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1、等级评审基础知识一、医院评审的概念:医院评审是指医院按照江西省医院评 审方法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自 我评价，持续改进医院工作，并接受卫生部门对其规划级别的 任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。包括周期性 评审和不定期重点检查。二、目的和意义：医院层面:提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力；病 人层面:保障病人医疗平安、保障优质服务、保障病人 权益；医务人员层面:搭建技术平台、优化工作环境、提高人员 素质。三、评审要求:全员参与、全程落实、全面提升。四、评审方法：包括书面评价、医疗信息统计评价、现场 评价（包括追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数 据
2、分析）社会评价共四个方面。以现场评价为主。（-）现场检查全面关注:人（人员：资质、执业、培训证、 上岗证、岗位能力）机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、 检测、维修）料（物资:供应商的资质、经营范围、产品的合格 证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）法（法规:管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作 记录）环（环境:设施布局、危险物的标示、物品摆放是否合理、 环境是否清洁、平安；测（检测）等五个方面。（二）医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪： 其重点在于质量和平安，核心是“以病人为中心”强调患者安 全及医疗质量的持续改进。：1)“个案追踪”表达“以病人为 中心”的理
3、念；2)“系统追踪”表达系统管理的思想。五、评审原那么和方针:坚持政府主导、分级负责、社会参与、 公平公正、透明公开的原那么和以评促建、以评促改、评建并举、 重在内涵的方针。六、评审主题:质量、平安、服务、管理和绩效。七、评审理念：以“病人为中心”的理念。八三级综合医院评审标准实施细那么(2011年版:共阖3 节378条标准与监测指标，第一至六章共67节342条636款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对三级综合医 院实地评审。第七章日从统计学评价共6节36条，包括医院运 行、医疗质量与平安监测多类指标，用于对三级综合医院的日常 运行、医疗质量与平安指标的监测与评审后的追踪。(-)评审标准实
4、施细那么各章节主要内容2 章节工程主要内容*医院的 公益性医院的设置；内部管理机制；指令性任务； 应急管理；临床教学；医学科研医院 服务预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转科转院流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境:患者 平安查对与身份识别；特殊情况下有效沟通；手 术核查；手卫生；平安用药；危急值报告； 防跌床坠床；防止压疮；妥善处理不 良事件；患者参与平安管理四医疗质 量和医 疗平安 管理管理组织；质量平安改进；诊疗技术；临 床路径；住院诊疗；手术；麻醉；急诊；重 症医学；感染性疾病；中医；康复；疼痛； 精神；药事；检验；病理；影像；输血； 感染管理；介入；血液净化
5、；营养； 医用氧舱；放疗；其他特殊诊疗；病历。五护理 管理组织体系；人力资源；护理质量；护理安 全；特殊护理六医院 管理依法执业；医疗设备；功能任务；人力资 源；财务；后勤；医德医风七日常统 计学评 价住院病人；单病种；重症医学；合理应用 抗菌药物；医院感染控制（二）细那么的工程分类:基本标准、核心条款和可选工程。 其中核心条款共48条，核心条款是指为保持医院的医疗质量与 患者平安，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准 条款，且假设未到达合格以上要求，势必影响医疗平安与患者权益 的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）评审表述方式：1、评审采用ABCDE五大表述方 式:A优秀；B良
6、好；C合格；D不合格；E不适用。评审结果判定原那么：要到达“B良好”档者，必须符合 “C合格”档的要求、要到达“A优秀”档者，必须符合 “B良好”档的要求。2、评审条款的性质结果:评分说明的制定遵循PDCA循环 原理,P即plan （计划）D即do （实施）C即check （监管检查） A艮Paction （改进、成效）结果A级B级C级1）级E级优秀良好合格不合格不适用条 款程度 描述有持续4 进，成效 良好有监测 有结果有机制且 能有效执 行仅有制度或 规章，未执 行PDCAPDCPD仅P或（四）评审达标标准:工程 类别第一章到第六章 基本标准核心条款 （共48条）C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20乙等80%50%10%100%60%10%4 5