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1、江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表城镇职工口城乡居民 口其他（）注：每份表格仅限填报一种慢特病，附疾病证明书原件和申报病姓名性别年龄口职工医保 口城乡居民医保身份证 件号码工作单 位/居住 地址联系电 话申报病 种名称选择定 点医院申请人 承诺本人保证所提供材料为本人看病就医资料，内容属实，真实合 法有效，如有弄虚作假行为，本人愿承担由此产生的后果及应 承担的法律责任。申请人签名：年 月日以下审批意见根据各地政策选填审批意 见定点医疗机构意见医保经办机构意见医师签名：科室负责人签名：医院医保管理部门（盖章）年 月 日审核人签名：医保经办机构部门（盖 章）年 月 日备注种相关的病历材料原件。25
2、 .类风湿性关节炎：（1）最少一次因对称性的手、脚的小关节疼痛的二级以 上定点医院入院诊疗记录，病程至少6周；（2）实验室检查类风湿因子阳性（滴度1:20）或ccp抗 体阳性或其他类风湿特异性抗体阳性；（3）有皮下结节或X片示肿胀关节形态改变，或彩超提 示滑膜炎或MRI提示滑膜炎；（4）其它辅助实验室检查阳性：抗核周因子，（ADF）, 抗黄瓜酸肽抗体CCP,抗角蛋白抗体（AKA）；（5）近三年来连续治疗记录。初评：疾病证明、或（4）续评：慢性病医疗证复印件、（5）26.强直性脊柱炎：（1）双侧撕骼关节炎nw级；或单侧微骼关节炎m一 W级（炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎）， 撕骼关节
3、影像学检查阳性报告；（2）血液检查血小板升高、 贫血、血沉增快或C反应蛋白升高；（3） HLA-B27基因检测 阳性；（4）超声检查病变部位阳性报告；（5）近三年来连续 治疗记录。初评：疾病证明、（1）、（2） （3） （4）中任意两项续评：慢性病医疗证复印件、（5）27.慢性骨髓炎：（1）提供急性骨髓炎或开发性骨折病 史记录；（2） X线及其他影像学检查阳性报告；（3）病变部 位病历及实验室检查阳性报告；（4）近三年来连续治疗记录。初评：疾病证明、（1）、（2）或（3）续评：慢性病医疗证复印件、（2）或（3）申请门诊特殊慢性病须提供的医学证明材料L恶性肿瘤：（1）病理报告、细胞学阳性检查或三
4、级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT或MRI）； （2）近三年内 的放疗、化疗、手术治疗等抗肿瘤治疗记录；（3）其他与病 种相关材料（CT、核磁共振、同位素、内窥镜）；（4）仅限 血液恶性肿瘤（免疫分裂、基因、染色体检测）。初评：疾病证明、（1） （2）；血液恶性肿瘤：疾病证明、(1) (2) (4)续评：慢性病医疗证复印件、（2）；血液恶性肿瘤：慢性病医疗证复印件、无转化：（2）；有转化：同初评2.系统性红斑狼疮：（1）除皮肤以外的一个或以上脏器受损的相关检查报告单；（2） 一次以上抗核型贫血（白细胞 减少、血小板减少、淋巴细胞减少）的血象报告；（3） 一次 以上尿蛋白或管型尿阳性报告；（4
5、） 一次以上抗核抗体阳性 报告；（5）近三年内相关免疫学检查报告单；（6）连续的诊 疗记录。初评：疾病证明、（1）加（2） （3） （4）中任意两项续评：慢性病医疗证复印件、（1） （6）3.再生障碍性贫血:（1）骨髓细胞学检查报告单;(2)一次以上全血细胞减少、网织红细胞0.01的检查报告单;（3）骨髓至少1个部位增生减低或重度降低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒中非造血细胞增多（有条件者做骨髓活检，显示造血组织减少,脂肪组织增加）；（4）近三年连续治疗的诊疗记录。初评：疾病证明、（1） （2）续评：慢性病医疗证复印件、（4）4 .帕金森氏综合征：（1）因病情
6、需要长期服用抗帕金森综合征药物；（2）有震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异 常、讲话慢等症状，病史两年以上，有相应病历记录；（3） 有一次该病的住院记录。初评：疾病证明、（1）加（2） （3）中任意一项续评：慢性病医疗证复印件、疾病证明、（1）5 .慢性肾功能衰竭（尿毒症期）：（1）提供近年来至少 两次以上的肾功能检查报告单（血常规、电解质、甲状旁腺 激素、双肾彩超检查）；（2）近两年的门诊（住院）的腹透 或血透治疗；（3）近三年内的诊疗记录；（4）与病种相关的 其他检查资料。初评：疾病证明、（1） （2）续评：慢性病医疗证复印件、（2） （3）6 .器官移植后抗排斥治疗：（1）器官移植手术记
7、录单和 出院小结；（2）本年度连续服用抗排斥药物治疗记录；（3） 其他与病种相关的检查化验材料；（4）近三年内的诊疗记录。初评：疾病证明、（1） （2）续评：慢性病医疗证复印件、（2） （4）7 .地中海贫血：（1）具有地中海贫血的家族史，或幼时即有贫血史；（2）外周血象呈小细胞低色素性贫血；红细胞 渗透脆性明显减低；（3）骨髓细胞学检查报告单：骨髓红细胞系统增生明显活跃；（4）需进行遗传学和分子生物学检查 才能最后确诊。遗传学检查可确定为纯合子、杂合子以及双 重杂合子等；（5）近三年连续治疗的诊疗记录。初评：疾病证明、（1）加（2） （3） （4） （5）中任意一 项续评：慢性病医疗证复印件
8、、（5）8 .血友病：（1）凝血因子测定异常：VIII因子浓度、IX因 子浓度、X因子浓度；（2）凝血像报告提示凝血时间延长、 凝血酶原消耗不良；（3）实验室全套：PT、APTT、TT报告;（4）脏器或关节出血（畸变）的相关材料；（5）近三年内 连续治疗的就诊记录。初评：疾病证明、（1） （2）加（3） （4） （5）中任意一 项续评：慢性病医疗证复印件、（5）9 .精神病：（1） 一次以上精神病出院小结；（2）连续一 年以上门诊治疗精神病病历。初评和续评：疾病证明、（1）或（2）任意一项10 .高血压病：（1）两次以上在二级以上（含二级）定 点医疗机构门诊或住院病历复印件，病历中须有血压测量
9、记 录（收缩压160mmhg、舒张压100mmhg）； （2）连续治疗高 血压半年以上的病历记录；（3）近五年以内显示心脏左室肥 厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查（多普勒、CT、磁共 振、ECT等）；（4）近五年以内显示脑出血或脑梗死的相关检 查（CT、磁共振等）；（5）近五年以内显示肾功能不全的相 关检查(肾功能、微量尿蛋白、血糖等)；(6)近五年以内 显示眼底病变的相关检查(眼底造影或照相)；(7)近五年 以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查(多普勒、造影 等)。初评：疾病证明、(1) (2)加(3) (4) (5) (6) (7) 中任意一项续评：慢性病医疗证复印件、(2)加(3)
10、(4) (5) (6) (7)中任意一项1L糖尿病：(1)两次以上血糖化验报告单：空腹血 糖7.0mmol/l、口服糖耐量试验时2h血糖NIL lmmol/1； 而且上述指标应在另一日重复监测时能被证实；(2)近三年 内门诊病历或出院小结连续使用降糖药或胰岛素的记录；(3) 提供肾功能报告单或眼底造影或肌电图或神经检查阳性报 告单或眼底照相、尿微量白蛋白(另一日重复监测衩证实， 排外尿路感染等)或足病或周围血管病变；(4)其他与病种 相关材料。初评：疾病证明、(1) (2) (3)续评：慢性病医疗证复印件、(2) (3)12 .结核病：(1)结核菌病原性检测阳性报告；(2)近 一年内服用抗结核
11、药物记录；(3)近一年内的胸片或CT检 查及报告单。初评：疾病证明、(1) (3)续评：慢性病医疗证复印件、(2) (3)13 .冠心病：(1)冠脉支架置入手术记录单和出院小结 或冠心病搭桥术后记录；（2）冠状动脉造影检查狭窄250% 或冠脉C T AN50%； （3）两次以上心电图ST、T明显缺血 性改变，或负荷运动试验阳性；（4）心肌梗死病历记录，心 肌坏死标志物检查（Tnl、TnT、CK、CKMB）； （5）其他辅助 检查：核素心肌显像、心脏超声、心肌酶学检查等；（6）近 三年连续门诊或住院治疗记录。初评：疾病证明、（1）或（2）加（3） （4） （5）中任意 一项续评：慢性病医疗证复印
12、件、（6）14 .慢性心功能衰竭：（1）心功能H级以上（NYHA心功能分级）；（2）以下检查结果提示心脏病变：心电图、动态心电 图、心电图负荷运动试验、胸部X线、冠脉血管造影、心脏 超声检查等；（3）近3年来心脏彩超提示心脏舒缩异常，心脏泵功 能指标提示异常；（4） 一次以上因心功能不全的住院记录（出院记录）；（5）近三年来连续诊疗记录。初评：疾病证明、（1）（2） （4）续评：慢性病医疗证复印件、（5）15 .慢性房颤：（1）至少两次心电图提示房颤；（2） 24 小时动态心电图提示房颤；（3）排除甲亢、药物、酒精中毒 等因素引起的房颤；（4）近三年来连续诊疗记录。初评：疾病证明、（3）加（1
13、） （2）中任意一项续评：慢性病医疗证复印件、（4）16 .心肌病（原发性）：（1）排除风湿性心脏病、高血压 性心脏病、肺源性心脏病、冠心病和相关心包、心脏疾病;（2）心脏超声检查提示心肌肥厚或心脏扩大；（3）心电图 检测显示心律失常；（4）出现充血性心力衰竭症状；（5）心 肌酶谱检查显示心肌受损；（6）其他影像和实验室检查能提 示心肌病的；（7）近三年来连续诊疗记录。初评：疾病证明、（1）（4）加（2） （6）中任意一项续评：慢性病医疗证复印件、（7）17 .慢性病毒性肝炎（肝功能异常）、肝硬化：（1）提供 近三年来至少两次以上的肝功能检查报告单，肝纤维化检查 报告；（2）近三年来连续治疗病
14、历记录；（3）病毒性肝炎阳 性检查报告；（4）肝硬化影像学检查阳性报告；（5）与病种 相关的其他检查资料。初评：疾病证明、（1） （2）加（3） （4）中任意一项续评：慢性病医疗证复印件、（2）18 .慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、慢性支气管 炎：（1）近三年内的肺功能报告单或其他辅助检查：痰检报 告、气管激发试验或运动实验阳性，支气管舒张试验阳性;（2）近三年内的CT阳性报告单；（3）两年以上病程和治 疗记录。初评：疾病证明、（1） （2）续评：慢性病医疗证复印件、（1）（3）19 .慢性肾病肾病综合征：（1）尿蛋白阳性，3. 5g/天；（2）血浆 白蛋白低于25g/L； （3）血脂高于
15、正常标准；（4）肾功能、 双肾超声等其他辅助检查；（5）肾活检病理检查阳性报告;（6）近三年来连续治疗记录。初评和续评：疾病证明、（1） （2）慢性肾脏病：（1）两次以上的尿检异常（血尿、蛋白 尿、管型尿）；（2）有水肿及高血压病史；（3）肾功能受损 的检查报告；（4）肾活检病理检查阳性报告；（5）近三年来 连续治疗记录；（6）血常规、肾功能、电解质、甲状旁腺激 素、双肾彩超报告。初评和续评：疾病证明、（6）加（1） （2） （3） （4）中 任意一项.脑卒中后遗症（脑溢血、脑梗死、脑血栓形成、脑血管畸形）：（1）至少一次头颅CT或MRI检查报告单（明确 显示以上疾病）；（2）其他与病种相关材
16、料；（3）近三年内 连续治疗的病历记录。初评：疾病证明、（1） 续评：慢性病医疗证复印件、（3）20 .癫痫：（1）因病情需要长期口服抗癫痫药物的病历 记录；（2）近三年来连续治疗记录。初评：疾病证明、（1） （2）续评：慢性病医疗证复印件、（2）21 .重症肌无力：（1）最少一次因肌无力入院诊疗记录; （2）肌电图异常报告；（3）病理诊断提示肌纤维改变、神 经肌肉接头 处改变、胸腺病变；（4）血清自身抗体阳性报 告；(5)其他辅助实验阳性报告：肌疲劳实验、腾喜龙试验 和新斯的明试验等；(6)近三年来连续治疗记录。初评：疾病证明、(1)加(2) (3) (4) (5)中任意一 项续评：慢性病医
17、疗证复印件、(6)22 .血吸虫病：(1)无症状，或间有腹痛、腹泻或脓血便。多数伴有 以左叶为主的肝脏肿大，少数伴脾脏肿大；(2)下列试验至少有一种反应阳性：间接红细胞凝集 试验、酶联免疫吸附试验、胶体染料试纸条法试验、环卵沉 淀试验；(3)粪检找到血吸虫虫卵或毛坳；(4)直肠活检发现血吸虫虫卵。初评和续评：疾病证明、(1)加(2) (3) (4)中任意 一项24 .儿童生长激素缺乏症准入标准：(1)身高低于同龄，同性别正常均值-2SD；(2)骨龄落后实际年龄2岁以上；(3)两种药物GH激发试验，GH峰值均10ug/L；(4)身高增长速率V5cm/年；(5)相应的检查、化验报告：骨龄测定、常规血、尿、 肝、肾功能、血气及电解质分析、核型分析、甲状腺激素、 性激素及特殊检查等。初评和续评：疾病证明、(3)加(1) (2)中任意一项