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1、山东省专业技术职称评审表（样表）姓名张三性别男民族汉族昭 ）、 片身份证号LN0001出生年月1970-09-21单位工作单位法定全称参加工作时间1996-01现从事专业专业范围从事专业技术 工作年限10文化程度毕业时间毕业院校及专业学历/学位全日制学历1997-01山东大学，地质工程大学/学士评审依据学历2000-01山东大学，地质工程研究生/硕士现专业技术职 称及获得时间高级工程师2006-01职业资格及获 得时间2006-01聘任时间及 年限2007 年/14 年 无申报专业技术 职务资格正高级工程师申报系列自然资源系列申报方式正常晋升现任（含兼任）行政职务正式任命文件中的职务任职时间2
2、012-01单位性质单位规模任现职以来各年度考核结果2021 年2020 年2019 年2018 年2017 年合格合格合格合格合格参加何种学术团体并任何种 职务,有何社会兼职近五年继续教育学时学分工作经历任现职以来取得的代表性成果起止时间单位及科室（部门）从事何种专业技 术工作专业技术职 务资格人事档案统一时间成果名称等级位次批准机关获奖2018-01项目名称获2019年度山东省科技进步 二等奖省级1/5山东省人民政府时间成果名称等级位次批准机关课题2018-01项目名称国家级、省级国际、国内领 先、验收通过 等国家自然科学 基金1/5上级主管部门时间成果名称专利类别位次批准机关专利2015
3、-01专利名称发明、实用新 型1/5国家知识产权局类别时间成果名称报刊或出版社位次转摘刊物论著文作2017-10论文：论文名称 著作：著作名称1/5时间成果名称等级位次批示或证明其他标准条件（可填三项）表彰名称行业标准、地方标准市级1/5山东省质最技术 监督局表彰单位任现职以来主要专业技术工作成绩及表现（包括完成的业务工作任务、工作量、取得的效果等）诚信承诺书本人郑重承诺：根据国家、省、市职称评审条件和要求，我在本次申报评审专业技术职务任职资格过 程中，严肃认真、真实准确地提供了本人的个人信息、佐证材料、证件等相关材料，没有弄虚作假、学 术不端等违反诚信的行为。对违反以上承诺所造成的后果，本人自愿承担相应责任，并按有关规定接受 相应处理。承诺人： 日期：单位意见本单位已对提供的申报材料逐一审核，真实准确，同意推荐。（公章）盖章负责人签字：年 月 日上级主管部门审查意见（公章）（公章）（公章）年 月日填写：本单位已对提供的申报材料逐一 审核，真实准确，同意推荐。负责人：签字呈报部门意见评议评审审核意见填写内容同上（公章）负责人：签字年 月曰专业学科组评审意见年 月曰评审委员会意见评委人数参加投票人数表决情况同意票数不同意票数（公章）年 月曰主管部门审核意见（公章）年 月曰