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1、时冲喻业健康险触戡与破局剖析困局一供需存在结构由昔配商业健康险的开展现状与困局在不同客群中3.从供给端来看，为规避赔付风险,保险公的表象与成因均有所差异。目前市场上购买商司核心能力缺乏罂慎不得不主观筛选可业健康险主要有两类客群:一是寻求医疗支出保人群。因商业健康险经营时间短、数据保障的客群，二是追求优质医疗服务的客群。 对前者而言，商保最重要的功能是对冲医疗支 出风险，减轻医疗费用压力；而后者那么更倾向 积累缺乏，受制于中国医疗服务供给端发 展不充分等原因，目前保险公司普遍缺乏 与医疗服务体系深度融合、精细化风险管于通过购买商保获得更好的就医环境、更优的 就医服务、更快的就医流程。控、精准捕捉
2、细分客户需求等核心能力，导 致其从源头上难以开发出激发市场需求的 产品。针对寻求国技出保障的客群，有三大原因导 致健康险开展不充分：1 .从需求端来看，中国商业健康险的市场需求尚未得到充分拾掘。医疗费用本钱总体 较低、灾难性医疗支出概率较小，导致居民 购买商保的意愿不够，动力缺乏。同时，受 限于市场教育，大多数居民对基本医保的 保障范围以及商保的额外保障功能缺乏应 有的了解。2 .从供需匹配来看，当前市场产品供给无法 有效激发潜在需求。目前主流健康险产品 普遍存在保健康人不保非标体”、“保医保 内不保医保外”、“保短期不保长期”等错配 现象，最需要得到保障的人群往往难以有 效参保。的寸追求优质
3、围丸艮务需求的客群，虽然越 来越多的居民愿意为医疗服务升级付费，但此 类需求数量仍然有限，未能有效扩大商业医疗 险规模。中国高端医疗服务在整个医疗服务市 场中所占份额缺乏1%2。究其原因，从支付能力 上看，高收入的高端医疗消费人群占中国总人 口的比例较低；从支付意愿上看，中国高端医 疗服务供给缺乏，公立医院仍是绝大多数居民 寻求医疗服务的首选。除此之外，中国医疗系统自身的一些特点也为 商保开展带来了挑战。譬如，基本医保的参保 人群与商保保障人群大量重叠，保障待遇边 界不清晰；医疗服务提供方以分散的公立医院 为主，商保公司对其影响力有限；医疗健康数 据基础相对薄弱，且缺乏整合的结构化数据 平台等
4、。2高端医疗服务包括高端民营医院及诊所、公立医院国际部及特需部所提供的医疗服务等。21供需错配无法有效激发市场需求2.保医保内，不保医保外:国内的商保产品目当前市场上已有的健康险产品无法充分捕捉 并满足不同人群的需求，供需错配主要表达前主要围绕医保保障范围进行设计，在赔付责任上与医保高度重合，未能形成对医1 .保健康人，不保三厢体：目前市面上的主流产品大多仅允许无既往症、65岁以下的 健康群体参保或首次投保，导致最需要得 到医疗保障的人群在商保产品选择上十分 有限，产品主要为惠民保、团险性质的企业 补充医疗险和高端医疗险等。而比照非标 群体的医疗支出及商业健康险保费规模可 发现，商保在对这局部
5、人群的保障存在巨 大缺口 ：尽管老年人以及带病人群的医疗 支出占比高达60%，但由于适用的商保产 品有限，该类人群贡献的商保保费占比仅 保的有效补充（见图5 ）o在主流的商业健康险产品中，仅局部百万医疗、高端医疗、 惠民保以及少量的特药险、专病险可支付医 保外药品，但这些险种的总体保费占比拟 小，对医保目录外的医疗费用保障覆盖仍存 在较大空白。3 .保短期，不保长期：目前商业医疗险（不 含重疾险）多以一年期产品为主，少见保长 期湛至保终身的保险产品。2020年4月， 中国银保监会发布 快于长期医疗保险产 品费率调整有关问题的通知，通过细化费为5%左右（见图4 ）o率调整的相关规定，解决困扰长期
6、医疗险比照美国澳大利3懵国可发现，兴旺国 家商业健康险旗前群体的覆盖面更广, 普遍允许既蹄人群以及老年人参保。政府在其中起到了非常重要的推动作用， 例如美国政府要求商保公司不得以既往症 等原因拒保，且需承诺续保；澳大利亚政 府为老年群体提供额外商保补贴。兴旺 家商保的人群覆盖率平均到达约55%，赔 付率到达70%90% ;相比之下，中国覆盖 率缺乏30%，赔付率约60%65%?,非标 体人群的覆盖与保障能力亟需提高。开展的制度障碍，引导险企开发销售长期 医疗保险产品。随后，多家保险公司相继推 出相关产品，截至2021年10月洪有8家公 司推出超过25款费率可调的长期医疗险产 品。然而，我国长期
7、医疗险目前仍处于初步 开展阶段，以保证5年以上续保的百万医疗 险为主淇2020年保费规模仅约30亿元， 占百万医疗险总体份额约5%，占商业医疗 险总体市场份额仅1 %左右。长期医疗险仍 有很长的路要走。3医疗险赔付率，即医疗险赔付支出/医疗险原保费收入，不包含重疾险。图42020年中国医疗支出及商保保费人群人口数量 亿人全年医疗 支出2 20%5%20%全年商保保费%,亿元主要覆盖的商业健康险人民币产品5%A老年人（65+岁中年人（4564岁）话年轻人（45 岁）带病人群1不带病人群带病人群不带病人群带病人群不带病人群约20%（近1万亿元）3%5%（1000-2000亿元）约25%（11.5万
8、亿元）约10%（3000-5000亿元）5%10%（2000-4000亿元）总计0.1%惠民保（目前约50%产品允许带（12亿元）病人群投保，未来有望全面放开）0.1%惠民保（最新产品基本已放开年（0.5亿元）龄限制）3%5%团险性质的补充医疗及高端医疗险（300400亿元）惠民保（同老年人带病群体）约30%（约2,50（H乙元）允许参保全部商保3约1%团险性质的补充医疗及高端医疗险（100200亿元）惠民保（同老年人带病群体）约 30%I约 65%（约1.5万亿元）| （约5,000亿元）允许参保全部商保314亿人约43万亿元约8千亿元带病人群及老 年群体的保障 缺口明显：医疗支出2.53万
9、约60%亿元，占比vs.商保保费约500亿 约5% 元，占比.带病人群指重症和慢性病患者1 .此处指2020年全国全年龄段医保、商保、个人支付医疗支出总和，约4.3万亿元人民币.包含重疾险、补充医疗险、百万医疗险、惠民保、高端医疗险 资料来源：银保监会年鉴；麦肯锡全球研究中心；麦肯锡分析超出年度报销上限的自付费用基本医疗保险报销（通常是60%100% 的治疗费用）自付费用（通常占这部 分医疗费用的 040%）基本医疗保险 报销目录外的 自费局部（如高价药、 高端私立医院、 失能护理等）免赔额以下的自付费用ai户，未能降低保险赔付概率及风险；(2)缺乏医方保险网络衔接，作为医疗服务支付方，险企无
10、法与医疗服务提供方建立有 效的合作机制，缺少对医疗服务标准及流 程的掌握，难以对患者就医行为的必要性 及费用支出规模进行评估，导致医疗费用 管控难、效率低。2.3三大破局方向面对商保需求挖掘不充分、险企核心能力有待 提升所带来的供需错配难题，中国商业健康险 市场假设想突出重围，实现跨越式开展，可考虑 从三个方向破局(见图6 )o务，将其作为“引子”吸引客户购买与之绑定 的保险产品；(2 )增黏性，创造二次加保:依托医疗健康服务场景持续创造客户触 点，通过及时捕捉和识别客户多元化的需1.医险融合，提价值：险企深度参与1康管求，精准销售定制化保险产品和服务解决理并融入医疗健康系统 以产品+服务”为
11、方案；(3 )促健康，降低赔付本钱：通过组合拳，捕捉高值客群、提升盈利水平。对客户进行实时健康追踪和医疗干预，引(1)寻差异，引流保单新客：引入高端就医资源、专属服务体验等优质医疗健康服导客户培养良好的生活方式和用药习惯，减 少疾病发生，缓解病情恶化，从而降低赔 付率和赔付额。! 6I J2KLMNOPQRU 0 U 8i :IT n 7 J z r s5 QTTae0 e i 速 A nX 齐 A A fP-tA $ Y r s uO S X3$V nM$YO A d (ZE | ce k - 7 J A # n U , 4- 070 Y/ fi fl a T4E八 健+牛 A , , -t
12、 +* %oA 7E AA E _u Y f YE I A/ I T FG1 wA一 “6 0水。 K V$” H a U 0;# v u Y 链#%&VHU |_T -r 0 i ： A “*+水0 A, i . a /国际健康险体彼例一新加坡:政商合作碓瓯需求覆新加坡实施全民医保制度，但政府出资 的医保保障范围有限，主要表达在四个方 面：(1 )设置15002000新币的免赔额； (2 )设置15万新币的年度报销上限;(3 ) 设置自付比例，普通病房医疗自付比例在 3%10%，而高级病房及私立医院的自付比 例通常大于50% ;(4 )规定报销范围，不包 括救护车费用、疫苗及消费医疗(如牙医
13、、医 美、生殖健康)等工程。因医保保障存在缺口，在新加坡Wj昂的医 疗费用下，商保行业衍生出两类嫁接在医保 体系上的主流商保产品，对医保的保障范 围和赔付比例形成补充。一是综合健保计 划(Integrated MediShield Plan ):最常见 的商业健康险类型，可以提高高级病房赔付 比例与报销上限，并增加医保目录外的报 销工程(如住院前后的治疗、器官移植等)， 约70%的居民购买这一产品；二是附加险 (Rider):需在购买综合健保计划的基础 上叠加购买，主要目的是进一步降低免赔 额和自付比例，同时增加医保目录外的医疗 服务(如中医、长期护理等)，约35%的居民 购买这一产品。除此之
14、外，另有约5%的居 民购买独立于医保系统的纯商业健康险产 品，主要为非新加坡公民或有高端或特殊 医疗需求的人士。在医保财政压价，新加坡政府通过积极 开展与企业合作，鼓励商保开展，力睡 却需求覆盖面:其一，新加坡政府为商保 产品开放了医保个账的支付方式，居民可以 使用医保账户为个人及家庭购买综合健保 计划。据统计，约80%商保保费来自医保个 人贝妒；其二，政府在卫生部官网列出了7 家授权销售“综合健保计划”的商业保险公 司及其产品，依托官方渠道宣传指导居民购 买商业健康险产品；其三，为了防止民众过 度医疗，减少商保公司亏损，政府公布政策 规定附加险不再提供100%的报销，用户需 要自付至少5%，
15、为商保公司提供了利益保 障。尽管保险公司与政府合作的普惠型产 品利润有限，但由此获得的大量客户，为险 企带来了额外交叉销售寿险、产险和向上销 售商业附加险等产品等机会。面临医保覆盖人群广，保障范围有限的相 似压力，中国可从新加坡政府与险企在商业健康险的合作模式中有所借鉴。当前政企合作模式已展开初步探索与尝试，尤其 是惠民保产品取得了阶段性成效。展望未 来，中国健康险公司如何绑定政府渠道，开 发嫁接在医保体系的商保产品，共同培养和 提升民众的商保意识，将成为中国健康险市 场实现量变的关键所在。筹I :以医险融合打造医疗支付 闭环IB是兴旺经济体抄g殳就行全民医（呆回京卫生服务制度的I瞌，其医疗保
16、障体系以商保为主导，政府仅在商 保市场机制失灵时介入，通过社保进行 补充。截至目前，超过55%的美国人选择投保商业健康险（其中雇主险占比49% , 个人险占比6% ），而社会医保仅覆盖了约 35%的人口，其中针对老年人的“Medicare计划”覆盖14%，针对低收入人群和残疾人 的“Medicaid计划”覆盖20%。期到达控制赔付、服务升级的目的。例如, 美国联合健康（United Healthcare）是全美 最大的健康险公司，也是全美最早开始探 索管理式医疗的保险企业之一，通过签约、 收购、自建等三种方式积累了优质线下医疗 资源 洪签约超过6500家医院和130万医 护人员，并自营240家
17、社区医院和200家流 动手术中心/医院。大型险企采取“从险到 医的模式，主要是依托自身庞大的客户基 数，能够为医疗机构输送客源，让其有意愿 与保险公司进行深度利益绑定 同时，这类 保险公司通常拥有雄厚的资产实力，能够长 期投资，搭建医疗服务网络。纵观mI商业健康险开展历程，管理式医疗是翦1勃开展的前提，核心在于将医疗 服务提供方和支付方的利益与风险绑定，共 同推动医疗服务管理的标准化，从而实现 保险精准控费、用户黏性提升。管理式医疗 保险占美国商保市场总保费规模的99%，而 纯报销赔付型产品仅占1%。在此背景下，美 国健康险市场衍生出三大类型的险企，根 据自身的资源与禀赋，各自从不同的路径切
18、入，最终均实现医险融合。第一种路径是从险到医，美国领先险企 基于丰富的保险客户资源，向医疗方向发 展，构建起共享利益及风险的医疗网络，以 第二种路径是从医到险，大型医疗服务 集团结合自身医疗资源推出健康险产品，以 得到额外的保费收入及稳定客源。例如， 凯撒医疗（Kaiser Permanente ）是全美最 大的医疗集团之一，在8个州拥有2万余名医 生、6万余名护理人员、39家医院和706家 诊所。凯撒集团开发了嫁接在其自有医疗机 构网络的健康险产品，购买其健康险的会 员只能在凯撒的医疗网络中进行医疗消费， 从而实现医疗支付与医疗供给的全闭环式管 理，即健康维护组织（Health Mainte
19、nance Organization，简称HMO ）模式。医疗集团 之所以能够做到从医到险，关键在于自身拥有专业的医疗知识与技能，能够通过科 学的事前、事中、事后的医疗及健康管理， 有效控制医疗本钱；同时，在HMO医疗模式 下，会员所有医疗需求都可在凯撒集团自有 网络中得以解决，这为其积累了长期的、全 方位的客户医疗健康数据，可反向支持保险 产品创新和保险能力升级。第三种路径是科搬蜥，近年来市场中 涌现出一批创新企业，凭借自身科技优势， 以轻资产的方式为客户提供线上线下结合的 医疗服务。例如，美国一些主营面向老年人 群Medicare Advantage产品的创新型保险 公司，其领先的大数据算
20、法能够准确分析用 户的发病、住院风险，通过远程指导及自有 护理团队上门服务等方式，为用户提供定制 化的健康干预服务。“科技创新”路径得以实 现医险融合的核心在于，拥有强大的医疗、 行为等大数据分析能力，可精准预测疾病风 险、控制赔付支出，同时为用户提供简单便 捷、切实有效的医疗及健康管理服务。总结来看，管理式医疗是美国健康险行业 最为关键的成功因素。中国“社保为主、商保 为辅”的医疗支付体系及“公立为主、民营为 辅”的医疗供给体系均与美国存在较大差 异，但是在如何将医疗健康服务引入保险 产品体系、如何布局延伸医疗机构网络等 方面，管理式医疗仍然值得中国保险企业学 习借鉴。国际健康险体格例三德国
21、:以精益运营提升险企核心 勤德国是全球医保覆辞最高的之o其法定健康险（Statutory HealthInsurance ,SHI ）覆盖全国88%的人口，不 仅在医疗需求方面涵盖绝大局部场景（如 门诊、住院、处方药、创新药等费用），在赔 付上也提供完善的保障，设置了零免赔额、 家庭收入2%的年度自付上限和低于10%的 自付比例。因此，只有少量消费医疗工程 （如牙科、高端病房等）未纳入德国医保的 保障范围。由于医保保障体系完善，政府从顶层设计 上就对医保和商保边界做7清晰划分。德 国商保主要有两种类型:卜旗商业健康险(Supplementary PHI),覆盖22%的人口，主要对医保报销目录外
22、的局部形 成补充，提供消费医疗工程（如牙医、长护 等）的报销及服务升级（如单人病房）的覆 盖；二是替商业健康险（Full PHI）,作为对法定健康险（SHI ）的完全替代，政 府对其购买权限设置了要求，仅允许包括 公职人员、个体经营者、收入超过标准而 自愿脱离医保的人群购买，覆盖约11%的人 口，并采用基于风险的定价方法，对于低风 险群体提供更优惠的价格，带来更灵活定 制化的选择。在医保和商保泾渭清楚的体 系中，商保公司有空W与动力打自身的精 益遢能力，依托自身综合型保险公司的 优势禀赋，利用医疗大数据和数字化工具, 在有限空间内不断提高效率，以强化获客、 承销、服务等核心能力。德国以社保为主
23、商保为辅的健康险体制 与中国的医保体系较为相似。德国的经验 对中国健康险开展提供了两大启示：一方 面，可从顶层设计上积极推动持续优化政 策环境，例如进一步明确商保和医保的定 位、推动商保目录的制定和出台等，为商保 公司的开展创造更好的环境与土壤；另一 方面，商保公司在既定运营开展的空间下,要不耀造并强化自身的礴能力, 做研4品创新与用户月器，为捕捉更好的 市场机会提前布局。第=音解锁未来健康险企业的破局之路面对健康险市场的困境与挑战，中国商业健康 险公司无论选择哪条破局之路，都应建立三 大核心底层能力，紧抓市场腾飞窗口，抢占市场 开展先机。（-）从核心诊疗全面延伸，探索医 险融合新模式。围绕核
24、心诊疗环节，沿患者健康旅程向事前、 事中、事后横向延伸，系统性建立专业疾病管理 全旅程能力。依托健康人群狠抓预防”，带病 人群注重“管理”的定制化举措，在提升被保人 综合健康状况，合理控制医疗本钱。同时，沿 医疗服务核心链条，纵向打通服务体系，从后 端医疗服务支付向前延伸，通过搭建有效的医 疗机构网络与管理，主动、深度参与和影响医 疗服务决策与供给，既要保证患者体验、医疗 效果，也要控制医疗本钱。（二）以风险管理为中心，构建精细化保险营运体系。基于既往医疗数据与健康行为，精准进行风险 人群分层与管理。以此指导保险业务全流程， 精细化打磨保险营运能力。譬如，探索不同风 险人群的差异化保险产品设计
25、、精准核保覆 盖、定价，推出定制化健康管理方案，并进行 理赔风险预测和管控等。同时，进一步收集整 合相关医疗数据，形成数据驱动的实时风险管 理闭环。（三）围绕客户需求和体验产 品设出肖售全流程。把握细分客群（如老年人群、亚健康风险人 群等）对医疗健康服务的差异化需求，重塑产 品形态，显著提升产品价值创造能力，形成差 异化竞争优势;借助全渠道用户标签体系，形 成定制客户画像，并根据个体习惯和实时反应 灵活制定营销方案，在提升营销效率的同时， 降低营销本钱。此外，以数字化工具（如App ） 为驱动，打造线上线下相融合、高效便捷的保 险、医疗服务全流程，升级端到端用户体验。案例：Li vongo依托
26、领先的数字化技术与专业 队，通过B2B2c模式切入糖尿病管理市场美国Livongo成立于2008年，专注于糖尿 病疾病管理。作为一家老牌慢病管理服务 提供商,Livong。拥有成熟科学的专业疾病管理体系，以及强大的专家和医疗团队, 并首创了基于健康信号实时调整管理方案 的“AI+AI”概念，通过聚集(Aggregate )、解读（Interpret ）、应用（Apply）和迭代 （Iterate ）四大步骤，根据硬件、行为监测 等多个数据来源，精准反应患者实时医疗 状况，与定制治疗方案形成紧密联动。由于 其专业疾病管理体系成效显著，Livong。迅 速成长为慢病管理领域的头部公司，服务 全美近
27、45万的糖尿病患者会员，被收购前 的独立营收达17亿美元（2019年）o除糖尿 病外，其专业优质的慢病管理方案还有效 降低了并发症的治疗本钱，吸引健康支付方 纷纷为其会员采购服务（见图7 ）o Livongo 有60%以上的业务来自保险和企业等B端 客户,Aetna和Blue Cross Blue Shield等 保险巨头均视其为控制团体健康险医疗成 本的重要抓手。! 7? ； A4BCDEFG健 I JKLM A +4U J9a : ; 一=6健+% + ；# Ja0e Aa n G56C I ；Livongo q AnthnV #， (3)u2 0 34V。口21,4CVSc c OttG
28、 , ；# DT8?a : ; Cl* * LMR8G书AiI n +=i J RR I rnZnopc,u Y1.专业医生团队：专业医生作为重要医疗资具体而言，险企可沿被保人的生命周期和诊疗 环节向前向后延伸，打造端到端健康管理服务 体系，具体包括四个方面:第一，健康体管理， 覆盖从健康教育、监测、评估到健康干预和追 踪的全周期，例如饮食、运动和睡眠管理等， 降低患病的可能性与风险；第二，亚健康管 理，针对都市白领等亚健康人群，对生理与心 理全面管理，例如心理咨询和中医调理等；第 三，疾病诊疗，针对不同客群在不同情景下的 健康需求打造全方位、多层次、高质量的医疗 服务体系;第四，慢病管理，对
29、慢性疾病及风 险因素进行定期检测、连续监测、评估与综合 干预管理，加快疾病的康复或是降低疾病进 展或复发的风险。为满足用户健康保健类及专业医疗类需求，险 企应重点关注五大领域的核心能力建设：源，负责用户日常健康状况以及定期常见 疾病的诊断，以及满足治疗等关键医疗需 求。通过线上平台等工具，高可及性的医 生团队可提供患者远程定期复诊、解读数 据指标、指导患者处方的动态调整等便捷 医疗服务。2 .专职服务人员:具有专业医疗背景的服务 团队是衔接健康管理服务各个环节（如诊 疗到事后管理），以及前端用户和后端医疗 生态各相关方的核心元素，以及时性、专业 性来表达服务价值和医疗价值。3 .定期检验检测:
30、通过居家智能硬件、专业 检验机构、院内医疗检测等各类检测触 点，构建围绕患者个体的全方位、实时更新的医疗健康数据库，形成医护服务人员疾纵向沿瓯服务网络延伸，搭建病治疗、健康管理方案治疗的数据基础。多层次深度融合的机构网络1.2.4慢病治疗药品：专业疾病药品目录以及定 制化药品方案审核可提高治疗效果，控制治疗本钱，便捷的续方以及配送流程可以改善患者的服务体验及依从性。5.用户激励谓:以用户需求和体验出发的 服务细节设计，线上线下、功能模块间的有 机融合的业务流程，多触点、有吸引力、渗入生活各方面的运营激励体系，以及便捷易用的数字化工具，均是实现健康管理服 务的重要底层基础。在具备五大核心能力的基
31、础上，险企还需要 打造联通的数据应用系统，通过一套电子档案 贯穿用户全生命周期、全诊疗周期的医疗及服 务行为记录；以及有效的组织机制流程，为生 态各相关方的协同合作构筑底层保障与能力 基础O 除自建外，外部医疗生态也为寻求不同合作广 度和深度的保险公司提供了丰富选择：聚焦特 定疾病领域、一站式打通健康管理各个环节的 专业慢病管理服务公司；通过把握核心医疗资 源（各领域专科医生），专精于问诊治疗关键 医疗服务环节的互联网医院平台;专注特定环 节能力的垂直领域服务方（如药品配送、检验 检测、特定健康管理服务等）等。而对于健康 险公司来说，获得五大核心能力的可行性和必 要性不尽相同，应充分结合自身特
32、点（如内部 资产布局，健康事业战略定位）选择最优开展 与合作模式。为更好地承接、满足用户的医疗需求，健康保 险公司应摆脱仅仅作为支付方被动参与医疗 服务的事后结算环节的定位，将重点放在前置 其影响力，主动参与医疗服务的提供与决策环 节。通过与医疗服务网络开展更加深入的合 作，可有效规范服务网络的诊疗行为，从而达 到保证医疗服务质量、提高医疗治疗效果以及 控制医疗本钱的多重目的。当然，在设计和搭建机构网络时，险企也需考 虑患者健康全旅程的差异化需求（如疑难杂 症、日常检查、健康管理等），实现多层次、深 度整合的布局：旗舰医院：具有高影响力的国家及区域性 重点医院，代表着我国顶尖临床水平。旗 舰医
33、院能够满足患者关键医疗需求，但资 源稀缺，且在少数医疗场景（如疑难杂症 的诊断）中具有不可替代性。重点医院：各地排名靠前的公立医院，以 及业务规模相对较大的民营医院。重点医院承当了绝大局部日常医疗需求，是医疗网络中的关键组成局部。3.电J啕？机构（包括诊所,健康管酬1心等）：主要承当较简单、较日常的基本医 疗，以及提供日常健康管理服务，是补齐 全流程医疗需求不可缺少的局部。签约合作模式案例:Aetna牢牢把握价值付费谈判和翔居能力输出两用以手，与签约网络深1翦院Aetna深耕高净值商业保险服务，会员超过 2300万人。其生态网络覆盖约6000家专 业医院，是全美第六大健康险公司。自负盈亏，因而
34、有强烈的控费动力。截 至2020年，Aetna与超过75%的合作 机构网络走通了价值付费模式。作为美国最早转向价值医疗付费的保险公 司之一，Aetna与United Health等头部玩家 不同，并未建立内部医疗网络，而是依托创 新脸付费模式和黝居能力输出，打造了 全美第二大优质合作网络。1 .通过价值导向付费模式（ Value based Pricing ）激励医疗控费。Aetna引领了 传统管理式医疗（HMO ）向责任制医疗 的转型。在新模式下，多层级医疗机构 （包括医院、基层机构、健康中心等） 与医生网络（包括专科医生、家庭医 生、康复医生以及其他医护等）自发 形成了分工明确、紧密合作的
35、诊疗网 络。ACO组织与Aetna谈判商定各类疾 病的付费限额，医疗机构在谈判价格下.系统性能力输出赋能医疗机构，提升 医疗质量Aetna牵头建立包含各类 医疗、健康信息的患者数据库，如在网 络内外的诊疗数据、健康数据（如苹 果手表等可穿戴设备的运动数据），形 成更全面的患者医疗画像，并与网络 内各类机构共享。除数据驱动型洞见 外,Aetna还为各医疗机构提供数据分 析工具，并设定医疗质量标准以供参 考。上述举措有效提升了合作网络的服 务质量。通过高效的医疗网络管理，Aetna成功实现 了控费目标，不仅将会员平均住院天数降低 了50%，住院人数减少了45%，还为会员节 省了近5000人民币的年
36、均医疗支出。回顾全球领先健康险公司的开展历程，与医疗 网络愈发紧密的合作与联动已成必然趋势。从 合作的紧密程度来看，险企的医疗网络管理从 轻到重依次为四种模式：该模式常见于现阶段中国市场，险企无指定或 偏好的服务机构，保险与医疗网络仅存在支付 关系；该模式对专业能力及本钱投入要求低， 难以强势打造产品差异化竞争力和盈利能力。2 序言：前程有日月，奋楫竞千帆第一章审视现状一商业健康险面临的深层次挑战1.1 政策支持下的商业健康险增长空间广阔商业健康险在医疗支出中发挥的保障作用仍非常有限第二章剖析困局一供需存在结构性错配供需错配无法有效激发市场需求2.1 保险公司核心能力建设仍有缺乏三大破局方向2
37、1第三章解锁未来一健康险企业的破局之路3.1从核心诊疗全面延伸，探索医险融合新模式以风险管理为中心，构建精细化保险营运体系3.2 围绕客户需求和体验，重塑产品设计销售全流程的资源，对于保险公司挑战最大。此外，考虑在该模式下，险企会签约特定外部服务网络, 共商服务范围与价格，开始对保险会员提供 到中国的医疗服务市场仍以公立系统为主导, 险企自建医疗服务网络较为困难，该模式适用差异定制服务。该模式代表了世界各地商业健 康险的开展大势，属于美国PPO优选医疗网 络的基本概念。上文提及的Aetna公司，即通 过互惠共赢的付费模式以及患者数据和服务 标准的能力输出，搭建了全美最大的医疗网络 之一。=.内
38、外结合该模式属于前者的升级版，主要基于外部 合作网络建立内部机构，对服务的类型及 环节进行补充。险企可以借助对自有机构 的强掌控力，进一步深化差异化服务，形成 独特的竞争优势。譬如，联合健康（UnitedHealthcare ）在外部网络的基础上，补齐专注 于初级、专科、紧急护理的自有医疗网络，这 些核心优势与外部网络一道，共同形成了健康 管理闭环。内外网络由照护协调中心相连接， 实现线上线下及内外医疗服务的融合，打造一 站式健康解决方案。该模式下的医疗网络由保险公司直接建立或管 理，支付与服务之间存在强绑定关系。整个保 险医疗服务生态呈闭合式。不过，这种模式需 要优秀的网络运营资质、运营能力
39、，以及足够 如前文所述，中国医疗系统以公立机构为主 导，险企难以自建医疗网络。不过，中国健康 险公司正在积极探索向签约合作、内外协作 网络等模式转型，努力为核心医疗机构创造 价值，错位补齐内部医疗能力，深化保险产品 差异。短期着力搭建覆盖广质量嬴合作深入的 外部医院网络。从各级重点医院入手，通过开展高效合作谈判（如价值为导向的付费模式、 高端客户导流等），共同探索价值创造点；输 出标准化医院管理能力（如精益运营、学术科 研、数字系统），吸引大型公立和头部民营医 院合作。在医疗资源供给与服务质量方面双管 齐下，共同打造保险产品的差异化竞争优势。长期应针对性地内化断服务能力，健全服 务体系，通过运
40、营托管，深入参与局部民营 和中小型医院的日常管理，在提升医院运营表 现的同时，深度植入保险服务场景；险企也可 选择重资产投入，投资或自建服务于保险产品 的定制医疗业务。除了与保险产品实现深度融 合外，内部机构同样需要与外部医院加强合 作，形成有机补充与紧密联动，构建完整的诊 疗服务网络。制KS合案例:联合健康(United Healthcare )通过 内外融合的医疗网络，引缄保险M的,的深度融合联合健康是全美最大的健康险公司，会员数 量超5000万人，占全美约15%的市场份额。联合健康的成功与其质量兼优、内外融合的 医疗服务网络密不可分。借助线上照护协调 平台，联合健康成功联通内外网络，整合
41、合 作医院及自有专长，改善会员的服务体验 并提升治疗效果(见图10)。联合健康定期对内部医疗服务能力查缺补 漏，并针对短板开展自建。这样一来，不仅 机构管理变得更为高效，还能创造额外的 商业价值。2021年，集团专门负责医疗服务 板块的Optum Health创造了超400亿美元 的营收，占集团总营收的42%。! 10United Healthcare_r s-t vwxy z: | . OeA 4A q RES ao I u u 最。u V ；*+ 4循+#, A。e po #A VU I凝，4. N 0 A;S p 0 duiCare CoordinationPlatformQ , Car
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