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1、太原市医疗保障定点医疗机构申请承诺书申请人申请人联系电话机构固定电话是否属地医保定点协议签署有效期限医疗机构名称医疗机构地址邮政编码所在行政区域法定代表人法定代表人电话医保负责人医保负责人电话上级主管部门开业时间核定床位数实际开放床位数建筑面积（平米）营业面积（平米）单位性质所有制形式医疗机构分类医院机构具体类别医院等级收费等级是否设置有分院或分 病区分院或分病区分院或分病区名称地址收费等级执业许可证号诊疗科目范围单位开户银行单位开户银行账号营业执照注册号成立日期经营范围医技人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员药学人员其他人员合计上年度医疗服务情况总收入（一）万元，其中皆品（
2、）万元医用材料（）万元，检查化验（）万元，治疗（）万元，其他（）万元。门诊人次门诊均费用住院人次住院次均费用平均住院日申请意愿备注本单位自愿承担太原市定点医保服务冲请成为太原市医疗保障定点医疗 机构，并对以下事项作出郑重承诺：一、知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的填报内容及申报材料真实、 准确、完整、有效。若因提供虚假信息所产生的一切后果，愿承担一切法律责 任。二、能够按照智能监控管理要求，将医保智能监控系统、医疗结算系统和 医疗机构HIS系统进行对接（在规定时间内未达到联网要求的，即视为自动 放弃申报资格），保证数据的真实性、完整性。申请承诺三、签订医保服务协议后，严格执行国家及省、市有关医疗保险的相关规 定，切实履行医保服务协议内容，规范医保服务行为。四、如有违反以上规定行为或因违规、造成社会影响、被行业处罚的，自 愿接受终止定点服务，且三年内不予申报定点资格的处理，并承担相应的法 律责任。承诺单位法定代表人：单位（盖章）：签字日期：年 月 日