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1、2022妊娠合并癫痫管理要点继妊娠期头痛之后，癫痫发作是妊娠期第二大常见的神经系统疾病。CDC 报告称，2015年有300万成年人患有活动性癫痫(2018)。不到一半在 过去一年中没有癫痫发作。重要的是，英国连续两个机密审查周期内报告 的孕产妇死亡病因中癫痫病占5% ( 2011 -2013 )、13% ( 2016-2018 )。病理生理癫痫发作是一种短暂的体征和症状组合,源于大脑中异常过度或同步的神 经元活动。在青年人中一些可识别的抽搐性疾病原因包括头部创伤、酒精 和其他药物戒断、脑部感染、脑瘤、生化异常以及动静脉畸形。对于妊娠 期新发抽搐患者来说，寻找这些病因应谨慎。特发性癫痫诊断应作为
2、排除 诊断。分类癫痫包括不同的综合征，其主要特征是存在反复无诱因发作基础。国际抗 癫痫联盟最近更新了以下定义(2017 )，主要类别描述了癫痫发作的情况, 包括局灶性、全身性和未分类。局灶性癫痫发作是指那些起源于局部大脑区域，并影响相应的局部神经功 能区，认为是由外伤、脓肿、肿瘤或围产因素造成，尽管很少显示具体病 变。癫痫发作时伴意识丧失或部分意识受损。不伴认知障碍的局灶性癫痫发作，开始于身体的一个区域，并向其他同侧 区域发展，先是强直，然后是阵挛性运动。癫痫发作可以影响感觉功能或 自主神经功能紊乱或心理变化，认知功能不受损，而且恢复迅速。伴认知障碍的局灶性癫痫发作，之前往往有先兆，随后出现意
3、识障碍，表 现为行为突然停止或静止凝视，不自主动作，如抓取动作或嘴唇抽动很常 见。癫痫全身性发作是指那些涉及两个大脑半球的发作，在突然丧失意识之 前，可能会有先兆，可能为运动性或非运动性，具有明显遗传性。在全身 强直-阵挛性发作中，意识丧失随后是肌肉强直性收缩和僵硬姿势，然后是 所有四肢阵挛性收缩，同时肌肉逐渐放松。意识逐渐恢复，病人可能仍有 意识模糊和定向障碍达数小时之久。失神发作，又称小发作，是全身性癫痫的一种形式，包括短暂失神，没有 肌肉活动情况下意识短暂丧失，其特点是立即出现意识和定向恢复。发病原因不明是指发病原因不明的癫痫发作，因此，在进一步分类前，未 被归类为局灶性或全身性发作。然
4、而，这些可以进一步分类为运动性或非 运动性或未分类。孕前咨询 癫痫妇女最好在孕前接受咨询，既往认为癫痫本身会增加胎儿结构畸形发 生风险，如果持续服用抗癫痫药物，胎儿新生儿先天发育异常风险进一步 增加(多药联合风险更高)，癫痫患者胎儿发育异常风险约为3%左右(普 通人群风险为2%)0近年来研究显示，抗癫痫药物似乎不增加早期流产 或死胎风险。理想情况下，药物应提前调整以尽量减少癫痫发作频率。国家登记数据显 示，孕前一年内无发作与一年内有发作的妊娠期再发作风险下降 50%70% , 一年以上无发作的妊娠期再发作风险下降不再明显。药物治疗目标为尽可能使用致畸性小的单一(或少量)药物控制癫痫发作 频率。
5、某些药物具有更强致畸性，特别是丙戊酸应尽可能避免。美国神经病学会(ANN )建议考虑对合适癫痫人群孕前停药，这类人群需 要满足以下条件：(1)2-5年无癫痫发作；(2)表现为单一癫痫发作型；(3)神经系统检查正常，智力正常；(4 )治疗后脑电图结果正常。建议癫痫妇女孕前一个月每天补充叶酸0.4 mg ,孕早期每天补充4 mg。即便如此，叶酸是否真正降低抗癫痫药物致畸性的价值尚不完全清楚。一 项病例对照研究(2008 )显示，对使用卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠和 扑痫酮的孕妇补充叶酸可降低胎儿先天畸形风险。然而，Morrow等(2009 )比较了孕前至晚孕期一直补充叶酸和自始至终没有补充叶酸的两
6、 组孕妇，在该项研究中，补充叶酸的孕妇反而出现了胎儿畸形数量的增加。 研究者得出结论认为，叶酸代谢可能只是抗癫痫药物导致畸形机制的一部 分，而非重要参与者。妊娠并发症癫痫孕妇主要面对的风险是胎儿畸形和癫痫发作。控制癫痫发作是一个优 先事项，以避免伴随而来的发病和死亡。早期研究发现，癫痫发作可能会 在妊娠期恶化，然而，现在这种情况因为有效药物的使用而变得不太常见(2020 ) 0近几年研究发现,只有20%30%有癫痫发作(2019) 0在 受孕前至少有9个月没有癫痫发作的妇女在孕期可能仍保持此比例(2009 )。癫痫发作频率通常与抗惊厥药物血清水平、较低的发作阈值或两者兼有相 关。众多妊娠期生理
7、病理改变可导致血清水平低于治疗水平。这些改变包 括恶心和呕吐、胃肠道蠕动减慢、抗酸剂使用减少药物吸收、妊娠期高血 容量稀释、肝酶诱导如细胞色素氧化酶、胎盘药物代谢酶，以及肾小球滤 过率增加加速药物清除。重要的是，一些妇女因为考虑到致畸性问题而中 断药物治疗。癫痫发作阈值也会受到与妊娠有关的睡眠剥夺以及分娩过程 中过度换气和疼痛影响(2019 )。癫痫状态是一种医疗紧急情况，更可能发生在难治性癫痫妇女（2019 ）。在一项对384例非妊娠期苯二氮草类药物耐药患者的随机试验中，静脉注 射左乙拉西坦、苯妥英或丙戊酸钠的结果相似（2019）。每个队列中只有 二分之一的患者癫痫发作停止，并在60分钟内改
8、善了意识状态。除了控制发作方面的挑战外，癫痫妇女还面临一些并发症小幅增加风险， 包括流产、出血、高血压疾病、胎盘早剥、早产、胎儿生长受限和剖宫产（2018; 2015 ）o重要的是，MacDonald （2015）还报告癫痫孕产妇 死亡率增加10倍。如前所述，英国近十年来死于癫痫的孕产妇占总死亡 数的5%13%。产后抑郁症发病率也有所升高，癫痫患者的子女再发风 险升高10%o对于畸形原因，多年来很难分清是癫痫本身原因还是因为药物致畸。现在 认为，未经治疗的癫痫不增加畸形风险（2019 ）。也就是说，抗癫痫药物 致畸性是无可争议的。止匕外，单药疗法比多药相比，出生缺陷的发生率较 低。因此如能坚持
9、这些原则,将会降低抗癫痫药物的致畸率（2019 ）。特定药物，即使单药使用也会明显增加致畸率。苯妥英钠和苯巴比妥比基 础风险增加23倍（2005 ; 2008 ）。丙戊酸钠致畸性最强，且有剂量依 赖性，致畸风险增加48倍。（2014 ;2019）o 一般来说，每增加一种药 物，致畸风险就会上升。一项对31项研究的荟萃分析发现，拉莫三嗪和 左乙拉西坦的致畸风险最低（2016）。妊娠期管理AAN和AES两大学会于2009年发布了妊娠期癫痫治疗指南，主要目标 是预防妊娠期癫痫发作。为了实现这一目标，对孕期恶心和呕吐要积极治 疗，避免癫痫发作刺激和强调用药的依从性，以最小剂量达到癫痫预防控 制目标。尽
10、管有些医生例行监测血清药物水平，但这些浓度测定可能由于 绑定蛋白浓度变化而不可靠。虽然游离或未结合药物水平可能更准确，但 并没有广泛使用。重要的是，尚没有证据表明这种监测可以改善癫痫控制 (2006 ) 0对于服用抗癫痫药物的患者，需要在中孕期评估胎儿有无畸形。对于癫痫 控制良好、无并发症孕妇，按产科常规对胎儿监测。对于希望母乳喂养的妇女，有关各类抗癫痫药物安全性的数据有限。然而, 已有报告认为无明显有害影响，如长期认知问题(2020; 2022 )o在节育 方面，复合口服避孕药在同时与抗癫痫药物使用时，避孕失败率较高。同 样，抗癫痫药物的疗效在服用避孕药后也会降低。因此，应考虑其他更可 靠的避孕方法。