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1、XX区医疗保障局2022年上半年工作总结2022年上半年，区医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义 思想为指导，在区委区政府的坚强领导下，围绕区委中心工作，以高 度的政治自觉和行动自觉，创新工作思路、优化工作方式，着力解决 群众关心关切问题，推动全区医保工作高质量运行，现将工作情况汇 报如下：一、工作开展情况xx区医疗保障局负责行政区域内城镇职工及城镇居民基本医疗保 险工作，包括行政事业单位人员的核定划账、城镇居民基本医疗保险 的参保登记、异地就医和生育保险待遇支付、门诊特殊慢病的申报审 批、异地安置人员的长期备案及异地就医直接结算的临时登记备案工 作。目前于区政务服务中心设置6个服务窗口，
2、分别对外办理各项医 保业务。（一）业务经办情况1、医保参保情况：截止缴费期止，全区基本医疗保险参保xxxxx 人，较上年增长XX%。2、基金支出情况：14月，职工基本医疗保险基金统筹报销支 付xxx人次xxx. xx万元；职工大额补助医疗保险基金统筹报销支付 X人次X. XX万元；居民基本医疗保险基金统筹报销支付XXX人次 XXX. XX万元；生育保险基金待遇支付XXX人次XXX. XX万元；职工基本医保个人账户网银转储XX. XX万元。3、门诊慢病经办情况：14月底，全区基本医疗保险特殊病种门诊医疗提交审批材料XXX人，审核通过XXX人，其中城镇职工XXX 人，城乡居民XXX人。4、异地就医
3、备案情况：截止x月底，异地就医备案人员共计：XXX 人次，其中临时备案XXX人次，长期异地安置XX人次。5、医疗救助情况：常规住院和门诊救助政策规定、医疗救助XX 人次（其中住院X人次，门诊11人次），救助金额XX. XX万元。6、机构监管情况：XX区两定医疗机构共XXX家，其中医保定点 医疗机构X家、医保定点社区卫生服务中心（站）X家、医保定点零 售药店XX家和诊所XX家。7、资助参保情况：截止2022年5月，全额资助xxxx人，其中重 点救助对象XXXX人（三民、孤儿X人，特困供养对象XX人，乡村振 兴监测范围XX人，低保对象xxxx人），重度残疾人员XXX人，共资 助xxx. xx万元，
4、实现重点人群参保率100%。（二）重点工作情况1、全力做好参保扩面工作。统筹制定方案；按照XXX自治区医 疗保障局关于印发XXX自治区实施全民参保计划稳步推进医疗保障 参保扩面工作实施方案的通知（内医保发2022） 2号）和XX市 医疗保障局关于深入推进全民参保工作的通知的有关要求，制定XX 区医疗保障局推进全民参保工作方案，明确总体目标和阶段任务, 细化工作细则，为推动全民参保工作提供保障。精准比对数据；协调 卫健、公安、教育、民政、残联、税务、乡村振兴等部门开展数据共 享，以辖区新生儿、年度内认定困难身份的居民等重点对象为切入点, 建立参保人员台账，在动态监测机制下，对资助对象实施动态参保
5、, 做到新增X人，参保X人。协调自治区信息中心对未参保人员进行二 次比对自治区内参保情，依托各街道、社区“网格员”资源加强对 xxxxx名未参保人员开展参保登记、动员工作，截至4月底排查出已 参保人员XXXX人，死亡及服刑人员XXX人,经动员不愿参保XXX人, 联系不到及户籍迁出XXXX人。2、长效优化服务大厅建设。完善工作机制；出台“限时办结制”、 “首问责任制”、“一次性告知”等制度，发布医保服务事项办理指 南，大幅精简业务申报材料，材料精简率达50%以上；搭建企业咨 询服务平台，随时解答企业问题；建立“服务引导员“，做好解释政 策“一手清” “一口清”，合力提供“来前告知、进门即办”的高
6、效、 便民服务模式，切实提高群众和企业的获得感。优化窗口服务；整合 设置3个综合窗口，负责全业务经力、，做到一站式服务、一窗口办理、 一单制结算；聚焦老年人和残疾人群体运用智能技术困难的实际，开 辟老年人、残疾人“绿色通道”，做到专人负责、帮办代办，全程服 务。推行企业核定“专人专窗”，试行预约制，保障企业即来即力、。 设立自主服务区，配备电脑x台，接通医疗保障专网和政务外网，可 供企业和群众现场使用xxx医保公共服务网厅和个人网厅办理医保 业务。注重拓宽渠道，开通全区x个城乡居民基本医疗保险经办点, 方便群众参保缴费“就近办”，切实提升满足感。3、持续推进优化营商环境。提高信息化建设水平；依
7、托自治区医 疗保障局“医保网厅”建设，大力推进企业医疗保险核定业务线上办 理，企业单位经办人员申报当年度核定材料后，可以直接通过网厅进 行年内核定，无需再到医保大厅办理。局微信公众号接入国家医保局 和自治区医保局平台，可实现线上缴费、线上异地备案、线上查询账 户信息等；为保障医保新系统顺畅运行，成立协调工作队，收集企业 意见，及时赴自治区医保数据中心为企业化解难题。例如，为保障 xxx东景生物顺利上市，区医保中心主任多次赶往自治区医保信息中 心协调后台工程师，并与工作人员两地配合，全力解决该企业核定缴 费问题。完善信访工作机制；强化主体责任，畅通信访渠道，安排专 人接待群众，要求对来信来访、电
8、话咨询及12345信访平台流转来件 严格依法依规处理，限时办结回复。注重加强信访源头排查，通过进 医院、进诊所、进药店面对面地开展调查走访的方式，排查解决医保 领域存在的突出问题，将矛盾隐患消除在萌芽状态。2022年截止目 前，共受理12345政府服务热线咨询案件xx例，1、受“人民网网民 给市委主要领导留言反映xx区网格员医保相关问题” 1件，已全部 按时回复结案。深入开展政策宣传；建立建全面对各类服务群体的沟 通机制，搭建全方位多维度的宣传平台，主动向前做好政策宣传解读, 建立紧密联系；巩固拓展线上宣传渠道，通过微信公众号、官方网站、 区级融媒体等方式对群众关注度高的政策热点回应解答；充分
9、利用宣 传月主题活动，深入开展进企业、进医院、进诊所、进药店、进社区 等一系列宣传活动，针对性开展政策培训I,让群众成为政策的“明白 人” “受益人”。截止目前，线下共计开展政策宣讲XX次，覆盖XXXX 余人次，发放宣传资料XXXX余份，线上微信公众号发布医保宣传信 息XX条。4、不断增强基金监管能力。强化日常监督检查；完成对辖区内 XXX家定点医药机构新一轮日常监督检查全覆盖，重点对挂床住院, 门诊、慢病开药情况、就诊人证相符，是否冒用他人医保卡进行重点 监督。在对定点零售药店检查中发现部分定点零售药店存在进销存台 账未记录参保人电话、摆放非医保类物品等问题进行了现场整改。开 展集中宣传月活
10、动；采取线上线下相结合的宣传方式，充分利用微信 群、微信公众号发布“织密基金监管网共筑医保防护线”主题宣传内 容，深入走进XX社区、XX社区、XX社区、XX社区、XX社区、新达 社区及办事处开展宣传月宣传活动，覆盖超XXXX人次，群众反响良 好。开展专项整治行动；按照XX市2022年打击欺诈骗保专项整治 行动实施方案要求，组织定点医药机构开展自查自纠整改工作，涉 及2021年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药 服务行为和医药费用，各定点医药机构对照专项整治内容逐条进行自 查整改。创新探索监管方式；制定出台XX区定点零售药店及诊所 医保规范化服务和管理要求，创新加强日常监督检查工
11、作纳入考核 机制，采取星级制考核制度，开展定点零售药店和诊所日常监管评价 公布，并将日常季度考核评分计入年终考核。按照xx市医保局逐步 安排投入使用医疗保障智能监管系统，强化监管力量。、存在的问题（一）人才队伍亟待加强。医保中心机构改革促使今年人员流动 较大，工作压力增大，特别是在基金安全监管和信息系统建设等方面; 因医保基金监管工作压力逐渐增大，急需补充具有实践经验的临床医 学、药学和计算机专业技术人员。（二）医保信息化水平需持续提升。新医保信息系统上线运行， 部分医保业务如门诊、住院结算和异地就医备案等，在不同程度上仍 需进一步完善。同时新医保网厅、电子医保凭证等信息化工具普及应 用需持续
12、深化宣传。三、下半年工作安排始终坚持以人民为中心的发展思想，以群众需求为出发点，坚持 以人民为中心的发展思想，深化优化营商环境，加强行风建设，增强 服务意识，不断提升人民群众的获得感、幸福感、满足感。（一）聚焦医保服务更优，推进医保示范点建设。以习近平新时 代中国特色社会主义思想为指导，深入落实习近平总书记有关医疗保 障工作重要指示批示精神，对标国家示范点建设总体要求，研究制定 XX区落实方案，从依法依规运行、落实清单制度、服务优质高效、 办事公开透明、业务经办能力和服务设施完善等6大方面深化医保经 办服务窗口标准化建设，推进医疗保障服务标准化规范化。（二）聚焦医保基金更安全，健全医保基金监管
13、机制。落实监管 常态化，对全区定点医药机构开展全覆盖、多轮次稽核检查，对违规 问题严肃处理。建立健全监管制度，扩大智能监控系统应用范围和应 用场景，持续探索星级制考核模式，广泛宣传监督举报机制，形成全 社会参与的基金监管氛围，严厉打击欺诈骗保，坚持底线思维，努力 实现基金监管法制化和规范化。（三）聚焦医保宣传更广，落实全民参保计划。压实工作责任， 强化部门联动，建大力度做好医保宣传工作，录制医保宣传片、制作 医保知识问答H5页面，充分利用局微信公众号、区融媒体平台等新 媒体渠道进行广泛宣传，同时根据群众反馈做好政策解释解读、宣讲 培训、走访入户等活动，提高群众参保意识，全力营造应保尽保的良 好社会氛围。