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1、创立二甲医院工作实施的方案医院创立二级甲等综合医院实施方案通知各科室：医院等级是医院功能、任务、规模、管理水平、质量水平、技术 水平的综合的表达。为了促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医 疗平安，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，全面提升医 院综合竞争力，使我院从二级综合医院迈向二级甲等医院的行列，根 据一部二级综合医院评审标准（年版）实施细那么卫办医管发（一号、省医院评审方法（试行）豫卫医【号（试行）等上级文件要求，我院正式启动“二甲”医院创立 工作。为了使全院职工围绕创立二甲医院这个中心目标积极行动起 来，统一思想，统一认识，团结一心，励精图治，把各项工作按照二 甲医院标准做细、
2、做实、做严。现结合医院实际，经医院创立二甲领 导小组研究决定，制定实施方案如下：一、指导思想以和为指导，全面落实，紧密围绕医院能力建设， 加强细节管理，全体发动，提高各项工作质量，推进学科建设，构建 和谐医院，全面到达二级甲等医院评审评价新标准。通过“二甲”医 院的创立与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整 体实力，促进医院全面、协调、可持续开展。二、目标任务1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量 和平安，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财 务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合 评价。2、评审标准及指标：二级综合医院评
3、审标准分六个局部，总分为一分，有余项 指标，余项子指标。其中：医院管理 分，医疗质量与医疗安 全管理分，医院感染管理与持续改进分，护理管理与质量持 续改进分，医技科室管理分，核心统计指标分。评审总分三 分的定为甲等，评审总分N 分定为乙等，评审总分，分定为丙等。3、多以进行现场考核为主：(1)全院中层以上干部参加有关法律法规管理和相关知识的考 试(包括科主任、护士长)参加人员不少于人。(2) 医务人员对“规章制度、操作规程、三基三严”进行考 核。(3)对医务人员进行问卷、面试提问考核，对患者及其家属进行问 卷调查。(4)查看医文件、病案等相关资料，包括文字、图片、视频资 料等。(5)对医院设施
4、，设备等情况进行实地查看。(6)临时通知受检医院接受急诊、会诊演练。(7)首先听取医院汇报，分组检查(管理组，临床I、II组，护理组)进入科室听取科主任汇报并实地观察。四、成立、明确职责为加强对医院创立二级综合医院工作的领导，经领导班子会 议研究，决定成立“富源阳光医院创立二级综合医院工作领导小 组”，全面负责创立二级综合医院工作的领导指挥、实施工作。1、成立创立工作领导小组组长：肖雄副组长：俊成员：王维礼、张金、赵英、彭朝玉创立二级综合医院领 导小组下设创立等级医院办公室(简称创等办)，办公室设在王维礼副 院长办公室。主任：王维礼副主任：张金成员。李小菜、李方、彭朝玉、林青、肖泽、韩丽。2、
5、创立二级综合医院领导小组职责：(1)、创立工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各 科室各负其责的工作责任制。(2)、创立二级综合医院领导小组，全面负责我院创立二级综合医 院工作的领导、及指挥工作，做好创立过程中各项工作的督导协 调，考核、自评、初评、报评、迎检等工作。(3)、创等办在医院创立领导小组的领导下，负责创立二级综合医 院的具体工作，制订全院创立实施方案、各阶段工作安排和工作要 求，催促指导、检查考核创立工作，、汇总分析各类资料信息，作好 上下反应，完成创立所需的各种相关资料。创等办根据工作需要随时 可抽调相关工作人员。(4)、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强领导，明确
6、 责任分工，根据医院创立实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进 行布置、落实，认真学习培训，深刻领会其精神实质，加大催促 指导、检查考核力度，作好资料的、建册归档工作。(5)、全院各科室在医院创立领导小组的统一部署下，成立创立工 作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步 骤地完本钱科室的创立计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工 作。(6)、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、网络、电视、 等各种形式广泛宣传，层层发动，营造“人人参与创立，事事关系评 审”的创立二级综合医院的浓厚气氛。(7)、创立领导小组、创等办及各职能部门结合医院阶段性工作及 具体情况，适时召开各种会议
7、，研究分析重大事项，制定工作策略。(8)、创立领导小组要适时向卫生主管部门汇报我院创立二级综合 医院的进展情况，以便获得上级部门的支持和帮助。3、分设创立工作小组根据考核标准共计七章节指标，每章设立工作小组，负责完成该 章评审任务。(1)第一小组由王维礼负责。成员：张金、赵英、李小葬、李方。评审内容：医院功能 与任务。(2)第二小组由张金一 负责。成员：李方、林青、陈丹桥、肖泽。评审内容：医院服务。(3)第三小组由王俊负责。成员：彭朝玉、李方、瞿聪、韩丽。评审内容：患者平安目标。(4)第四小组由肖雄负责。成员。王俊、彭朝玉、瞿聪、王立明、唐世华、杨斌、李方、王浩、张富华、孙娅丽、韩丽。评审内容
8、。医疗质量平安管理与持续改进。（5）第五小组由彭朝玉负责。成员：谢玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韩丽。评审内容：护理管 理与质量持续改进。（6）第六小组由张金一 负责。成员：王维礼、李小恭、林青、肖泽。评审内容：医院管理。（7）第七小组由赵英负责。成员：林青、李方、李小莱、韩丽、杨春丽、赵晨。评审内容： 医院运行、医疗质量与平安监测指标。3、各科室创立工作小组急诊科组长：李方副组长：朱菜芬成员：全科职工内科组长：唐世华副组长：朱霞成员：全科职工外科（含皮肤科）组长：瞿聪副组长：立明、谢玲成员：全科职工妇产科组长：彭朝玉成员：胡惠、李稳莲、陈燕儿科组长：（暂缺）成员：（暂缺）眼耳鼻喉科组长：（暂缺）
9、成员：（暂缺）口腔科组长：（暂缺）成员：（暂缺）传染科（未设，与县人民医院合作）康复理疗科组长：杨斌成员：李芳芳、代玲、高富强、张梦中医科组长：杨斌成员：陈世明、代玲、张梦、李芳芳预防保健科组长：（暂缺）成员：中西医结合科组长：（暂缺）成员：麻醉科组长：韩丽成员：王浩、王猛飞、章发灿、张泽锦功能科组长：孙娅丽成员：丁华、贺杨桃、黄倩、丁现华检验科组长：周波成员：田松梅、窦贤彪、田小君、杨英影像科组长：张富华成员：孙娅丽、朱乔生、孙志坚、丁华药剂科组长：杨春丽成员：黄艳芳、孙梅、叶锐职责：按照二级综合医院评审标准（部版），各科室 创立工作小组负责本科室二级甲等医院评审工作的落实，严把病历、 医疗
10、文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”（“三 基”即：基本理论、基本知识、基本技能。“三严”即：严格要求、 严谨态度、严肃作风）培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记 （登记），实施好二级甲等医院评审工作中本科室各项内容。4、明确分工，责任到人(1)二级综合医院评审标准(部 版)各项考核指标，分 别指定专人负责，责任到人，每位责任人要按照评审标准要求实 施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。(2)每个科室选出一名创“二甲”工作信息员，负责评审联络工 作，负责收集、编写整理二甲评审所需的必备资料。(3)住院部每位医师筛选、完善一份规范病历，以备评审抽查。(4)每个临床科室选定一名
11、医生，一名护士作好现场考核准备 工作，负责到时接受现场操作考核，回答提问。五、实施步骤结合我院创立工作实际，向市卫生局申请设置二级医院时间拟定 在一年月前。申报评审医院等级时间拟定在一年月前， 创立工作采取分阶段按计划实施。第一阶段。宣传发动、健全。一年月日年月日1、制定创立国家二级甲等医院的实施方案，医院成立创二甲工作 领导小组，组建创二甲办公室及相关工作机构，分解、落实工作责任 范围。2、召开全院创立二级甲等医院的发动大会，宣讲创立二级甲等医 院对我院生存和开展的重要意义，布置实施方案、各阶段的工作安排 及工作要求，调动全院每一位职工的积极性，步调一致、上下齐心、 通力合作，扎扎实实地做好
12、创立工作。3、各职能、临床、医技科室的工作人员认真学习，深刻领会 二级综合医院评审标准(部版)等标准方法细那么的精神实 质及目的要求。依据标准方法细那么，结合工作实际，逐条对照，找出 差距，切实做好本职工作。4、全院各科室按照医院的实施方案、各阶段的工作安排和要求， 结合科室的实际情况，成立科室创立小组，制定创立工作计划、月工 作安排和落实措施。5、创二甲相关机构负责人到先进二甲医院参观、学习先 进经验，以提升管理水平和能力。第二阶段。分解指标、下达任务、实施。一年月 日一年一月日1、在原有的日常工作的基础上，制定创立工作进度时间表，进一 步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，各科室根据
13、院实施 方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定 并 本科室创立工作。抓好各项工作的落实。2、对照二级综合医院评审标准（部版）及各创立 的责任分工要求，各创立工作组及各科室进行全面的自查、自我评 价、自我评分，找出差距和缺乏，结合实际，制定达标整改方案，狠 抓落实，有计划、限期完成。3、各创立工作小组及各科室，必须按照本科室制定的达标整改方 案，结合实际，逐项落实，做到每月有工作重点，每月进行检查考 核，对检查中出现的问题和缺乏，及时提出整改措施。4、医院创立领导小组，根据二级综合医院评审标准（部 版），定期（每一月一次）进行全面检查，并将检查结果及时反 馈给各科室，催促其
14、限期整改。第三阶段。院内自查自评阶段。一年月日年 月日1、本阶段，医院创二甲领导小组对各科室各项创立工作进行逐 条、逐项、检查、梳理、评定，提出整改措施。各创立工作组和各科 室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补 缺。2、各项必备资料归档完毕，邀请市内有关专家来院检查、指导， 针对存在问题及薄弱环节，对我院创立工作进行全面的评估，加强技 术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。医院创立领导小组 将模拟省市医院评审委员会的评审方式，进行一次全院性的达标自 查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情 况，进一步查漏补缺。3、创等办收集、整理全套备查资料，上
15、报医院创立二级甲等医院 工作领导小组审阅。第四阶段。迎检验收。年 月 日后1、根据自查情况，医院写出自评报告，填写好二级甲等医院申报 材料呈报省市等级医院评审委员会。2、对没有达标的工程采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时 限。3、各项工作准备就绪，进入迎检状态。全院职工以良好的精神面 貌、优质的服务、精湛的技术，迎接省市医院评审委员会的专家对我 院的考核评审。六、工作要求1、综合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制， 促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和平安的持续改进，推动医 院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安 全的医疗环境。各科室要按照二级甲等医院
16、评审标准的要求，继续抓 实抓好完善医疗质量、医疗平安和法律法规执行、持续改进工作中的 缺乏。通过创立二甲医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门 的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续开展。2、医院将创立二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力 度，各科室要严格管理，杜绝一票否决工程和准入工程的情况发生。 各分管领导、各职能科室根据创立工作计划方案和实施步骤，加大管 理与创立力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解 掌握创立二甲工作中的专项内容与进展情况。对全院职工及中层干部 在创立工作中的表现，及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务 的科室负责人，按有关规定进行严肃
17、处理。创立“二甲”工作结束 后，医院将对创立“二甲”工作中成绩突出的和个人予以表彰奖 励，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职的重要依据。医院建立 三十万元创“二甲”奖励基金，凡完成所分解任务总分值的%以上 的工作组，可获得该奖励基金万元奖励（其中奖励组长一元）， 超过一个百分点增加 元。3、创立“二甲”工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各 职能部门及各科室主任是本部门和本科室创立“二甲”工作的第一责 任人，要求各级各类人员要在创立工作中切实履行好职责，真抓实 干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在创 建“二甲”工作中要起模范带头作用。创立二甲医院工作实施的方案（三）
18、一、指导思想坚持以为指导，促进医院科学化、规范化、现代化管理进 程。二、目的、意义进一步加强医院管理，进一步树立以“病人为中心”的理念，端 正办院方向，牢记服务宗旨，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医 疗平安，降低医疗费用，更好地为人民健康服务，对医院可持续开展 有十分重要的意义。三、领导：院务会研究决定成立科右中旗蒙医院创立等级医院领导小组：组长：白全龙副组长：胡云峰成员：那顺布和、霍俊亮、包长顺、孟伍喜、吴双宝、其木格、宝 泉1领导小组下设办公室：既“二甲力、”主任：胡云峰副主任：其木格、宝泉成 员：那日、吴双宝、吴占柱、杨秀莲、旦1、通过“二甲”医院的创立与达标，进一步完善医院科学管理的
19、 长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医 德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高 医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续开展。2、力争一年一月通过市卫计委等级医院评审委员会对我院二 级甲等医院的评审。三、保证1、创立工作实行院长挂帅、分管领导主抓，领导小组全面负责创 建“二甲”医院工作的领导、及协调工作。各科室各负其责的工 作责任制。2、领导小组在院委会的领导下，负责创立“二甲”医院的具体工 作，制订全院创立实施方案、各阶段工作安排和工作要求，催促指 导、检查考核创立工作，、汇总分析各类资料信息，作好上下反应， 完成创立所需的各种相关资料。3、领导
20、小组要按照一部二级综合医院评审标准实施细那么 （一版）及省市级相关文件要求，认真做好各专业组（管理组、医疗医 技组，护理组、院感组、财务后勤组）工作实施，自查整改，评审迎检 等工作。4、各科室要克服畏难情绪，加强领导，明确责任分工，根据 医院创立实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实， 认真学习培训，深刻领会其精神实质，加大催促指导、检查考核 力度，作好资料的、建册归档工作。5、全院各科室在医院创二甲领导小组的统一部署下，成立创立工作小组，在科主任（或科室负责人）和护士长的具体负责下，责任到申、孟庆林、白占全、吴海山、王金海、吴金刚、水莹、白春 花、康晓丽、孟根、崔晓梅、唐桂香、陈
21、蔚斌、苏卜道、苏道、肖光、杨玉兰、包秀珍、哈斯塔娜、四、学习发动阶段：（一年一月一年一月）创立等级医 院是一大系统工程，需要靠全院职工的共同努力团结协作去完成。学 习发动阶段的工作部署如下：一是开发动大会。二是院级领导牵头 各科室主任共同学习等级医院评审主题、宗旨、目的、意义以及 评审工作重点，具体课程表医务科安排。三是院级学习完成以后，科 主任科室人员学习相应科室的评审标准，提高意识、掌握标准、 拓宽思路、理清头序，贯彻落实各项工作做准备。五、实施阶段：（年月一年月）创立二甲医院重 在实施阶段，整体工作要遵循以下原那么：分工明确、责任到人、两级 分工即：院内分工和科内分工。总体工作院方负责，
22、涉及科室的相应科室的科室主任、护士长牵 头负责完成。院务会成员按照分管工作角度分工负责。科室完成的任 务科内进行分工，落实到人头，做到人人都参与，个个有任务，事事 有人管，不留死角，要按时保质保量完成。六、自查自纠阶段：（年月一年月）自查自纠阶 段由三部完成：一是科内自查，主要由科主任护士长对各自科室的工 作进行检查，做好查遗补漏工作。二是科间互查，检查方式是：疗区 对疗区，医技科室对医技科室，辅助科室对辅助科室，总务对财会， 由科主任护士长对查。三是“二甲办”普查：要对照标准，逐条逐项 检查，要发现问题、反应意见、及时催促改进。七、验收、总结、持续改进阶段（年月年月） 自查自纠阶段结束后，由
23、创立等级医院领导小组进行全面系统地验 收，在此基础上认真总结，要做到高标准找差距，高要求再定目标， 高质量抓整改。八、申请迎接评审阶段。（年一月年月）把总结 情况以文件形势上报主管局，并提出评审申请，准备迎接等级医院评 审团的到来。九、实施措施1、二甲办根据自治区二级医院评审标准，结合各科室的具体情况 分解、量化标准，制定实施细那么，院长与主管副院长、主管副院长与 各科主任、各科主任与科室人员层层签定目标责任状，做到责任目标 明确。2、医院创等级医院领导小组对创立工作做宏观指导，“二甲办” 负责创立工作的全程催促、检查、指导工作。每两个月召开专题会议 向领导小组汇报工作。会议对提出的问题、困难
24、现场解3决，务求实效。3、医院一切工作向创“二甲”工作开绿灯，对创“二甲”工作不 利的人和事决不姑息迁就，按有关规定严肃处理。4、创立工作的进度和质量，与科室人员工资挂钩，阶段工作达不 到要求，根据工作完成情况按比例扣发工资或罚款。5、“二甲”医院经上级评审验收达标，医院将召开隆重的总结表彰大会。创立二甲医院工作实施的方案（四）医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、技术水平、服务 水平的综合标志。我院经过多年的开展，已具备争创二级甲等综合医 院的条件，经研究决定正式启动争创“二甲”医院工作，为此制定本 方案。一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革，以为指 导，坚持以人为本，充分发挥科
25、室和个人主观能动性，推进我院各项 工作的规范化、制度化、科学化。以群众满意为出发点和落脚点，提 高医院综合实力，实现医德好、质量好、服务好，全面到达二级甲等 医院评审标准，促进医院又好又快开展。二、目标任务1、通过“二甲”医院的创立与达标，将“二甲”要求融入日常工 作，进一步完善医院科学管理的长效机制，加强医院内涵建设，促进 医院全面、协调、可持续开展。2、通过“二甲”医院的创立与达标，结合“创先争优”，科室 内，科室间开展岗位竞赛，加强沟通协作，共同进步。建立起一支医 德医风好、技术精湛、服务优良的队伍。3、举全院之力，确保通过年内省卫生厅”等级医院评审委员会” 对我院二级甲等医院的评审。三
26、、工作步骤（一）发动学习阶段（年月一日一年月日）1、医院成立专项工作领导小组，各科室各部门组建工作组，各组 间分工协作，全院干部、职工认真学习，逐条领会省二级 综合医院评审标准的目的要求，对照现状，查漏补缺。2、召开全院发动大会，布置实施方案，调动全院每一个职工的积 极性，深刻领会创立二级甲等医院的重要性与必要性，进一步增强紧 迫感、责任感和使命感，切实把思想统一到争创二甲的工作上来，齐 心协力，团结奋斗，扎扎实实地把创立工作完成好。3、全院中层以上干部集中学习省二级综合医院评审标 准（一年版），在学习班上对标准进行解读，使中层干部领会评审 标准的实质。4、各工作组和各科室负责人要按照医院的总
27、体实施方案，制定各 组的工作计划，召开工作会议，集中学习一省二级综合医院评审 标准（一年版），在学习班上对标准进行解读，领会评审标准的实 质。5、各工作组和各科室负责人将省二级综合医院评审标准 （年版）具体内容逐条分解，责任到科，任务到人，一级抓一级， 一级带一级，做到层层有人抓，项项有人管。全力推进“二甲”医院 创立工作。6、学习兄弟医院成功创“二甲”的珍贵经验，指导我院的具 体工作。7、信息处利用院报、宣传条幅、电子显示屏等多种宣传形式，大 力宣传我院争创“二甲”的目的和意义，营造“人人参与创立，事事 关系评审” “全员参与，人人有责”的浓厚气氛。（二）自查准备阶段（年月一日一年月 H）1
28、、以科室为单位学习“标准”，弄清吃透评审内容。以省医科院附属医院医院医院质量、服务及医德管理 标准考核评价细那么一书为基础，结合省二级综合医院评审标 准(年版)，所属人员认真学习，将评审标准中的医院功 能、医院管理、医疗质量、医院服务、医疗平安等评价体系的内容弄 懂搞清。2、按照科室职能，抓好各项制度的落实，按照工作计划，对以下 工作，做到每周、每月有重点，点面结合，全面推进。(1)依法执业，实施规范管理。学习掌握并严格执行医疗卫生管理 法律法规、诊疗及护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位 职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，实现管理制度化、规范 化。(2)依法办院加强医院内涵建设
29、。把“以病人为中心”作为医院建 设与开展的核心理念，每位职工都要立足本职，在岗尽责，用良好的 医德医风，优质的服务行为，构建医院特色文化。(3)发挥医院三级质量管理作用，完善质量管理与持续改进， 保障生产平安。充分发挥院务、医疗质量、病案、药事、感染、输 血、平安生产等管理委员会的职能和作用，按照医院运行、医疗质 量、平安等检测指标和“二甲”要求认真开展质量管理活动。(4)做好人力资源管理，推进学科建设。围绕“人才、学科、团 队，三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体 技术水平的提高，促进医院各学科的可持续开展。(5)加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管 理
30、和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造， 强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和 工作环境。（6）做好继续教育，强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三 基三严“培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，卫生技 术人员“三基”考核人人达标。（7）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要以病人 为中心，强化自律意识，规范医疗行为，改进服务作风，持续改进医 疗护理服务质量，保证医疗平安，为患者提供优质、平安的医疗服 务。3、各工作组对工作落实情况定期和不定期进行总结，分析，发现 问题，讨论并解决难题，及时查漏补缺，对差距较大的工程，要有相 应的达
31、标措施。科室通过努力能完成的工程，要指派专人负责，限期 完成。需要医院统一解决的问题或工程，要提出解决的意见建议报创 建办。各科室、各专业无权放弃任何一个工程的分值。4、各部门、各科室应按省二级综合医院评审标准（ 年版）要求，进一步规范、完善各类资料，要做到“印迹”管理，有详 实的原始材料作支撑，作好创立汇报材料的储藏。（三）自评整改阶段（年月0-年月H）1、由创立工作领导小组院内有关专家，模拟评审检查方式， 分组进行一次全院性自评，对医院创立工作达标情况进行全面考核。2、创立办收集、整理全套达标自查资料，报医院创立领导小组。3、根据院内自查考评的得分情况，分析汇总，拿出措施进行补 救。（四）
32、迎检巩固阶段（年月一日一年月 H）1、根据自评情况，进行梳理，对通过的工程予以总结，继续巩固。2、对没有达标的工程采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。3、向主管卫生行政部门提交评审申请书和其他申报材料。4、安排好联络接待人员，全院职工以良好的精神面貌，迎接省卫 生厅评审委员会的领导和专家的考核。.四工作要求（一）统一思想提高认识创立二级甲等医院是医院全面加强管理，提高医疗技术水平和服 务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次和长远开展有重要而深 远的意义。全院干部职工一定要从思想和行动上，与医院的工作部署保持一致，把创立工作当成头等大事，抓好落实到位。（二）人
33、人参与在岗尽责创立二级甲等医院工作要做到全员参与，各尽其职，注重实效， 全面推进。创立工作实行主要领导负总责、分管领导主抓，职能部 门、各科室、各岗位坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制。全院党 员、共青团员要在创立工作中起好模范带头作用，“志愿者”要发挥 无私奉献精神，团结全院职工，结合“三好一满意”活动，提升医院 品牌，为创二甲医院作出贡献（三）精心布置狠抓落实创立二级甲等医院工作是我院当前最重要的中心任务之一。创立 领导小组要适时向上级主管部门汇报创立二甲医院的进展情况，获得 指导、支持和帮助。各科室要按照医院的统一安排狠抓落实，力保与 本科室本专业有关的指标彻底达标。（四）反复督查失分问
34、责创立二级甲等医院工作时间紧任务重，全院干部职工要发扬吃苦 耐劳的精神，迎难而上，创造性的完成这一艰巨任务。主管领导、分 管领导、工作组组长要反复督导，检查落实情况。无特殊原因造成的 失分行为，一律进行问责。五、保障措施1、严禁发生以下行为：1对创立工作所属范围内的职责拒绝执行、推诿、放弃或执行不 力，导致目标任务无法完成，影响了医院评审工作结果。1未按时间表 和工作要求完成工作任务或工作未达标标，且不采取积极补救措施， 影响了医院评审工作结果。1除客观因素所导致的严重失分，影响了医院评审工作结果。2、行为考核对象：1分管领导1科室负责人1医院在岗职工3、落实整改方式：1进行诫勉谈话，责令书面
35、检查；1根据情节轻重予以扣除责任奖金或当月奖金；1与科室绩效考核 挂钩，年终综合目标考核不评优；个人年终考核为不合格。1情节特别严重者待岗、下岗处理。4、奖励方式1对在创立工作中表现突出的科室和个人给予宣传表扬；1对在创 建工作中表现突出的科室和个人给予优先晋升评优；1顺利通过医院等 级评审工作后，根据科室和个人贡献给予一定数额的奖金。人，有计划、有步骤地完本钱科室的创立计划、医院阶段性工作安 排。6、各科室选出一名创“二甲”工作信息员，在二甲办及科室创立 工作小组领导下，负责评审联络工作，负责收集、编写整理科室二甲 评审所需的必备资料。7、全院党员、共青团员要在创立工作中起好模范带头作用，团
36、结 全院职工，为创二甲医院做出贡献。8、根据医院阶段性工作重点，利用简报、宣传栏等多种形式广泛 宣传，层层发动，营造“人人参与创立，事事关系评审”的创二甲浓 厚气氛。9、创二甲领导小组结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各 种会议，研究分析重大事项，制定工作策略；要适时向卫生主管部门 上报创立二甲医院的进展情况，获得支持和帮助。四、工作步骤与要求（一）宣传发动、健全、学习准备阶段（年 月一日至 年月日）1、医院召开全院发动大会，宣传创立二级甲等医院对我院生存与 开展的重要性，布置实施方案，各阶段工作安排和工作要求，调动全 院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实 地做好工
37、作。2、全院干部、职工认真学习，逐条领会二级综合医院评审 标准实施细那么（版）的目的要求，结合本院工作实际，找出差 距，以便于整改。3、各科室应紧密联系工作实际，认真学习二级综合医院评审标准实施细那么（版），按要求逐条落实，做好医护、医技质量、安 全和科室管理工作。4、各科室要按照医院实施方案、阶段工作安排和要求制定创立工 作计划，落实工作措施，召开工作会议，作好宣传发动，全院职 工进一步学习二级综合医院评审标准实施细那么（版）及实施方 案，提高认识，深刻领会创立二级甲等医院的重要性、必要性。5、一局部管理干部到邻近创“二甲”的友好医院参观，学习先 进经验，提升管理水平和能力。（二）分解指标、
38、下达任务、实施阶段（一年月日至 年月日）1、各科室要加强检查考核，严格按照二级综合医院评审标准实 施细那么（一年版）的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力 度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每周有工作重点，做好 自查自纠。（1）加强医院文化建设，依法依规办院。把“以病人为中心”作为 医院建设与开展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业， 以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法 规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工 作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院一职能科室一科室
39、 三级考评，实行制度管理、规范管理。(3)合理协调医院一职能科室一科室的管理工作，坚持科学民主依 法决策，认真推行院务公开，充分发挥各级管理人员和全院职工的积 极性，提高医院整体管理能力。(4)发挥医院质量管理作用，实行综合目标长效管理。充分发 挥医疗质量、病案、药物与治疗、感染、输血等管理委员会的职能和 作用，按照“质量、平安、服务、管理、绩效”的标准管理和“二 甲”要求认真开展质量管理活动。(5)加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和 平安管理，把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段， 以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，强化人人从 我做起，从细节做
40、起，做细、做实、做严各项工作。(6)统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围 绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管 理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发 展。2(7)加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务 管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套设施的改 造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就 医和工作环境。(8)强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、 继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知 识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作，依法行医。(9
41、)开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步 转变思想观念，以病人为中心，强化自律意识，规范医疗行为，改进 服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质 量，保证医疗平安，为患者提供人性化、优质和平安的医疗服务。2、各科室要强化工作落实，保证创立工作措施落实到位。要对照 二级综合医院评审标准实施细那么(一年版)，查找存在问题，认 真落实实施计划与具体措施，确保达标。(1)各科室的创立工作小组要认真实施创立工作计划，对照 二级综合医院评审标准实施细那么(一年版)，把本科室、本专业 要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的 工程，要有相应的达标措施。科
42、室通过努力能完成的工程，要指派专 人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或工程，要列出问题或 工程的名称及解决的意见建议，及时报分管职能科室。各科室、各专 业组无权放弃任何一个工程的分值。(2)各科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制 度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓 好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础 质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗 平安管理等，各项管理工作要及时记录。提高内涵质量、平安管理工 作要长抓不懈，保证为病人提供优质平安的服务，行政后勤科室保证 为临床提供优质的服务。(3)各级质量管理
43、要充分履行职责，认真开展质量管理活动， 质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反应、改进的全过 程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。(4)强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核人人达标。（5）各科室除做好本科室的达标工作外，还要服从医院创“二甲” 的统一部署和安排。3、各科室应按二级综合医院评审标准实施细那么（一年版）要 求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，作好 创立汇报材料的准备。（三）自查自纠阶段（年月日至一年月H）1、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的屡次自查，不 断地查漏补缺，通过努力能得到的分值坚决不丢。2、医院
44、统一，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性 达标自查，对医院达标工作进行全面验收。3、根据自查考评的得分情况，进一步补漏补缺。4、评审领导小组收集、整理全套达标自查资料，报院领导。（四）冲刺迎检阶段（年月日至一年月 0）1、根据自查评分情况，对被扣分工程进行梳理，对通过的工程予 以总结。2、对没有达标的工程采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市评审委员会的领导和专家的考核评审。五、重点注意的问题及重点要求 1、二级综合医院评审标准实施细那么（年版）旨在建立医院科学的长效管理机制，提高县
45、级医院救治能力，从而缓解看病难的问 题，同时也减轻病人看病负担。通过创立“二甲”医院，要理顺并规 范管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续开展。2、各科室要特别注意二级综合医院评审标准实施细那么（ 年版）中的核心条款、单项否决和一票否决情况，严格按照要求规范和 管理本科室工作，杜绝影响评审的情况发生。3、医院将创立二甲医院工作纳入综合目标管理，各科室要根据创 建工作计划，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，了解工作 进展情况。要按照医院管理制度，严格进行考核。4、创立工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科主任（或 科负责人）是创立工作的第一责任人，各级责任人在创立工作中要切实 履行
46、好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。 党员、共青团员在创立工作中要起好模范带头作用。5、创立工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科 室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室要围绕创立二甲医院 这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审评价 标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决 的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习标准，找出 差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，确保二甲 医院评审顺利通过。6、上述工作步骤中各阶段时间安排，在实施中根据市卫生局评审 工作时间安排再行调整。创立二甲医院工作实施的方案（二）
47、（初稿）我院经过八年的开展，已初步具备申报国家二级综合医院的条件，经医院董事会研究决定:为提高我院综合实力，从一年月日起，正式启动创立 国家二级甲等综合医院（以下简称二甲）的工作。医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安 全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医 风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。为促进医院 内涵建设，提高医疗质量，保障医疗平安，优化服务环境，提高医院 管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据二 级综合医院评审标准（一部版）等文件要求，结合我院实际， 制定本方案。一、指导思想紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院发动，提高各项工 作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，全面到达二级甲等医院 评审标准要求。通过二级医院的创立达标，进一步完善医院管理长效 机制，提高医院整体实力，促进医院可持续开展。二、目标任务我院计划参加年度二级综合医院等级评审，争 创二级甲等医院，全面规范医院管理，建立一支医德医风良好，技术 精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队。医院整体实力和技术 水平进入同级医院水平，促进医院全面协调、可持续开展