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绵阳市中医医院住院医师规范化培训报名表（2023年）报名类别（选择打勾）：1.中医住院医师规培口2.中医全科医师规培口姓 名出生日期贝占寸彩 照（不限照片底色）性 另U籍 贯民 族健康状况政治面貌婚姻状况既往 病史毕业学校所学专业毕业时间外语水平学 历学位身份证号有无执业 资格证培训科别志愿第一：第二：第三：生源地：省市县、区工作单位：家庭住址：家庭电话：邮编：本人联系方式手机通讯地址E-mail其它方式工作（实习）经历临床工 作起止 时间时间 长度医院 名称医院 级别科室职务证明人证明人 现任 何职备注参加住院医师培训最大的几点愿望参加住院医师培训 最大的几点顾虑履历（需包括高中及以上学历）年月日至年月日在何学校（单位）何种学历（职业、职务）单位意见（单位委培学员 的送培单位需填写并盖章）送培意见：送培单位（单位盖章）：年月日备 注