《住院病历质量及逾期管理规定.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《住院病历质量及逾期管理规定.docx（2页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、住院病历质量及逾期管理规定1.临床科室管理（1）科室主任为科室病历质量的主要负责人。定期开展科室病历书写质量的培训。安 排专人做好病历质控工作，认真执行“三级医师查房制度。实行分级管理，层层负责。由 专人负责每月运行病历及出院病历的检查，检查情况详实登记在运行病历质量实时监控记 录本、出院病历检查登记本上，同时建立反应整改机制，持续改进病历质量。（2）科室有专人监督本科室医生病历归档情况，催促医生出院病历及时归档。（3）严格遵守病历书写基本规范，确保病历质量：病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次清楚；格式规范、 语句简练、通顺，用词恰当；标点符号正确。如需修改内容时，应在
2、修订处用双横线划去, 保持原有字迹的清晰，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。书写病历的人员必须为本院执业医师。死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医 师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老 师审改并签名。疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICDTO、 ICD-9-CM3）的规范要求。入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成；抢救急危重患者未 能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时 间。对住院缺乏24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时
3、内入、出院记录；住 院缺乏24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。各种记录应具 体到小时、分。对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、 手术、实验性临床诊疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时， 应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由 其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或其授权的负责人签字。病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、 治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方
4、法和时间。病危患者应当根据病情变化随 时记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟；病重患者，至少2天记录1次病程记录；病 情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。按规定书写转入科记录、交接班记录、会诊记录、手术相关记录等。入院记录、首次病程记录应由上级医师审签；住院医师书写的病程记录应由上级医师 审签。入院48小时内有主治医师首次查房记录，入院72小时以上有副主任医师（科主任） 首次查房记录。病危病人当天、病重病人第二天要有上级医师查房记录；病情稳定病人7 天内必须有上级医师查房记录。严禁使用“模板拷贝”复制病历记录。2.院级病历质量控制管理由院质控办对每日对运行费病历及归档病案进行质量抽检，内
5、容包括：（1）基本情况病历是否完整，是否有缺页的情况，是否及时打印。病历排列顺序是否正确。病历中所涉及的签名是否完整，是否有漏签的工程。病历中所有应填写的内容是否完整，是否有漏项。辅助科室所出具的辅助检查结果是否完整、规范。（2）病历质量按照四川省住院病历评分标准（2011年）要求对病历质量进行审核，重点检查：是 否有一票否决丙级（或乙级）病历，是否有潜在医疗纠纷的病历等。3.部门管理要求（1）医教部、护理部等相关职能部门每月不定期对在架、归档病历进行抽查，并作好 记录；医教部每月通报抽查中发现的问题，并对病历中出现严重问题的医生进行诫勉谈话。（2）医教部每月对归档情况进行统计，并向全院进行通报。