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1、县级综合医院督导专员办公室工作制度目录第一节督导专员办公室工作制度2一、目的2二、适用范围2第二节投诉管理办法4第一章总则4第二章医患沟通4第三章投诉管理机构与人员4第四章投诉接待与处理5第三节投诉办工作制度7一、目的7二、适用范围7五、投诉接待工作流程8六、职责8第五节员工投诉制度9一、目的9二、适用范围9三、定义9四、标准规范9五、员工投诉流程10六、职责10（五）员工若对处理意见不满意或没有得到反馈，可向分管院长投诉，直至向院长投诉。（六）投诉内容主要有以下5个方面：1 .上级处理事情不公，滥用职权。2 .部门间因协作而发生争执，影响工作。3 .损害医院利益，蒙骗医院，徇私舞弊。4 .偷
2、盗医院财产及包庇偷盗行为。5 .其它。（七）如有第六条第3、4款行为者，为保护员工免受打击、报兔，可直接投诉到院长 信箱。（八）制订阶段性工作计划，监督执行，严格遵守投诉管理办法的相关规定，做好员工 的投诉工作。（九）畅通投诉渠道，鼓励员工参与投诉，积极参与医院的发展建设，医院采纳了的 好的意见和建议，医院将进行表彰和奖励。五、员工投诉流程（一）投诉中心接待员工投诉后，及时进行登记或作好记录。（-）根据员工投诉的问题进行分类，及时反馈相关职能部门归口处理，结案、归档。 原则上在7个工作FI内将核实查证处理结果向投诉人予以回复（节假日顺延）。（三）对投诉者匿名来信反映问题的接待处理以及回复，应按
3、照中纪委有关对匿名信处 理规定的精神办理。（四）对于员工投诉情况复杂的信访事件或医疗纠纷投诉问题的接待处理应及时向院长、 分管院长汇报，按相关法律法规规章的规定处理。六、职责（一）投诉办主任职责1 .统筹安排投诉中心工作，健全投诉处理机制，牵头制定相关职责、制度、流程。2 .拟定年度工作计划，定期分析投诉原因，书写投诉工作总结。3 .督促相关职能部门对患者的投诉限期调查、处理、结案、归档督促相关职能部门对 员工的投诉限期调查、处理、结案、归档。（-）投诉办行管人员职责1 .热情接待向“投诉中心”投诉的员工和家属人员，认真听取投诉人意见，核实相关 信息，并如实填写医院投诉登记表，记录投诉人反映的
4、情况，并经投诉人签字（或盖章） 确认。匿名投诉按照国家有关规定办理。2 .工作人员应当耐心细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激化，并进行 相关政策宣传教育，引导投诉人依法规范处理矛盾纠纷。3 .投诉办将投诉进行分类，并将问题反馈到相关职能部门（医务科、护理部、财务科、 党群办、医院办公室、后勤科、门诊部、），由其在规定工作日内进行调查处理，并将调查处 理结果及时向投诉人答复。4 .每月将各类投诉办理情况进行汇总，呈报院领导。对特殊投诉立即向分管院长、院 长汇报。5 .投诉办定期开启全院意见箱并将投诉信件进行分类、汇总，及时转送相关职能部门， 由其在规定工作口内提出调查处理意见，并及时
5、向投诉者答复处理情况。（三）各科室、部门职责为认真做好每一件投诉工作，投诉接待实行“首诉负责制”。投诉人向有关科室（部门） 投诉的，工作人员都应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决； 对于无法当场协调处理的，接待科室（部门）应当主动引领投诉人到投诉中心投诉。1 .医务科：负责员工投诉医疗质量方面的调查、处理工作、调解处理纠纷及理赔、做 好医疗事故技术鉴定的相关工作。2 .护理部：负责员工投诉护理方面的调杳、解释和处理等工作。3 .党群办：负责医德医风、行风建设、违纪违规等信访投诉的调查处理工作。4 .财务科：负责物价和收费等信访投诉的调查处理工作。5 .人力资源科：负责
6、员工工资、工伤、法定假日待遇方面的投诉处理。6 .医院办公室1）负责对员工投诉科室管理干部或医院管理人员违规违纪现象的调查处理，并及时答 复投诉人。2）负责重大信访投诉事件的组织协调工作；发现新闻媒体介入重大信访投诉事件，应 当热情规范接待，在充分准备的基础上，做好情况介绍和问题答复工作。7 .后勤科：负责重大投诉事件处置工作中的后勤供应和保障工作；负责后勤服务方面 投诉的调查处理工作。8 .门诊部：负责门诊投诉的调查处理工作。9 .保卫队：负责重大信访投诉事件处置工作中安全保卫工作，发现投诉人违法行为应 当采取有力措施予以阻止，并负责向公安机关报警；负责医疗纠纷现场的证据保全工作，包 括接待
7、场所视频摄像和录音装置的维护和整理存档工作。第一节督导专员办公室工作制度一、目的明确督导专员应遵守的科室管理制度、工作职责及行为要求，规范科室工作人员按照制 度、职责要求完成各项工作任务。二、适用范围督导专员办公室全体职工三、定义（无）四、标准规范（-）在院长的领导下，全程对医疗卫生管理法律法规、规章制度、管理办法、标准、 细则、方案、预案以及医院制定的各项重要规章制度的执行情况进行督导。（二）督导遵循PDCA循环原理，督导中发现的一般性问题采取现场指导和纠正的方法 进行改正，重点问题下发持续改进通知单要求科室积极进行原因分析，制定整改措施限期进 行整改，督导办再次督导整改效果，对整改效果不好
8、的即进入下一个循环继续进行整改，持 续督导改进。（三）采用常规督导、专项督导和重点督导相结合的方式，全面督导医疗、护理、行政 后勤等工作质量，对突出问题进行跟踪督导，做到持续改进。（四）结合医院管理实际，研究并制定督导工作考核评价标准并认真执行，每月对下发 了持续改进通知单的科室、部门人员纳入月常规考核扣款。（五）每月对督导工作进行总结分析，每季度通过工作简报通报各科室、部门存在的问 题，提出持续改进计划、要求，并向院长汇报。年末及时完成科室年度工作总结的编写。（六）按照院长指示：重点督导院长在会上点名批评，需要立即进行整改齐项的整改过 程进行督导;对院长点名牵头负责落实的工作事项未在规定时间
9、内完成的部门进行跟踪督导, 并将督导情况向院长汇报。（七）认真完成相关科室和部门的协同工作。（八）督导专员管理1 .认真履行工作职责，负责对全院医务人员落实法律法规、规章、制度、标准、规范 的检查督导，做好督导记录。2 .督导中发现的问题，督导专员应当耐心细致地做好现场指导和纠正工作，特别是哪 些低年资医师、护士等执业人员。突出问题下发整改通知单，实行PDCA循环，持续改进医 疗护理质量。3 .督导中收集到的科室需要帮助的意见及建议信息要及时报告主任，尽快解决。4 .每月将督导情况进行总结，呈报院领导。五、流程（另文）六、职责（-）督导专员办公室主任职责1 .在院长的领导下，从职能层面开展督导
10、管理的具体工作。2 .根据医院计划制定部门年计划、月计划和周计划、并对计划的实施情况进行总结。3 .按照督导计划，加强对行政后勒人员、医务人员执行各项医疗卫生法律、法规、规 章、诊疗护理规范、常规的执行情况进行督查，讲效率、求质量，抓落实，重效果，促进医 疗质量和行政后勤工作质量的提高。4 .坚持医疗护理质量日常督导、定期或不定期组织督查，对科室提出合理化建议及改 进措施。5 .对出现问题进行跟踪问效和临床调研，向医疗、护理质量管理委员会提出质量改进 方法和解决问题的建议。6 .督促专员刻苦学习法律法规、医院规章制度等相关知识，加强督导专员能力培训， 提高督导专员综合素质，持续提高督导效能，努
11、力成为督导的行家。7 .督促专员每月完成事业发展科对全院出院病人电话回访需要改进并下发了改进通知 单的科室改进情况进行督导。同时将督导结果返回给事业发展科。定期进行小结。8 .努力完成院长交办的其它工作。（二）督导专员职责1 .在院长和督导办主任的领导下，承担督导办公室日常事务工作。2 .协助主任制定督导办公室工作制度、职责，拟定工作计划和书写工作总结。3 .督导医务人员及行政后勤人员，对各项医疗卫生法律、法规、规章、制度、诊疗规 范、护理常规、后勤保障的执行情况，调查了解患者对医疗、护理服务是否满意等。对医务 人员行政后勤人员的违规违纪及不良行为及时指导，并进行规范。4 .日间深入科室督导医
12、疗、护理质量，及时整改，及时汇报，提出改进工作的建议。5 .每月对督导情况进行汇总分析，拟报整改措施。6 .每月完成事业发展科对全院出院病人电话回访需要改进并下发了改进通知单的科室 改进情况进行督导。及时将督导结果返回给事业发展科。定期进行小结。7 .完成领导交办的其它工作。第二节投诉管理办法第一章总则第条为加强医院投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，保障医患双方 合法权益，根据卫健委医院投诉管理办法（试行）的规定，制定本办法。第二条本办法所称投诉，主要是指患者及其家属等有关人员（以下统称投诉人）对医 院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，
13、 提出意见和要求的行为。第三条医院投诉的接待、处理工作贯彻“以病人为中心”的理念，遵循合法、公正、 及时、便民的原则。第二章医患沟通第四条医院体现“以病人为中心”的服务理念，提高医务人员职业道德水平，增强服 务意识和法律意识，提高医疗质量，注重人文关怀，优化服务流程，改善就诊环境，加强医 患沟通，努力构建和谐医患关系。第五条医院健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，加强对医务人员医患沟通技巧的 培训，提高医患沟通能力。第六条医院全体工作人员应当牢固树立“以病人为中心”的服务理念，全心全意为患 者服务，热情、耐心、细致地做好接待、解释、说明工作，把对病人的尊重、理解和关怀体 现在医疗服务全过程。第
14、七条医务人员应当尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，根据患者 病情、预后的不同以及患者实际需求，突出重点，采取适当方式进行沟通。第八条医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由 患者或其家属签字确认。第三章投诉管理机构与人员第九条 医院设置投诉办承担全院的投诉接待工作，办公室设在医务科，各科室设置由 科室主任或护士长负责的投诉接待点，负责科室投诉人员的接待。投诉中心投诉电话：23187693,公示在门诊部、医技楼、第二住院大楼大厅，便于投诉 人查询，接待点投诉电话：各科室电话。第十条投诉办公室设专人负责接待工作，主要履行以下职责：（一）统一受理投诉接待。（
15、二）督杳相关职能部门及科室调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人；（三）组织、协调、指导全院的投诉处理工作；（四）定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议.第四章投诉接待与处理第十条医院投诉接待实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉 部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解 决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动派专人引领投诉人到投诉中心投 诉。第十二条投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，核实相关信息，如实填写医院投 诉接待登记表，如实记录投诉人反映的情况。第十三条投诉接待人员应当耐心细致地做好解释
16、工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激 化。第十四条医院各部门、科室应当积极配合开展投诉事项的调查、核实、处理工作。第十五条对于医疗方面的投诉，投诉中心应当按照下列程序处理：（-）认真接待投诉患者，耐心听取患者投诉意见，并做好详细记录，填写医院投诉 接待登记表。（二）对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，接待人员应当立即通知当事 科室和主管职能部门，采取枳极措施，预防和减少患者损害的发生。（三）主管职能部门及时对患者投诉问题进行调查核实，通过询问当事科室主任及医务 人员，查阅患者病历等医疗文书。在查明基本事实的基础上，组织当事科室有关医务人员讨 论，形成科室讨论意见。（四）主管部门将调杳情况
17、及科室意见向患者反馈，进一步听取患者意见。一般投诉首 次反馈原则上7个工作日内完成。（五）组织医患双方当面沟通、对话，消除误解，化解矛盾，解决争议。（六）对于医患双方争议较大、责任难以界定的狂杂医疗纠纷，医务科积极组织专家进 行讨论，形成专家意见。对于医方有过错的医疗纠纷，积极妥善协商解决；对于医方无过错 的医疗纠纷，将医院意见答复患者，并组织医院有关医务人员就有关医疗专业问题进行耐心 解释和说明。（七）经上述程序仍不能消除争议的医疗纠纷，建议医患双方按照相关法律法规的程序 解决，主管职能部门详细告知患者医疗事故技术鉴定和法律诉讼有关程序和要求，并积极配 合进行鉴定和法律诉讼。（八）对于死亡患
18、者家属投诉，应当告知尸检有关事项;对医疗过程有争议的医疗纠纷， 提醒患者有复印、封存病历的权利；对于因输液、输血等引起的医疗投诉，及时提醒科室封 存有关实物。（九）患者投诉意见及时报告科主任和主管院领导。第十六条对于护理方面的投诉，接待人员及时通知护理部，由其调查、解释和处理等 工作。第十七条对于涉及收费、价格等方面的投诉，接待人员立即联系财务科，由其查明情 况，有错误的立即纠正，无过错的做好解释工作。第十八条涉及对医务人员服务态度、医德医风等行风方面和职工违规违纪等方面的举 报和投诉，接待人员应及时通知党群工作部调查处理。第十九条对于行业作风方面的投诉，党群办应当按照下列程序处理：（）投诉接
19、待人员应当认真听取投诉人意见，核实相关情况，依照方便快捷、及时有 效的原则，区别不同情况进行处置，做到安抚投诉人情绪，协助医患双方沟通、解决问题、 化解矛盾，维护医患双方合法权益。（二）对于情况简单能够当场解决的投诉事项，采取简易处置程序，由接待人员进行沟 通解释，及时帮助投诉人解决问题，化解矛盾，并对投诉事项进行登记。（三）对于情况复杂或是涉及专业知识无法当场解决的投诉事项，应填写医院投诉登 记表，如实记录投诉人反映的情况，重大投诉事项经投诉人签字确认，转由相关职能管理 部门或责任科室进行核实75日内处置完毕，做好与投诉人的沟通和反馈，妥善处理投诉事 项。（四）对采用简易处置程序解决并经核实
20、属实的投诉事项，应定期与责任科室主任或护 士长沟通信息。对多发性、系统性和影响局域运行的投诉事项应及时与责任科室及相关职能 管理部门沟通及时改进。（五）投诉办对出院病人电话回访中收集到的患者意见，要求科室整改的进行追踪督导, 每月整理汇总报院领导。（六）对被投诉的人员或科室区分不同情况进行处置。对投诉事项与事实不符或工作人 员无过错的，予以澄清，以维护医护人员的合法权益。对于轻微投诉或经过与投诉人沟通积 极采取补救措施妥善解决的，给予责任人或科室约谈、警示，杜绝类似问题的发生。对于屡 次被投诉，工作改进迟缓的，在院内通报批评责令限期整改，并记入本人医德考评档案，与 评先评优及医务人员考核，严格
21、兑现奖惩。第二十条对于反映职工违规违纪方面的举报、投诉，党群办按下列程序处理：（一）热情接待。工作人员要热情、文明地接待投诉者，倾听他们的投诉内容，并将投 诉内容及投诉者的要求、身份、家庭住址、等记录在投诉登记本上。（二）初步了解。工作人员要初步了解核实投诉的内容，对于简单事项可立即解决。对 于复杂的、严重问题的投诉，要向投诉者讲明原因，进步调查核实。（三）调查核实。对投诉者的投诉内容作进步调查核实，事实清楚后，由按照有关规 定组织、协调解决，重要问题上报主管院领导解决。（四）进行处理。一般投诉经调查核实，相关科室或者工作人员确有责任者，按医院有 关规定给予有关科室或者工作人员常规考核扣款。如
22、投诉的问题经调查核实，涉及到要对有 关工作人员进行行政处理时，书写调查报告提出处理建议，上报院领导班子研究决定。经调 查核实，工作人员涉嫌严重违规违纪者，立案查处。（五）反馈信息根据投诉问题的性质与程度，根据患者要求，向投诉者及时反馈医院 的处理意见，通报对有关部门、相关个人的处理结果。第二十一条保卫队负责重大信访投诉事件处置工作中的安全保卫工作，对于投诉人采 取违法或过激行为的，投诉接待人员及时通知保卫队采取相应措施，并依法向公安机关和卫 生行政部门报告；负责医疗纠纷现场的证据保全工作，包括接待场所视频摄像和录音装置的 维护和整理存档工作。第二十二条对于后期保障方面的投诉，后勤科负责重大投诉
23、事件处置工作中的后勤供 应和保障工作；负责后勤服务方面投诉的调查处理工作。第二十三条每月投诉办对投诉情况进行汇总、分析。患者的投诉意见、投诉情况、投 诉结果将与医务人员定期考核、年终考核、医德考评、评优评先等结合。第三节投诉办工作制度一、目的明确投诉办工作人员应遵守的部门管理制度、工作职责及行为要求，规范科室工作人员 按照制度、职责要求完成各项投诉工作任务。二、适用范围投诉办全体职工。三、定义（无）四、标准规范（一）投诉办设在医务科。在院长的领导下，贯彻落实卫健委投诉管理办法及省市有关 投诉工作的标准和规范要求：制定投诉办工作制度，并对制度执行情况进行指导、检查、监 督及信息反馈。（二）接待投
24、诉贯彻“以病人为中心”的服务理念，遵循合法、公正、及时、便民的原 则。（三）负责接待对医院医疗、护理、后勤保障服务及环境设施等不满意，以来信、来电、 来访等方式向医院反映问题的各种投诉。（四）严格遵守卫健委、省、市医院投诉管理办法的相关规定，做好患者、职工的投诉 工作。（五）投诉办行管人员管理认真履行工作职责，负责对投诉人的接待，做好记录。2 .行管人员应当耐心细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激化，并进行 相关政策宣传教育，引导投诉人依法规范处理矛盾纠纷。3 .将投诉进行分类（对特殊投诉立即向主任报告），并将问题反馈到相关职能部门进行 调查处理，并将调查处理结果在规定的时间内向投诉
25、人答复。4 .每月对各类投诉办理情况进行汇总，呈报院领导。5 .定期开启全院意见箱并将信件进行分类、汇总，及时转送相关职能部门调查处理， 要求在规定时间内向投诉者答复处理情况。五、投诉接待工作流程（一）投诉中心接待患者投诉后，及时进行登记并作好记录，投诉人、接待人员进行签 名确认。（二）根据患者投诉的问题进行分类，及时反馈相关职能部门归口处理，结案、归档并 做好交接工作。对于情况较复杂，需调查、核实的投诉般在5个工作日内向投诉人反馈相 关处理情况或处理意见。对于涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项， 应在10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。（三）对投诉者匿名来信反映问
26、题的接待处理以及回复，按照中纪委有关对匿名信处理 规定的精神办理。（四）对上级有关部门或相关单位，新闻媒体来反映我院医疗服务工作相关问题的来信， 应及时反馈给医院办公室进行调查处理核实，原则上在7个工作日内向转信的相关单位回复。（五）对情况岌杂的信访信件或医疗纠纷投诉问题的接待处理应及时向分管院长、院长 汇报，按相关法律法规规章的规定处理。六、职责（-）投诉办主任职责1 .统筹安排投诉中心工作，健全投诉处理机制，牵头制定相关职责、制度、流程。2 .定期分析投诉原因，书写投诉工作总结。3 .督促相关职能部门对各类投诉是否在限期内对每件投诉认真进行调查、处理、结案、 归档；是否对每件投诉都向投诉者
27、进行了回复。4 .特殊投诉亲自参加接待，立即向分管院长、院长汇报。5 .定期或不定期对医院各投诉接待点的工作进行督查。（-）投诉办行管人员职责热情接待向“投诉办”投诉的病人、家属和医务人员，认真听取投诉人意见，核实 相关信息，并如实填写医院投诉登记表，记录投诉人反映的情况，并经投诉人签字（或 盖章）确认。匿名投诉按照国家有关规定办理。2 .工作人员应当耐心细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激化，并进行 相关政策宣传教育，引导投诉人依法规范处理矛盾纠纷。3 .对各类投诉进行分类，（对特殊投诉立即向投诉办主任报告），并及时反馈给相关职 能部门（医务科、护理部、财务科、党群办、医院办公室、
28、后勤科、门诊部），要求在规定 工作日内认真进行调查处理，及时将调查处理结果向投诉人答复。4 .每月将各类投诉办理情况进行汇总，呈报院领导。5 .定期开启全院意见箱并将投诉信件进行分类、汇总，及时转送相关职能部门，并在 规定工作日内提出调杳处理意见，及时向投诉者答复处理情况。第五节员工投诉制度一、目的为保障员工合法权益，维护医院声誉，监督各规章制度执行人员在执行过程中的行为, 加强医院文化建设制定本制度。二、适用范围医院全体员工三、定义员工投诉工作制度：即是全院职工共同遵守的办事规程及行为准则。四、标准规范（一）投诉办设在医务科。在院长的领导下，贯彻落实二级综合医院评审标准及实施 细则（2012年版）、卫健委投诉管理办法（试行）等标准；制定员工投诉工作制度，并 对制度执行情况进行指导、检查、监督及信息反馈。（二）员工投诉遵循逐级投诉的原则，即员工只能首先向被投诉人的直接上级进行投诉。（三）投诉应尊重事实，若因打击、报复等目的而捏造事实进行投诉，一经查实则从重 处理。（四）接受投诉者应在48小时内予以反馈，特殊事件投诉的反馈不得超过7天。