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1、医保分局2022年工作总结和2023年工作思路一、今年以来主要工作亮点2022年，区医保分局以促进全体人民共同富裕为主线， 始终坚持深化医疗保障制度改革，贯彻落实国家、省、市医 保部门以及区委、区政府工作部署要求，积极推进医保数字 化改革、医保服务提升、医保基金监管等重点工作，在推进 “两个先行”中贡献上虞医保力量。（一）下好医保共富“统筹棋”，确保全民医保网织密织 实。一是基本医保扩面提标。反复筛查、核实和清理辖区内 户籍、常住人口信息，确保医保参保率持续高位运行，始终 保持99%以上，居全市第一。二是商业医疗保险持续减负。 坚持政府积极引导，通过部门协同作战、落实属地责任、精 准分析数据、
2、强化政策宣传等方式，推进“越惠保”宣传推 广、参保缴费等工作，较大程度减轻参保人重特大疾病负担。 2022年全区参保人数52.11万人，参保率71.59%。截至12 月14日，我区2022年赔付人数13358人，赔付人次58715 次，赔付金额4296.20万元，赔付率82.43%。三是医保扶贫 兜底明显。进一步构建因病致贫返贫防范机制，出台政策取 消困难人员大病保险最高支付限额和救助起付线，严格落实 医保扶贫政策措施，完善救助对象精准识别和主动触发机制,确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率 两个100%落实到位。今年1-11月，医疗救助5.59余万人次， 医疗救助资金支出160
3、0余万元。（二）下好改革创新“动力棋”，确保惠民政策落地落实。 一是全面落实谈判药品“双通道”管理。遴选确定4家连锁 药店纳入国家谈判药品“双通道”管理，国谈药品配备率均 达到30%以上。7月，推动绍兴华虞大药房有限公司上虞大 药房纳入我省第一批异地联网结算试点零售药店，率先在全 市范围为异地参保人提供异地购药直接结算服务。8月底， 我区剩余3家“双通道”药店作为我省第二批异地联网结算 试点零售药店，上线异地联网结算服务。二是强化药品和医 用耗材招采监管。进一步加强公立医疗机构药品、医用耗材 集采和货款动态管理，建立集采季度报告和货款支付月报告 制度。组织全区公立医疗机构参与药品和医用耗材集中
4、采购, 今年以来落地执行了国家、省、市药品、耗材集中带量采购 17批次，平均降幅50%以上，有效减轻群众负担。三是加快 推进医保电子凭证多场景应用。创新“互联网+医保”服务 模式，推广医保电子凭证在医保公共服务、医疗健康服务等 多场景应用，并完成医保电子凭证全流程使用场景改造，方 便群众便捷就医、无卡就医。10、11月全区医保电子凭证结 算率居全市第一。（三）下好基金监管“安全棋”，确保基金运行平稳高效。 一是多样监管，规范医保基金使用管理。组织开展定点医药 机构自查自纠、驻点式检查、交叉检查等工作，利用大数据、 人工智能等技术手段，加大监测分析力度，全面开展高值耗 材（骨科、心内科）、血液透
5、析专项整治工作，形成监管高压 态势，规范医保基金使用、管理。2022年，监督检查医保定 点医药机构167家，监督检查率、现场检查率均为100%。全 年合计追回（拒付）医保统筹基金1039.85万元。二是压实 责任，推进医疗机构行业自律。创新基金监管方式，指导上 虞人民医院、上虞中医医院两家医共体开展医保行业自律建 设，开发和应用内部医保基金使用管理智能系统，事前增加 医院规范使用医保基金的防线，提高定点医疗机构自我管理 能力。目前，中医医院自主开发住院医疗费用内控外挂软件, 上线医保规则293条，每日核查在院病人医疗费用，及时发 现、整改医保违规行为，源头控制医保违规行为发生。三是 精准核查，
6、构建外伤长效管理闭环。全省率先建立由医保牵 头，公安、司法、人社、卫健、法院、检察院等部门协同配 合的基本医疗保险人身意外伤害长效管理工作机制，实现交 通事故认定、判决、调解、工伤等数据信息共享。同时，在 局内部建立事前预防、事中管控、事后追溯的闭环管理工作 流程，强化精准核查提高医保基金使用监管的针对性和精准 性。实地调查意外伤害案件653件，拒付164件，涉及医疗 费用金额260.67万元。闭环累计交互数据2.1万余条，发现 问题数据9条，涉及医保基金7.52万元，已全部追回。（四）下好经办能力“提升棋”，确保群众满意度不断增 强。一是做优省平台上线建设工作。第一时间成立工作专班, 制订应
7、急预案，开展新系统上线各项准备工作，提前模拟就 医、购药全流程，同时指导“两定”机构建立应急预案，全 力化解参保人员就医购药中的问题，做好舆情解释，打赢平 台上线攻坚战。3月6日，顺利完成平台上线。二是全市率 先试点开展“医保专员”工作。按照“一地一专员、两周一 驻点”整体思路，全市率先试点“医保专员”工作，全面开 展医保政策“六进”宣传活动，推动基层医保经办体系持续 升级、服务体系更加精准、工作体系更加完善。累计走访村 社198个、定点医药机构159家，帮助解决问题354个，政 策性信访数量比去年同期下降27.1%。相关经验做法受到成 岳冲副省长批示肯定。三是迭代升级医保经办“15分钟服务
8、圈”。完成国家医保信息业务编码贯标工作，深化区医保中心 -通办点-镇街便民中心-村社经办窗口四级经办网络，全面落 实全省医疗保障经办政务服务事项清单和基层办事“三 张清单”，梳理下放乡镇（街道）经办事项25项、村（社区） 经办事项13项、银行网点经办事项5项，方便群众就近办 事少跑腿。全面梳理涉及老年人等特殊群体的高频政务服务 事项，开辟绿色通道等适老化服务，惠民医保”服务品 牌深入民心。今年来，新认定定点医药机构7家，进一步扩 大医保服务范围。（五）下好作风建设“引导棋”，确保从严治党纵深推进。 一是抓学习强素质。推动“惠民医保-共同富虞”党建品牌 与医保业务深度融合，党性修养与业务素养同步
9、提升。常态 化开展“周一夜学” 36次，组织开展党员讲党课、“我为机 关干部上一课”、医保政策集中宣传、知识竞赛等活动12次。 二是抓考核强效能。制定机关干部积分制考核管理办法，对 机关干部的职责履行、理论学习、能力展示、争先创优等情 况进行月度考核、季度评价，实现干部日常管理清单化、制 度化、规范化、系统化。同时，认真开展除险保安专项行动， 全面做好信访调处工作。三是抓廉政强作风。制定区医保分 局干部作风建设深化提升专项行动工作任务清单23条，成 立作风建设深化提升专项行动工作领导小组，对标“两个先 行，“五个率先，排头兵要求，开展“六比六争先勇当排头 兵”作风建设专项行动和突出问题大检视，
10、形成领导班子、 科室（中心）和个人的问题清单、目标清单和整改清单，查 找作风建设和工作中存在的突出问题。二、2023总体思路以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学 习贯彻党的二十大和省第十五次党代会精神，坚决扛起“五 个率先”的使命担当，深入推进“六个医保”建设，认真落 实医保工作推进共同富裕的新要求，在区委区政府的坚强领 导下和绍兴市局的指导下，进一步完善制度体系建设，深化 医保重点领域改革，切实提高医保管理水平，优化经办服务, 加强基金监管，提升人民群众对医疗保障工作的获得感、幸 福感、安全感，努力为我区创建共同富裕示范区贡献医保力Io三、工作举措1 .突出政治统领，在深化思想作
11、风建设上取得新突破。 一是强化党建统领，提升系统凝聚力。深入开展学习宣传贯 彻党的二十大精神系列活动，以党的二十大精神为指引，做 优“惠民医保”品牌，开展多种争先创优活动，深化作风建 设提升专项行动，推进党建与业务深度融合，提升群众满意 度和幸福感。二是强化除险保安，提升部门公信力。紧盯医 保政策风险、网络舆情风险和基金监管风险，推动信访问题 动态清零，提升办件质量，降低差评率，减少咨询件、重复 件，提高满意率。深化“医保专员”工作，打造“医保专员” 全市特色品牌，探索嵌入基层治理“四个平台”，推动医保专 员工作提高效率、放大效应。三是强化宣传赋能，提升医保 影响力。持续开展医保政策“六进”宣
12、讲、基金宣传月等活 动，深化与省级以上媒体合作，加大总结宣传力度，强化行 风效能建设，提升医保部门形象，扩大上虞医保影响力。2 .突出医保惠民，在改善民生实事福祉上取得新突破。 一是落实因病致贫返贫防范长效机制。抓好参保扩面，继续 做实基本医疗保险制度和参保登记扩面，确保全区户籍人口 参保率保持在99%以上，严格落实医保扶贫政策措施，进一 步完善救助对象精准识别和主动触发机制，确保医疗救助率、 资助参保率均100%落实到位。二是打造“越惠保”共富样板。 加强指导监督和产品宣传，完善“一站式结算”，优化“无感 智办”，实现“有感报销”。提高群众认可度和参保意愿，构 建多层次医疗保障体系建设。三是
13、探索推进长期护理保险制 度。按照省、市统一部署，探索长期护理保险制度，做好我 区长期护理保险制度的政策储备工作，妥善解决失能人员长 期护理保障问题。3 .突出基金监管，在保障基金安全运行上取得新突破。 一是强化部门协同，健全医保监管体系。不断健全医疗保障 监管体系，进一步推进部门间信息共享和互联互通，强化部 门协同，形成监管合力，健全医疗保障监管体系，实现医保 稽查工作由单打独斗向齐抓共管转变。发挥信息化管理能力, 提升监管效率，以“智慧医保”为手段破解监管任务重与监 管力量不足的矛盾。二是纵深推进医共体医保行业自律建设。 压紧压实公立医院医保基金使用主体责任，不断提升公立医 院领导干部的责任
14、意识，建立健全并落实医院内控管理体系, 推动医保行业健康有序发展。三是加强能力培养，提升基金 监管水平。加强对执法人员的业务能力培养，积极开展政策 法规培训，严明政治纪律，强化廉洁要求，着力打造复合型 执法队伍，不断提升法治化、专业化、规范化水平。4 .突出便民服务，在健全经办服务体系上取得新突破。 一是深化医保经办“15分钟服务圈” 2.0版打造。推进医保 经办“15分钟服务圈”和线上线下医保经办服务体系建设， 结合“医保专员”制度、医保政策“六进”宣传等载体，持 续推动服务下沉，提高“全省通办”事项在基层的覆盖面， 做实做强区经办服务大厅-基层通办点-镇街便民中心-村社 经办窗口四级经办网
15、络，并及时总结经验，积极争创示范点， 申报示范案例，讲好上虞经办故事。二是做深做实跨省异地 就医直接结算工作。创新临时异地就医备案服务，优化异地 就医备案方式，提高异地就医直接结算率，深入推进门诊慢 特病异地就医直接结算，2023年实现全区二级及以上定点公 立医院门诊慢特病跨省联网结算全覆盖，为我区参保人员异 地就医、市外参保人员在我区就医提供便利。三是创新“互 联网+医保”管理服务。推行医保协议网上签约，探索符合“互 联网+医保”特点的协议管理机制。推进医保移动支付，支持 定点医疗机构依托“互联网+”提供规范、便捷、优质、高效 的医疗服务。全区三级定点医院和较大二级定点医院全部开 通医保移动
16、支付，且通过移动支付结算笔数占比不低于30%。5 .突出完善布局，在协同推进医保改革上取得新突破。一是深化医保支付方式改革。充分发挥医保支付方式对医疗 服务市场健康发展的重要牵引作用，完善总额预算管理下按 病组、按人头、按床日、按项目等多元复合式医保支付方式 改革。总结DRGs支付改革经验及成效，完善支付政策，健 全工作机制。二是深化药品、医用耗材集中采购改革。全面 开展口腔种植专项治理，动员医疗机构参与口腔种植体集采 和响应全流程医疗服务价格调控，建立口腔种植价格异常警 示制度，形成良好的口腔种植市场秩序。严格执行药品、耗 材集采政策，切实提高药品、医用耗材量采协议执行率和货 款按时结算率。三是深入推进医保数字化改革。探索搭建意 外伤害多部门数据交互平台，做实基本医保人身意外伤害闭 环管理工作，争取纳入全区数字化改革项目。推动省医保局“一地创新、全省共享”试点项目落地，争取创出上虞特色 亮点。继续推广医保电子凭证应用，提高医保电子凭证使用 率，推进“互联网+医保”便民惠民服务措施有效落实，增强 群众就医购药的便捷性。