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1、“安徽好粮油”产品申报书（大米）所属地市：申报单位（盖章）：申报日期：安徽省粮食行业协会制2021年6月一企业基本信息注：企业编码为在国家粮油统计信息系统登记的编号。企业 信息 企业名称企业编码企业类型国有口 集体口 私营口 联营口 外商投资口 港澳台投资口 其他类型口企业形式有限责任口 股份有限口 股份合作制口 个人独资口其它注册地址通讯地址 /邮编法定代表人姓名传真手机邮箱联系人姓名传真手机微信/邮箱主营产品大米口小麦粉口食用植物油口挂面口杂粮口杂 豆口食用玉米口年产能 （万吨）年销售量 （万吨）网上销售量 （万吨）年销售额 （万元）网上销售额 （万元）年总产值 （万元）主营业务收入 （万
2、元）利润总额 （万元）资产负债率 （%）优质认证类型 科技创新两年内诚信合法 经营情况注：年产能、年销售量、网上销售量、年销售额、网上销售额、年总产值、主营业务收入、利润总额、资产负债率均填报企业上一年度总体信息。注：绿色认证、有机认证、地理标志、中华老字号等。注：国家级、省级科学进步奖，发明或实用新型专利，国家、行业、地方、团体标准等。二、产品信息基本产品名称商标名称信息商标注册 时间商标注册有效期申报包装 规格年产量 （万吨）年销量 （万吨）销售区域是否为市级推荐特色产品是口否口产品分类粳米口釉米口是否为 组织生产是口生产企业名称：企业地址：否口注：若组织生产，需提供原料和生产质量控制和保
3、障证明文件产品分类分类：质量等级：注：注：依据LS/T 3247中国好粮油 大米及送样检测结果判定优粮优产原料 品种名称：种子质量是否符合GB/T4404. 1原料 产地是否在该品种审定推荐的最佳种植区域：是口 否口 注：需提供原料品种审定报告及原料产地相关证明材料产地 环境空气检测是否符合要求：是口 否口 土壤检测是否符合要求：是口 否口 灌溉用水是否符合要求：是口 否口 注：需提供环境监测报告种植 模式订单农业：是口（规模：万亩） 否口种植基地：是口（规模：万亩） 否口注：需提供订单及基地建设等相关证明种植 管理是否配套详细的栽培技术：是口否口是否有田间水肥管理细则：是口否口是否建立农药使
4、用规范管理机制：是口否口使用化肥种类：;使用频次：使用农药种类：:使用频次：注：提供种植管理相关证明材料，如是订单收购，需说明并提供供方 种植管理相关证明材料优粮优购价格 （元/ 斤）收购价格：（元/斤）高于市场价（元/斤）注：需提供体现收购价格的相关代表性材料优粮优储原粮 储存 方式分仓：是口仓容：（吨） 否口分级：是口否口低温：是口采用技术： 否口准 低温：是口采用技术： 否口注：低温、准低温储藏需提供温度记录，降温方式需提供设备图片储存环境入仓前是否按粮食质量监管办法规定进行污染物、真菌毒素、农药残 留等安全指标检测：是口否口使用生物制剂种类：注：需提供粮食入库必检项目检测记录，提供挡粮
5、网、挡鼠板、消防 设施、粮温监测设施和通风设施等照片。优粮优加质量 相关 管理 认证 体系IS009001质量管理体系认证口IS022000质量管理体系认证口危害分析与关键控制点体系认证（HACCP） 食品安全管理体系认证口卫生标准操作规范认证（SSOP）良好生产规范认证（GMP）中国良好农业规范认证（China GAP）注：可多选，勾选项需提供认监委授权的第三方认证机构出具的体系 认证证书加工 工艺适度加工：是口否口清洁加工：是口否口温度控制：是口磨轮温度控制在否口注：需提供温度记录等相关证明材料加工 产品 质量检测机构名称：检测资质：质量指标是否符合LS/T 3247中国好粮油大米：是口
6、否口注：包含色泽、气味、水分含量、不完善粒含量、杂质含量、黄粒米 含量、互混、碎米总量、小碎米、垩白度。食味值：分，符合级食品安全指标-真菌毒素PNWO. 7是口 否口 注：包含黄曲霉毒素、赭曲霉毒素食品安全指标-污染物PNW0.7是口 否口注：包含铅、镉、汞、无机种、格、苯并a在食品安全指标-农药残留PNWO. 7是口 否口注：包含节喀磺隆、丙草胺、丙硫克百威、稻丰散、稻瘟灵、敌稗、 敌瘟磷、丁草胺、多菌灵、氟酰胺、禾草敌、甲基咯咤磷、甲蔡 威、喳硫磷、马拉硫磷、三嘎磷、杀虫环、杀虫双、杀螟丹、杀 螟硫磷、异丙威、甲基毒死婢、磷化铝、艾氏剂、滴滴涕、狄氏 剂、六六六、七氯、澳氟菊酯、氯丹、氯
7、氟菊酯和高效氯氟菊酯 注：产品加工质量需要提供CMA检测报告，农药残留指标可根据由省 级有关行政主管部门出具的盖章农药使用名单进行删减，其余必 须全项检测内部 质控是否进行：是口 否口注：提供该申报产品近两年送检或抽检的两个批次质量报告，并提供 证明企业具备内部质控条件的相关证明文件，如人员、仪器、能 力等优粮优销销售 价格（元/公斤）标签 标识是否符合LS/T 3247中国好粮油 大米附录C：是口 否口 注：提供产品标签标识设计样式销售 渠道线上口网络平台名称：线下口超市或者店铺名称：注：线上需要提供产品截图追溯 机制溯源二维码：有口无口是否有各环节信息登记系统有口无口注：需提供二维码图片以
8、及LS/T 3247中国好粮油 大米5.4要求的追溯信息召回 机制有口无口注：如有，需提供相关制度文本“皖美粮油”核心企 业和“皖美粮油”标 以是否申请使用是口否口三、申报书目录序 号申报材料材料要求1企业营业执照中华人民共和国境内登记、注册。2食品生产许可证依法取得；企业正式投产2年及以上。3产品商标注册证中华人民共和国境内注册2年及以上，在有效期内，涵盖参选 产品。4企业产能证明须与国家粮油统计信息系统数据一致，并提供粮食行政管理部 门盖章证明扫描件。5企业财务情况证明连续两年第三方审计报告或企业财务报表扫描件。6产品包装正反面照片图片要全面、清晰。7组织生产相关证明 （仅组织生产需要）提
9、供原料来源、委托生产加工企业相应资质文件和生产质量控 制文件等。8原料产地证明提供原料品种审定报告及原料产地相关证明材料。9产地环境检测报告检测报告，内容包括空气、灌溉水、土壤。10订单或基地证明订单合同、种植基地租赁协议或流转合同扫描件或复印件。11种植管理提供本公司或者原料供方种植管理信息，包括栽培技术、水肥 管理、农药使用细则等文件的扫描件。12原粮收购合同扫描件（标明时间、数量、价格、粮源地、品种等关键信息）。13储存方式及环境证明提供储存设施及条件的照片及材料，包括（准）低温记录。14入库安全检测记录扫描件（检测指标及结果）。15质量相关管理认证体系提供相关证书扫描件。16加工工艺提
10、供适度加工、清洁、温控等证明材料。17产品质量检验报告由具备CMA检验资质的机构出具的在有效期内的全项检测报告， 产品检验日期应在自申报之日起半年内，并且检验报告在有效 期内。18内部质控近两年送检或抽检的申报产品两个批次质量报告，并提供证明 企业具有进行内部质控条件的相关证明文件，如人员、仪器、 能力等。19销售价格及渠道需提供代表性网络平台线上销售产品截图，如无线上，则不提 供。20标签标识标签标识设计样稿。21产品质量追溯信息提供二维码图片以及LS/T 3247中国好粮油大米5.4要求 的追溯信息。22召回机制提供相关管理文件等材料。四、企业承诺书为维护“安徽好粮油”产品遴选工作的正常秩
11、序，保证遴选工作科学、公正、公平、公开，现郑重承诺：（一）本企业保证所报送的各项材料及相关信息真实、准确、合法。（二）本企业保证严格执行国家法律、法规及相关质量标准、食品安全标准, 确保产品（商品）质量合格、卫生安全，切实维护消费者利益。（三）本企业严格遵守关于“安徽好粮油”产品遴选的各项管理规定，按照 “一品一报”原则，确保检测样品为申报批次产品随机抽取样品，具有足够的代 表性，“安徽好粮油”称号仅用于申报的产品。（四）本企业使用“安徽好粮油”称号的不同批次的同“品”产品，其质量 指标、食品安全指标、声称指标以及营养指标值不低于申报时提交的检测报告所 检测样品的结果。（五）本企业配合接受监督检查和产品抽查，并严格履行“一品一批次一检” 责任，并妥善留存检验报告，以备抽查。（六）本企业近2年无因产品质量问题、安全生产责任事故、环境污染事件、 税收违法行为、侵犯知识产权、不良信用记录和消费投诉等被相关行政部门处罚， 无其他违反国家有关法律法规的行为。（七）本企业严格按照“安徽好粮油”标识使用管理相关要求，申请使用“安 徽好粮油”标识，并履行相应的义务。若存在与上述声明信息不一致的情况，本企业自行承担由此引起的法律等相 关责任。企业名称（盖章）法定代表人签字：年 月 日