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1、临床路径管理实施方案为进一步规范临床诊疗行为，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫生部临 床路径管理指导原那么（试行）及二级综合医院评审标准（2012版）实施细那么特制定本方案。一、定义临床路径是医护专家针对疾病临床诊治标准和方法制定的，是以病人及其疾病（或手术）为中 心，以时间作为横轴，以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务的 提供作为纵轴所做的最适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序，是标准化诊疗 护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。二、指导思想以科学开展观为指导，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，深化落实医药卫生体
2、制改革政策， 贯彻国家基本药物制度，使医护人员行为规范化、标准化，做到合理检查、合理用药，增进医患沟 通，建立和谐医患关系，使患者获得最正确的服务，减少康复的延迟和资源的浪费。三、组织管理医院成立临床路径管理组织，分三级即：医院临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、 实施小组。（-）临床路径管理委员会：由院长任主任委员，业务副院长为任副主任委员，医教部、护理 部、医务办、质控办、院感办、财务科、信息科、药械科、住院部、门急诊部、大外科等部门负责 人构成（详细名单见附件2）。领导小组办公室设在医教部。（-）评价小组：由业务副院长任组长，医教部部长任副组长，医务办、质控办、院感办、大 外科、护
3、理部、药械科及各临床科室主任构成（见附件2）。（三）实施小组：由各科室诊疗小组人员构成，科室主任为第一负责人，带着全科人员负责临 床路径的具体实施。临床路径管理各小组及相关部门职责详见附件l-2o四、实施科室及病种按照积极稳妥、逐步推进的原那么，医院9个临床科室，18个专业，51个病种，根据卫生部临床 路径表单并结合诊疗指南及医院实际对表单进行完善，逐步开展。在临床路径上线过程中先试行简 单常见病种，在积累经验基础上逐步推开，通过系统进行监测和质控。具体详见附件。五、实施规划试点工作为1年，逐步推进，在2013年51个病种基础上，每个临床科室选择1-2病种推行临 床路径系统，以后逐步推开，20
4、15年争取病种达50个，卫生部办公厅要求10个病种县医院版临床 路径不低于7个。六、具体实施科肛瘦15-21 天肛瘦切开挂线术2级肛周脓肿11天（术后9 天）肛周脓肿切开引流术2级中风病（脑梗死或 脑出血）恢复期28天腰痛（腰椎间盘突 出症）10-21 天项痹病（神经根型 颈椎病）W21天附5：临床路径变异记录单科室：姓爸 性别：年龄：入院时间：住院号：病种：护士签字：主管医师签字:日期变异原因对住院日影 响护士长签字个案管理员签 字科主任签字附5：科临床路径登记（年 月）入径病种名称病人姓名住院号性别年龄上报日期诊断住院天数住院费用治疗效果变异退 出 路 径并 发 症 / 合 并 症医院感染
5、病例非计划重返其 它 死 亡住院天数手术病人术前住院天数总费用（元）药费（元）抗菌药费（元）医院感染手 术 部 位 感染30 日 内 再 入 院非 预期 再手 术备注：1.各科室必须实时、如实填写每一例路径病例的基本信息。2.“治疗效果”项填报相对应的数值，其中，1.治愈；2.好转；3.未愈；4.死亡；5.其它;3.除需填报具体数据等信息的局部外的底色加色局部，以“ J ”表示“是，“ X ”或“留空”表示“否”。4.各科室务必在每月8日16： 00前将此报表报医 教部。临床路径系统上线后每月8日前由信息科统计上报医教部。附6：临床路径实施效果评价表（手术疾病）工程评价指标评价结论实施效果评价
6、预防性抗菌药物应用类型情况预防性抗菌药物平均应用天数非计划重返手术室次数并发症发生率手术前平均住院天数平均住院日平均住院费用药品比例医疗耗材费用比例疾病转归情况1.痊愈率：2.好转率：3.未愈率：健康教育知晓情况病人/家属的满意度工作人员的满意度改 进 建 议科室： 年度： 临床路径名称： 科主任签字：年 月 日注：此表一式两份，科室每季度填报一次；一份留科室存档，一份交医教部附7：临床路径实施效果评价表（非手术疾病）科室：年度：临床路径名称：工程评价指标评价结论实施效果评价并发症发生率平均住院日平均住院费用药品比率医疗耗材费用比例疾病转归情况1.痊愈率：2 .好转率：3.未愈率：健康教育知晓
7、情况病人/家属的满意度工作人员的满意度改进建议科主任签字：年 月 日注：此表一式两份，科室每半年填报一次；一份留科室存档，一份交医教部附8：AA人民医院临床路径实施流程图科室主任进行全程监控护士长进行全程监控1、执行在病历中放入临床路径 表单临床路径 变异记录单医生根据病种路径 内容及时下达医嘱， 责任护士执行医嘱 内容，并在表单上进 行记录。依据出院 标准及时 出院存在退出 路径条件 的病例， 退出路径1.管床医师审核2.诊疗小组长审核符合条件进入临床路径2.登记3 .沟通发生变异主管医师在 临床路径 管理登记本 上登记医护人员与患方进行 入径管理事宜的沟 通，保证患者理解与 配合路径执行
8、期间发生 变异情况医护人员与患者及时 进行沟通对病人及医务人员进行 满意度调查附9：国家卫生和计划生育委员会对临床路径管理指导性文件及医院配套文件一、关于印发公立医院改革试点指导意见的通知（卫医管发（2010） 20号）二、四川省深化医药卫生体制改革近期工作方案（2009-2011年）（川府发200941 号）三、国家卫生和计划生育委员会关于开展临床路径管理试点工作的通知（卫医政发 （2009） 116 号）四、临床路径管理指导原那么（试行）（卫医管发2009） 99号）五、国家卫生和计划生育委员会制定的22个专业、114个病种的临床路径。六、国家卫生和计划生育委员会临床诊疗指南及临床技术操作
9、规范。七、规范临床抗菌药物使用。国家卫生和计划生育委员会抗菌药物临床应用指导原那么、 围手术期抗菌药物用药方案和我院抗菌药物临床临床应用分级管理制度【罗医（2013） 14号文】八、控制院内感染。国家卫生和计划生育委员会医院感染管理方法、关于多重耐药 菌医院感染控制工作的通知（简人医2008） 135号）等相关院感监控文件。附10：AA人民医院临床路径考核标准考核内容考评标准第一诊断符合临床路径标准适用对象。L符合标准未进入路径2.不符合标准进入路径签署知情同意书按要求签署知情同意书完成路径要求的相关检查1.完成标准规定的相关检查2.标准规定以外的检查须有依据按标准规范填写临床路径表单按标准填
10、写路径表单合理用药1 .未合理用药2.有用药指征用药3 .应合理使用预防性药物手术时间符合标准要求无合理原因延迟手术时间住院天数符合标准要求住院天数超出标准规定变异情况记录详细有变异而无相关病程记录，或记录不准确出院情况符合出院标准出院时患者病情应符合出院标准，如不符合应有知情同意记 录。病历书写及时、准确1 .入院记录24小时内完成。2.首次病程记录8小时内完成。3.病历能表达该患者进入临床路径管理。4.病程记录准确记录患者的检查、治疗及病情变化情况。认真完成护理工作1.未及时、准确处理医嘱2.未完成临床路径要求的其他事项临床路径管理培训科内定期组织临床路径相关知识培训，做好培训内容记录每月
11、底报表及时准确科室每月8日前上报临床路径管理总结分析。总结、分析每季度进行分析、总结，每年进行分析、总结，相应文字资 料上报医疗质量管理部，并做好科室备份持续改进对存在的问题有持续改进措施及效果评价（-）培训学习阶段1.2014年11月-12月10日前由药械科及科室主任负责对本科室医护人员开展临床路径管理与 执行知识的培训，做到人人知晓、掌握。2.针对特殊人群如：个案管理员、科质控成员由医教部、药械科、软件系统工作人员分别进行 相关知识培训。（二）、科室试点，制作路径系统模板2014年11月底-12月初，以儿科、妇产科试点在路径系统上线之前完善1-2个病种表单模板制 定和录入，经医教部审核合格
12、后启用。（三）组织实施阶段（2015年1月1日起）试点科室根据制定的临床路径病种表单，对患者入径标准、出院标准、有无变异及原因进行 监控。在实施过程中不断总结完善和改进。其他科室参照试点科室按程序逐步推进。（四）实施效果评价由评价小组负责对各实施小组实施临床路径情况进行效果评价。手术患者实施效果评价包括： 预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划再次手术次数、手术后并发症、 住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况（痊愈、好转、 未愈）、健康教育知晓情况（熟悉、了解、不知道）、患者满意度（很满意、满意、不满意）等。非手术患者实施效果评价包括：病
13、情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、 住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况（痊愈、好转、未愈）、健康教育知晓情况（熟 悉、了解、不知道）、患者满意度（很满意、满意、不满意）等。（五）变异情况分析变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过 程中出现偏差的现象，当出现变异情况时：L科室实施小组医务人员应当及时将变异情况记录路径系统相关栏目中，记录应当真实、准确、 简明。2.主管医师应当与诊疗小组成员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。3.主管医师应当及时向科主任报告变异原因和处理措施，并与小组成员交换意见，并提出解决 或修正变
14、异的方法。4.对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、 查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当报 告医教部，由医教部组织相关的专家会诊进行重点讨论。确定是否退出路径。5,发生影响住院天数的变异时，住院医师要向医教部进行说明和解释，医教部根据情况确定是 否退出路径。如未退出路径应在临床路径表单中记录变异内容及变异原因；6,当发生严重偏离路径的变异（如严重并发症、改变术式等），不能继续按照路径要求完成治 疗护理，经科主任同意后，退出路径管理，并在临床路径系统相关栏目记录变异内容及变异原因。（六）路径退出进入临床
15、路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：1 .在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2 .在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3 .发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4 .其他严重影响临床路径实施的情况。（六）文书使用和书写要求1 .病人入院后，当决定纳入临床路径管理后，经治医师应进入临床路径系统下达相关医嘱,并签 署知情同意书。2 .每天各级医师、护士依照路径规定的内容实施医疗护理计划；3 、遇变异情况应在相应栏目注明，据情退出临床路径。4.病人出院，由办公护士负责发放满意度调查表，收回存于病历中。由个案管理员
16、对满意度情 况进行统计汇总。5、科室每季度向医教部上报临床路径效果评价及相关监测指标，工作总结及整改措施。（七）值班、交接班1 .当住院医师休假或不在病区时，值班医师负责完成住院医师对病人的处理；2 .当责任护士休假或不在病区时，值班护士负责完成责任护士对病人的处理；3 .每天科室早交班时，由交班护士宣读交班记录，汇报临床路径管理的新入病例、手术病例和 出院病例，说明其路径完成情况，变异发生情况及原因等；4 .科主任负责对变异情况进行讲评，对出现的问题提出改变措施；（八）评价与完善实施小组每季度常规统计病种评价相关指标的数据，将实施效果评价表上报指导评价小组。指 导评价小组每月对临床路径实施的
17、过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施 小组根据质量改进建议制订质量改进方案并认真落实。（十）持续改进除了临床路径的预期结果需要不断监测和评价外，临床路径应随着医学与社会的开展不断开展, 因此对某一病种与其临床路径也需要进行不断的追踪，做到持续改进。七、考核标准每月由医教部组织相关人员对临床科室临床路径实施情况进行检查，并纳入常规性考核。八、工作要求（-）统一思想，提高认识临床路径管理试点工作是公立医院改革的重要内容，是兼顾医疗质量管理和效率管理、促进公 立医院改革的具体探索。是我院规范诊疗行为、节约医疗资源、降低医药费用的有效抓手，也是今 后一段时间内医疗质量管理的核心工作
18、。实施临床路径管理对于促进医疗服务管理向科学化、规范 化、专业化、精细化开展，落实国家基本药物制度，降低不合理医疗费用，和谐医患关系，保障医 疗质量和医疗平安等具有重要的意义。各临床科室要充分认识开展试点工作的重要意义，切实加强 组织领导，以高度负责的态度组织实施，确保工作的顺利开展。（二）落实责任，务求实效各试点科室要紧密结合本科室实际，认真进行调查研究，选择有代表性的病种，制订详细的试 点方案，优先使用基本药物，确定具体工作目标和实施步骤，切实落实工作责任，做到责任到人、 指标到人。凡符合标准住院流程中所规定的进入路径标准的病例，原那么上一律纳入临床路径管理； 凡纳入临床路径管理的病例，全
19、院各科室均应积极配合，以满足临床路径表单所规定的所有检查、 治疗等时限要求。（三）积极探索，总结提高临床路径管理工作是一项全新的工作任务，各临床科室要在工作中认真学习，深入研究，加强 交流，大胆探索，勇于创新，不断总结，及时研究解决试点工作中遇到的困难和问题，为研究建立 我院临床路径管理制度和工作长效机制积累珍贵经验。（四）强化监督、管理认真组织开展对各临床科室试点工作开展情况和效果的检查、监督和考核工作，保证工作顺利 开展，务求试点工作取得实效。单病种临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。院领导小组 每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，了解病种的费用变动情况，定期考核
20、入院人数、平均住院天数、平均药品费用、材料支出比例、检查工程所占比例、治疗有效率、手术 切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行单病种路径管理效果评价。要定 期对药品进行重新筛选，挤压药品费用水份。单病种临床路径管理效果实行定期通报制度。按要求 完成科室按我院临床路径管理考核实施细那么进行考核和奖励。附：1.临床路径管理委员会、评价小组成员名单.临床路径管理首批试点科室及选择单病种名单3. AA人民医院临床路径变异记录单AA人民医院临床路径实施效果登记表4. AA人民医院临床路径实施效果评价表（手术疾病）AA人民医院临床路径实施效果评价表（非手术疾病）5. AA人民医院临床路
21、径实施流程图国家卫生和计划生育委员会临床路径管理指导性文件及医院配套文件6. AA人民医院临床路径考核标准附1:一、临床路径管理委员会主任委员：副主任委员：委员：二、临床路径评价小组组 长：副组长：成 员：附2:AA人民医院临床路径各小组职责一、医院临床路径管理委员会职责1 .由院长直接领导，主管医疗业务的副院长直接牵头开展工作，医教部作为临床路径领导小组 办公室，负责处理日常工作，指导并监督各试点科室开展工作；2 .建立临床路径管理的基本模式，制定临床路径实施中的有关制度及规定；3 .明确实施临床路径过程中各部门、各人员的角色以及职责分工；4 .协调部门和人员，提供推行与实施临床路径需要的帮
22、助，确保临床路径工作顺利进行；5 .定期召开讨论会，解决实施过程中的困难；6 .参与实施临床路径效益的评估与评价；7 .组织全院人员进行相关知识教育与培训。（二）评价小组职责1 .对科室开展的临床路径进行指导；2 .每月汇总实施小组上报的路径材料，研究实施过程中存在的问题，对有争议的临床路径病种 进行甄别，对患者进行效果评价，提出改进意见和建议并根据我院实际情况改进临床路径；3 .医教部负责单病种临床路径管理的综合考评。（三）实施小组职责1 .组织科室医务人员培训；2 .在诊疗活动中，决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明，完善临床路径中与医 疗相关的措施；3 .临床路径表内治疗工程确
23、实定、计划和执行；4 .收集相关资料和专业信息，进行病人的康复进度评估，是否符合临床路径的预期进度；5 .收集、分析历史数据，定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的工程，并在临床 路径登记表上做好记录；6 每月召开小组会议，分析讨论路径实施过程中的变异情况，并上报医教部。三、相关职能部门职责（-）药械科职责：负责协助临床路径系统上线前模板制定、培训、异常情况处理，指导、监测科室合理用药，在保证质量的基础上，降低用药本钱；协助处理与药物有关的变异。（二）临床辅助科室如检验、检查、营养等科室职责：执行临床路径表上本科室执行的工程； 协助处理与本科室有关的变异。（三）信息科负责信息技术保障工作
24、，完成病案信息收集、统计工作。宣传服务中心负责社会公告及宣传工作，财务科负责合理收费的实时监控。附件3：试行路径病种及科室内一科社区获得性肺炎外二科胃癌化疗支气管哮喘腹股沟疝急性有机磷中毒脑震荡急性肾盂肾炎胃癌根治术2型糖尿病直肠癌腹会阴联合切除手术慢性支气管炎外三科乳腺良性肿瘤内二科急性轻症胰腺炎睾丸鞘膜积液脑梗塞下肢静脉曲张短暂性脑缺血腹股沟疝外一科腰椎间盘突出症妇产科自然临产阴道分娩股骨颈骨折计划性剖宫产股骨干骨折儿科毛细支气管炎锁骨骨折支气管肺炎肱骨干骨折、肱骨近端骨折五官科老年性白内障肱骨踝骨折翼状看肉慢性鼻窦炎尺骨鹰嘴骨折突发性耳聋股骨踝骨折、股骨粗隆部骨折慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术
25、胫骨平台骨折、胫腓骨骨干骨 折慢性扁桃体炎骸骨骨折鼻中隔偏曲踝关节骨折中医科单纯性混合痔重度膝关节骨性关节炎肛瘦尺槎骨骨折肛周脓肿外二科急性阑尾炎中风病（脑梗死或脑出血）恢复期凹陷性颅骨骨折腰痛（腰椎间盘突出症）慢性硬膜下血肿项痹病（神经根型颈椎病）附件4：临床路径病种与标准天数科室病种住院标准天数手术名称手术级别内科社区获得性肺炎7-14 天支气管哮喘7-14 天急性有机磷中毒3-14天（停药后2-3天无复发）急性肾盂肾炎7-14 天2型糖尿病W14天慢性支气管炎7-14 天内科急性轻症胰腺炎7-10 天脑梗塞14天短暂性脑缺血5-7天十二指肠溃疡出血 上消化道出血胃 溃疡合并出血5-7天外
26、科腰椎间盘突出症7-15 天椎间盘切除术或椎间盘置 换术3级股骨颈骨折10-18 天髅关节置换术3级股骨干骨折16天股骨干骨折内固定术3级锁骨骨折或16天锁骨骨折内固定术3级肱骨干骨折、肱骨 近端骨折W16天肱骨干骨折内固定术3级肱骨踝骨折W16天肱骨踝骨折内固定术3级尺骨鹰嘴骨折W16天尺骨鹰嘴骨折内固定术3级股骨踝骨折W16天股骨踝骨折内固定术3级股骨粗隆部骨折W16天（网查W21）股骨粗隆间骨折内固定术3级胫骨平台骨折10-28 天切开复位内固定术3级胫腓骨骨干骨折W16天胫腓骨骨干骨折内固定术3级骸骨骨折或16天骸骨骨折内固定术3级踝关节骨折8-21 天踝关节切开复位内固定术4级重度膝
27、关节骨性关 节炎14-20 天全膝关节置换术4级尺槎骨骨折16天尺横骨干骨折内固定术3级外二科急性阑尾炎7-10 天阑尾切除术1级凹陷性颅骨骨折W14天颅骨凹陷性骨折整复术颅 骨钛板、硅胶板、有机玻璃 修补术2级慢性硬膜下血肿8天慢性硬膜下血肿钻孔术2级胃癌化疗6-9天腹股沟疝5-7天疝囊高位结扎术 疝修补术疝成形术2级脑震荡7-14 天胃癌根治术16-18天（网查11-18 天）开腹标准胃癌D2根治术3级直肠癌腹会阴联合 切除手术19-21 天直肠癌腹会阴联合切除手 术4级外科乳腺良性肿瘤5天乳腺肿瘤切除术或病变导 管切除术3级睾丸鞘膜积液W5天睾丸鞘膜翻转术 睾丸鞘膜切除术1级下肢静脉曲张8-14 天大（小）隐静脉高位结扎术+抽剥术2级腹股沟疝5-7天疝囊高位结扎术 疝修补术疝成形术2级妇产科自然临产阴道分娩2-4天自然临产阴道分娩计划性剖宫产W9天子宫下段剖宫产术2级儿 科毛细支气管炎7-10 天支气管肺炎5-10 天五官科老年性白内障6天超声乳化白内障摘除术+人 工晶体植入术2级慢性鼻窦炎W10天鼻内镜手术2级翼状热肉3-5天翼状酱肉切除术2级突发性耳聋15-17 天慢性泪囊炎鼻腔泪 囊吻合术5-7天鼻腔泪囊吻合术2级慢性扁桃体炎5-7天扁桃体切除术2级鼻中隔偏曲W7天内镜下鼻中隔矫正术3级中 医单纯性混合痔6天（网查W14天）混合痔外切内扎术2级