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1、申请人姓名家庭住址联系电话-杭州市民政局 印制户主 情 况申请人姓名性别年龄文化程度婚姻状况居民身份证号码-户别口非农家庭户口农业家庭户年收入 （元）户籍地址居住地址家庭人口联系电话申请低收入家庭认定的主要事由口需要申请保障性住房口需要申请有关社会救助事家庭住所类型 私房（口 商品房 口 房改房 口 经济适用房 口 安置房 口 其他 直管公房 口 廉租住房 口 公共租赁房 口 租住私房 口 其他家 庭 成 员 情 况称谓姓名性别年龄文化程度婚姻 状况居民身份证号码服务处所及职业年收）家 庭 收 入 和 家 庭 财 产 申 报 情 况家庭收入 情况 （元/年）工薪收入养老（退休） 金收入农业收入
2、其他收入家庭年收入家庭人均家庭拥有 房产情况 （平方米）房产类型商品房口非商品房口农居房建筑类型高层、小高工非高层、小看住房 套数住房建筑面积人均住房建筑 面积住房座落位置房产所二家庭 拥有 金融 财产 情况 （元）储蓄存款股票基金债券其他资本投资家庭金融财日金 融 财 产 开 户 情 况开户银行（证券）营业部户名金融财产种类口存款 口股票 口基金 口债券口存款 口股票 口基金 口债券存款口股票口基金口债券存款 股票 口基金 口债券口存款 股票 口基金 口债券家 庭 成 员 参 保 情 况姓名社会保险参保种类 城镇职工基本养老保险口城镇职工基本医疗保险口失业保险 城镇居民养老保险口城镇老年居民
3、生活保障口“双低”养老保 城镇居民基本医疗保险口新型农村合作医疗口少儿基本医疗保 城镇职工基本养老保险口城镇职工基本医疗保险口失业保险 城镇居民养老保险口城镇老年居民生活保障口“双低”养老保 城镇居民基本医疗保险口新型农村合作医疗口少儿基本医疗保 城镇职工基本养老保险口城镇职工基本医疗保险口失业保险 城镇居民养老保险口城镇老年居民生活保障口“双低”养老保 城镇居民基本医疗保险口新型农村合作医疗口少儿基本医疗保 城镇职工基本养老保险口城镇职工基本医疗保险口失业保险 城镇居民养老保险口城镇老年居民生活保障口“双低”养老保 城镇居民基本医疗保险口新型农村合作医疗口少儿基本医疗保 城镇职工基本养老保险
4、口城镇职工基本医疗保险口失业保险 城镇居民养老保险口城镇老年居民生活保障口“双低”养老保 城镇居民基本医疗保险口新型农村合作医疗口少儿基本医疗保 城镇职工基本养老保险口城镇职工基本医疗保险口失业保险 城镇居民养老保险口城镇老年居民生活保障口“双低”养老保 城镇居民基本医疗保险口新型农村合作医疗口少儿基本医疗保家 庭 成 员 享 受 养 老 待 遇 情 况姓名享受养老待遇种类 离休金 口 退休金口职工基本养老保险口居民养老保险 老年居民生活保障金口 “双低”养老保险金口基础养老金 离休金 口 退休金口职工基本养老保险口居民养老保险 老年居民生活保障金口 “双低”养老保险金口基础养老金 离休金 口
5、 退休金口职工基本养老保险口居民养老保险 老年居民生活保障金口 “双低”养老保险金口基础养老金 离休金 口 退休金口职工基本养老保险口居民养老保险 老年居民生活保障金口 “双低”养老保险金口基础养老金 离休金 口 退休金口职工基本养老保险口居民养老保险 老年居民生活保障金口 “双低”养老保险金口基础养老金 离休金 口 退休金口职工基本养老保险口居民养老保险 老年居民生活保障金口 “双低”养老保险金口基础养老金申 请 人 承 诺 申 明申请人承诺所申报的家庭收入、家庭财产等情况及所提供的申请材料完全真实、有效，如有虚报 伪造等行为，由申请人及其家庭承担全部责任，并接受民政部门依据有关规定给予的责
6、任追究处理。 于诚信承诺，特授权民政部门就申请人及其家庭成员相关事项向有关单位（机构）进行查询。申请人签名：监护人签名：年 月 日社区 居（村） 委会 初核 意见家庭人口家庭收入情况（元/年）家庭拥有房产情况（平方米）家 金 总:家庭年收入家庭人均收入住房 套数住房建 筑面积人均住房 建筑面积住房建筑面积 超标原因申请受理日期2013年8月5日公示日期2013年8月5日至2013年8家庭年收入：人均月收入：拟办理（社会救助专用章）负责人签名：年 月 E街道 办事 处或 镇人 民政 府审 核意 见家庭人口家庭收入情况（元/年）家庭拥有房产情况（平方米）家庭年收入家庭人均收入住房 套数住房建 筑面积人均住房 建筑面积住房建筑面积 超标原因（社会救助专用章）审核人人签名：年 月街道 办事 处或 镇人 民政 府审 核意 见家庭人口家庭收入情况（元/年）家庭拥有房产情况（平方米）家庭年收入家庭人均收入住房 套数住房建 筑面积人均住房 建筑面积住房建筑面积 超标原因经审核，该家庭符合杭州市城市低收入家庭的认定条件。同意出具： 杭州市城市低收入家庭认定证明（住房保障专用）证明号码：Z 杭州市城市低收入家庭认定证明（社会救助专用）证明号码：s（社会救助专用章）审核人人签名：年 月 日