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1、中学生心理健康访谈记录表姓名:性别：年龄：年级：班级：时间：:访谈项目访谈内容学生反馈社会 功能 情况近期 睡眠 情况平时睡觉怎么样有没有总是睡不着，或者醒的很早，或者 半夜醒来这些情况学习 适应 情况近期学习状态怎么样呀对自己学习成绩满意吗有没有在学习上遇到什么困难学校 人际关系喜欢上学吗（如果不喜欢，为什么不喜欢）近期在学校跟同学们相处怎么样（有没有跟同学 发生矛盾或被欺负）近期跟老师相处的怎么样（有没有跟老师发生冲 突或者不愉快的事）重大 生活事件近期有没有发生让你没办法接受的事情这件事什么时候发生的这件事发生后，你想了些什么内心 痛苦 程度家庭 及社 会支 持系 统你觉得自己朋友多不多
2、，最好的朋友有几个你不开心的时候会不会找朋友、老师或者家长聊 天般情况，当你遇到挫折和问题的时候，会怎么 解决面对现在的困难和不开心，你可以自己解决吗不能自己解决的，你会不会去求助其他人家庭成员间关系和谐吗持续 时间 痛苦 程度近期 一个 月的 整体 状态如果给自己近期一个月的心情打分，你给自己打 几分如果很差，那么这种状态从什么时候开始 的，持续多长时间了评估项目具体情况评分不良情绪 状态的维 持时间段无不良状态（0分）不到三个月（1分）三个月到一年（2分）一年以上（3分）内心 痛苦 程度内心无痛苦（0分）轻度：有点痛苦，但自己可以排解（1分）中度：很痛苦，需要寻求他人帮助才能排解（2 分）重度：极其痛苦，感觉无论如何都无法排解（3 分）社会 功能照常学习、社交，完全没有影响（0分）照常学习、社交，只有轻度影响（1分）学习、社交受到明显影响，效率下降，部分学习 社交活动或任务没法完成（2分）完全没法学习和社交，已经到了需要休假或休学 的地步（3分）总分最终评级注：总分42定为良好、总分=3定为班级关注、 总分伞6定为校级关注、总分6上报相关部门做好心理辅导