各项扶贫政策村书记作用如何：服务开展和桥梁纽带作用第一书记作用如何：协调开展扶贫工程你对扶贫工作的意见建议：加大提高帮扶力度由入户调查人员对该户存在问题进行汇总：没有劳动能力，没有经济来源