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1、2015年毛细血管毛细血管(mo x xu un)(mo x xu un)渗漏综渗漏综合征合征广东省第二人民(rnmn)医院医院儿科 王玉王玉 第一页，共二十九页。广东省第二人民(rnmn)医院医院儿科第二页，共二十九页。毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome,CLS)是由不同原因引起是由不同原因引起(ynq)(ynq)的的,以以低血压、低蛋白血症低血压、低蛋白血症和全身水肿和全身水肿为主要表现的临床综合征。通常病情危重为主要表现的临床综合征。通常病情危重,临床表现复杂临床表现复杂,病期之间病期之间的界限模糊的界限模糊,严重时引起心、肺、肾等器官功
2、能衰竭。严重时引起心、肺、肾等器官功能衰竭。一一 概念概念(ginin)(ginin)广东省第二人民(rnmn)医院医院儿科第三页，共二十九页。全身感染（全身感染（ICU)严重创伤严重创伤烧伤烧伤ALI/ARDSMODSREASONREASON 体外循环体外循环(婴幼儿）婴幼儿）药物药物(rIL-2(rIL-2，多抗等，多抗等)缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤蛇蛇咬伤咬伤造血干细胞移植造血干细胞移植SIRS（常见（常见(chn jin)）内毒素及炎性介质的内毒素及炎性介质的作用下出现毛细血管作用下出现毛细血管内皮细胞的广泛内皮细胞的广泛(gungfn)(gungfn)损伤。损伤。广东省第二人民医院
3、(yyun)医院(yyun)儿科 一 病因第四页，共二十九页。毛细血管(mo x xu un)渗漏综合征扩散：气体：CO2，O2 脂质类：甘油，脂肪酸（相似相容(xin rn)）小分子有机物：乙醇、苯、尿素 三 生理(shngl)广东省第二人民医院医院儿科扩散、滤过重吸收、吞饮第五页，共二十九页。关于毛细血管(xugun)、血管(xugun)内物质分子量连于动、静脉之间，互相连接成网状。管径平均为79m（约1个红细胞通过）；除软骨、角膜、毛发和牙釉质外，遍布全身；全身约400亿根毛细血管，总面积可达6000m2；血液与周围组织(zzh)进行物质交换的主要部位；第六页，共二十九页。人体(rnt)
4、各组织毛细血管通透性有所不同一般水、电解质、小分子物质可自由通过水、电解质、小分子物质可自由通过肝毛细血管管壁裂隙较大，毛细血管管壁裂隙较大，白蛋白白蛋白可自由通过可自由通过脑毛细血管内皮为紧密连接，毛细血管内皮为紧密连接，水和脂溶性分子水和脂溶性分子可直接通可直接通过过广东省第二人民医院(yyun)医院(yyun)儿科第七页，共二十九页。目前目前比较公认的是细胞因子介导的血管内皮损伤学说。生理条件下根据血管内外渗透浓度的改变比较公认的是细胞因子介导的血管内皮损伤学说。生理条件下根据血管内外渗透浓度的改变,水和电解质可通过毛细血管屏障进入水和电解质可通过毛细血管屏障进入(jnr)(jnr)组织
5、组织间隙间隙,而而白蛋白（约白蛋白（约6767KD）等）等分子质量稍大的物质则不能。分子质量稍大的物质则不能。四 发病(f bng)机理广东省第二人民医院(yyun)医院(yyun)儿科第八页，共二十九页。表现：血压表现：血压下降、体液潴留、体重增加、肺水肿、腹水、低下降、体液潴留、体重增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血白蛋白血症。严重症。严重时可引起心、肺、肾等多器官功能时可引起心、肺、肾等多器官功能(gngnng)(gngnng)衰竭衰竭(MODS)。特征：低容量特征：低容量(rngling)(rngling)性低血压、低白蛋白和血液浓缩三联征性低血压、低白蛋白和血液浓缩三联征伴随全身水肿。伴
6、随全身水肿。五 临床表现2016.07.32016.07.3第九页，共二十九页。诱发诱发(yuf)因因素素引起引起SIRS或全身感染或全身感染(gnrn)的因素的因素临床临床表表现现全身水肿、全身水肿、BP及及CVP均降低、体重增加血液浓缩、低均降低、体重增加血液浓缩、低蛋白血症、蛋白血症、补充小分子晶体物质后水肿更加严重等补充小分子晶体物质后水肿更加严重等输入白蛋白后测定细胞外水（输入白蛋白后测定细胞外水（ECW）菊粉分布容量和生菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶体渗透压的不同变化（价格昂贵）物电阻抗分析，观察胶体渗透压的不同变化（价格昂贵）实验实验(shyn)检查检查 六 临床诊断广东省
7、第二人民医院医院儿科第十页，共二十九页。七 鉴别(jinbi)诊断（1 1）系统性）系统性CLS（SCLS）（4 4）新生儿硬肿症）新生儿硬肿症（2）遗传性血管性水肿遗传性血管性水肿（3 3）植入）植入综合征综合征 渗漏综合征渗漏综合征广东省第二人民(rnmn)医院医院儿科第十一页，共二十九页。（1 1）系统性）系统性CLS（SCLS）（2）遗传性遗传性血血 管管性水肿性水肿该病为先天性常染色体显性遗传病该病为先天性常染色体显性遗传病,由于由于C1 INH(C1 酯酶抑制剂酯酶抑制剂)缺陷引起缺陷引起,C2、C4 等补体成分大量消耗而裂解产等补体成分大量消耗而裂解产物增多物增多,血管活性肽激活
8、血管活性肽激活,导致血管性水肿的发生导致血管性水肿的发生。其。其水肿多水肿多发生在皮下组织较疏松部位发生在皮下组织较疏松部位,常累及呼吸道和胃肠道常累及呼吸道和胃肠道,一一般般不发生全身性水肿不发生全身性水肿,活性减低的雄激素可控制症状并预防复发。活性减低的雄激素可控制症状并预防复发。造血干细胞造血干细胞移植相关移植相关CLS需与需与ES鉴别，鉴别，ES也是移植早期较常见一种并发症也是移植早期较常见一种并发症，临床表现与临床表现与CLS相似。相似。ES诊断的前诊断的前提条件是移植后达到粒细胞植入标准，一般提条件是移植后达到粒细胞植入标准，一般ES应出现在中性粒细胞植入后（应出现在中性粒细胞植入
9、后（ANC0.5109/L，连续，连续2d）96h 内。内。鉴别(jinbi)诊断SCLS无明确的病因或诱因无明确的病因或诱因；CLS病因明确病因明确。SCLS最初于最初于1960年由年由Clarkson等报道等报道,可无诱因反复发作，是一组少见的原因不明的低容可无诱因反复发作，是一组少见的原因不明的低容量性低血压、血液浓缩、低蛋白血症、全身水肿量性低血压、血液浓缩、低蛋白血症、全身水肿,多数情况下伴有异型球蛋白血症的临床综合征多数情况下伴有异型球蛋白血症的临床综合征,具有具有较高的病死率较高的病死率。SCLS反复发作反复发作,静静止止(jngzh)(jngzh)期从期从4d至至12个月不等；
10、个月不等；CLS一般只发作一次一般只发作一次,随着原发疾病的好转随着原发疾病的好转,毛细血管渗漏可完全逆转毛细血管渗漏可完全逆转,原发疾病治愈后原发疾病治愈后CLS不再发作。不再发作。（3）植入植入 综合征综合征(ES）（4）新生儿新生儿 硬肿症硬肿症硬肿的特点硬肿的特点(tdin)(tdin)为冷、硬、肿，发生顺序：小腿为冷、硬、肿，发生顺序：小腿-大腿外侧大腿外侧-下肢下肢-臀部臀部-面颊面颊-上肢上肢-全身，有时只硬不肿，则皮肤颜色全身，有时只硬不肿，则皮肤颜色苍白，犹如橡皮，范围较局限，只影响大腿和臀部，这种情况常发生在感染性疾病引起的硬肿症；复温和抗凝治疗有效。苍白，犹如橡皮，范围较
11、局限，只影响大腿和臀部，这种情况常发生在感染性疾病引起的硬肿症；复温和抗凝治疗有效。而而CLS的少有体温不升；水肿多为凹陷性，肿比硬明显，特别是下坠部位明显；低蛋白血症；这些特点有助于区别。的少有体温不升；水肿多为凹陷性，肿比硬明显，特别是下坠部位明显；低蛋白血症；这些特点有助于区别。广东省第二人民医院医院儿科第十二页，共二十九页。此期持此期持续(chx)(chx)约14d,血管血管内内 八 临床(ln chun)分期渗漏(shn lu)期恢复期持续持续约约14d,血管内的液体和大分子急剧地渗出血管外血管内的液体和大分子急剧地渗出血管外,毛细血管不能毛细血管不能阻留阻留 200KD的的分子分子
12、,甚至有些甚至有些900KD的的大分子亦不能阻留大分子亦不能阻留,临床上可引起临床上可引起严重低血压、弥漫性全身水肿、腹水、胸腔积液、心包积液、心、脑、肾严重低血压、弥漫性全身水肿、腹水、胸腔积液、心包积液、心、脑、肾等重要脏器血液灌注严重不足。等重要脏器血液灌注严重不足。实验室检查示实验室检查示:血液浓缩、白细胞增高、白血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。蛋白降低。毛细血管通透性毛细血管通透性增高现象逐步纠正增高现象逐步纠正,大分子、血浆回渗到血管内大分子、血浆回渗到血管内,血容量血容量恢复恢复。若若继续大量补液继续大量补液,常会引起常会引起急性肺间质水肿、肺泡萎缩、气急性肺间质水肿、肺泡萎缩
13、、气体弥散障碍、动静脉血分流增加、血氧含量下降、氧转运量减体弥散障碍、动静脉血分流增加、血氧含量下降、氧转运量减少、低氧血症和组织缺氧少、低氧血症和组织缺氧,形成恶性循环形成恶性循环,是死亡的主要原因。故是死亡的主要原因。故应在血流动力学监测的条件下补液。应在血流动力学监测的条件下补液。AB广东省第二人民医院医院儿科第十三页，共二十九页。广东省第二人民医院(yyun)医院(yyun)儿科 1、治疗、治疗(zhlio)原原发病发病2、液体、液体(yt)治疗治疗a、血液、血液b、晶体液、晶体液 c、血浆代用品、血浆代用品 九、治疗方法第十四页，共二十九页。治疗(zhlio)方法广东省第二人民医院(
14、yyun)医院(yyun)儿科 1、治疗、治疗(zhlio)原原发病发病2、液体治疗、液体治疗a、血液、血液b、晶体液、晶体液 c、血浆代用品、血浆代用品积极治疗原发病是控制积极治疗原发病是控制CLSCLS最根本措施最根本措施,如对脓毒症患者进行早期集束如对脓毒症患者进行早期集束化治疗化治疗,对创伤失血的患者及时止血、输血治疗等。对创伤失血的患者及时止血、输血治疗等。第十五页，共二十九页。治疗(zhlio)方法广东省第二(d r)人民医院医院儿科 1、治疗、治疗(zhlio)原原发病发病2、液体治疗、液体治疗a、血液、血液b、晶体液、晶体液 c、血浆代用品、血浆代用品a a、血液制品、血液制品
15、包括包括血细胞、血浆和血浆蛋白血细胞、血浆和血浆蛋白成成分。输血可以补充血容量、改善血循环、增加携分。输血可以补充血容量、改善血循环、增加携氧能力、提高血浆蛋白、增进凝血功能。由于血氧能力、提高血浆蛋白、增进凝血功能。由于血源有限并且可能传播病毒性疾病和引起免疫性疾源有限并且可能传播病毒性疾病和引起免疫性疾病的发生且输血对器官灌注、氧供及免疫功能甚病的发生且输血对器官灌注、氧供及免疫功能甚至是有害的至是有害的,故血及血制品的使用大大减少故血及血制品的使用大大减少,仅用仅用于提高血红蛋白水平或患凝血功能障碍病人于提高血红蛋白水平或患凝血功能障碍病人。第十六页，共二十九页。治疗(zhlio)方法广
16、东省第二(d r)人民医院医院儿科 1、治疗、治疗(zhlio)原原发病发病2、液体治疗、液体治疗a、血液、血液b、晶体液、晶体液 c、血浆代用品、血浆代用品b b、晶体液输入使血液稀释、血液黏度降低、改善微循晶体液输入使血液稀释、血液黏度降低、改善微循环、防止环、防止D IC,具有扩容、恢复功能性细胞外液的作用具有扩容、恢复功能性细胞外液的作用,对改善肾脏供血不足和防止肾功能不全有益。又由于对改善肾脏供血不足和防止肾功能不全有益。又由于晶体液价格低廉晶体液价格低廉,故在临床中使用广泛。故在临床中使用广泛。晶体液中以乳酸林格液为首选晶体液中以乳酸林格液为首选,其在血管内其在血管内存留时间约存留
17、时间约45min。当失血量达总血容量的。当失血量达总血容量的20%,补晶体液可达到足够的血容量补晶体液可达到足够的血容量,但须补但须补充所失容量的充所失容量的46倍且重复使用才能维持。倍且重复使用才能维持。大量的晶体液可引起血浆蛋白的稀释和血浆大量的晶体液可引起血浆蛋白的稀释和血浆胶体渗透压的下降胶体渗透压的下降,导致组织水肿的加剧。导致组织水肿的加剧。如果病人的心、肾功能不能代偿如果病人的心、肾功能不能代偿,将会发生将会发生高血容量和肺水肿高血容量和肺水肿,出现呼吸衰竭。出现呼吸衰竭。第十七页，共二十九页。治疗(zhlio)方法广东省第二人民医院(yyun)医院(yyun)儿科 1、治疗、治
18、疗(zhlio)原原发病发病2、液体治疗、液体治疗a、血液、血液b、晶体液、晶体液 c、血浆代用品、血浆代用品C C、包括羟乙基淀粉、右旋糖酐和明胶制剂等。包括羟乙基淀粉、右旋糖酐和明胶制剂等。血浆代用品血浆代用品是由高分子物质制成的胶体溶液是由高分子物质制成的胶体溶液,可以代可以代替血浆扩充血容量。胶体分子质量和胶体渗透压近似替血浆扩充血容量。胶体分子质量和胶体渗透压近似血浆蛋白血浆蛋白,能较长时间在循环中保持适当浓度能较长时间在循环中保持适当浓度,不在体不在体内蓄积内蓄积,也不会导致红细胞聚集、凝血障碍等不良反应。也不会导致红细胞聚集、凝血障碍等不良反应。胶体产品无抗原性和致敏性胶体产品无
19、抗原性和致敏性,对身体无害。胶体液中含对身体无害。胶体液中含有分子质量较大的物质有分子质量较大的物质,输入后能维持或增加血浆输入后能维持或增加血浆COP,COP,在血管内停留时间较长在血管内停留时间较长,补充血管内容量的效果更好。补充血管内容量的效果更好。第十八页，共二十九页。广东省第二(d r)人民医院医院儿科 目标(mbio)终极目标：维持呼吸、循环稳定，安全(nqun)度过渗漏期与恢复期。1：呼吸：在在CLS的渗漏期的渗漏期,肺间质的液体渗出使肺顺应性降低肺间质的液体渗出使肺顺应性降低,通气阻力增高通气阻力增高,换气效率降低换气效率降低,此病理过程与急性呼此病理过程与急性呼吸窘迫综合征相
20、似。因此吸窘迫综合征相似。因此,机械通气宜参照急性呼吸窘迫综合征治疗原则机械通气宜参照急性呼吸窘迫综合征治疗原则,采用肺保护性通气采用肺保护性通气策略。策略。2：循环：排除其他原因引起的低血容量休克排除其他原因引起的低血容量休克,在血流动力学的严密检测下在血流动力学的严密检测下,快速补充胶体溶液如快速补充胶体溶液如羟乙基淀粉羟乙基淀粉,提高渗透压及提高渗透压及中心静脉压中心静脉压,待血压稳定后逐渐减少胶体入量并维持至渗漏减轻待血压稳定后逐渐减少胶体入量并维持至渗漏减轻;适当适当补充葡萄糖溶液补充葡萄糖溶液,满足机体能量的需要满足机体能量的需要;适当补充电解质适当补充电解质溶液溶液,维持酸碱平衡
21、和防止离子紊乱维持酸碱平衡和防止离子紊乱,恢复血管内容量正常恢复血管内容量正常,保证心输出量在正常范围保证心输出量在正常范围,血流动力学稳定血流动力学稳定,组织灌注正常组织灌注正常。3：病因：找到毛细血管渗漏病因及时诊断、合理治疗，阻止病情进一步恶化。同时针对性进行同时针对性进行抗炎、利尿抗炎、利尿,必要时使必要时使用糖皮质激素、正性肌力药物和血管活性药物。用糖皮质激素、正性肌力药物和血管活性药物。第十九页，共二十九页。晶体晶体5%GS5%GS林格液林格液(0.06kD)(0.06kD)其其它电它电解解质质非常易渗漏到组织间隙非常易渗漏到组织间隙,不作首选不作首选血液血液全血全血红悬红悬血血浆
22、浆白蛋白白蛋白(66.27kD)(66.27kD)CLS也渗漏到组织间隙，组织液胶也渗漏到组织间隙，组织液胶体渗透压增高，使更多的水分积聚体渗透压增高，使更多的水分积聚在组织间隙（在组织间隙（仅用于提高血红蛋白水平或患凝血功能障碍仅用于提高血红蛋白水平或患凝血功能障碍病人病人）。）。白蛋白部分文献报道可增加水肿及死亡率，少用或禁用。白蛋白部分文献报道可增加水肿及死亡率，少用或禁用。血浆血浆代用代用品品明明胶胶，右旋糖右旋糖酐酐(40-70kD)(40-70kD)CLS也易渗漏到组织间隙，少用也易渗漏到组织间隙，少用羟羟乙基淀粉乙基淀粉(100200kD)(100200kD)CLS渗漏少，并可改
23、善渗漏少，并可改善CLS，扩容效果可达，扩容效果可达4-6H，首选首选 提高血浆(xujing)胶体渗透压广东省第二(d r)人民医院医院儿科第二十页，共二十九页。其他(qt)治疗广东省第二人民(rnmn)医院医院儿科1 1、乌司、乌司他丁（他丁（UTI）：）：是一种高效广谱的水解酶抑制剂是一种高效广谱的水解酶抑制剂，成人，成人ICUICU有研究有研究表明表明UTI可改善毛细血管的通透性可改善毛细血管的通透性，成人可用于，成人可用于CLS的临床治疗的临床治疗。新生儿、婴儿。新生儿、婴儿(yng r)(yng r)缺乏大样本及有力研究证据。）缺乏大样本及有力研究证据。）2 2、肾脏代替治疗：血滤
24、、血液净化、血透、腹膜透析、体外膜肺（、肾脏代替治疗：血滤、血液净化、血透、腹膜透析、体外膜肺（ECMOECMO）等。能）等。能迅速减轻全身水肿和肺水肿、迅速减轻全身水肿和肺水肿、改善机体缺氧状况，还能调节机体电解质及酸碱代谢平衡、排除代谢毒物，有效防止改善机体缺氧状况，还能调节机体电解质及酸碱代谢平衡、排除代谢毒物，有效防止CLS导致多器官功能衰导致多器官功能衰竭竭。但新生儿、尤其是早产儿、极低出生体重儿开展较为困难，故临床少用。但新生儿、尤其是早产儿、极低出生体重儿开展较为困难，故临床少用。第二十一页，共二十九页。关于(guny)羟乙基淀粉广东省第二人民医院(yyun)医院(yyun)儿科
25、1962年开始上市50多年，历经(l jn)3代产品。（麻醉科、ICU使用较多）。关于其使用适应症、禁忌症、甚至安全性现仍存争议。第二十二页，共二十九页。m应根据(gnj)失血量和速度、血流动力学状态以及血液稀释度决定给予剂量和速度，m每日用量成人不应超过50 ml/kg，m2岁以下儿童不应超过16 ml/kg，m212岁儿童不应超过36ml/kg，m12岁以上儿童剂量与成人相同。羟乙基淀粉(dinfn)使用剂量（国内推荐）广东省第二人民医院(yyun)医院(yyun)儿科第二十三页，共二十九页。Zarychanski R,Abou-Setta AM,Turgeon AF et al.Asso
26、ciation of hydoxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation:a systemic review and meta-analysis.JAMA 2013;309:678-688(The Journal of the American Medical Association,JAMA)：羟乙基淀粉用于扩容复苏(f s)易增加死亡和肾损伤风险广东省第二人民医院(yyun)医院(y
27、yun)儿科第二十四页，共二十九页。British Medical Journal（BMJ）：羟乙基淀粉不能给败血症患者(hunzh)带来临床获益。Haase N,Perner A,Hennings LI,et al.Hydroxyethyl starch 130/0.38-0.45 versus crystalloid or albumin in patients with sepsis:systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis.BMJ 2013;1839 doi:10.1136/bmj.f839 广
28、东省第二(d r)人民医院医院儿科第二十五页，共二十九页。New England Journal of Medicine(NEJM)：羟乙基淀粉复苏的ICU患者存在更高的肾脏替代治疗风险。7000例重症监护室例重症监护室(ICU)患者患者肾肾脏脏衰竭衰竭(shuiji)发生率方面，则分别为发生率方面，则分别为10.4%及及9.2%(P=0.12)。HES与明显更多的不良事件有关与明显更多的不良事件有关(5.3%vs.2.8%,P0.001)。Myburgh JA,Finfer S,Bellomo R,et al.Hydroxyethyl starch or saline for fluid r
29、esuscitation in intensive care.N Engl J Med 2012;367:1901-11 广东省第二人民医院(yyun)医院(yyun)儿科第二十六页，共二十九页。体重(tzhng)约1.3Kg，恢复期第1个24小时后尿量317ml，第2个2小时尿量约296ml广东省第二人民医院(yyun)医院(yyun)儿科第二十七页，共二十九页。广东省第二人民(rnmn)医院医院儿科谢 谢第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结2015年。广东省第二人民医院医院儿科。特征：低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三联征伴随全身水肿。输入白蛋白后测定细胞外水（ECW）菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶体渗透压的不同变化（价格昂贵）。血浆代用品是由高分子物质制成的胶体溶液,可以代替血浆扩充血容量。3：病因：找到毛细血管渗漏病因及时诊断、合理治疗，阻止病情进一步恶化。应根据失血量和速度、血流动力学状态以及血液稀释度决定给予(jy)剂量和速度，第二十九页，共二十九页。