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台州市路桥区城市管理局户外（大型）广告设施设置申请表申请人法定代表人住址联系人 （电话）置类 设种口户外广告口招牌口电子显示屏口灯箱 口画廊口条幅 口旗帜 口 充气装置口实物造型口其它设置内容设置地点设置规格长米，宽米，外挑米，离地高度米制作 材料拟设置 期限承制或施 工单位拟施工时间天申请 申报 材料1、申请人身份证明文书。口2、设计图及效果图。口3、载体的使用权证明文书。口4、实施场地1： 500标准地形图。口5、构件设计图或安全证明资料。口申请人承诺：本表填写内容已经本人核对无误，填写的内容和提供的材料真实、合法、有效， 如有虚假由本人承担一切法律责任。承担对申请设置的户外广告设施在施工时间和设置期间（设置后到自行拆除）的 安全责任，如对他人造成损害由本人承担一切法律责任。申请设置的户外广告设施的外观和内容不违反国家相关法律、法规和规章的规定， 不侵犯他人的知识产权。承诺人签章：年 月 日注：1、外挑：指广告牌离建筑外墙的距离。2、经区执法分局核准后方可施工。3、沿街两侧门面装空调外机的要求：支架不得占用人行（过）道；高度不 低于2. 5米；冷凝水不得滴到地面及人行道上。申请人签章: