腹膜透析相关性腹膜炎指南.docx

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1、腹膜透析感染相关性腹膜炎第一局部腹透相关腹膜炎的定义、临床表现诊断、鉴别诊断和原因评估一、 腹透相关腹膜炎的定义和术语腹透相关腹膜炎的定义：腹透治疗过程中，由于污 染、肠源 性感染、导管感染及医源性操作等原因，造成致 病原侵入腹 腔，导致的腹腔内急性感染性炎症。再发(recurrent) :土一次腹膜炎治疗完成后4周内再次发 生，但致扃菌木同。复发(relapsing):上一次腹膜炎治疗完成后4周内再次发 生，致病菌相同，或是培养阴性的腹膜炎。重现(repeat) ： 土一次腹膜炎发作治疗完成后4周后再次 发生,致病菌相同。难治腹膜炎(refractory):规范的抗生素治疗5 d后，症 状无

2、 改善且透出液未转清亮。导管相关腹膜炎(catheter -related peritonitis):腹膜炎 与出口处或隧道感染同时发生，致病菌相同或其中一处培养 阴性。二、腹透相关腹膜炎的临床表现临床表现腹透相关腹膜炎的常见临床表现为腹透透出液浑浊、腹 痛、伴或不伴发热，腹部压痛和反跳痛。老年患者可仅表现 为腹透透出液浑浊和低血压，而腹痛和腹部体征(压痛及反跳 痛)不突出。严重的腹膜炎患者可出现高 热、血白细胞显著 升高以及低血压或血压值较基础血压 明显下降等脓毒血症 或感染性休克的表现。实验室及辅助检查对临床疑诊为腹透相关腹膜炎的患者应立即完善相关 检查。透出液白细胞计数、分类以及微生物培

3、养对于 腹透相 关腹膜炎的诊断尤为重要。透出液标本的留取:腹透患者透出液浑浊或腹痛，首先应考 虑患者是否发生腹透相关腹膜炎，应及时留取第1袋浑浊透 出液并在6 h内送检，包括白细胞计数和分 类、革兰染色及 病原学培养。尽量防止留取标本前使用抗生素。留取过程中 注意防止污染。假设不能立即送检应将待检透出液存放于4 冰箱中冷藏，已接种的培养标本应保存在室温或放置于37 中进行孵育。如患者就医时为干腹，或未能及时留取第1袋 浑浊透析液时，需注入1 L透出液至少留腹12h,再引流留 取标而送庵。透出液白细胞计数和分类：透出液白细胞数受留腹时间长短方法预测患者是否会发生这些情况。拔除腹透管后持续腹腔感染

4、问题 口 士/口门士w j 大局部腹透相关腹膜炎患者拔管后腹膜炎可迅逗堂到有效短 制，腹部病症及体征缓解。但局部患者仍我续在在卷将I限 痛、腹泻、腹部压痛、反跳痛等表现，临床上需注意以下问 题并给予相应的处理：局限性腹腔积液或局部脓肿形成，应予超亶雪或毒勘些珍 断，并在超声引导下穿刺及充分引流，同时完善病房菌指存 和药敏检查。必要时同时置入多条腹腔引流管，用生理盐水 进行腹腔冲洗引流。根据腹腔引流液培养结果，及时调整抗感染治疗方案。及也先善全腹CT,排除胃肠道肿瘤以及是否合并包裹螺化性 腹膜炎(encapsulating peritoneal sclerosis, EPS) 等。三腹膜炎病情评

5、估及疗效评价病情评估对所有诊断腹膜炎的患者应同时进行病情评估。应 根据患者 的病情给予相应支持治疗。如有外科情况，紧急请外科协助 治抗存在以下情况提示病情重：透出液白细胞计数持续升高；持续局执不退.存在低血压、掂环衰竭等感染性休克的表现；出现严重腹痛及相关腹部体征；透出液浑浊程度重，粪水样透出液或透出液中见 粪渣常提示肠穿孔；多种细菌感染；真菌感染。菌与上次相眩或是培养阴性的腹膜炎。第三局部导管出口处和隧道感染导管出口处感染和隧道感染统称为腹透导管相关感染，是导致腹透相关腹膜炎和拔管的主要原因之一 3网。一、 导管出口处和隧道威染的定义导管出苦固染箱黑臂卷番各H毒魂脓性分泌物，伴或不伴导管出口

6、处皮肤红斑。隧道感染是指沿皮下导管隧道走行处出现红肿或触痛，或超 声检查证实的沿皮下导管隧道积液。二、导管出口处和隧道感染的临床表现和诊断脓物旦口 现生一出 出微，的 原斑物 癌病也痛 疼2 、等皮树 肿织处脂 水组口无 处芽出。 口肉管断 出、导诊 管痂伴可 导结否即 为、是物 现斑论泌 表红无分 床肤。性 临皮性脓 桀围防现 感周或出 处、性处 口物阳口 出泌可出 管分养管 导性培导脓物旦口 现生一出 出微，的 原斑物 癌病也痛 疼2 、等皮树 肿织处脂 水组口无 处芽出。 口肉管断 出、导诊 管痂伴可 导结否即 为、是物 现斑论泌 表红无分 床肤。性 临皮性脓 桀围防现 感周或出 处、性

7、处 口物阳口 出泌可出 管分养管 导性培导处周围皮肤红斑既可能是感染的早期表现，也可能仅为皮肤 反响，疗效评彳介分为初始治疗评价和总体治疗评价。初始治疗评价有助于密 切观察患者的病情进展，对效果欠佳的患者及时更换有效的 强有力抗感染治疗方案，以减少导管失败率。总体疗效的评 价主要是对当次腹膜炎治疗情况的回顾，有助于每个腹透中 心了解本中心腹膜炎治疗情况和 中心存在的问题心刨。相关 评价如卞。有效：合理抗生素治疗4872 h内，患者体温下降，腹痛初始治疗：缓解，腹部体征改善，透出液转清，腹透液白细胞计 数明显 下降，不需要调整抗生素治疗，或根据培养结果，调整为仅 针对革兰阳性菌或阴性菌抗生素进行

8、治疗。无效：合理抗生素治疗48 72 h内，患者腹痛、腹部体征 改善不明显，仍有腹透液浑浊，腹透液白细胞计数仍 处于较 高水平，需要及时更换强有力的抗生素（可参考药 敏用药）治 疗，或出现严重合并症，需临时或永久性转血透治疗，或需 要拔除透析管，或死亡。总体治疗：治愈：合理抗生素治疗23周，腹膜炎病症完全缓解，腹透 液转清，透出液白细胞下降至正常水平。持续感染：经合理足疗程抗生素治疗，腹膜炎病症有改善， 但未完全缓解，腹透液未完全转清，腹透液白细胞下降，但仍 高于正常水平箔疗失败：表如为难治性腹膜炎（即合理的抗生素治疗5 d 腹膜炎未能缓解），或出现严重合并症，需临时或永久性转 血透治疗，或需

9、要拔除透析管，或死亡。腹膜炎引起的死亡：患者因活到性腹膜炎死亡，或因腹膜炎 住院而死亡,或腹膜炎发生2周内死亡。复发:上一次腹膜炎治疗完成4周内再次发生，致病特别是新 近置入导管后或导 管出口处外伤后。发生出口处感染时应进 行分泌物涂片革兰染色和分泌物微生物培养以指导用药，微 生物培养方法应涵盖需氧菌和厌氧菌。出口处外观未见异常 但是培养阳性常常是细菌定植的标志而非感染。隧道感染常I缶床病症隐匿，可出现隧道走行处的红、肿、硬 结或触痛的表现，病原微生物培养可呈阳性或阴性，常需通 过超声检查进行诊断。因此，如患者出现上述 隧道感染的临 床表现，或无临床表现，但超声检查发现沿隧道走行的积 液，隧道

10、感染诊断即可成立。隧道感染通 常与导管出口感染 并存，也可以单独出现。三、 导管出口处和隧道感染的原因导管出口和隧道感染可由多种病原菌引起。金黄色 葡萄球菌 和铜绿假单胞菌是最常见且最严重的致病菌，并且也是导致 导管相关腹膜炎最常见的病原体。其他细菌（类白喉菌、厌 氧菌、非发酵菌、链球菌、军团菌、酵母菌和真菌）也可引起 导管出口和隧道感染。导致导管出口和隧道感染常见临床原因包括: 导管出口方向不正确；皮下隧道太短、涤纶套外露;导管周围渗漏或血肿;导管经常受到牵拉;污染或未注意局部卫生；全身性因素，如营养不良、糖尿病、长期使用糖皮质激素等。四、 导管出口处和隧道感染的治疗出口和隧道感染与腹膜炎关

11、系密切，应积极治疗。抗生素阿莫西林阿莫西林/克拉维酸 头抱氨节环丙沙星左氧氟沙星莫西沙星克拉霉素 克林霉素 红霉素 氟康哩利奈哩胺甲硝哩利福平表2治疗出口或隧道感染的口服抗生素用法250,500 mg bid875 mg/125 mg bid500 mg bid250 mg bid 或 500 mg qd300 mg qd400 mg qd首剂 500 mg，后 250 mg bid30() 450 mg tid250 mg qid首剂 200 mg，后 50-100 mg qd300 450 mg bid400 mg tid 50 kg: 600 mg qd甲氧苯嚏/复方磺胺甲恶哩(SMZ)

12、 80/400 mg qd160/800 mg bid局部处理：加强局部护理，每日进行局部清洁。假设出口处无 脓性分泌物时可局部使用抗生素软膏（如莫匹罗星软膏）；假设 有脓性分泌物者应特别注意脓性分泌物的引流和局部清 洗，可先用0.5%碘伏清洗后再用生理盐水清洗，但应防止碘 伏直接接触导管。抗生素治疗：如导管出口处无触痛、脓性分泌物和水肿，建 议加强局部护理和局部使用抗生素乳膏。一旦出现导管出口 处脓性分泌物，应进行出口处分泌物涂片 革兰染色和分泌物 微生物培养，并立即开始经验性口服抗生素治疗，口服抗生 素的推荐剂量见表2o经验性抗生素治疗应覆盖金黄色葡萄 球菌。如果患者既往有铜绿假 单胞菌导

13、致的导管出口处感染 史，所用抗生素抗菌谱需覆盖这类细菌。待培养结果回报后再根据药敏结果选用敏感抗生素。对革兰染色阳性菌导致的出口和隧道感染，应防止常规使用 万古霉素，防止不必要的万古霉素滥用及出现耐药菌株。耐 甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时需使用万古霉素。愈合缓慢 或临床表现特别严重的金黄色葡萄球菌导管出口处感染，可 加用利福平450mg或600mg qd,但不要单独使用利福平。铜 绿假单胞菌导致的出口处感染较为难治，通常需要使用两种 抗生素并延长治疗疗程。推荐首选口服喳诺酮类药物。注意 唯诺酮类药物如果和司维拉姆及多价阳离子共同服用，可发 生螯合作用而减少吸收。这些多价阳离子包括钙剂、口服铁

14、剂、锌制剂、硫糖铝、铝镁制酸剂和牛奶等。应用唾诺酮类 药物时至少与上述药物或食物间隔2 h（先用唯诺酮类）。如果 感染愈合缓慢或复发，应加上第二种抗铜绿假单胞菌药物， 如经腹腔使用氨基糖昔类或头抱他咤等。治疗疗程：抗感染治疗应持续至导管出口处完全恢复正常，通 常至少需要2周，铜绿假单胞菌出口处感染治疗通常需要3 周。金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌导 致的出口处感染易复 发，因而需密切随访。拔管的指征：经局部处理及全身用药规范治疗23周，导管 出口处感染仍难以控制者，应考虑拔除导管。导管出口处感 染继发腹膜炎或同一种致病菌同时导致导管出口处感染和 腹膜炎的患者，建议拔管。对于隧道感染患者，假设合并

15、腹膜 炎、涤纶套感染或抗生素治疗无效者，需考虑拔管。拔除的 导管需翦取末端进行病原菌培养。拔管后一般需继续使用抗 生素57d。假设无合并腹膜炎者,拔管后可同时更换部位重新 置管;假设合并腹膜炎者，建议腹膜炎治愈后23周再考虑 重新置管。第四局部腹透相关感染的预防腹透相关感染包括腹透相关腹膜炎和腹透导管相关感染。腹 透中心应把预防感染作为日常的工作要务，并制订相应的持 续质量改进措施来减少腹透相关感染的发 生。腹透中心应每年监测感染率：需分析所有腹透相关感染（包括 出口处感染和腹膜炎）的可能致病原因和培养结果，并制订后 续的干预措施以预防再次发生腹膜炎。腹透导管置入：参照中国腹膜透析置管指南进行

16、标准化 的手术置管:使用双涤纶套的Tenckhoff硅胶管；双荷包缝合 或双层缝合技术固定导管，细针粗线，预防管周渗漏；导管 的隧道出口方向应向下、向外，外涤纶套应距离出口处23 cm网。推荐术前30 min使用一次剂量抗生素方案预防感染， 药物种类可选用1代或2代头抱菌素。出口处护理：置管后由医师或腹透护士进行无菌 技术的伤口 护理。保持出口处干燥，防止淋浴和盆浴，防止牵拉和损伤 出口处。可用生理盐水和碘伏进行伤口护 理。住院期间培训 患者掌握出口处的常规自我护理。一旦出现导管相关出口处 感染或隧道感染，应及早治疗以预防腹膜炎。鼻部携带有金 黄色葡萄球菌者，鼻腔涂用抗生素软膏（如莫匹罗星软膏

17、）每天2次。患者培训：置管住院期间对腹透患者及家属进行标准流程的 严格培训，患者及家属必须考核合格才能单独进行腹透换液 操作。培训的内容包括无菌换液技术，导管出口处护理技 术，保持交换环境干净、换液时导管污染的概念及处理措 施，腹膜炎的识别及预防措施，导管出口处感染的识别及预 防措施，饮食教育等。同时，返院随访及 随访时再培训 和再教育，再培训频率建议不少于半年1次。研究显示，对 腹透患者随访时进行腹膜炎的强化健康教育再培训，该中心 腹膜炎的发病率从2006年 的0. 21次/病人年下降至2009年 的0. 19次/病人年。患者出现再次住院事件、腹膜炎或感染 事件、更换操作者和中断腹透等情况时

18、也应进行强化再培 训。由此可见，再培训教育对预防腹膜炎的发生有重要作 用。此外，安排有经验的护士来对患者进行培训，可明显降 低腹透患者腹膜炎的发生率网。预防性使用抗生素：建议腹透患者行腹部或盆腔操作（如结 肠镜或子宫内膜活检等）之前排空腹透液，并使用单次剂量口 服抗生素（如头抱吠辛0. 25 g）o 口腔科操作前2 h应给予抗 生素口服。导管污染时腹膜炎的预防：患者因不慎操作污染导管连接口 时应及时停止换液操作，更换短管，并予口服抗生素预防腹 膜炎。肠源性腹膜炎的预防：严重便秘和肠炎与肠道细菌引起的腹 膜炎之间有密切联系。应积极处理慢性便秘及肠炎。而不洁 饮食与腹膜炎的发生密切相关。因此，教育

19、患者纠正便秘、 禁止不洁饮食是预防肠源性腹膜炎的重要环节。预防性抗真菌药物治疗：推荐腹透相关腹膜炎患者接受广谱 抗生素治疗期间预防性使用抗真菌药物，以预防真菌性腹膜 炎的发生。腹透患者的真菌性腹膜炎大局部发生于抗细菌治 疗后,且已有2项前瞻性随机对照研究发现，预防性抗真菌药 物治疗对患者有益。抗真菌药物的选择可用制霉菌素或氟康 唾，但用药期间需要权衡药物相互作用、药物不良反响和菌 株耐药等问题。【参考ISPD腹膜炎预防与治疗建议:2016年更新和 ISPD导管相关感染的建议:2017年更新】 的影响。对于自动化腹透(APD)或透出液留腹时间较短的患 者，即使白细胞绝对数小于100X10VL,假

20、设 多形核中性粒细胞 百分比大于50%,仍需考虑腹透相关腹膜炎，应进一步完善检 查以明确诊断。有时透出液白细胞绝对数大于100x1()6/l,但 中性多形核白细胞百分比小于50%,需重复检查以确定诊断。 透出液涂片革兰染色：取透出液50 ml离心，沉渣涂片行革 兰染色，有助于判断病原菌是革兰阳性菌、革兰阴性菌或是 真菌。透出液微生物培养：及时准确的微生物培养可帮助明确 腹透相关腹膜炎的致病菌，对指导抗生素的选择尤为重要。 ISPD指南建议假设腹透中心腹膜炎患卷透出液病原菌培养阴 性率大于15%时，该中心应对透出液标本 采集及培养方法进 行重新评估和改进问。推荐使用透析液细菌浓缩技术(如透出 液

21、离心或微过滤等)，再进行培养，可提高培养阳性率达90%。 透析液离心培养的方法：在无邕操作条件下，将50 ml透出 液以3000 xg离心15 min,将后心后的沉淀物力口入3 5ml无 菌生理盐水悬浮，然后分别接种到固体培养基或血培养瓶，分 别在需氧、微需氧和厌氧的环境中孵育。如果没有离心大量 液体的设备，可在血培养瓶中直接注入5 10 ml透出液，这 种方法培养阳性率也可到达80%o对于培养前已开始抗生素治 疗的患者，建议使用抗生素中和培养瓶进行培养，可提高阳一率。研究显示，离心后使用抗生素中和培养瓶可显著提高 培养的阳性率，最高可达93. 8%气需注意的是，培养前使用抗生素、透出液的留腹

22、时间、留取标本到培养的时间过长及 标本的保存等因素均可影响培养阳性率。止匕外，某些培养阴 性的腹膜炎应注意少见病原体感染，如真菌、结核杆菌、寄 生兔等。血培养；体温超过38. 5的患者，应同时进行血培养以排除 是否存在菌血症戢是脓毒血症。大便培养：有腹泻病症者应留取标本进行大便培养，排除肠 道感染。腹部平片：腹痛持续不能缓解，临床表现为剧烈呕吐，或肛 门停止排气、排便的患者，应立即行腹部平片检查，判断是 否存在完全或不完全肠梗阻;对于腹痛程度剧烈、透出液呈粪 水样的患者应特别警惕肠穿孔等外科情况。需注意，腹透患 者在置管术或进行腹透液换液操作时可有气体进入腹腔，腹 平片会出现膈下游离气体征象，

23、此时需结合患者病症、体征 综合判断。其他：反复发生腹膜炎者，应行腹部超声或CT检查排除腹腔 脓肿；行胃镜和(或)肠镜检查排除胃肠道憩室、慢性结肠炎 等消化系统疾病。对于并发隧道压痛者应进行腹部隧道超声 检查和隧道口分泌物培养。、腹透相关腹膜炎的诊断至少符合以下3项中2项或以上者可诊断腹透相关 腹膜炎吼腹痛和/或透出液浑浊，伴或不伴发热；透出液白细胞计数超过100x106/L,其中多形核中性粒细胞达50%以上；透出液微生物培养阳性。四、腹透相关腹膜炎的鉴别诊断诊断腹透相关腹膜炎时，临床上需根据患者的性别、年 龄、伴随病症等情况进行仔细的鉴别诊断。首先需和急腹症 合并的腹膜炎鉴别，如急性胰腺炎、急

24、性肠梗阻、急性胆囊 炎、急性阑尾炎及腹腔脏器穿孔、破裂；少数情况可能是由 于腹腔、盆腔肿瘤引起；女性患者还需排除官外孕、急性盆 腔炎、急性卵巢蒂扭转、黄体破裂等妇科急症。对于以腹透 液浑浊为主要表现，需注意排除其他原因，如化学性腹膜炎、 血性腹水、嗜酸性粒细胞增多、干腹取样、乳糜腹水和恶性 肿瘤等皿。另外，透出液性状对腹膜炎病因的评估有一定的参 考意义。 血性腹水需注意腹腔脏器破裂；腹透液中见到食物残渣或粪 渣样物质高度提示消化道穿孔；腹透液高度浑浊、粘稠需注 意隧道炎脓液破入腹腔的可能。五、腹透相关腹膜炎的常见原因和危险因素对于发生腹透相关腹膜炎患者，应通过仔细询问病史、体格及实验室检查，寻

25、找发生腹膜炎的原因及危险因素，针 对可纠正危险因素进行干预，积极预防腹膜炎发生。接触污染：包括透析液交换时污染、加药过程污染、碘伏帽 重复使用、透析液袋破损、透析导管或连接导管破损或脱落 及透析液过期等。导管出口处和隧道感染：仔细检查导管出口处和隧道，留取 出口处分泌物进行病原微生物培养。如果出口处和透出液培养是同一种细菌，腹膜炎可能源于导管感染。 便秘、腹泻或肠道感染、泌尿系感染等。腔镜检查等侵入性检查和治疗。诊疗操作:肠镜等内窥镜检查、口腔科手术或女性患者妇科宫 其他原因：如腹透导管生物膜形成、接触宠物等。此外，研究提示高龄、高糖腹透液、肥胖、剩余肾功能减退、 低钾血症、低白蛋白血症、营养

26、不良、长期使用糖皮质激素等为腹透相关腹膜炎的危险因素临床上需注意对这些特定人 群进行有针对性的干预，以减少腹膜炎的发生。第二局部腹透相关腹膜炎的初始治疗和后续治疗腹膜炎的初始治疗出现典型腹膜炎表现的患者，如腹痛、透出液浑浊，一经发 现，在留取透出液标本和更换连接短管后，应尽早开始经验 性抗生素治疗，无需等待腹水常规及培养结果。经验性抗生素的选择和用法：经验性抗生素的抗菌谱须覆盖 革兰阳性菌和阴性菌，并根据各中心细菌学监测情况，结合 患者既往腹膜炎病史、导管出口处及隧道感染史选用抗生 素。推荐腹透液中加入抗生素留腹治疗。腹腔用药治疗方案分为间断给药（每天或每间隔假设干天仅在一次腹透液交换时 加药

27、）和持续给药（每次交换给药）两种，间断给药留腹治 疗需持续至少6ho两种给药方法均可获得有效药物浓度。在 同一袋腹透液加入两种抗生素时，应注意是否存在配伍禁 忌。万古霉素、氨基糖昔类抗生素和头泡菌素类药物混入一 袋大于1 L的透析液中是相容的，而氨基糖昔类与青霉素类 抗生素 存在配伍禁忌网。任何需要混用的抗生素须分别用不 同的注射器加入透析液中。应使用无菌技术加抗生素加药 前，使用碘伏在进药端口消毒，然后用70%乙醇棉签擦拭，或 席氯己定（优必塞）消毒迸药端日5 min o推荐使用一代头抱菌素（如头抱拉定或头抱哩琳）联合三代 头抱菌素（如头抱他咤）作为腹膜炎的初始治疗方案。具体 用法：头抱拉定

28、或头抱睡林1 g和头硝他咤1 g,加入2 L的 透析液立即留腹4 h;并于当晚再次给予上述剂量的抗生素留 腹过夜,之后继续每晚1次。头抱菌素过敏的患者，可用万古霉素替代一代头抱菌素，氨 基糖昔类药替代三代头抱菌素。不推荐把哇诺酮类抗生素作 为革兰阴性菌的经验性治疗。短期（=2周）腹腔使用氨基 糖昔类药抗生素是平安的，尽量防止重复或长期（二3周）使 用，以免出现可能的耳毒性以及剩余肾功能损害。腹透相关腹膜炎腹腔给药可采用间断给药或连续给 药，具体 剂量见表推荐头抱类抗生素和氨基糖昔类抗生素采用间断 或连续给药方案；喋诺酮类抗生素采用连续给药方案；万古 霉素通常间隔57d给药1次，有 条件的单位应

29、监测万古霉 素的血药浓度（谷浓度），维持 谷浓度在15 mg/L以上。如 低于15 mg/L,应追加1次剂量。对于APD腹膜炎患者，推荐APD临时转为CAPD,按 照CAPD相 关腹膜炎进行治疗。也可考虑在APD期间持 续给药或在治疗 间期额外予间断留腹治疗的方案。静脉使用抗生素：严重腹膜炎患者如合并以下情况：发热（体 温超过38. 5）、血培养阳性、合并肺炎、感染性休克等， 建议联合静脉抗生素治疗。根据患者具体情况可经验性使用 第三代头抱菌素或第三、四代喳诺酮类等抗生素治疗。其他治疗：腹透液浑浊明显者，需在透析液中加入肝素4 mg/L 预防纤维蛋白凝块堵塞腹透管；如纤维蛋白凝块阻塞透析 管，

30、出现出入液不畅者，予生理盐水加压进水，并予尿激酶（5000 - 20000 U加入生理盐水20 ml）注入透析管，1 2h 后放出，并继续加肝素4 mg/L透析液留腹治疗。疼痛明显者， 可予腹透液快速冲腹治疗（500- 1000 ml/周期，即进即出）， 必要时腹透液中加入利多卡因50 mg/L （肠鸣音减弱时慎用）。 尽量防止使用阿片类强镇痛剂。腹透方案的调整：腹膜炎时腹膜通透性增高，超滤减少可导 致液体负荷增加，应及时调整腹透方案以防止发生容量超负 荷。密切观察治疗反响：包括腹痛严重程度、透出液混浊程度、 透出液白细胞计数等。检查有无合并出口处及隧道感染，是 否存在肠梗阻、肠穿孔等外科情况

31、等。表1连续不卧床腹膜透析（CAPD）患者腹腔内抗生素给药推荐剂量叫皿药物间断给药（每日1次）持续给药（所有交换）氨基糖昔类阿米卡星2 mg/kgLD 25 mg/L,MD 12mg/L庆大霉素0.6 mg/kgLD 8 mg/L ,MD 4 mg/L奈替米星0.6 mg/kgMD 10 mg/L妥布霉素0.6 mg/kgLD 3 mg/kg,MD 0.3 mg/kg头抱菌素类头抱哩1麻、头弛嚏吩或头弛拉定15-20 mg/kgLD 500 mg/L,MD 125 mg/L头抱他嚏1000-1500 mgLD 500 mg/L,MD 125 mg/L头硝毗胯1000 mgLD 250 500

32、mg/L,MD 100- 125 mg/L头弛哌酮NDLD 500 mg/L,MD 62.5 125 mg/L头弛曲松1000 mgND青霉素类阿莫西林NDMD 15() mg/L氨苯西林、苯哩西林或蔡夫西林NDMD 125 mg/L青霉素GNDLD 50 000 单位/L ,MD 25 000 单位/L氨节西林钠舒巴坦2g/lg每12小时LD 750- 100 mg/L,MD 100 mg/L哌拉西林/他哩巴坦NDLD4g/0.5g,MDlg/0.I25g喳诺酮类环丙沙星NDMD50 mg/L其他万古霉素1530 mg/kg,每57天1次LD 30 mg/L,每袋 1.5 mg/kg替考拉宁

33、15 mg/kg,每 5 天 1 次LD 400 mg/L,每袋 1.5 mg/kg氨曲南2gLD 1000 mg/L,MD 250 mg/L亚胺培南/西司他丁500 mg,隔袋1次LD 250 mg/L ,MD 50 mg/L美罗培南1 gND奎奴普丁 /达福普汀25 mg/L,隔袋1次;联合静脉给药每次50（） mg,每日两次抗真菌药氟康哩200 mg IP,每 24-48 小时ND伏立康哩2.5 mg/kg IP,每天 1 次ND注:ND：没有数据;IP：腹腔内加药;LD：负荷剂量;MD：维持剂量二、腹膜炎的后续治疗（一）根据临床治疗效果和药物敏感试验选用抗生素如初始治疗有效，患者腹痛病

34、症通常在1248h内明显改善， 透出液转清，可继续经验抗生素治疗方案。假设 有培养结果， 应根据革兰阳性菌或阴性菌调整为相应抗生素进行治疗，疗 程通常为2周。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠球菌等引起的腹膜炎，建议疗程3周。鉴于 大肠埃希菌引起的腹膜 炎复发率和重现率较高，建议疗 程3周。（二）针对不同特殊病原菌的处理原那么如初始治疗效果欠佳，即合理抗生素治疗4872h,患者仍有 明显腹痛、腹透液浑浊，或腹痛虽有所改善，但 腹透液仍明 显浑浊。建议根据培养结果及药物敏感试验调整抗生素治疗 方案；同时重新评估腹膜炎病情及合并症（如是否合并隧道 外口和/或隧道感染、腹腔内脓肿、导 管细菌定植以及急

35、性 肠梗阻、消化道穿孔和急性胰腺炎等情况），及时复查腹水 常规及病原学相关检查（包括真菌、特殊细菌如结核杆菌 等）。凝固酶阴性葡萄球菌：凝固酶阴性葡萄球菌包括表皮葡萄球根据不同病原体，抗生素的选择和疗程有相应的推荐意见。 但不管是何种病原菌引起的腹膜炎，合适的抗生素治疗无效 时，均应及时、尽早拔除透析管。菌、溶血性葡萄球菌等，通常为皮肤正常定植菌群，其感染 主要由接触污染引起。应仔细检查患者或照顾者的操作，并 予以再培训进行预防。凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎通常病症 较轻，对抗生素治疗效果较好。初始治疗推荐使用一代头抱 菌素，疗程2周；局部对一代头抱菌素耐药，应尽早改用万 古霉素治疗。表皮葡萄球

36、菌腹膜炎复发提示导管腹内段有生 物膜形成，再次治疗 可使用万古霉素并延长疗程达3周。如3周进行。3周进行。腺炎治愈后2仍反复发生者，可予更换腹透管治疗。换管时机应选择在腹 链球菌和肠球菌：链球菌感染常源于接触污染，要特别注意评估口腔及鼻腔卫生。链球菌腹膜炎对初始治 疗通常敏感。 建议使用氨茉西林或头抱哩咻腹腔内持续用药治疗，一般疗 程为2周。肠球菌感染多来自于胃肠道，也可能源自接触污 染，因此亦需要检查患者及照顾者的操作。与其他革兰阳性 菌腹膜炎相比，肠球菌腹膜炎一般病情更重，预后更差。因 此，可根据药敏结果加用氨基糖昔类药物腹腔间歇用药；假设 致病菌是耐甲氧西林肠球菌，建议选用万古霉素，疗程

37、通常 需要3周。耐万古霉素肠球菌（VRE）已有报道，与近期住院 和抗生素使用相关阳4针对耐药菌，可与氨基糖昔类联合治疗，也可以选择新型抗耐药菌抗生素如利奈陛胺等阳刊。 金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌感染可导致严重腹膜炎,主要是源于导管出口处或隧道感染，也可能源于接触污染。 因此需仔细检查出口处和隧道，治疗病症缓解后还应进一步 检查，排除出口处或隧道感染、腹腔内脓肿、细菌定植等诱 因。如诊断为导管相关腹膜炎，须拔管处理治愈后至少2周 可尝试重新置管。金黄色葡萄球菌腹膜炎治疗应根据药敏结果继续使用革兰阳 性菌敏感药物，停用抗革兰阴性菌药物，同时需排除导管感 染。如为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRS

38、A）感染，建议使 用万古霉素或替考拉宁腹腔用药治 疗，疗程需3周。万古霉 素腹腔间断给药剂量是每次1530 mg/kg体重，最大剂量 2 ?o体重5060 kg患者常 规是每5天1 g,重复给药的时 间面隔应基于药物谷浓度 确定，通常每57天给药1次。建议有条件单位监测万 古霉素血药浓度假设谷浓度小于15mg/L, 应重复给药。尽 可能防止长时间使用万古霉素以防止出现耐 万古霉素金黄色葡萄球菌腹膜炎。耐万古霉素金黄色葡萄球 菌腹膜炎可使用利奈坐胺或奎奴普丁 (quinupristin) /达 福普汀(dalfopristin) o替考拉宁也可以作为MRSA感染 的备选药 物，15 mg/kg,

39、每57天给药1次。单纯腹腔用药疗 致欠 佳时可加用利福平口服(体重V50 kg, 450 nig/d;体重N 50 kg, 600 mg/d)，但疗程不应超过1周，以防止细菌耐药。 大肠猿希菌：大肠埃希菌腹膜炎的发生可能与便秘或结肠炎 有关，也可能是接触污染，是我国腹透患者革兰阴性菌腹膜 炎的主要病原菌身包。大肠埃希菌腹膜炎通常导致较高的治 疗失败率。国内数据显示，大肠埃希菌腹膜炎占全部革兰阴 性菌腹膜炎的45. 5%59. 2%2,其中耐B-内酰胺酶(ESBL)的发 生率可高达35. 5%;其总 体治愈率达77. 8%,但复发和重现率 明显高于其他病原菌所致腹膜炎。复发和重现的具体原因尚 不

40、清楚，可能与菌膜形成、肠道菌群失调及细菌耐药等相关。 因此，推荐抗生素留腹疗程达3周以减少复发率和重现率。 有报道显示，与单一药物治疗相比，应用两种抗生素联合治 疗有助于减少革兰阴性菌腹膜炎复发和重现的风险网。初始 治疗方案无效可选用氨基糖昔类药物或亚胺培南/西司他 丁，通常对ESBL菌群也有作用。喳床上尤其需注意大肠埃 希菌腹膜炎患者是否出现麻痹性肠梗阻，应密切观察患者的 排便和排气、腹部体征及腹部平片，如疗效欠佳应尽早考虑 拔管。铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌腹膜炎通常较重，多由导管出 口或隧道感染引起，病情较重，常需拔管，导致较高的技术 失败率，因此需积极治疗。唾诺酮类是治疗铜绿假单胞菌腹

41、膜炎的常用药物之一，但莫西沙星对铜绿假单胞菌的抗菌活 性较低，需与其他敏感药物联用。其他对单胞菌有效的药物 还包括头抱他咤、头抱毗月亏、氨基糖昔类抗生素和哌拉西林 等。铜绿假单胞菌腹膜炎可根据药敏结果联合使用2种作用 机制不同的敏感药物进行治疗，如头抱他咤、头抱毗月亏、妥 布霉素、哌拉西林中的一种联合喳诺酮类药物治疗，疗程需 3周。碳青霉烯类药物，如厄他培南和美罗培南等，对单胞菌 治疗比拟有效，建议有条件的单位对临床表现较严重或药敏 显示多重耐药患者优先使用。假设伴有导管相关感染，或之前 已有导管感染，建议拔除腹透导管，继续口服或是静脉抗感 染治疗至少2周。其他单一革兰阴性菌：其他单一革兰阴性

42、菌腹膜炎可能源于 接触污染、导管出口处感染、便秘或结肠炎、妇科，可见于 肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等感染。近期使用抗生素史 是发生细菌抗生素耐药的主要因素。头抱菌素药物，如头抱 他咤或头抱他咤均可选用，初治无效时可考虑改用氨基糖昔 类抗生素或亚胺培南/西司他丁等。疗程通常为23周。对于 狭长平胞菌感染，建议根据药敏选用两种敏感抗生素联合治 疗，疗程34周。棒状杆菌腹膜炎常导致腹膜炎复发或再发， 建议使用有效的抗生素治疗，疗程3周。国内学者报道，鲍 曼不动杆菌引起的腹膜炎常对多种抗生素耐药，易导致治疗失败他。多种微生物引起的腹膜炎：多种革兰阳性菌引起的腹膜炎， 多数源于接触污染或导管感染，需检

43、查患者及照顾者的操 作，并检查隧道及外出口。根据透出液微生物培养及药敏结 果选用敏感抗生素治疗2周，通常预后较好。如为导管相关 腹膜炎那么应拔管，并根据病情变化决定抗感染疗程。多种肠 道致病菌引起的腹膜炎，尤其是合并厌氧菌者，病情重，常 出现低血压、败血症、乳酸酸中毒和腹透液淀粉酶增高，病 死率高。可由腹部疾病引起，如坏疽性胆囊炎、肠缺血、急 性阑尾炎、憩室或消化道穿孔。应首先评估是否存在相关外 科情况，是否需要急诊外科手术治疗及停止腹透、拔管。药 物治疗常需使用甲硝唾联合三代头抱或氨基糖昔类抗生素治 疗，疗程至少2周。如治疗无效或合并腹腔内病变或脓肿， 应及时停止腹透、拔管，并给予静脉抗生素

44、治疗，以免发生感染性休克，危及患者生命。培养阴性腹膜炎：培养阴性可能是由各种技术或临床方面的 原因所致，应询问抗生素使用情况问。初次培养阴性的患者 建议重复培养检查，使用抗生素中和瓶，并考虑应用特殊培 养技术别离潜在不常见的致病菌，包括脂质依赖的酵母菌、 分枝杆菌、军团菌、弯曲杆菌、真菌、支原体及衣原体。 培养阴性的腹膜炎如果初始治疗有效，可继续原方案治疗， 疗程2周。研究发现培养阴性腹膜炎多由革兰阳性菌弓起， 因此如初始治疗无效，可考虑经验性使用万古霉素联合氨基 糖昔类抗生素留腹的方案积极抗感染治疗，以争取减少腹膜官。炎相关的导管失败率。如为难治性腹膜炎，建议拔真菌性腹膜炎：较常见于长期接受

45、多种抗生素或免疫抑制药物治疗以及营养不良、免疫功能低下的患者。由于真菌性腹 膜炎导致患者死亡的风险很高，一旦显微镜检查或培养确定 为真菌性腹膜炎应立即拔管。常见真菌为白色念珠菌。拔管 后继续静脉抗真菌治疗，药物可使用氟康哩、卡泊芬净或伏 立康哩等，并根据临床疗 效和药敏调整，建议拔管后继续抗 真菌治疗2周以上问。分枝杆菌腹膜炎：分枝杆菌导致的腹膜炎并不常见，也较难诊断。抗酸菌染色检查、特殊培养技术和拔管时腹膜病理活 检有助于协助诊断。尽管存在争议，但出于对患者用药平安 性及减少腹腔并发症的考虑，诊断一旦成立，建议拔管处理。 拔管后继续抗结核治疗。结核杆菌腹膜炎的治疗方案是基于 终末期肾病肺外结

46、核的治 疗经验。一线用药推荐如下4种： 利福平、异烟月井、毗嗪酰胺和氧氟沙星。毗嗪酰胺和氧氟沙 星治疗2个月后可停用，而利福平和异烟肌要持续使用12个 月以上。使用维生素B6（5（n00mg/d）可减少异烟脱造成的神 经毒性。不推荐长期使用链霉素和乙胺丁醇。特殊类型的腹膜炎治疗再发性腹膜炎：需仔细检查有无导管相关的因素，是否存在 个人卫生、操作不当、生活环境、肠道憩室、慢性肠道感染、便秘等问题。治疗上按腹膜炎常规处理，可以重新给予经验 抗生素治疗。计算腹膜炎发生率时，再发性腹膜炎应计算为 另一次腹膜炎。复发性腹膜炎：原因可能是腹腔内仍存在活菌（如 腹腔脓 肿），或腹透导管生物膜形成。革兰阳性菌

47、，尤其是凝固酶阴 性葡萄球菌需注意评估隧道炎的可能；肠球菌、革兰阴性菌 包括假单胞菌感染应评估腹腔内脓肿或病变的可能。一般认 为治疗上可选用上次有效的治疗方案，治疗有效需延长抗感 染疗程达3周。初始治疗无效，应注意是否存在细菌耐药， 可根据药敏重新调整治疗方案。对于甲氧西林耐药金黄色葡 萄球菌或表皮葡萄球菌（MRSA或MRSE）可考虑加用口服利福 平。假设调整治疗4896 h后无改善，可考虑拔管;假设临床症 状改善后又再次发生同一病原菌（或是培养阴性）感染，应予 拔管。计算腹膜炎发病率时，复发性腹膜炎不应计算为另一 次腹膜炎。重现性腹膜炎：处理与复发性腹膜炎的处理相似，治疗上按 腹膜炎常规处理

48、。难治性腹膜炎：应及早拔管。拔管可减少并发症和病死率,并 有利于保护腹膜。延长难治性腹膜炎的治疗可导致严重腹膜 损伤，甚至导致感染性休克和患者死亡。导管相关性腹膜炎：导管相关感染应与腹膜炎同时治疗，对 伴有难治性出口处感染或隧道感染的腹膜炎，建议拔管处理。 停止腹透及拔除透析管的指征及拔管后重置腹膜炎治疗的重点始终放在保护腹膜、挽救生命，而不是保 留腹透管。存在以下情况的患者，建议停止腹透，拔除透析 管，改临时或长期血透治疗。拔管后应剪取腹透导管末端进 行培养和药敏检测以指导后续用药，并继续完成后续抗感染 疗程。难治性腹膜炎；合并难治性隧道感染或严重出口处感染；结核菌或真菌感染；病情重，合并脓毒血症、感染性休克或肠梗阻、消化道穿