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1、有关软组织疼痛(tngtng)一些理论和观点 浙江(zh jin)(zh jin)中医学院 杨米雄第一页，共六十五页。关于(guny)疼痛n n疼痛定义疼痛定义 尚未不统一尚未不统一 疼痛：是人体的一种感觉与体验，同时还伴有不愉疼痛：是人体的一种感觉与体验，同时还伴有不愉快的情感改变。快的情感改变。n n可分为：可分为：n n急性疼痛急性疼痛 有生理学意义有生理学意义(yy)(yy)n n慢性疼痛慢性疼痛 基本上是一种疾病。基本上是一种疾病。慢性软组织疼痛是最常见的疼痛慢性软组织疼痛是最常见的疼痛。解除病人的疼痛是医生的职责解除病人的疼痛是医生的职责第二页，共六十五页。一、疼痛(tngtng)
2、的神经形态学*第三页，共六十五页。（一）痛觉痛觉(tngji)感受器（伤害感受器）感受器（伤害感受器）n n人体感受各种信号是由不同性能的人体感受各种信号是由不同性能的感受器感受器感受器感受器所接纳而传入的。所接纳而传入的。n n感受疼痛的感受器是感受疼痛的感受器是伤害性刺激信号的换能装置伤害性刺激信号的换能装置伤害性刺激信号的换能装置伤害性刺激信号的换能装置。(图图图图)n n特异学说将特异学说将AAAA纤维纤维纤维纤维和和C C C C纤维纤维纤维纤维的游离末梢视为疼痛的特定感受器。的游离末梢视为疼痛的特定感受器。n n疼痛感受器的分布密度随器官、组织和部位有差异疼痛感受器的分布密度随器官
3、、组织和部位有差异 表层痛感受器表层痛感受器 *深层痛感受器深层痛感受器 内脏内脏(nizng)(nizng)痛感受器痛感受器n n一般认为疼痛感受器分布密度高的部位痛觉敏感度亦高。一般认为疼痛感受器分布密度高的部位痛觉敏感度亦高。第四页，共六十五页。神经纤维(shn jn xin wi)分类表 图第五页，共六十五页。（二）疼痛传导（二）疼痛传导(chundo)的周围神的周围神经经 n n疼疼痛痛感感觉觉的的传传导导纤纤维维为为AA和和C C纤纤维维，其其周周围围的的行行径径又有躯体传导与内脏传导之分。又有躯体传导与内脏传导之分。n n1 1 1 1、躯体疼痛的周围神经、躯体疼痛的周围神经、躯
4、体疼痛的周围神经、躯体疼痛的周围神经n n躯干、四肢躯干、四肢-脊神经后根脊神经后根-脊髓后角脊髓后角n n头头面面-三三叉叉神神经经(snch-shnjng)(snch-shnjng)、迷迷走走神神经经和和舌舌咽咽神经神经-三叉神经三叉神经(snch-shnjng)(snch-shnjng)感觉核和孤束核。感觉核和孤束核。第六页，共六十五页。2、内脏、内脏(nizng)痛觉的周围神经痛觉的周围神经 副交感神经副交感神经n n胸胸腔腔-腹腹腔腔 “胸胸痛痛(xin(xin tn)tn)线线”交感神经交感神经n n腹腔腹腔-盆腔盆腔 “盆痛线盆痛线”副交感神经副交感神经第七页，共六十五页。（三）
5、疼痛（三）疼痛(tngtng)的传导束的传导束n n疼疼痛痛信信号号-后后根根神神经经节节-脊脊髓髓后后角角-脊脊髓髓内内传传导导束束（脊脊髓髓丘丘脑脑束束、脊脊髓髓网网状状束束、脊脊颈颈束束、背内侧束、脊髓固有背内侧束、脊髓固有(gyu)(gyu)束）束）-高级中枢。高级中枢。n n脊髓丘脑束是传导痛觉的一条主要通路，但它们脊髓丘脑束是传导痛觉的一条主要通路，但它们并非疼痛的特异传导束。并非疼痛的特异传导束。第八页，共六十五页。（四）疼痛的皮质（四）疼痛的皮质(pzh)下中枢下中枢n n主要指丘脑、下丘脑以及(yj)(yj)脑干的部分核团和神经元。n n脑干的延脑段的核团内有心血管、呼吸中枢
6、及呕吐中枢，在疼痛过程中有着重要地位和意义。第九页，共六十五页。（五）疼痛的高级（五）疼痛的高级(goj)中枢中枢 n n大脑皮层是疼痛的感觉分辨和反应发动的高级中枢。大脑皮层是疼痛的感觉分辨和反应发动的高级中枢。n n疼疼痛痛过过程程涉涉及及(shj)(shj)广广泛泛的的区区域域，同同时时疼疼痛痛冲冲动动也也必必然然进进入入意意识识领域。领域。n n对对疼疼痛痛的的定定位位亦亦非非特特异异，一一般般认认为为下下列列皮皮层层区区参参与与疼疼痛痛的的全过程：全过程：第一感觉区，对体表疼痛分辨更为明确。第一感觉区，对体表疼痛分辨更为明确。第二感觉区，与内脏疼痛有关。第二感觉区，与内脏疼痛有关。第
7、三感觉区，参与深感觉的分辨和疼痛反活动。第三感觉区，参与深感觉的分辨和疼痛反活动。第十页，共六十五页。边边缘缘系系统统，疼疼痛痛的的过过程程与与该该区区有有密密切切的的关关系系，特别是内脏疼痛和心理性疼痛。特别是内脏疼痛和心理性疼痛。n n疼疼痛痛在在皮皮质质的的投投射射范范围围，以以躯躯体体投投射射区区最最宽宽广广，内脏投射区最狭小。内脏投射区最狭小。n n疼疼痛痛的的反反应应发发动动系系统统和和疼疼痛痛的的整整合合(zhn(zhn h)h)调调控控是是由由广广泛泛的的皮皮质质区区共共同同参参与与相相互互作作用用的的活活动动，因因此此，脑皮质区的分工和定位还是相对的。脑皮质区的分工和定位还是
8、相对的。第十一页，共六十五页。二、闸门(zhmn)控制学说*第十二页，共六十五页。n n疼痛的全过程处于自身调控之中，这是机体对伤害性刺激的防御或“代偿(di chn)(di chn)”机制。n n大脑皮层至脊髓各级中枢和每一个突触的传导均参与疼痛的调制活动。n n疼痛的脊髓机制处于重要地位。n n疼痛信号在进入高位中枢以前已在脊髓受到调控。第十三页，共六十五页。n n脊脊髓髓的的这这种种机机能能主主要要集集中中在在脊脊髓髓的的后后角角，以以其其 层层的的板板层层最最突突出出，其其中中的的胶胶质质细细胞胞又又是是脊脊髓髓各各节节段段内内调调控控效效应的中心环节，同时也受高位中枢的下行调控。应的
9、中心环节，同时也受高位中枢的下行调控。n n脊髓调控的机制复杂脊髓调控的机制复杂(fz)(fz)，现以闸门学说予以阐明，现以闸门学说予以阐明n n19651965年年MelzackMelzack和和WallWall在在特特异异学学说说和和型型式式这这说说的的基基础础上上，提出了疼痛的闸门控制学说。（图）提出了疼痛的闸门控制学说。（图）第十四页，共六十五页。n n其基本论点是：其基本论点是：n n粗粗纤纤维维（AA）和和细细纤纤维维(xinwi)(xinwi)（C C）的的传传导导都都能能激激活活脊脊髓髓后后角角的的上上行行的的脑脑传传递递细细胞胞（T T细细胞胞），但又同时与后角的胶。，但又同
10、时与后角的胶。质细胞（质细胞（SGSG细胞）形成突触联系。细胞）形成突触联系。n n粗纤维传导粗纤维传导(chundo)(chundo)时，兴奋时，兴奋SGSG细胞，使该细胞释放抑制递质，以突细胞，使该细胞释放抑制递质，以突触前方式抑制细胞的传导，形成闸门关闭效应。触前方式抑制细胞的传导，形成闸门关闭效应。第十五页，共六十五页。n n细纤维传导则抑细纤维传导则抑 制制SGSG细胞，使其细胞，使其 失去对失去对T T细胞的细胞的 突触前抑制，形突触前抑制，形 成闸门开放效应。成闸门开放效应。n n粗纤维传导之初，粗纤维传导之初，疼痛信号在进入疼痛信号在进入 闸闸门门以以前前先先经经背背索索向向高
11、高位位中中枢枢投投射射（快快痛痛），中中枢枢的的调调控控机机制制再再通通过过下下行的控制系统作用于脊髓的闸门系统，也形成关闸行的控制系统作用于脊髓的闸门系统，也形成关闸(un zh)(un zh)效应。效应。n n细纤维的传导使闸门开放，则形成慢性钝痛并持续性增强细纤维的传导使闸门开放，则形成慢性钝痛并持续性增强。第十六页，共六十五页。n n闸闸门门学学说说是是疼疼痛痛研研究究的的一一大大进进展展。但但有有学学者者提提出出疑疑义义。19831983年年MelzackMelzack和和WallWall对对自自己己的的原原闸闸门门学学说说又又作作了了修修改改和补充和补充(bchng)(bchng)
12、，概括为三点：，概括为三点：n n1 1、强强调调SGSG细细胞胞的的多多功功能能性性，既既有有抑抑制制性性也也有有兴兴奋奋性性。细细胞胞标为两种，黑点示抑制性标为两种，黑点示抑制性SGSG细胞，白圈示兴奋性细胞，白圈示兴奋性SGSG细胞。细胞。第十七页，共六十五页。n n2 2、原原学学说说图图示示只只包包含含了了单单纯纯的的突突触触前前抑抑制制，现现在在强强调调这这种种抑抑制制可可能能(knng)(knng)是是突突触触前前或或突突触触后后的的，也也可可能能(knng)(knng)两者兼有。两者兼有。n n3 3、突突出出的的表表明明了了脑脑干干下下的的行行抑抑制制系系统统，并并强强调调这
13、这种种抑抑制制是是向向脊脊髓髓闸闸门门独独立立输输入的。入的。n n闸闸门门学学说说的的这这种种修修改改只只能能说说对对疼疼痛痛机机制制做做了了进进一一步步的的解解释，并非最后的释，并非最后的“真理真理”。第十八页，共六十五页。三、躯体深部产生疼痛组织(zzh)和结构 第十九页，共六十五页。（一）筋膜（一）筋膜(jn m)n n筋膜：浅筋膜筋膜：浅筋膜疏松组织（包含脂肪）疏松组织（包含脂肪）深筋膜深筋膜致密组织（肌膜）致密组织（肌膜）n n压压迫迫正正常常的的脂脂肪肪组组织织没没有有疼疼痛痛，但但压压迫迫脂脂膜膜炎炎累累及及的的组组织织则则感感到到疼痛。疼痛。n n皮下筋膜的疼痛和皮肤痛有同样
14、的特征。疼痛比较局限，一般不弥散。皮下筋膜的疼痛和皮肤痛有同样的特征。疼痛比较局限，一般不弥散。n n分部隔邻近肌肉群的筋膜面产生分部隔邻近肌肉群的筋膜面产生(chnshng)(chnshng)弥散的疼痛，与肌肉痛相似。弥散的疼痛，与肌肉痛相似。n n骼骼胫胫束束和和风风湿湿关关节节炎炎的的肌肌肉肉上上，腰腰背背部部，胫胫骨骨内内上上髁髁、臀臀部部，三三角角肌肌，颈颈胸胸连连接接部部可可发发生生脂脂膜膜炎炎。产产生生局局部部痛痛或或压压痛痛，但但不不产产生生放放散散痛痛。第二十页，共六十五页。（二）肌腱（二）肌腱(jjin)n n肌腱痛的特征是定位不良，远端牵涉痛和钝痛。肌腱痛的特征是定位不良
15、，远端牵涉痛和钝痛。n n肌肌腱腱炎炎时时，当当该该肌肌肉肉、肌肌腱腱主主动动收收缩缩，或或被被动动受受牵牵拉拉时时，产产生生疼疼痛痛，容易容易(rngy)(rngy)定位。定位。n n严严重重肌肌腱腱痛痛会会导导致致相相应应的的脊脊节节内内不不造造感感扩扩散散。岗岗上上肌肌腱腱炎炎的的病病人人尤尤其明显，这种疼痛常牵涉到其明显，这种疼痛常牵涉到C5C5肌节，偶而牵涉到肌节，偶而牵涉到C6C6肌节。肌节。n n浅腱鞘的产生的疼痛容易定位，且为锐痛。浅腱鞘的产生的疼痛容易定位，且为锐痛。n n肌肌腱腱供供血血不不良良，神神经经支支配配是是传传入入神神经经GolgiGolgi氏氏器器向向主主要要在
16、在肌肌肉肉肌肌腱腱连连接接处处（近近端端），主主动动和和被被动动牵牵拉拉都都可可兴兴奋奋GolgiGolgi氏氏器器，骨骨膜膜肌肌腱腱连连接处游离神经密度大。接处游离神经密度大。第二十一页，共六十五页。（三）骨（三）骨 n n密密质质骨骨无无神神经经支支配配，松松质质骨骨有有神神经经支支配配。骨骨膜膜(gm)(gm)有有丰丰富富的的神神经经支配。支配。n n比比较较浅浅的的骨骨膜膜（胫胫骨骨、胸胸骨骨、棘棘突突、肩肩峰峰、鹰鹰嘴嘴）疼疼痛痛定定位位明明确确。深深部部骨骨膜受刺激时产生钝痛，弥散性疼痛和牵涉痛。膜受刺激时产生钝痛，弥散性疼痛和牵涉痛。n n骨骨膜膜疼疼痛痛可可牵牵涉涉到到受受刺刺
17、激激的的近近端端和和远远端端。疼疼痛痛牵牵涉涉的的距距离离和和有有关关的的血血管管运运动动障障碍碍（出出汗汗，皮皮肤肤变变白白和和恶恶心心）随随刺刺激激强强度度增增加加而而增增加加。这这种种疼疼痛痛按按骨骨节分布，并且扩散到肌体全长。节分布，并且扩散到肌体全长。n n关关节节疼疼痛痛常常常常牵牵涉涉到到作作用用于于该该关关节节的的肌肌肉肉，呈呈深深在在的的，弥弥散散性性散散痛痛，关关节节的的神神经经支支配配主主要要来来自自外外周周神神经经的的特特异异关关节节分分支支。关关节节血血管神经的分支和支配作用于关节肌肉和神经的非特异分支。管神经的分支和支配作用于关节肌肉和神经的非特异分支。n n长骨骨
18、膜的神经支配在肌肉、肌腱和韧带附着点十分稠密。长骨骨膜的神经支配在肌肉、肌腱和韧带附着点十分稠密。第二十二页，共六十五页。（四）肌肉（四）肌肉(jru)n n肌肌肉肉的的疼疼痛痛是是深深在在的的，模模糊糊的的钝钝痛痛。肌肌肉肉痛痛可可描描述述为为钻钻痛痛，钝痛，抽筋痛。钝痛，抽筋痛。n n牵牵涉涉性性肌肌肉肉痛痛依依肌肌肉肉的的形形状状和和部部位位而而有有不不同同(b(b tn)tn)的的疼疼痛痛分分布布，如如三三角角肌肌依依那那个个头头受受刺刺激激而而呈呈不不同同(b(b tn)tn)的的疼疼痛分布。痛分布。n n对对有有关关节节段段神神经经支支配配的的单单个个肌肌肉肉注注射射6%6%的的生
19、生理理盐盐水水时时，可可以以观观察察到到相相似似的的疼疼痛痛类类型型，牵牵涉涉痛痛的的面面积积的的大大小小等等与与刺刺激激强度有关系。强度有关系。n n当在胸区注射时常常观察到植物神经的反应。当在胸区注射时常常观察到植物神经的反应。第二十三页，共六十五页。（五）韧带（五）韧带(rndi)n n韧带痛非常类似肌肉痛。常按骨节韧带痛非常类似肌肉痛。常按骨节(gji)(gji)形式产生牵涉痛。形式产生牵涉痛。n n疼痛的特征是钝痛，深部痛，并且有疼痛过敏和压痛。疼痛的特征是钝痛，深部痛，并且有疼痛过敏和压痛。n n浅表的韧带（肢下）产生的疼痛容易定位。浅表的韧带（肢下）产生的疼痛容易定位。n n椎椎
20、旁旁韧韧带带中中后后纵纵韧韧带带神神经经支支梢梢密密度度最最大大，前前纵纵韧韧带带密密度度较较小小，黄韧带和棘突间韧带密度最小。黄韧带和棘突间韧带密度最小。n n触触诊诊时时正正常常韧韧带带不不产产生生疼疼痛痛，而而触触诊诊受受伤伤的的韧韧带带（扭扭伤伤、撕撕裂裂或或破裂）或与功能障碍有关节的韧带就产生疼痛。破裂）或与功能障碍有关节的韧带就产生疼痛。第二十四页，共六十五页。（六）关节（六）关节(gunji)软骨软骨n n一般认为透明软骨没有神经支配，沉有血管。一般认为透明软骨没有神经支配，沉有血管。n n当针刺到软骨时产生敲打或压迫感，而不产生疼痛。当针刺到软骨时产生敲打或压迫感，而不产生疼痛
21、。n n伤伤害害性性刺刺激激不不能能经经关关节节软软骨骨传传导导(chundo)(chundo)，但但是是关关节节软软骨骨损损伤伤时时（变变位位、肿肿胀胀）可可能能产产生生关关节节周周围围或或关关节节囊囊的的变变化化以以及及关关节节功功能能障障碍碍，随随之之成成为为产产生生疼疼痛痛的的结结构构来源。来源。第二十五页，共六十五页。（七）关节（七）关节(gunji)内半月板内半月板n n半半月月板板存存在在于于膝膝关关节节、颞颞颌颌关关节节、胸胸锁锁关关节节以以及及桡桡肱肱关关节内，小的半月板可存在于全部椎间关节。节内，小的半月板可存在于全部椎间关节。n n半半月月板板的的中中心心基基本本没没有有
22、血血管管(xugun)(xugun)，外外周周部部分分接接受受来来自自关关节节囊和滑膜囊和滑膜 的毛细血管的毛细血管(xugun)(xugun)攀的血流供应。攀的血流供应。n n半半月月板板没没有有神神经经，但但在在相相当当于于滑滑膜膜缘缘的的所所谓谓类类半半月月板板结结构的中心有神经支配。构的中心有神经支配。n n半半月月板板病病变变可可引引起起关关节节功功能能障障碍碍，导导致致疼疼痛痛综综合合症症的的发发作。作。第二十六页，共六十五页。（八）关节（八）关节(gunji)囊囊 n n关关节节纤纤维维有有稠稠密密的的感感觉觉神神经经分分布布。脊脊椎椎关关节节突突关关节节和和关关节节囊囊的的神神
23、经经支支配配(zhpi)(zhpi)经经由由初初级级后后支支的的内内侧侧支支，四四肢肢关关节节囊囊的的神经支配神经支配(zhpi)(zhpi)由支配由支配(zhpi)(zhpi)作用于该节肌肉的神经。作用于该节肌肉的神经。n n关节囊的终末器官对牵拉有强烈的反应。可以出现关节关节囊的终末器官对牵拉有强烈的反应。可以出现关节炎时的不适感。靠近骨连接的纤维囊区域特别敏感。衬炎时的不适感。靠近骨连接的纤维囊区域特别敏感。衬于关节内的滑膜有丰富的血管供应，但感觉神经支配并于关节内的滑膜有丰富的血管供应，但感觉神经支配并不象关节纤维囊那么丰富。不象关节纤维囊那么丰富。第二十七页，共六十五页。n n有认为
24、滑膜没有感觉神经，但血管壁上有交感神经纤维，可传递(chund)(chund)疼痛，亦有人观察到滑膜中有游离神经末梢。n n关节囊疼痛的特征是弥散性疼痛和定位不良。n n在许多关节囊与肌腱和韧带连续，这些结构与疼痛的产生有关系。第二十八页，共六十五页。（九）滑囊（九）滑囊n n滑滑囊囊衬衬有有滑滑膜膜，在在某某些些情情况况下下滑滑囊囊的的滑滑膜膜与与关关节节的的滑膜连续。滑膜连续。n n象象滑滑膜膜一一样样，供供应应滑滑囊囊的的血血管管和和神神经经是是丰丰富富的的，而而且对撞伤、炎症和新生物很能够敏感。且对撞伤、炎症和新生物很能够敏感。n n靠靠近近或或位位于于可可能能引引起起疼疼痛痛的的其其
25、它它结结构构处处的的滑滑束束，在在某某些些情情况况下下很很难难鉴鉴别别是是滑滑囊囊引引起起的的疼疼痛痛，还还是是邻邻近近(ln(ln jn)jn)关关节节或肌键疾患引引的疼痛。滑膜受累也能引起牵涉痛。或肌键疾患引引的疼痛。滑膜受累也能引起牵涉痛。第二十九页，共六十五页。（十）椎间盘（十）椎间盘n n关关于于椎椎间间盘盘的的重重要要问问题题是是外外环环而而不不是是髓髓核核，其其神神经经支支配配主主要要在在后后外外侧缘由窦椎神经支配。侧缘由窦椎神经支配。n n发生于椎间盘本身的疼痛叫做椎间盘源性疼痛，其特征发生于椎间盘本身的疼痛叫做椎间盘源性疼痛，其特征(tzhng)(tzhng)是深在是深在的钝
26、痛，是难以忍受而且定位较差的疼痛。当刺激外环的后外侧时，疼的钝痛，是难以忍受而且定位较差的疼痛。当刺激外环的后外侧时，疼痛发生在刺激的同侧。刺激外环前外侧与刺激前根产生的疼痛相似，也痛发生在刺激的同侧。刺激外环前外侧与刺激前根产生的疼痛相似，也可能是由于窦椎神经的交感神经成分受累产生相关连的植物神经系统的可能是由于窦椎神经的交感神经成分受累产生相关连的植物神经系统的反应，例如出汗、恶心、血压降低。因为窦椎神经支配一个以上的椎间反应，例如出汗、恶心、血压降低。因为窦椎神经支配一个以上的椎间平面，所以病人所说的疼痛没有确切的节段特异性。平面，所以病人所说的疼痛没有确切的节段特异性。第三十页，共六十
27、五页。（十一（十一(ShY)）硬膜）硬膜n n本本节节主主要要讨讨论论脊脊髓髓的的硬硬膜膜，窦窦椎椎神神经经主主要要支支配配其其前前外外侧侧面面。有有资料证明硬膜后外侧面没有感觉神经。资料证明硬膜后外侧面没有感觉神经。n n无无髓髓游游离离神神经经末末梢梢支支配配硬硬膜膜前前面面、硬硬膜膜袖袖及及硬硬膜膜和和脊脊柱柱之之间间的的硬硬膜膜纤纤维维脂脂肪肪组组织织，头头端端脊脊柱柱神神经经支支配配的的密密度度大大于于尾尾端端脊脊柱柱神神经支配的密度。经支配的密度。n n刺激或压迫硬膜产生的疼痛定位较差，并有节段外牵涉。压迫后刺激或压迫硬膜产生的疼痛定位较差，并有节段外牵涉。压迫后腰部硬膜能够引起腹
28、股沟和胸部疼痛，甚至单侧或双侧头痛。这腰部硬膜能够引起腹股沟和胸部疼痛，甚至单侧或双侧头痛。这样的疼痛分布有时医生认为是装病，甚至造成样的疼痛分布有时医生认为是装病，甚至造成(zo chn)(zo chn)误诊。误诊。第三十一页，共六十五页。（十二（十二(sh r)）神经根）神经根n n神神经经根根与与其其高高度度敏敏感感的的外外鞘鞘在在椎椎间间孔孔常常常常遭遭受受刺刺激激、压压迫迫、牵牵拉拉，甚至切断损伤。硬膜鞘与神经外膜连续，但不超出椎间孔。甚至切断损伤。硬膜鞘与神经外膜连续，但不超出椎间孔。n n刺刺激激或或牵牵拉拉硬硬膜膜袖袖产产生生的的疼疼痛痛是是神神经经性性疼疼痛痛，特特征征是是电
29、电震震样样的的严严重重(ynzhng)(ynzhng)疼痛，在相应的肢节内常常容易定位。疼痛，在相应的肢节内常常容易定位。n n腹根受累产生肌肉痛，特征是深在的痉挛性疼痛，分布于有关的肌腹根受累产生肌肉痛，特征是深在的痉挛性疼痛，分布于有关的肌节内，与椎间盘刺激产生的疼痛特征及分布相似。节内，与椎间盘刺激产生的疼痛特征及分布相似。第三十二页，共六十五页。n n刺刺激激背背根根产产生生针针刺刺感感，或或称称感感觉觉异异常常，并并且且感感知知在在肢肢节节的的远远端端（手手和和脚脚），当当加加大大压压力力达达到到完完全全阻阻滞滞神神经经传导时，就产生感觉丧失。传导时，就产生感觉丧失。n n直直接接压
30、压迫迫脊脊髓髓可可以以产产生生双双侧侧和和超超节节段段感感觉觉异异常常，但但不不产产生生明明显显的的疼疼痛痛。当当给给受受累累的的椎椎间间盘盘注注射射时时，椎椎间间盘盘脱脱出出压压迫迫脊脊髓髓，引引起起脊脊髓髓源源性性疼疼痛痛。在在这这种种情情况况下下可可以以产产生生电电震震疼疼痛痛沿沿脊脊椎椎(j(j zhu)zhu)扩扩散散，可可以以扩扩展展到到一一个个或或全部肢体，并持续短暂时间。全部肢体，并持续短暂时间。第三十三页，共六十五页。（十三）神经（十三）神经(shnjng)干干n n一一般般认认为为神神经经干干的的完完全全压压迫迫会会引引起起损损伤伤远远端端传传导导阻阻滞滞，接接着着产产生生
31、感感觉觉和和运运动动功功能能完完全全丧丧失失。然然而而，部部分分的的压压迫迫或或间间歇歇的的压压迫迫会会导导致致感感觉觉异异常常，它它与与压压迫迫开开始始或或解解除除时时的的麻麻木木不不同同。有有人人认认为为感感觉觉异异常常与与疼疼痛痛(tngtng)(tngtng)是是一一种种量量的的差差别别，足足够够强强的的刺刺激激就就会会引引起起疼疼痛痛(tngtng)(tngtng)。重要的是鉴别感觉异常感觉丧失。重要的是鉴别感觉异常感觉丧失。第三十四页，共六十五页。n n神经干的上行和下行关节分支连接邻近的背根和腰骶区的关节突关节。这种情况造成疼痛与受累神经根无节段关系，与此有直接(zhji)(zh
32、ji)相关的是L2传入分支的解剖学分布，它在后纵韧带内下行至L5水平，因此L2的损伤可引起L5水平的疼痛。n n轻度刺激神经干产生该神经分布区远端端感觉异常。外周神经的部分损伤常常引起灼痛，并且伴有血管运动和发汗的变化。第三十五页，共六十五页。n n有有人人把把神神经经损损伤伤分分为为单单纯纯性性功功能能麻麻痹痹，轴轴索索损损伤伤和和神神经经断断伤伤。功功能能性性麻麻痹痹系系神神经经传传导导暂暂时时的的局局限限性性阻阻滞滞，且且常常常常产产生生(chnshng)(chnshng)暂暂时时运运动动麻麻痹痹，但但是是没没有有或或很很少少有有感感觉觉神神经经或或交交感感神神经经受受累累。刺刺激激神神
33、经经还还能能在在损损伤伤部部位位的的上上下下引引起起反反应应。轴轴索索断断伤伤在在轴轴索索远远端端产产生生(chnshng)(chnshng)瓦瓦勒勒氏氏变变性性，导导致致有有关关的的感感觉觉、运运动动和和交交感感功功能能丧丧失失。轴轴索索断断伤伤的的恢恢复复比比功功能能性性麻麻痹痹的的恢恢复复需需要要更更长长的的时时间间。神神经经断断伤伤系系神神经经的的完完全全性性损损伤伤，并并伴伴有有传传导导功能丧失。功能丧失。n n当当外外周周神神经经行行经经狭狭窄窄的的管管道道时时（例例如如在在肌肌内内、筋筋膜膜和和韧韧带带间间或或靠靠近近骨骨隆隆起起时时），外外周周神神经经易易受受到到卡卡压压，而而
34、产产生生不不同同程程度度的的压压迫迫和和刺激。刺激。第三十六页，共六十五页。（十四）内脏（十四）内脏(nizng)和腹膜和腹膜n n由由病病理理变变化化产产生生(chnshng)(chnshng)的的内内脏脏刺刺激激，在在有有关关的的节节段段区区域域仅仅产产生生(chnshng)(chnshng)疼疼痛痛，而而且且产产生生(chnshng)(chnshng)痛痛觉觉过过敏敏，感觉过敏、出汗、立毛和肌肉僵直。感觉过敏、出汗、立毛和肌肉僵直。n n内内脏脏疼疼痛痛可可分分为为两两类类，刺刺激激体体壁壁内内表表面面产产生生的的疼疼痛痛，即即类类内内脏脏疼疼痛痛和和刺刺激激内内脏脏本本身身产产生生的的
35、疼疼痛痛。类类内内脏脏疼疼痛实际上起于胸部和腹部。痛实际上起于胸部和腹部。n n疼疼痛痛敏敏感感性性的的实实验验研研究究表表明明，壁壁层层浆浆膜膜痛痛阈阈最最低低，其次是中空脏器，实质性器官痛阈最高。其次是中空脏器，实质性器官痛阈最高。第三十七页，共六十五页。n n脏脏层层腹腹膜膜被被认认为为是是内内脏脏的的一一部部分分，其其神神经经(shnjng)(shnjng)支支配配是是支支配配内内脏脏的的交交感感神神经经(shnjng)(shnjng)。内内脏脏疼疼痛痛常常常常牵牵涉涉到到肢肢节节，与与受受累累器器官官胚胚胎胎发发育育节节段段一一致致。身身体体肢肢节节图图的的知知识识在在评评价价内内脏
36、脏疼疼痛痛时是非常有用的。时是非常有用的。n n强强刺刺激激壁壁层层腹腹膜膜受受累累区区域域会会产产生生反反射射性性肌肌肉肉收收缩缩，压压痛痛和和强强直直，这这是牵涉痛的一个方面，即内脏运动反射。是牵涉痛的一个方面，即内脏运动反射。n n椎椎静静脉脉系系统统与与许许多多胸胸腹腹腔腔静静脉脉和和盆盆静静脉脉相相交交通通，胸胸腹腹压压力力升升高高可可能能直直接接影影响响椎椎静静脉脉，引引起起椎椎静静脉脉扩扩张张，椎椎静静脉脉血血管管壁壁的的神神经经末末梢梢可可因因此此产产生机械刺激而兴奋，引起深部背痛。生机械刺激而兴奋，引起深部背痛。n n内内脏脏的的疼疼痛痛很很复复杂杂，鉴鉴别别内内脏脏痛痛和和
37、深深部部躯躯体体疼疼痛痛综综合合症症常常常常是是很很困困难难的。的。第三十八页，共六十五页。四、“正常”疼痛(tngtng)与“病理生理性”疼痛(tngtng)第三十九页，共六十五页。n n疼疼疼疼痛痛痛痛-是是周周围围神神经经末末梢梢的的高高阈阈值值和和脑脑对对疼疼痛痛冲冲动动的的理解之间相匹配并使之成为有效的信号系统。理解之间相匹配并使之成为有效的信号系统。n n正正正正常常常常伤伤伤伤害害害害感感感感受受受受性性性性疼疼疼疼痛痛痛痛-强强烈烈刺刺激激作作用用于于正正常常健健康康的的伤伤害害感感受受性性传传入入神神经经(chunr-shnjng)(chunr-shnjng)而而引引起起的的
38、疼疼痛痛称称为为“正正常常性性伤伤害害感感受受性性”疼疼痛痛，也也就就是是感感感感觉觉觉觉系系系系统统统统的的的的基基基基线线线线感感感感觉觉觉觉。根根据据这这一一标标准准，对对于于受受到到不不间间断断或或反反复复的的伤伤害害性性刺刺激激，但但不不改改变变其其基基线线感感觉觉的的慢慢性性疼疼痛痛也也可可以以认认为为是是“正正常常性性”疼痛。疼痛。n n病病病病理理理理生生生生理理理理性性性性疼疼疼疼痛痛痛痛-由由于于改改改改变变变变上上上上述述述述基基基基线线线线本本本本身身身身感感感感觉觉觉觉的的的的敏敏敏敏感感感感性性性性而引起的疼痛。而引起的疼痛。第四十页，共六十五页。n n疼痛可分为三
39、种类型：n n第一，伤害感受性末梢敏感性增强。这是“周周围围性性致致敏敏作作用用”。过去是非损伤性的轻微的刺激现在可以兴奋伤害感受器并引起疼痛。n n 第二，病理生理性疼痛。这是由于周周围围神神经经系系统统（PNSPNS）轴轴突突在在异异常常的的部部位位（异异位位(y(y(y(y wi)wi)wi)wi)）产产生生冲冲动动，如损伤的部位产生的神经冲动而引起。第四十一页，共六十五页。n n第第三三，由由于于中中枢枢神神经经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系系统统内内信信息息加加工工环环路路包包括括自自发发性性神神经经冲冲动动的的启启动动功功能能增增强强引引起起疼疼痛痛的的
40、敏敏感感性性增增加加（中中中中枢枢枢枢性性性性致致致致敏敏敏敏作作作作用用用用），也也是是一一种种病病理理生生理理性性疼疼痛痛。在在中中枢枢神神经经对对疼疼痛痛敏敏感感的的情情况况下下，沿沿非非伤伤害害感感受受性性的的AA传入神经而传入的神经冲动也可引起疼痛。传入神经而传入的神经冲动也可引起疼痛。n n病理生理性疼痛可分为：病理生理性疼痛可分为：适应性疼痛适应性疼痛适应性疼痛适应性疼痛 非适应性疼痛非适应性疼痛非适应性疼痛非适应性疼痛第四十二页，共六十五页。五、伤害(shnghi)感受器的传出功能 第四十三页，共六十五页。n n为什么很少被激活的伤害(shnghi)(shnghi)感受器系统却
41、比机械感受器系统需要多得多的信号线路？n n一个可能的解释是，伤伤害害感感受受器器除除了了传传送送疼疼痛信号之外，还具有其他的调节和营养功能。痛信号之外，还具有其他的调节和营养功能。第四十四页，共六十五页。n n实实验验证证明明，小小直直径径(zhjng)(zhjng)的的传传入入纤纤维维（传传导导疼疼痛痛的的纤纤维维）可可能具有许多效应器功能，如：能具有许多效应器功能，如：n n躯体和内脏组织中血流和血管通透性的调节作用；躯体和内脏组织中血流和血管通透性的调节作用；n n皮肤完整性的保持与修复等营养功能；皮肤完整性的保持与修复等营养功能；n n组织损伤部位白细胞渗出等免疫过程；组织损伤部位白
42、细胞渗出等免疫过程；n n对自主神经节和内脏平滑肌的活动具有调节作用。对自主神经节和内脏平滑肌的活动具有调节作用。n n脊脊髓髓后后根根逆逆向向刺刺激激不不仅仅诱诱导导皮皮肤肤组组织织，还还广广泛泛诱诱导导各各种种内内脏器官的血浆外渗。脏器官的血浆外渗。第四十五页，共六十五页。n n传入神经元参与逆向的血管扩张，神经源性炎症和轴突反射性突发反应的基本证据是：n n1、用外科手术或化学（如辣椒素）切除相关组织的感觉神经支配可使反应消除(xioch)(xioch)。n n2、反应的发生不受自主神经系统支配。第四十六页，共六十五页。n n许多方面的证据指出，突发反应机制与疼痛机制不同。许多方面的证据
43、指出，突发反应机制与疼痛机制不同。n n突突突突发发发发反反反反应应应应-被被认认为为是是由由于于周周围围神神经经轴轴突突反反射射所所致致。伤伤害害性性刺刺激激使使伤伤害害感感受受器器的的分分枝枝激激活活，造造成成动动作作电电位位逆逆向向进进入入伤伤害害感感受受器器的的邻邻近近分分枝枝，后后者者进进而而促促使使伤伤害害感感受受器器的的终终末末释放出血管活性物质。释放出血管活性物质。n n突突发发反反应应的的范范围围(fnwi)(fnwi)远远远远超超过过常常规规伤伤害害感感受受器器感感受受野野的的大小。对此的解释如下：大小。对此的解释如下：第四十七页，共六十五页。n n1 1、突突发发反反应应
44、是是由由化化学学敏敏感感性性伤伤害害感感受受纤纤维维传传递递的的，该该纤纤维维具具有有大大的的感感受野。受野。n n2 2、细细纤纤维维之之间间的的轴轴轴轴联联偶偶可可能能有有助助于于突突发反应的扩散。发反应的扩散。n n3 3、突突发发反反应应通通过过链链锁锁状状级级联联机机制制，由由沿沿邻邻近近伤伤害害感感 受受 神神 经经 终终 末末 扩扩 展展(kuzhn)(kuzhn)的的去去极极化化作作用用而而引起引起。第四十八页，共六十五页。n n解剖学、免疫学和组织化学研究揭示，感觉(gnju)(gnju)神经元及其向周围和中枢的投射区内存在一些肽类。（如P物质、神经激肽A和K、降钙素-基因-
45、相关肽（CGRP）等、）具有诱导许多急性炎症现象（包括血管扩张和血浆外渗）的能力。可能是神经源性血管扩张的介质，并对损伤的长时间血管反应起作用。第四十九页，共六十五页。六躯体(qt)深部及内脏疼痛牵涉痛*第五十页，共六十五页。n n躯躯体体(qt)(qt)深深部部及及内内脏脏疼疼痛痛与与皮皮肤肤疼疼痛痛不不同同，往往往往表表现现为为牵涉痛牵涉痛牵涉痛牵涉痛。n n牵牵涉涉痛痛最最显显著著的的特特征征是是患患者者难难以以准准确确地地加加以以描描述述。总总的看来，这些感觉都归结为疼痛。的看来，这些感觉都归结为疼痛。n n要要确确定定这这种种牵牵涉涉感感与与体体表表的的位位置置关关系系是是十十分分困
46、困难难的的，这这种种痛感通常被表达为身体内部的非浅表的，其重要特征是：痛感通常被表达为身体内部的非浅表的，其重要特征是：n n1 1、那那些些施施加加于于皮皮肤肤易易引引起起疼疼痛痛的的直直接接性性损损伤伤几几乎乎对对健健全全的的内脏不起作用。内脏不起作用。第五十一页，共六十五页。n n2 2、起起源源于于深深部部组组织织的的疼疼痛痛通通常常最最初初难难以以定定位位而而且且是是弥弥散性的。散性的。n n3 3、随随着着时时间间的的推推移移，起起源源于于深深部部组组织织的的疼疼痛痛常常牵牵涉涉到到较较为表浅的结构。为表浅的结构。n n4 4、起源于深部组织的疼痛可放射至相当距离以外的部位。、起源
47、于深部组织的疼痛可放射至相当距离以外的部位。n n5 5、牵涉痛区可能额外地表现出痛觉过敏。、牵涉痛区可能额外地表现出痛觉过敏。n n6 6、在病理状态、在病理状态(zhungti)(zhungti)下，受累脏器同样表现出痛觉过敏下，受累脏器同样表现出痛觉过敏。第五十二页，共六十五页。n n起源于深部组织的疼痛通常：n n范围广泛而非局限性，常可察觉到一个痛区明显超出突然介入的刺激范围，疼痛区边界弥散。n n自主神经反射和运动反射通常剧烈且时程也较长，容易出现内脏反应(fnyng)(fnyng)，如恶心、眩晕等。容易出现情绪改变。n n肌肉强直本身可形成新痛源，但一些人对此提出异议。第五十三页
48、，共六十五页。n n深深部部源源性性疼疼痛痛的的最最显显著著的的特特征征是是定定位位难难以以确确定定，有有时甚至是离奇的。时甚至是离奇的。n nKellgrenKellgren通通过过向向肌肌肉肉和和韧韧带带注注射射高高张张生生理理盐盐水水，广广泛泛(gungfn)(gungfn)研究了由此引起的疼痛的定位。研究了由此引起的疼痛的定位。n n他他们们发发现现由由肌肌肉肉产产生生的的疼疼痛痛是是弥弥散散性性的的、深深部部的的、位于肌肉的邻近区域以及更远的部位。位于肌肉的邻近区域以及更远的部位。n n疼疼痛痛的的分分布布通通常常呈呈节节段段性性，即即分分布布在在与与所所被被注注射射肌肉相符的同一脊
49、神经所支配的结构内。肌肉相符的同一脊神经所支配的结构内。n n对对脊脊柱柱的的棘棘间间韧韧带带注注射射能能产产生生与与上上述述情情况况相相类类似似的的疼痛，同样具有节段性定位的特征。疼痛，同样具有节段性定位的特征。第五十四页，共六十五页。n n解释牵涉痛机制的理论较多，较有影响的有:n n轴突反射学说(xu shu)(xu shu)、n n会聚投射学说，n n会聚易化学说n n心理学机制。第五十五页，共六十五页。七神经源性慢性疼痛及病理(bngl)生理变化n n受损传入神经的异位高兴奋的现象受损传入神经的异位高兴奋的现象受损传入神经的异位高兴奋的现象受损传入神经的异位高兴奋的现象已在临床某些已
50、在临床某些疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)中一再得到证明，近来动物试验中得到的中一再得到证明，近来动物试验中得到的大量周围神经新的病理生理结果。大量周围神经新的病理生理结果。第五十六页，共六十五页。n n1 1、人的异位电位的产生和疼痛、人的异位电位的产生和疼痛、人的异位电位的产生和疼痛、人的异位电位的产生和疼痛n n患患神神经经病病性性疼疼痛痛病病人人中中发发现现自自发发性性和和激激发发性性放放电电，与神经病性感觉异常和疼痛之间有明显的相关性。与神经病性感觉异常和疼痛之间有明显的相关性。n n如如，下下肢肢远远端端截截肢肢后后腓腓骨骨神神经经产产生生持持续续性性放放电电，病病人人有有