结核病需全程化疗.docx

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*市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表鉴定委员会专家意见:姓名性别参保类型口职工医保居民医保身份证号码联系 所在单位疾病名称结核病需全程化疗十二、结核病需全程化疗鉴定标准1 .结核活动期病史、临床病症及体征；2 .影像学检查报告单；3 .实验室检查报告单。申请鉴定人需提供的材料：1 .本表；2 .二级以上传染病医院或二级以上综合医院传染科的住院病历复印 件；3 .受累部位影像学检查报告单复印件；4 .血沉、痰检、0T试验等相关检查报告单复印件。鉴定委员会意见:专家签名: