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1、血液(xuy)(xuy)净化发展IHD CRRT CBP MOST19世纪苏格兰化学家世纪苏格兰化学家Thomas Graham（1805-1869），第一次提出晶体物），第一次提出晶体物质通过半透膜弥散质通过半透膜弥散(msn)(msn)，开创了渗透学说，被称，开创了渗透学说，被称为现代透析之父。为现代透析之父。1977年年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)2000年黎磊石提出年黎磊石提出CBP的概念的概念 第一页，共四十七页。血液净化血液净化(jnghu)(jnghu)与重症治疗与重症治疗CRRT的最初应用只是为了提高重症肾衰的救治效果,现在它在严
2、重感染严重感染(gnrn)(gnrn)、创伤、创伤、中毒中毒及多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭等危重病症的救治中发挥了传统药物治疗方法无法企及的效应。“CBP在重危病症救治中的应用正在改写现代临床治疗学，同时也将肾脏病医生推向一个更加广阔的舞台”。目前在国外的ICU中CBP普遍的得到应用第二页，共四十七页。血液净化(jnghu)(jnghu)种类繁多与重症治疗有关(yugun)(yugun)的主要有:CRRT/CBPHP(血液灌流)HE(血浆置换)第三页，共四十七页。CRRT在临床(ln chun)(ln chun)上的应用CRRT的定义(dngy)(dngy)和发展CRRT的临床意义CRRT的应
3、用CRRT的适应症第四页，共四十七页。CRRT的定义(dngy)(dngy)和发展-1问题的产生及需要二十世纪八十年代血液净化技术迅速发展，慢性肾功能衰竭的肾替代疗法已经(y jing)(y jing)成熟，但急性肾功能衰竭（ARF）得病死率仍居高在30%-70%之间。急性肾功衰竭的疾病谱发生了很大的变化急性肾功衰竭的疾病谱发生了很大的变化，单纯性ARF比例下降，而由败血症、MODS、SIRS等全身危重疾病所并发的ARF比例升高。第五页，共四十七页。CRRT定义(dngy)(dngy)和发展-2传统透析（传统透析（IHDIHD）治疗）治疗ARFARF IHDIHD需要水处理系统，在床边治疗困难
4、。而需要水处理系统，在床边治疗困难。而ARFARF多发生于多发生于ICUICU、手术室或其它重症科室，患者病情危重，不便移动手术室或其它重症科室，患者病情危重，不便移动;IHDIHD为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动(bdng)(bdng)很大，对血很大，对血液动力学影响很大，不利于危重症合并液动力学影响很大，不利于危重症合并ARFARF的治疗和康复的治疗和康复;IHDIHD使用透析膜的生物相容性使用透析膜的生物相容性;IHDIHD不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能，清除毒不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能，清除毒素以中小分子为主。素以中小分子为主
5、。第六页，共四十七页。CRRT的定义(dngy)(dngy)和发展-3需要产生需要产生(chnshng)(chnshng)创新创新 19771977年年5 5月，德国医生月，德国医生KramerKramer设想并实施了设想并实施了-连续动静脉血液连续动静脉血液滤过（滤过（Continuous Ateria-venous hemofiltration,CAVHContinuous Ateria-venous hemofiltration,CAVH）的治）的治疗方式疗方式;19821982年年4 4月美国月美国FDAFDA批准批准CAVHCAVH可用于可用于ARFARF治疗治疗,在佛罗里达，在佛罗
6、里达，RobertRobert进进行了行了CAVHDCAVHD治疗；治疗；19851985年在意大利年在意大利VicenzaVicenza出现了出现了CAVHDFCAVHDF治疗；治疗；19821982年在年在BischoffBischoff和和DoehrDoehr的文献报道了不使用动脉，只是用静脉治的文献报道了不使用动脉，只是用静脉治疗方式。此中治疗使用双腔静脉导管及插管技术，避免了动脉插管疗方式。此中治疗使用双腔静脉导管及插管技术，避免了动脉插管的并发症，同时加入泵辅助的液体计量系统，是朝滤脱水更为安全的并发症，同时加入泵辅助的液体计量系统，是朝滤脱水更为安全准确。此技术命名为连续净静脉血
7、液滤过准确。此技术命名为连续净静脉血液滤过（CVVHCVVH），），同时相继也同时相继也出现了出现了CVVHDCVVHD及及CVVHDFCVVHDF。第七页，共四十七页。连续动静脉血液静脉血液(xuy)滤过 动静脉循静脉循环(xnhun)高通透性膜高通透性膜 超滤率要求要求动脉脉(dngmi)平均平均压差差置置换液液 第八页，共四十七页。连续(linx)动静脉血静脉血液液滤过 静静脉(jngmi)循环 高通透性膜 超滤率-6ml/min(9-12l/d)要求(yoqi)平均压差0mmHg(50-90ml/min)置换液 CVVH 第九页，共四十七页。CRRT的定义和发展的定义和发展-4 CRR
8、TCRRT在中国在中国在中国在中国 在八十年代初有学者应用在八十年代初有学者应用CAVHCAVH和简单装置治疗和简单装置治疗ARFARF；九十年代进入蓬勃发展，全国约有九十年代进入蓬勃发展，全国约有200200台自动化台自动化CRRTCRRT机器机器;南京南京军区总医院有军区总医院有1515台，居全国之最。台，居全国之最。从从19991999年至今，南京军区总医院连续三年举办年至今，南京军区总医院连续三年举办(jbn)(jbn)全国性全国性CRRTCRRT学习班学习班 20002000年黎磊石、季大玺教授提出鉴于年黎磊石、季大玺教授提出鉴于CRRTCRRT在临床的广泛应用，应更名为在临床的广泛
9、应用，应更名为连续性血液净（连续性血液净（Continuous Blood Purification,CBPContinuous Blood Purification,CBP），），并认为并认为并认为并认为CBPCBP技术及设技术及设技术及设技术及设备应如呼吸机、除颤起搏器一样应用于每个医院和备应如呼吸机、除颤起搏器一样应用于每个医院和备应如呼吸机、除颤起搏器一样应用于每个医院和备应如呼吸机、除颤起搏器一样应用于每个医院和ICU.ICU.第十页，共四十七页。CRRT在临床(ln chun)(ln chun)上的应用CRRT的定义(dngy)(dngy)和发展CRRT的临床意义的临床意义CRRT
10、的应用CRRT的适应症第十一页，共四十七页。CRRT的概念(ginin)(ginin)-1CRRT是一种在24小时内甚至几天到十几天的时间里连续不断的连续不断的,依据对溶质的弥散弥散(msn)(msn)(msn)(msn)、对流、吸附、对流、吸附原理、并结合液体置换液体置换作用,来调节维持调节维持患者血液中的水分、电解质、酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除清除部分对身体有害的成分，替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法第十二页，共四十七页。CRRT的概念(ginin)(ginin)2CRRTCRRT是缓慢、连续排除水分、溶质，更符合人体的生理是缓慢、连续排除水分、溶质，更符合人体的生理是缓慢、
11、连续排除水分、溶质，更符合人体的生理是缓慢、连续排除水分、溶质，更符合人体的生理状态。状态。状态。状态。能较好地维护血流动力学稳定，容量波动小能较好地维护血流动力学稳定，容量波动小 溶质清除率高溶质清除率高 有利于营养改善有利于营养改善 能清除细胞因子及炎症因子能清除细胞因子及炎症因子从而改善危重病症及从而改善危重病症及从而改善危重病症及从而改善危重病症及ARFARFARFARF患者患者患者患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)的预后的预后的预后的预后第十三页，共四十七页。CRRT在临床(ln chun)(ln chun)上的应用CRRT的定义和发展(fzhn)(fzhn
12、)CRRTCRRT的临床意义的临床意义CRRTCRRT的应用的应用的应用的应用在肾科的应用在肾科的应用在非肾科的应用在非肾科的应用CRRTCRRT的适应症第十四页，共四十七页。急性(jxng)(jxng)肾脏功能衰竭Acute Renal Failure，ARF第十五页，共四十七页。危重(wi zhng)(wi zhng)病症伴ARF的发生 危重病症危重病症/系统系统(xtng)(xtng)(xtng)(xtng)炎症反应综合症炎症反应综合症(SIRS)(SIRS)休克休克(xik)(xik)多器官衰竭多器官衰竭(MODS)(MODS)感染感染/ARF/ARF急性肾脏缺血急性肾脏缺血/中毒中毒
13、大手术、严重创伤大手术、严重创伤 大量静脉输液大量静脉输液/高分解代谢高分解代谢 水肿水肿非感染性全身炎性反应非感染性全身炎性反应第十六页，共四十七页。危重(wi zhng)(wi zhng)病症伴ARF的病生理特点1.血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；2.2.释放各种炎性介质及细胞因子；释放各种炎性介质及细胞因子；3.3.物质代谢失调；物质代谢失调；4.4.水、电解质平衡失调；水、电解质平衡失调；5.5.机体代谢废物机体代谢废物(fiw)(fiw)(fiw)(fiw)堆积；堆积；6.6.酸碱平衡失调。酸碱平衡失调。第十七页，共四十七页。ARF患者的临床特点1.患者心功能衰竭、血液动力学不稳
14、定(wndng)(wndng)，需要平稳渐进性治疗；2.患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷；3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡；4.患者病症危重，需要大量静脉用药；5.患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持6.伴有脑水肿,IHD可出现失衡综合症，加重脑水肿。第十八页，共四十七页。危重病症伴危重病症伴ARF对对肾脏替代疗法的要求肾脏替代疗法的要求1.血液动力学稳定；2.缓慢清除溶质和水分；3.有助于炎性介质的清除；4.便于肠外营养支持、静脉用药(yn yo)(yn yo)及输血。因此CRRT是最合适、有效的疗法第十九页，共四十七页。CRRT在临床(ln chun)(ln chun)上的应用
15、CRRT的临床意义CRRT的应用的应用在肾科的应用在非肾科的应用在非肾科的应用CRRT的适应症第二十页，共四十七页。CRRT在其它科室在其它科室的应用的应用急性急性心内科：心内科：充血性心衰、急性肺水肿 呼吸科：呼吸科：急性呼吸窘迫(jingp)(jingp)综合征、消化科：消化科：急性坏死性胰腺炎外外 科科：肾移植手术后慢性慢性内内 科科：糖尿病引起的低蛋白高度浮肿、顽固性水肿，部分药物、食物中毒及败血症的辅助治疗肾肾 科科：肾性水肿第二十一页，共四十七页。第二十二页，共四十七页。烧伤烧伤2 2烧伤合并ARF治疗：即是在对症治疗的同时实施CRRT，以及(yj)(yj)时清除1、过多的水分过多
16、的水分过多的水分过多的水分，防止进一步发生肺水肿、脑水肿及心衰；，防止进一步发生肺水肿、脑水肿及心衰；2 2、机体代谢产物和毒素机体代谢产物和毒素机体代谢产物和毒素机体代谢产物和毒素，预防其他并发症的发生；3 3、及时纠正电解质及酸碱平衡及时纠正电解质及酸碱平衡及时纠正电解质及酸碱平衡及时纠正电解质及酸碱平衡，维持机体内环境的稳定与，维持机体内环境的稳定与平衡；平衡；4、提供充分的营养平衡，纠正高分解代谢提供充分的营养平衡，纠正高分解代谢提供充分的营养平衡，纠正高分解代谢提供充分的营养平衡，纠正高分解代谢CRRT治疗烧伤后ARF疗效肯定，是一种符合生理性的治疗方法，烧伤后ARF伴有MODS者应
17、首选CRRT第二十三页，共四十七页。成人呼吸窘迫综合症成人呼吸窘迫综合症(ARDS)ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性(jxng)(jxng)呼吸衰竭。为临床上较常见的病死率极高的危重病。清除炎性介质可以改善ARDS的预后。第二十四页，共四十七页。急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活
18、性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。血管，肝、肾功能不全。治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用入血循环前采用CRRTCRRT。在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织清除肺间质水肿，改
19、善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。的氧利用。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分(shufn)(shufn)、清除代谢产物。、清除代谢产物。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。第二十五页，共四十七页。多脏器功能障碍综合症(MODS)MODS是致命感染与非感染性疾病最终结局。其中ARF的发生与否及是否进行适当的血液净化治疗，通常关系到患者的预后。患者一旦发生ARF会使病情复杂，及早(jzo)(jzo)进行适当的血液净化治疗能够维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。
20、第二十六页，共四十七页。MODS 在在ICUICU中中 ARF ARF伴伴MODSMODS患者中，多存在血流动力学不稳定。患者中，多存在血流动力学不稳定。ARFARF伴伴MODSMODS患者的预后主要取决于其他脏器系统的恢复，而患者的预后主要取决于其他脏器系统的恢复，而不是不是ARFARF本身。体内炎症介质的清除有利于各脏器功能的恢复，本身。体内炎症介质的清除有利于各脏器功能的恢复，从而提高抢救成功率。受损的脏器越多，死亡率越高，单纯测定从而提高抢救成功率。受损的脏器越多，死亡率越高，单纯测定BUNBUN及及ScarScar不能真正反应病情。不能真正反应病情。ARF ARF的归转与开始透析时是
21、否的归转与开始透析时是否合并有合并有ARFARF所致的所致的MODSMODS有关系。有关系。MODS MODS中中ARFARF的高危因素有的高危因素有高龄高龄(golng)(golng)、原发病、营养不良、严重感染、心衰。、原发病、营养不良、严重感染、心衰。MODS MODS中由于严重的高分解代谢，存在大量碱缺乏，如果肾脏受中由于严重的高分解代谢，存在大量碱缺乏，如果肾脏受损，将会出现严重的酸中毒。损，将会出现严重的酸中毒。第二十七页，共四十七页。MODS血液净化治疗血液净化治疗1.1.清除细胞因子和炎性介质：清除细胞因子和炎性介质：MOFMOF发生时通常发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的
22、释放而且与伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能器官功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)的衰竭密切相关。的衰竭密切相关。2.2.间接纠正血液动力学异常：清除过多的容量间接纠正血液动力学异常：清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。第二十八页，共四十七页。CRRT的临床应用的临床应用-CRRT在在MODS中的作用中的作用在MODS的发展过程中，如能对每个瞬间进行正确的干预，可延缓、终止甚或逆转病情的进展。如恢复生理环境、纠正(jizhng)(jizhng)内环境紊乱等，CRRT具有一定作用。纠正(jiz
23、hng)(jizhng)肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱，为治疗或研究其他脏器衰竭赢得时间。第二十九页，共四十七页。高容量血液高容量血液滤过High Volume Hemofiltration1992年在实验室中研究发现，在连续血滤治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射的动物的血液动力学。如果持续进行CVVH，每天输入置换(zhhun)(zhhun)液大于60升，则称为高容量血液滤过High Volume Hemofilatration(HVHF)。目前常采用：超滤率3-6升/h，持续24小时第三十页，共四十七页。CRRT的并发症的并发症临床(ln chun)(ln chun)并发症出血、血栓、感染
24、和败血症、生物不相容性和过敏反应、低温、营养丢失、净化不充分、低血压、低血容量。技术并发症血液通路不畅、血流下降和体外循环凝血、管路连接不良、气拴。第三十一页，共四十七页。血液(xuy)(xuy)灌流技术与临床应用一、定义一、定义利用体外循环中灌流器中吸附剂的吸附作用清除体内的外源性或内源性物质、药物，以达到血液净化目的的一种血液净化技术与方法。目前，以治疗药物中毒为其主要临床应用。二、灌流器的吸附材料与吸附机制二、灌流器的吸附材料与吸附机制吸附材料的种类 常用吸附材料有活性炭、树脂(shzh)(shzh)、碳化树脂(shzh)(shzh)、离子型吸附剂、免疫吸附剂。第三十二页，共四十七页。第
25、三十三页，共四十七页。第三十四页，共四十七页。第三十五页，共四十七页。第三十六页，共四十七页。血浆置换疗法的临床应用1.血浆置换是将患者血液的有形成分与血浆分血浆置换是将患者血液的有形成分与血浆分离开，然后将血液的有形成分，需补充的血浆离开，然后将血液的有形成分，需补充的血浆或净化血浆及替代品输回体内，以清除患者血或净化血浆及替代品输回体内，以清除患者血浆内的致病物质，达到浆内的致病物质，达到(d do)(d do)治疗的目的。治疗的目的。2.机制机制:清除致病因子：自身抗体清除致病因子：自身抗体,免疫复合物免疫复合物,与蛋白与蛋白和脂质结合的物质和脂质结合的物质补充血浆因子补充血浆因子:白蛋
26、白白蛋白,免疫球蛋白免疫球蛋白,凝血因子凝血因子免疫调节作用免疫调节作用:清除体液免疫和细胞免疫的抑制清除体液免疫和细胞免疫的抑制因子因子第三十七页，共四十七页。临床(ln chun)(ln chun)研究56例患者均有DIC和MODS,合并(hbng)(hbng)肾衰和其它两个脏器功能衰竭.血浆置换量30-40mg/kg,直到DIC纠正,平均治疗次数2次.其余为ICU常规治疗,病人存活率达79%,而预期的存活率20%第三十八页，共四十七页。血浆置换在免疫系统疾病血浆置换在免疫系统疾病(jbng)(jbng)中的临床应用中的临床应用 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮:系统性红斑狼疮是病因不十分明确
27、的自系统性红斑狼疮是病因不十分明确的自身免疫性疾病，其发病与抗身免疫性疾病，其发病与抗ds-DNAds-DNA抗体等自身抗体及介抗体等自身抗体及介导的免疫反应密切相关。血浆置换疗法可清除引起各脏导的免疫反应密切相关。血浆置换疗法可清除引起各脏器损伤的免疫复合物，抗器损伤的免疫复合物，抗ds-DNAds-DNA抗体等自身抗体，促进抗体等自身抗体，促进网状内皮系统吞噬功能，调节淋巴细胞的功能，从而达网状内皮系统吞噬功能，调节淋巴细胞的功能，从而达到治疗目的。目前已证实在类固醇激素，免疫抑制剂治到治疗目的。目前已证实在类固醇激素，免疫抑制剂治疗基础上配伍用血浆置换疗法，对系统性红斑狼疮伴有疗基础上配
28、伍用血浆置换疗法，对系统性红斑狼疮伴有活动的狼疮性肾炎，精神活动的狼疮性肾炎，精神-神经症状，浆膜神经症状，浆膜(jin m)(jin m)炎，皮炎，皮疹，皮肤溃疡，全身性血管炎，血小板减少等临床表现疹，皮肤溃疡，全身性血管炎，血小板减少等临床表现者取得较好的治疗效果。者取得较好的治疗效果。另外，血浆置换疗法可应用于另外，血浆置换疗法可应用于类风湿性关节炎，系统性硬化症，多发性肌炎，皮肌炎，抗磷脂抗体综合征等等自身免疫性疾病的治疗。自身免疫性疾病的治疗。第三十九页，共四十七页。血浆置换疗法在神经系统血浆置换疗法在神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)疾病中疾病中的应用的应用血
29、浆置换疗法主要用于免疫性神经疾病血浆置换疗法主要用于免疫性神经疾病(jbng)(jbng)的治疗的治疗:因自身抗体和补体引起神经组织损伤的重症肌无力因自身抗体和补体引起神经组织损伤的重症肌无力.Lambert-.Lambert-EatonEaton肌无力综合征；肌无力综合征；由自身反应性由自身反应性T T细胞侵蚀神经组织及免疫细胞间相互作用而发细胞侵蚀神经组织及免疫细胞间相互作用而发病的格林病的格林-巴利综合症，多发性硬化病等。它们的临床症状与巴利综合症，多发性硬化病等。它们的临床症状与淋巴细胞，巨噬细胞，神经细胞等产生的炎症性细胞因子淋巴细胞，巨噬细胞，神经细胞等产生的炎症性细胞因子（ILs
30、,TNF-a,IFN-rILs,TNF-a,IFN-r）密切相关。通过血浆置换疗法可清除体）密切相关。通过血浆置换疗法可清除体内的自身抗体内的自身抗体.补体补体.炎症性细胞因子炎症性细胞因子.粘附因子等因子，抑粘附因子等因子，抑制性制性T T细胞增殖，自身抗体产生与免疫反应过程，缓解病情，细胞增殖，自身抗体产生与免疫反应过程，缓解病情，改善症状。目前在国内外血浆置换疗法已广泛应用于免疫性神改善症状。目前在国内外血浆置换疗法已广泛应用于免疫性神经疾病的抢救及治疗。收到较好的治疗效果。经疾病的抢救及治疗。收到较好的治疗效果。第四十页，共四十七页。.血浆置换疗法血浆置换疗法(lio f)(lio f
31、)在血液病治疗中的应用在血液病治疗中的应用 血栓性微血管病血栓性微血管病 血栓性微血管病是多发性微血管血栓形成的一组疾病血栓性微血管病是多发性微血管血栓形成的一组疾病(jbng)(jbng)，临床上常见的，临床上常见的有血栓性血小板减少性紫癜和溶血尿毒综合征。应用血浆置换疗法的目的在有血栓性血小板减少性紫癜和溶血尿毒综合征。应用血浆置换疗法的目的在于补充具有抗血栓形成或纤溶活性的机体内缺乏的血浆因子，去除循环血液于补充具有抗血栓形成或纤溶活性的机体内缺乏的血浆因子，去除循环血液中的毒素。本病发展迅速，在没有条件做血浆置换治疗者多数死亡。目前认中的毒素。本病发展迅速，在没有条件做血浆置换治疗者多
32、数死亡。目前认为一旦确诊，立即采取血浆置换治疗。置换液为新鲜冰冻血浆，疗程为为一旦确诊，立即采取血浆置换治疗。置换液为新鲜冰冻血浆，疗程为7-107-10天。同时加用抗血小板凝集药物，大量类固醇激素和免疫抑制剂，可取得较天。同时加用抗血小板凝集药物，大量类固醇激素和免疫抑制剂，可取得较好的疗效。好的疗效。高高g-g-球蛋白血症球蛋白血症 高高g-g-蛋白血症是由于血液粘滞度异常升高，微循环血流缓慢，血管蛋白血症是由于血液粘滞度异常升高，微循环血流缓慢，血管壁通透性增强引起闭塞性微血管病变。血液粘滞度异常升高的原因壁通透性增强引起闭塞性微血管病变。血液粘滞度异常升高的原因为：为：1.1.免疫球蛋
33、白量增加；免疫球蛋白量增加；2.2.大分子免疫球蛋白增多；大分子免疫球蛋白增多；3.3.蛋白的复蛋白的复合体合体.多聚体形成。一经诊断为高多聚体形成。一经诊断为高g-g-球蛋白血症，首先应明确原发球蛋白血症，首先应明确原发病（骨髓瘤，淋巴瘤，自身免疫病等等），给予药物治疗，抑制免病（骨髓瘤，淋巴瘤，自身免疫病等等），给予药物治疗，抑制免疫球蛋白产生。在病情危重，血粘度异常增高，药物治疗效果尚需疫球蛋白产生。在病情危重，血粘度异常增高，药物治疗效果尚需一定时间的情况下，可根据免疫球蛋白的量及种类，选择不同的血一定时间的情况下，可根据免疫球蛋白的量及种类，选择不同的血浆置换方法进行治疗。浆置换方法
34、进行治疗。第四十一页，共四十七页。其他(qt)(qt)应用随着血浆置换技术的发展，临床应用随着血浆置换技术的发展，临床应用(yngyng)(yngyng)范围逐步扩大，范围逐步扩大，目前在重症肝炎，急性肝功能衰竭，溃疡性结肠炎，克隆目前在重症肝炎，急性肝功能衰竭，溃疡性结肠炎，克隆氏病等消化系统疾病；浸润性突眼等自身免疫性甲状腺疾氏病等消化系统疾病；浸润性突眼等自身免疫性甲状腺疾病；水疱性皮肤病（大疱疮，大疱性类天疱疮），中毒性病；水疱性皮肤病（大疱疮，大疱性类天疱疮），中毒性表皮坏死松解症，坏疽性脓皮病等皮肤疾病；家族性高胆表皮坏死松解症，坏疽性脓皮病等皮肤疾病；家族性高胆固醇血症；多脏器衰
35、竭等疾病的治疗，急重症的抢救中，固醇血症；多脏器衰竭等疾病的治疗，急重症的抢救中，血浆置换疗法取得了较好的治疗效果。血浆置换疗法取得了较好的治疗效果。第四十二页，共四十七页。MOST:未来(wili)(wili)的发展,崭新的观念ARF HP:HD,HDF,CBPARDS ECMOAHF CBPFHF/HE MARS第四十三页，共四十七页。ICU管理(gunl)(gunl)ICUICU收住适应症收住适应症1.1.手术患者手术患者:高危或大手术后、麻醉科不能如期拔管，脏器移植后高危或大手术后、麻醉科不能如期拔管，脏器移植后2.非手术患者非手术患者3.a a 各种呼吸衰竭，如各种呼吸衰竭，如COP
36、DCOPD急性加重期，重症肺部感染，急性加重期，重症肺部感染，ARDSARDS患者患者等需要用机械通气支持者等需要用机械通气支持者4.4.b b 各种原因所致循环功能衰竭，经一般处理或简单液体复苏仍不能改善各种原因所致循环功能衰竭，经一般处理或简单液体复苏仍不能改善者者5.c c 各种原因所致重症脓毒血症（各种原因所致重症脓毒血症（severe sepsissevere sepsis）、）、MODS|MOFMODS|MOF需要需要呼吸循环支持者呼吸循环支持者6.6.d d 严重脑梗塞或重度颅脑外伤或出血不能手术，且经呼吸循环支持有可严重脑梗塞或重度颅脑外伤或出血不能手术，且经呼吸循环支持有可能
37、存活能存活(cn hu)(cn hu)者者7.7.e e 癫痫大发作或持续状态，需要呼吸循环支持者癫痫大发作或持续状态，需要呼吸循环支持者8.8.f f 重症胰腺炎患者重症胰腺炎患者9.9.g g 严重水电解质平衡紊乱，需要严重水电解质平衡紊乱，需要ICUICU治疗监测者治疗监测者10.10.h h 需要行血液净化的危重患者需要行血液净化的危重患者11.第四十四页，共四十七页。ICU管理(gunl)(gunl)不宜受不宜受ICUICU的情况的情况 a a 临终状态或高度衰老患者临终状态或高度衰老患者 b b 呼吸循环支持不能撤离的晚期癌症患者呼吸循环支持不能撤离的晚期癌症患者 c c 病情危重
38、，但其病因不能祛除或得到控制，病情危重，但其病因不能祛除或得到控制，d 生命体征不稳，来ICU途中有危险ICUICU转出标准转出标准 a a 脱离机械同期脱离机械同期2424或或4848小时后病情稳定小时后病情稳定 b b 术后脱机拔管后次日呼吸循环仍平稳术后脱机拔管后次日呼吸循环仍平稳 c c 循环衰竭的患者脱离循环支持循环衰竭的患者脱离循环支持2424小时或小时或4848小时仍平稳（或小时仍平稳（或需要需要(xyo)(xyo)少量升压药维持如多巴胺少量升压药维持如多巴胺10ug/kg/min10ug/kg/min d d 其他脱离其他脱离ICUICU支持支持24-48h24-48h病情仍稳
39、定的患者病情仍稳定的患者第四十五页，共四十七页。ICU管理(gunl)(gunl)对欲转入ICU且ICU已准备接受的患者 a 在本科室准备好尽可能全的化验结果及治疗材料 b ICU医生告知转入ICU的理由(lyu)(lyu),转出途中的风险及转入ICU好转的可能性,及注意事项:不能陪床,费用增加 c 会诊医师通知ICU作好准备,转出科室负责途中安全并请家属签字为证第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结血液净化发展。“CBP在重危病症救治中的应用正在改写现代临床治疗学，同时也将肾脏病医生推向一个更加广阔的舞台”。6.伴有脑水肿,IHD可出现失衡综合症，加重脑水肿。3、及时纠正电解质及酸碱平衡，维持机体内环境的稳定与平衡。如恢复生理环境、纠正内环境紊乱(wnlun)等，CRRT具有一定作用。二、灌流器的吸附材料与吸附机制。由自身反应性T细胞侵蚀神经组织及免疫细胞间相互作用而发病的格林-巴利综合症，多发性硬化病等。ICU管理第四十七页，共四十七页。