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1、编号：浙江省兽药生产许可证申请书企业名称：（章）法人代表：企业注册地址：企业生产地址：申请剂型:邮政编码：传 真：联系人：联系电话：申报日期：浙江省农业厅制管理部门审批意见表各 级 主 管 部 门 审 核 意、 见县农业局意见（盖章）年 月 日市农业局意见（盖章）年 月 日省农业厅畜牧管理局意见（盖章）年 月 日省农业厅审批意见（盖章）年 月 日批 准 剂 型：水针剂口预混剂口片剂粉针剂口溶液剂口消毒剂原料许可证编号：有郊期限：备注:年 月 日 至年 月 日止备注：1.申证企业必须按县农业局、市农业局、省农业厅的申报程序上报2 .批准剂型栏，批准的在“口”上打“ J”，未批准的在“口”上打“X
2、”3 .原料药按实际批准的产品名称填写填写说明一、本申请书格式由省农业厅统一印制。二、本申请书由企业填写，一式四份。三、须用A4纸打印，内容准确，不能随意涂改。四、填写的产品名称应使用科学、规范的通用名。五、填写内容必须客观真实。六、企业须上报的其它材料：1、厂区布局图须按不同剂型填报并注明产品生产区域。2、须按不同剂型、品种的生产工艺流程图。七、表17由企业填写，表8由各级管理部门填写。八、表18如内容不够填写，可添加。企业基本情况表填表日期： 年 月 日注：产品（申请）剂型分：原料药（原料药分品种填写）、制剂按粉针、水针、片剂、溶液剂、 预混剂。企业名称总人数法定代表人技术 职称申请主要
3、剂型1、2、3、4、5、主要机构设置人员组成人 数技术人员助师以上 技术人员所占比 例（）技术 负责人职称从事工作 时间质检 负责人职称从事工作 时间企业占地面积（M2）其中建筑面 积（M2）生产用房 （M2）质检用房 （M2）质检人员数（人）其中持证 人员（名）当年固定 资产总额（万元）上年度销 售总额（万元）净利润（万元）企 业 主 要 人 员姓名性别年龄文化程度现任职务技术职称企业基本情况表企业简介（500字以上，应括企业概况，生产能力、技术水平、工艺设备、质量保证体系、经济 效益等情况。如有获奖、通过质量体系认证的，请提供相应证明材料）生产设备清单填表日期： 年 月 日序 号设备名称型号规格生产厂家出厂日期投产日期技术性能指标123456789产品目录表(4)填表日期： 年 月 日序 号产品名称执行标准批准文号产品配方12345678910II121314检验仪器设备清单填表日期： 年 月 日序 号检验仪器设备名称型号规格生产厂家出厂日期使用日期技术性能指标123456789企业主要管理技术人员和特殊工种人员名单序 号姓名性 别年聆职称职务从事的业务工作 及时间何时获何工种职业证书 及编号发证机关1234567891()111213141516填表口期:年 月口管理制度目录表填表口期： 年 月 口序号管理制度名称I2345678