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1、威海市妇幼保健院入院证WFEY-QR-CR-027患者姓名：性别：年龄：入住科别：是否再入院：口1.是 2.否 原病案号：意外伤害：口1.是 2.否 门诊诊断：入院途径：口1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 4.其他预交费用：元（人民币） 医师签名：年 月 日入院须知尊敬的患者：请您在办理住院手续前，详细阅读以下内容。i.办理入院手续必须持患者本人身份证，见到患者本人,急危患者可先到病房，经电话核实后再办 理入院手续，办理入院手续后即刻入住病房。2 .住院实行实名制，入院后姓名等个人信息无法更改。患者或家属必须如实填写个人相关资料,若 用非实名等而造成的各种后果，责任自负。若办理入院时不
2、能提供患者身份证号码等个人信息者, 请在入院后24小时联系主管医生补录完善。否则将影响您的诊治和费用报销等（如按国家规定， 无身份证号码不能开具麻醉药品）。3 .住院部按规定收取预交金，请妥善保管预交金收据，出院时交回住院处，凭预交金收据办理出院 手续。4 .参加城镇职工基本医疗保险、新城镇居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险、离休人员、建国 前老工人及享受特殊医疗保险、职业病人员应提供相应证件，并在住院时办理相关手续。如因个 人原因，未能办理相关手续，导致不能报销及享受优惠待遇，责任自负。患者及家属签字：患方填写相关信息以卜.信息住院处办理入院手续时录入需用，为保证入院手续快速、信息准确，办理入院手续前 提前如实完整填写。患者姓名：性别：口1.男2.女 出生日期：年 月 日年龄：国籍：民族：职业：身份证号：婚姻：口1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 5.其他患者电话：出生地：省 市 县籍贯：省 市现住址：省 市县邮编：户口地址： 省 市县邮编： 工作单位及地址： 单位电话：邮编： 联系人姓名：关系：地址：联系人电话：医疗付费方式：口1、自费；2、城镇职工基本医疗保险；3、新城镇居民基本医疗保险；4、工伤保 险；5、生育保险；6、离休人员；7、建国前老工人及享受特殊医疗保险；8、职业病备注：填写注意事项见背面说明