慢阻肺筛查风险评估问卷.docx-淘文阁

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1、慢阻肺筛查风险评估问卷尊敬的居民：为进一步推动慢阻肺防控工作，保障和促进居民健康，决定组织开展浙江省慢阻肺免费筛查问卷调查。调查将根据统计法的规定，对所取得的单体资料予以严格保密。请根据您的实际情况，在以下问题的相应方框内或选项序号处打“ ”，如无特殊说明，均为单项选择。非常感谢您的参与和支持！一、基本信息A1姓名：_A2性别：口1;男口2二女A3 身份证号（18 位 J | II 11111_IJ_A4家庭住址：_市_县/区镇/街道村/社区A5. 1联系方式1:（仅手机号）ILA5. 2联系方式2:（第一联系人的手机号）| |_IJ_A5填写日期：一年一月日A6民族：口汉口2二其他，请

2、说明A7最高教育程度：（）:文盲口1:小学口2二初中口3:高中/中专口4:大学/大专口5=研究生A8您家住房面积：使用面积Um2.或建筑面积A9目前婚姻状态：匚10二未婚；口已婚；口2二离异；口3二丧偶A10. 1您医疗费用支付类型（多项选择）口1:城镇职工；口2二新农合；口3:城镇居民；口4;商业；口5二公费医疗；口6=城乡居民：口7=医疗救助；口8=全自费；口9=其他；口10=不清楚；A10. 2医保号码：（20位自由文本，非必填）A1L1您目前从事职业口1=农、林、牧、渔业生产及辅助人员；口2=工人；口3=行政及管理人员；口4= 行政办事人员；口5=专业技术人员（医生、教师、科研人员

3、）；口6:商业/销售/服务人员；口7=快递/外卖/环卫人员；口8=交警/交通协管员；口9二私营业主；口10=不便分类；口11二失业；口12二家务（全职家庭，口13=离/退休（转All. 2）A1L2您离/退休前最后一份工作？（多项选择）口1:农、林、牧、渔业生产及辅助人员；口2二工人；口3二行政及管理人员；口4:行政办事人员；口5=专业技术人员（医生、教师、科研人员）；口6=商业/销售/ 服务人员；口7:快递/外卖/环卫人员；口8:交警/交通协管员；口9:私营业主；口】（）=粉尘/有害气体暴露职业；口12;不便分类A12. 1最近6个月您家主要燃料是？上煤气；口生天然气；口3=液化气

4、；口右电；口5=秸秆或木材；动物粪便；口7二沼气；口8二煤炭；口9:不清楚；口10二其他A12.2此燃料累计时长？ |J_|年A12.3最近1年里，您多久在家做一次饭？口1二每天/几乎每天都做口2二平均每周做几次口3二每月做几次（转A13. 1）口4=不做/极少做（转A13. 1）A12. 4做坂时您经常使用油烟机、排风扇、烟囱等通风方法吗？口（）=从不；口1=有时；口2=经常A13. 1您家常住人口数？ 1 1 1人A13.2您过去1年家庭税后总收入（万元）？（含所有来源）口1=1万以下；口2=1-2万；3口3=2-5 万；口4=5-1（）万；口5=10-20 万；口6=20-30

5、万；08= 50-100口失 100-200 万； 10=200-500万；口 11=500万以上二、慢阻肺自我筛查问卷Bl. 1您的吸烟情况：（）=从不吸烟（转B2）口1=既往吸烟（已持续戒烟2半年3口2=正在吸烟或戒烟缺乏半年（不需回答B1.4）B1. 2您开始吸烟的年龄是？|_|岁BL3您目前或戒烟前每日吸烟量？（1包=20支）IJJ包B1. 4您戒烟年龄？（此后未再吸烟）|_LI岁B2您主要使用生物燃料烹饪或取暖吗？（“玉米杆”、“玉米芯”、“秸秆或木材”、“煤炭”、 “动物粪便”等）口1二是；口0二否B3您父母、兄弟姐妹及子女是否有患慢支炎、肺气肿或慢阻肺？1=是；0二否B4

7、I雪茄（支）吸烟量|水烟（两）吸烟量|其他：具体为：_ （单位：）吸烟量_1您过去1年中是否体验过或表现出以下病症？（多项选择题）强烈渴求吸烟难以控制吸烟口当停止吸烟或减少吸烟量后，出现戒断病症口需要增加吸烟量才能获得过去吸较少量烟即可获得的吸烟感受口为吸烟而放弃或减少其他活动及喜好口不顾吸烟的危害而坚持吸烟C1.4. 1您戒烟的原因（多项选择）口已患吸烟相关疾病口2二担忧吸烟对自己健康造成危害口3: 公共/工作场所禁止吸烟口4:认识到吸烟是一种不文明的行为口5;家人要求口6二经济问题口7;其他您戒烟失败的原因？（多项选择）口1二烟瘾作用口 2二社交应酬 3:工作或学习繁忙口 4二工

8、作不顺利口5=周围吸烟环境影响口6=习惯口7=戒烟后体重增加口8=生活中发生不愉快的事情口9=其他C1. 5. 1您早晨醒来后多长时间吸第一支烟口1=5分钟口2=6-30分钟口3=31-60分钟口4=60分钟CL 5. 2您是否在很多禁烟场所感到很难控制吸烟的需要？口（）=否；口人是C1. 5. 3您最不想放弃的是哪一支烟？口早晨第一支烟；口2;其他时间您是否在早晨醒来后的第一小时内吸烟最多？口（）:否；口1二是C1. 5. 5您患病卧床时是否仍然会吸烟？（）=否；口1=是C1.6吸烟指数（包-年）自动计算C2. 1过去一年，与您在同一环境中的其他成员是否吸烟？口（）二否；口是C2.

9、 2平均每周暴露在此环境的时间约为小时四、体力活动D1最近一周您有几天做了剧烈的体育活动（如提重物、有氧运动或是快速骑车）口每周L天口无相关体育活动（转D3）D2在这支中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上？每天lj_l小时1_|分钟不知道或不确定1）3最近一周，您有几天做了适度的体育活动（如提轻的物品、以平常的速度骑车或打双人网球，不包括走路）口每周1天口无相关体育活动（转D5）D4在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上？每天u_l小时l_u分钟不知道或不确定D5最近一周，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟？口每周天口没有步行（转1）7）D6在这其中一天您通常花多

10、少时间在步行？每天小时l_U分钟不知道或不确定D7最近一周，工作日（或平日）您有多久时间是坐着的？每天|J_|小时|，|分钟口不知道或不确定五、病史E1您在14岁前是否患肺炎、哮喘、支气管炎或其他呼吸系统疾病？口0:否，口1=门诊，口2=年住院1次，口3=年住院22次E2. 1没感冒时您是否经常咳嗽？口（）:否（转E2.23匚11=是E2. 1. 1您咳嗽经常会每天4次以上，每周4天及以上吗？口（）:否；口1二是E2.L2 一年中，您这样咳嗽持续3个月及以上吗？口0二否；口1二是E2. 1.3您这样咳嗽多少年了？ I I I年E2.2您是否曾经咳出“东西”，例如黏液或痰？口（）=从

11、未咳出（转E2.3）；口1=是的，但仅在偶尔感冒时咳出（转E2.3）；2二是的，每月都咳几天（转E2.3）；口3二是的，大多数日子都咳（每周4天及以上）；口4=是的，每天都咳E2.2. 1 一年中，您这样咳痰持续3个月及以上吗？口0=否；口是您这样咳痰多少年了？ I I I年E2.3过去1个月内，您感到气短（透不过气）有多频繁？（）:从未感觉气短，口1;很少感觉气短，口2=有时感觉气短，口3=经常感觉气短，口4=总是感觉气短E2. 3. 1您曾有过一次或反复发作的喘息吗？口1=是；口0=否E2.4过去1年您因呼吸问题，日常活动量比以前少了？口0=强烈反对；口1=反对；口2

12、=不确定；口3= 同意；口4=非常同意E2. 5您在运动后有喘息或咳嗽吗？口1二是；口0二否E2. 6您在接触污染空气或者闻到刺激性气味等气源性变应原时有喘息、胸闷或咳嗽吗？口1=是；口0=否E2. 7您的“感冒”病症常常“深入到胸部”或多于10天以上才能消除或好转吗？口1=是；口0二否E3您以前做过肺功能检查吗？口1二是；口（）:否E3. 1您曾经是否确诊慢阻肺？口1二是；口（）二否（转E4）E3.2过去一年，您因呼吸道病症门诊急诊的次数？口0=否；口仁是，|J_|次E3.3过去一年，您因呼吸道病症住院的次数？口0=否：口1=是，ILI次E3.4关于您日常活动时感到呼吸困难的程度，请

13、选择一项最符合情况：口0=0级我只在剧烈运动时才会感到呼吸困难。口 1=1级我在平地急行时，爬楼梯或爬斜坡时会感到呼吸困难。口 2=2级我因气短会比同龄人走得慢，或按自己步伐行走时需停下来休息。 3=3级我在平地行走100米或走几分钟后需要停下来休息。4=4级我因为呼吸困难而不能出门或影响到穿衣或脱衣。E3.5从不咳嗽口0口1口2口3口4口5我总是咳嗽我肺里一点痰也没有口0口1口2口3口4口5我肺里有很多很多痰我一点也没有胸闷感觉口0口1口2口3口4口5有很重胸闷的感觉当爬坡或爬一层楼梯时，我并不感觉喘不过气来口0口1口2口3口4口5当爬坡或爬一层楼梯时，感觉非常喘不过气来我在家里任何活动

14、都不受慢阻肺影响口0口1口2口3口4口5我在家里任何活动都很受慢阻肺影响尽管我有肺病，我还是有信心外出口0口1口2口304口5因为有肺病，对于外出我完全没有信心我睡得好口0口1口2口3口4口5因有肺病，我睡得不好我精力旺盛口0口1口2口3口4口5我一点精力都没有E4您的家族是否患有以下疾病(父亲、母亲、兄弟姐妹或子女)？E4. 1慢阻肺口1=是；口0=否E4.2慢性支气管炎口1=是；口0=否E4.3肺气肿仁是；口0=否E4.4支气管哮喘口1=是；匚10=否E4. 5肺结核口1二是；():否E4.6肺部肿瘤口1=是；口0=否E5您是否合并以下疾病？E5.1慢性支气管炎口1=是；口0=否E5.2

15、肺气肿口1=是；口0二否E5.3过敏性鼻炎口1二是；匚10;否E5.4支气管哮喘口1=是；口0=否E5.5支气管扩张口1:是：口():否E5. 6肺结核口1二是；口0二否E5. 7阻塞性睡眠呼吸暂停综合征口1=是；口0=否E5. 8间质性肺疾病口1二是；口0;否E5.9肺部肿瘤口1二是：口():否E5. 10肺源性心脏病口1=是；口0=否E5. 11高血压口1二是；匚10;否E5. 12房颤口1二是；匚10二否E5. 13冠状动脉粥样硬化性心脏病口1:是；口0=否E5.14糖尿病(1型或2型)口1=是；口0=否E5. 15贫血口1:是；匚10;否E5. 16抑郁症口1=是；口0=否

16、E5. 17骨质疏松口1;是；口()二否E5. 18风湿免疫疾病口1=是；口0=否E5. 19胃食管反流口1二是；口():否E5. 20其他肿瘤(含血液系统肿瘤)口1二是；口0二否E6您是否接受过以下治疗？E6. 1您1年内是否接种过流感疫苗？口1=是；口0=否E6.2您5年内是否接种过肺炎疫苗？口1二是；口0;否E6. 3您是否正在接受家庭氧气吸入治疗？口1二是；口0二否E6.4您1年内是否使用抗生素来改善呼吸道病症？口1=是；口0:否E6.5您1年内是否使用吸入药物来改善呼吸道病症？口1二是；口()二否 E6.6您1年内是否口服或静脉用药物来改善呼吸道病症？口1二是；口()二否六、体格检查F1静息心率：次/分F2身高：_cmF3 外周血压： /mmHgF4 SpO2：_%F5体重：KgF6 BMI：系统自动计算显示F7腰围： F8臀围调查后记调查员签名：调查日期：年月日备注：末尾标注的条目为目标人群线上筛查问卷内容(含COPD-SQ、COPD-PS问卷条目) 标注“”的条目为高危人群现场筛查基线调查的必填项，其他为非必填项。【结束语】感谢您能在百忙之中填写上述问卷，谢谢您对我们工作的支持！

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