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1、内蒙古医科大学附属(fsh)医院急诊重症监护室张惠2017年10月 第一页，共八十九页。急性(jxng)冠脉综合征 急性冠脉综合征（acute coronary syndrome,ACS)是冠状动脉在原有病变的基础上，由于血栓形成或痉挛而极度狭窄甚至完全闭塞，冠脉血流急剧减少，心肌严重缺血，而导致的一组症候群。临床上主要包括不稳定心绞痛（unstable angina pectoris,UAP）、急性ST段升高(shn o)性心肌梗死、急性非ST段升高性心肌梗死(non-STlevation myocardial infarction,NSTEMI)这三类疾病。第二页，共八十九页。流行病学(l
2、i xn bn xu)ACS约占冠心病患者(hunzh)的30%-40%.美国每年有250万人因为ACS住院治疗，其中150万人为不稳定型心绞痛，其余为无或有ST段抬高(ti o)的心肌梗死（MI）第三页，共八十九页。一、概述(i sh)（一）概念(ginin)急性冠脉综合征(Acute coronary Syndrome,ACS)是指急性心肌缺血引起的一组临床症状。第四页，共八十九页。溶栓？冠状动脉造影和血管镜研究的结果显示UA/NSTEMI常常是由于粥样硬化块破裂(pli)，进而引发一系列导致冠状动脉血流减少的病理过程所致。第五页，共八十九页。UA的三种(sn zhn)表现形式，即静息时发
3、生的心绞痛、新发生的心绞痛和近期加重的心绞痛。A有加重心肌缺有加重心肌缺血的心外因素血的心外因素（继发性不稳定（继发性不稳定心绞痛）心绞痛）B无加重心肌缺无加重心肌缺血的心外因素血的心外因素（原发性不稳定（原发性不稳定心绞痛）心绞痛）C急性心肌梗死后两急性心肌梗死后两周内发生（心梗后不周内发生（心梗后不稳定心绞痛）稳定心绞痛）初发严重心绞痛或恶化型心绞痛，无静息痛ABC过去一月内发生静息痛，但48h内无发作ABC48h内的静息痛ABCBraunwald不稳定(wndng)心绞痛的临床分型第六页，共八十九页。（二）病理生理ACS的病理生理基础是由于心肌需氧和供养的失衡导致的心肌相对供血不足(bz
4、)，主要有5个方面所导致：1.不稳定粥样硬化斑块破溃后继发的血栓形成相应冠脉的不完全阻塞，是ACS最常见的原因。2.冠脉存在的动力性的梗阻3.由内膜增生而非冠脉痉挛或血栓形成而导致的严重冠脉狭窄4.冠脉的炎症反应可导致斑块变薄和易于破裂5.继发性UAP第七页，共八十九页。二、临床表现(一)症状1、胸痛的性质程度剧烈，持续时间长2、原有稳定性心绞痛出现疼痛诱发阈值的突然降低；3、发作频率的增加(zngji)；4、疼痛放射部位的改变；5、出现静息痛或夜间痛；6、出现伴随症状如恶心、呕吐、呼吸困难等；7、原来可以使疼痛缓解的方法（如舌下含化硝酸甘油）失效。8、老年人以及伴有糖尿病的病人可不表现为典型
5、的心绞痛症状，而表现为恶心、出汗及呼吸困难第八页，共八十九页。（二）体征出现(chxin)收缩期杂音及左室功能异常的体征，如双肺底的湿罗音、室性奔马律，严重左室功能异常的病人可以出现(chxin)低血压和外周低灌注的表现。第九页，共八十九页。（三）心电图相邻2个以上导联ST抬高1mm，则为STEMI胸前导联广泛T波深倒2mm，提示LAD病变在怀疑(huiy)心肌缺血的病人，动态心电图的检查或连续的心电监测至为重要，因为Holter显示85%-90%的心肌缺血不伴有心绞痛的症状 注：1、ECG是ACS的一线诊断工具；2、患者到达急诊室后10分钟内完成ECG检查 3、ECG无ST段抬高者，至少在6
6、h和24h重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查第十页，共八十九页。（四）生化标志物 CK、CK-MB 肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)UA:cTnI/cTnT升高(shn o)，属于NSTEMI,预后较UA 差，肌红蛋白敏感性高，特异性低（五）核素心肌灌注显像 核素心肌显像检查是放射性核素检查的一种,它是利用放射性核素这一对人体无害的原示踪剂诊断疾病的方法.核素心肌显像检查的基本原理是示踪技术,也就是采用放射性核素如(TI)作心肌血流灌注示踪剂,观察该示踪剂在心肌的分布(fnb)情况.由于示踪剂201铊可以发射射线,那么在体外使用照相机或断层照相机就可以显示该示踪剂在心肌的摄
7、取,分布,代谢与清除的全过程.检查时仅需将微小剂量的放射性核素注入静脉,通过照相技术和计算机图像分析,就可以显示心肌缺血情况及心脏功能.这种方法灵敏度高,安全,无创伤,且重复性好,目前多用于诊断早期冠心病,心肌梗塞和评价心功能.第十一页，共八十九页。三、诊 断（一）危险分层1.高危病人 包括静息性胸痛，尤其既往48h内有发作者。持续胸痛20min钟以上。含硝酸甘油后胸痛不缓解。发作时动态性ST段压低1mm。心脏射血分数40%。既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致。心绞痛发作时并发心功能不全、二尖瓣反流或血压下降。心脏TnT(TnI)升高其他危险因素：高龄、糖尿病、CRP等2.低危病人
8、：无静息性胸痛或夜间胸痛发作时心电图无变化(binhu)TnT(TnI)不升高（二）UAP诊断 UAP诊断依据：；有不稳定新缺血性胸痛，程度在CCS级或以上。明确的冠心病证据。除外急性心肌梗死。第十二页，共八十九页。四、治疗(zhlio)（一）基本原则 低危药物治疗：阿司匹林、肝素、硝酸甘油 和-受体阻滞剂危险度 高危进入(jnr)导管室 早期保守治疗 血管(xugun)重建第十三页，共八十九页。（二）治疗目标 减少梗死心肌减少梗死心肌 预防主要心脏性并发症的发生预防主要心脏性并发症的发生(fshng)(fshng)防止心室颤动（防止心室颤动（VFVF）的发生）的发生第十四页，共八十九页。（三
9、）一般处理 卧床休息 开放静脉通路 心电、血压、呼吸的连续(linx)监测 对于发绀、呼吸困难或其他高危表现的病人应该给与吸氧或监测血氧水平第十五页，共八十九页。（五）抗血栓治疗（1）抗血小板治疗阿司匹林：嚼服300mg，继以100mg/d长期维持。噻吩并吡啶类：氯吡格雷初始负荷量300mg 住院期间，服用氯吡格雷75mg/d 出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75mg/d至少28天 条件允许者也可用至1年 接受支架的患者，术后75mg/d至少12个月 药物洗脱支架考虑氯吡格雷75mg/d，15个月以上(yshng)对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷。第十六页，共八十九页。（六）抗缺血治疗（1
10、）硝酸酯类：扩张静脉血管，降低(jingd)心脏前负荷和减少左心室舒张末期容积，从而降低(jingd)心肌耗氧。小剂量间歇给药可减少耐药的发生 症状缓解改为口服（2）受体阻滞剂通过抑制交感神经张力、减少斑块张力达到减少斑块破裂的目的，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无该药禁忌证时，应于发病后24h内常规口服应用。第十七页，共八十九页。（3）钙拮抗剂主要作用是控制症状，不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可减少充盈性心力衰竭的发生，降低病死率。如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期(chngq)治疗。如果患者不能耐受ACEI，可考虑换用ARB。第
11、十八页，共八十九页。（七）介入(jir)治疗 冠状动脉造影和介入治疗（PCI）适应证：顽固性心绞痛尽管充分的药物治疗，心电图仍有反复的缺血发作休息时心电图ST段压低，肌钙蛋白升高临床已趋稳定的病人出院前负荷试验有严重缺血征象超声心动图示左心室功能低下既往患过心肌梗死，现有较长时间的心绞痛发作者第十九页，共八十九页。ACS患者急性期和长期(chngq)二级预防规范用药第二十页，共八十九页。1、肝素(n s)：2ml-12500u，2、低分子肝素钠第二十一页，共八十九页。低分子量肝素钠，系由肝素钠裂解获取低分子量肝素钠，系由肝素钠裂解获取(huq)的的硫酸氨基葡聚糖片段的钠盐。硫酸氨基葡聚糖片段的
12、钠盐。第二十二页，共八十九页。适应症适应症预防血栓栓塞性疾病 (如心肌梗死，血栓性静脉炎）治疗(zhlio)血栓栓塞性疾病（下肢静脉栓塞、DIC）在血液透析中预防血凝块形成治疗不稳定性心绞痛及非Q波心梗第二十三页，共八十九页。禁忌症禁忌症有出血危险的器官损伤（消化性溃疡(kuyng)，出血性脑血管意外等）对肝素、低分子肝素及其衍生物过敏有与使用低分子肝素有关的血小板减少症病史的患者产后出血及严重肝、肾功能不全者严重高血压，严重颅脑损伤的患者和急性感染性心内膜炎患者第二十四页，共八十九页。用药途径用药途径(tjng)及部位及部位上臂上臂(shngb)三角肌三角肌下缘下缘 腹部腹部(f b)途径途
13、径皮下注射或静脉给药皮下注射或静脉给药,部位部位注射范围小注射范围小 皮下脂肪层相对薄皮下脂肪层相对薄皮下组织菲薄皮下组织菲薄易刺入肌肉层易刺入肌肉层肌层毛细血管丰富肌层毛细血管丰富刺破后易形成深部血肿刺破后易形成深部血肿注射面积大注射面积大皮下脂肪多皮下脂肪多 毛细血管相对少毛细血管相对少皮下温度恒定皮下温度恒定药物吸收快药物吸收快不受运动的影响不受运动的影响禁止肌注禁止肌注!第二十五页，共八十九页。范围范围(fnwi)选择选择 为腹部脐上为腹部脐上5cm5cm至脐下至脐下5cm5cm为上下边界，左右为为上下边界，左右为锁骨锁骨(sug)(sug)中线内外中线内外5cm5cm范围范围（避开脐
14、周（避开脐周1-2cm1-2cm），左右），左右交替注射，交替注射，2 2次注射点间距次注射点间距2cm2cm。第二十六页，共八十九页。注射注射(zhsh)方法方法 平卧屈膝平卧屈膝(qx)位、坐位位、坐位 注射前按摩注射前按摩(nm)局部皮肤局部皮肤2min,至皮肤发至皮肤发红红 嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶消毒局部皮肤消毒局部皮肤垂直角度拔出针帽垂直角度拔出针帽第二十七页，共八十九页。注射注射(zhsh)方法方法将针头朝下将针头朝下,空气空气(kngq)弹至药液上方弹至药液上方 右手以握笔式持针，固定针头垂直右手以握笔式持针，固定针头垂直(chuzh)进针进针(根据
15、患者的胖瘦根据患者的胖瘦程度决定注射深度程度决定注射深度)不用排气！不用排气！左手将推注杆推至注射器底部左手将推注杆推至注射器底部(注意速度，注意速度，45s)第二十八页，共八十九页。注射注射(zhsh)方法方法注射毕停留注射毕停留10s，使药液基本，使药液基本(jbn)扩散扩散 用棉签轻按穿刺用棉签轻按穿刺(chunc)处，垂直拔出注射器，保持手推注射器处，垂直拔出注射器，保持手推注射器嘱病人保持捏起皮肤，用指腹轻压穿刺口嘱病人保持捏起皮肤，用指腹轻压穿刺口510min，力度以皮肤下，力度以皮肤下陷陷1cm为度为度第二十九页，共八十九页。对用药超过7d的患者应加强观察。护士在用药期间及每次注
16、射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无(yu w)出血倾向及其他不良反应，如腹部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警惕有出血可能。在使用过程中定期检测血小板计数、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）及肝、肾功能等。用药后观察(gunch)要点第三十页，共八十九页。不良反应不良反应注射注射(zhsh)部位皮下出血部位皮下出血疼痛疼痛(tngtng)硬结硬结(yngji)腹壁血肿腹壁血肿其它其它第三十一页，共八十九页。原因原因(yunyn)分析分析注射过浅注射过浅：皮肤浅筋膜区分布较多神经和血管皮肤浅筋膜区分布较多神经和血管(xugun)，注射过浅
17、或针头斜着刺入皮肤，造成针头损，注射过浅或针头斜着刺入皮肤，造成针头损伤区域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿刺点不在同伤区域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿刺点不在同一位置，易造成皮下淤血。一位置，易造成皮下淤血。药液残留药液残留：该药刺激性强，排气后针头处有药液该药刺激性强，排气后针头处有药液残留，进针后部分药液刺激神经，渗入毛细血管，残留，进针后部分药液刺激神经，渗入毛细血管，增加疼痛增加疼痛(tngtng)并出现瘀斑。并出现瘀斑。第三十二页，共八十九页。原因原因(yunyn)分析分析注入药液速度过快注入药液速度过快：注入速度过快使局部浓注入速度过快使局部浓度过度过(d u)高，产生疼痛形
18、成硬结高，产生疼痛形成硬结。注射部位注射部位：未选择合适的注射部位和方法未选择合适的注射部位和方法(fngf)，如肌肉内注射会引起疼痛，使皮下血肿的症状更，如肌肉内注射会引起疼痛，使皮下血肿的症状更加明显。加明显。第三十三页，共八十九页。原因原因(yunyn)分析分析按压时间和力度按压时间和力度：该药虽抗凝作用该药虽抗凝作用(zuyng)较弱，但与较弱，但与阿司匹林等药联合应用，会影响血小板聚集造成皮肤瘀斑。阿司匹林等药联合应用，会影响血小板聚集造成皮肤瘀斑。拔针方法欠准确拔针方法欠准确：拔针速度过慢或未沿注射角度拔针速度过慢或未沿注射角度(jiod)拔针，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和瘀拔针
19、，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和瘀斑。斑。第三十四页，共八十九页。不良反应的处理不良反应的处理(chl)1.01.5 不等的固定结节不等的固定结节(ji ji)，为局部小血肿，为局部小血肿自行自行(zxng)吸收吸收第三十五页，共八十九页。不良反应的处理不良反应的处理(chl)当发现有血肿形成时，立即报告医生停当发现有血肿形成时，立即报告医生停药，局部按压药，局部按压30分钟，以防继续出血，后用分钟，以防继续出血，后用毛巾包裹碎冰块放局部冷敷毛巾包裹碎冰块放局部冷敷(lngf)，因低分子肝素，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。在冷敷时注意防
20、冻伤。在冷敷时注意防冻伤。冷敷冷敷(lngf)第三十六页，共八十九页。不良反应的处理不良反应的处理(chl)如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸退的血肿，可用无菌注射器抽吸(chu x)或给予皮或给予皮下血下血肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染。肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染。操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。穿刺穿刺(chunc)抽吸抽吸第三十七页，共八十九页。健康健康(jinkng)宣教宣教 应
21、用低分子肝素钠时，护士除了严密观察病情外，应用低分子肝素钠时，护士除了严密观察病情外，还应教会患者重视并进行自我监测，包括注意还应教会患者重视并进行自我监测，包括注意大便，大便，尿液颜色，皮肤粘膜，牙龈有无出血倾向尿液颜色，皮肤粘膜，牙龈有无出血倾向。用药期间嘱。用药期间嘱患者患者不要热敷腹部不要热敷腹部以免增加出血危险性，勿抠鼻，用软以免增加出血危险性，勿抠鼻，用软毛刷刷牙；注意安全，尽量避免发生毛刷刷牙；注意安全，尽量避免发生(fshng)碰撞或跌倒，碰撞或跌倒，如有异常，及时汇报。如有异常，及时汇报。第三十八页，共八十九页。五 护理(hl)措施（一）病情观察1.ACS病人病情危重(wi
22、zhng)、变化迅速、随时可能出现严重的并发症。2.观察病人的精神状况、面色、意识、呼吸、注意有无出冷汗、四肢末梢发凉等。3.询问病人有无胸痛、胸闷，注意伴随的症状及程度，尤其是夜间。4.持续心电、血压监护，严密观察心率、心电图示波形变化，对于各种心律失常及时识别。5.有低血压者给予血压监测直到血压波动在正常范围内。6.有心力衰竭者给血氧饱和度监测，以保证血氧饱和度在95%-99%。7.急性心肌梗死病人还要定时进行心电图检查和心肌酶的检测。8.在监护期间，应注意病人有无出血倾向。第三十九页，共八十九页。（二）病情评估1.危险评估 迅速的评估病人是否有高度或低度危险的ACS，这是当今对护士的最大
23、挑战。急诊护理决定性作用在于快速完成对病人的评估，并且在早期对ACS高危人群提供及时的紧急看护照顾(zho g)，使病情缓解。2.Antman危险评分量表 2002年Antman等建立了早期危险评估的7分危险评分量表：（1）年龄65岁。（2）存在3个以上冠心病危险因素。（3）既往血管造影证实有冠状动脉阻塞。（4）胸痛发作时心电图有ST段改变。（5）24h内有2次以上心绞痛发作（6）7天内应用了阿司匹林。（7）心肌坏死标记物升高第四十页，共八十九页。（三)急救护理1.早期干预原则2.干预时间分期 近来国外有学者将早期干预分4个节段，称为4Ds。时间0：症状开始时间 时间1：病人入急诊科的时间点
24、时间2：病人进行初步检查及心电图等材料的时间点 时间3：决定是否(sh fu)进行溶栓治疗或进一步检查 时间4：开始用药物或治疗的时间点 其中时间1-2：约6-11min；2-3：约20-22min；3-4：约20-37min3.急诊过程耽搁第四十一页，共八十九页。4.一般急救措施（1）立即让病人采取舒适体位，合并心力衰竭者给半卧位。（2）常规给予吸氧，3-5L/min。（3）连接好心电监护电极和测血压的袖带。必要时给予血氧饱和度监测。（4）协助给病人做全导联心电图作为基础心电图，以便对照。（5）在左上肢和左下肢(xizh)建立静脉通路，均留置Y形静脉套管针。（6）备好急救药品和除颤器。（7）
25、抗凝疗法（8）介入疗法第四十二页，共八十九页。5.急诊冠状动脉介入治疗（PCI)的术前准备（1）首先向病人及家属介绍相关知识（2）急查血常规、凝血全套等，术区备皮（3）排空膀胱，必要时留置导尿管（4）嚼服负荷量，备好沙袋(shdi)，氧气袋，全程监护。6.急诊PCI术后监护 病人返回病房后给予心电、血压的监护，常规留置动脉鞘管6-12h，备好急救药品。第四十三页，共八十九页。（四）心肌耗氧量与护理 病人在发病早期，尤其是24h以内，限制病人活动，降低心肌耗氧量，缓解心肌供血和需求之间的矛盾，以保证病人平稳度过危险期，以促进心肌恢复。1.心肌耗氧量 2.排便动作 必须保证病人大便通畅 3.接受探
26、视 病人接受探视时D-P增加(zngji)明显，所以应减少探视的次数，避免病人情绪激动 4.音乐疗法第四十四页，共八十九页。IABPIABP患者患者(hunzh)(hunzh)的护理的护理第四十五页，共八十九页。一、一、IABPIABP的原理的原理(yunl)(yunl)1、概述2、发展史3、系统构成(guchng)4、治疗方法及工作原理5、对血流动力学的影响6、反搏压的影响因素第四十六页，共八十九页。定义(dngy)主动脉内球囊反搏(intraaortic balloon pump IABP)是机械性辅助循环方法之一，通过物理作用，提高(t go)主动脉内舒张压，增加冠状动脉供血和改善心肌功
27、能。已广泛应用于心功能不全患者等危重患者的抢救和治疗。第四十七页，共八十九页。19791962195319611961年Jacoby在动物实验中证实(zhngsh)了反搏法对急性冠状血管阻塞的疗效。1962年,Moulopoulous首次将IABP作为一种机械辅助循环(xnhun)装置应用于人体。1979年2月 第一例经皮穿刺(chunc)插管。1953年Kantrowitz 提出应用机械辅助心脏。2、发展历史第四十八页，共八十九页。3 3、IABPIABP系统系统(xtng)(xtng)的构成的构成（1 1）IABPIABP导管导管(dogun)(dogun)柔韧性好柔韧性好 气囊气囊 中空
28、的腔中空的腔第四十九页，共八十九页。IABPIABP系统系统(xtng)(xtng)的构成的构成（2 2）IABPIABP反搏仪反搏仪 监测仪（监测仪（ECGECG、BPBP）触发系统触发系统 充充 放气控制放气控制(kngzh)(kngzh)装置装置 IABPIABP的报警装置的报警装置 气泵（氦气、气泵（氦气、第五十页，共八十九页。4 4、IABPIABP的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)方法方法 在胸降主动脉内放置一根柔韧易曲的导管，导管末端有一细长的球囊，球囊位于降主动脉，在左锁骨下动脉开口(ki ku)以下12CM和肾动脉开口以上之间，导管另一端连接反搏机器，主动脉内气囊与心脏
29、的心动周期同步运行引发了有效的血流动力学变化。第五十一页，共八十九页。心脏收缩(shu su)前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧第五十二页，共八十九页。第五十三页，共八十九页。应用应用(yngyng)(yngyng)IABPIABP的最终结果的最终结果左室收缩压和射血阻力降低约10-20%左心室舒张末容量(rngling)下降20%心排量增加0.5升/分/平方米第五十四页，共八十九页。二、操作二、操作(cozu)(cozu)1、IABP球囊置入2、机器
30、(j q)设置3、抗凝第五十五页，共八十九页。1 1、主动脉球囊的置入、主动脉球囊的置入地点：手术室、导管地点：手术室、导管(dogun)室和重症监护室室和重症监护室导管的选择：依据病人的身高和主动脉的导管的选择：依据病人的身高和主动脉的大致直径选择，一般以球囊充气时使主动大致直径选择，一般以球囊充气时使主动脉阻塞脉阻塞90%95%为理想为理想第五十六页，共八十九页。准备准备(zhnbi)(zhnbi)物品的准备物品的准备:主动脉内球囊反搏机一台，使用前检查其性能及接通电源，检查主动脉内球囊反搏机一台，使用前检查其性能及接通电源，检查氦气压力。氦气压力。主动脉球囊管一套、压力传感器、肝素盐水冲
31、洗液主动脉球囊管一套、压力传感器、肝素盐水冲洗液备皮包、无菌消毒用品、无菌治疗巾、无菌手套、静脉备皮包、无菌消毒用品、无菌治疗巾、无菌手套、静脉(jngmi)置管包、利多卡因等。置管包、利多卡因等。病人的准备病人的准备:首先根据医嘱给予一定量的肝素；选择并检查置管一侧的首先根据医嘱给予一定量的肝素；选择并检查置管一侧的股动脉、腘动脉及足背动脉的搏动情况。股动脉、腘动脉及足背动脉的搏动情况。术者的准备：术者的准备：术者带帽子、口罩，穿手术衣，局部消毒、铺巾；注意严格无菌操作术者带帽子、口罩，穿手术衣，局部消毒、铺巾；注意严格无菌操作，铺巾范围要覆盖腿、腹、胸及颈部；球囊的准备。，铺巾范围要覆盖腿
32、、腹、胸及颈部；球囊的准备。第五十七页，共八十九页。步骤步骤(bzhu)(bzhu)应用经皮穿刺法置管：应用经皮穿刺法置管：取出无菌导丝，经病人体表测量，取出无菌导丝，经病人体表测量，准确距离为穿刺点至胸骨角，以评估置入导管的长度准确距离为穿刺点至胸骨角，以评估置入导管的长度；局部；局部(jb)麻醉；行股动脉穿刺并确认是麻醉；行股动脉穿刺并确认是股动脉股动脉；通过穿刺针芯将；通过穿刺针芯将“J”形引导钢丝送入股动脉并退形引导钢丝送入股动脉并退出穿刺针；选择与所用球囊大小相吻合的扩张器，依据病人出穿刺针；选择与所用球囊大小相吻合的扩张器，依据病人的胖瘦选择是否在靠近导丝处用破皮针刺破皮肤，然后经
33、导的胖瘦选择是否在靠近导丝处用破皮针刺破皮肤，然后经导丝末端插入选好的扩张器并扩大针孔，最后将扩张器与套管丝末端插入选好的扩张器并扩大针孔，最后将扩张器与套管同时置入，然后退出扩张器；完全抽瘪的球囊通过导丝引导同时置入，然后退出扩张器；完全抽瘪的球囊通过导丝引导插入插入降主动脉降主动脉，将球囊管置于已评估好的位置；取出导丝，经中心将球囊管置于已评估好的位置；取出导丝，经中心管腔进行抽吸，将反搏机一侧的动脉压监测管与中心管腔相连管腔进行抽吸，将反搏机一侧的动脉压监测管与中心管腔相连，并从球囊腔内取出单向活瓣，将球囊腔的连接部分与反搏控制器并从球囊腔内取出单向活瓣，将球囊腔的连接部分与反搏控制器的
34、管道相连；最后将导管上起固定作用的小把手缝在病人的腿上的管道相连；最后将导管上起固定作用的小把手缝在病人的腿上；开始主动脉内球囊反搏术。；开始主动脉内球囊反搏术。第五十八页，共八十九页。位置:气囊位于左锁骨下动脉开口以下1-2cm和肾动脉开口之间的降主动脉内.确定位置:可通过(tnggu)胸部X光片观察导管尖端是否位于第2-3肋间.第五十九页，共八十九页。IABPIABP导管放置导管放置(fngzh)(fngzh)(fngzh)(fngzh)的位置不合适的位置不合适:放置位置过高放置位置过高气囊可能阻塞左锁骨下动脉气囊可能阻塞左锁骨下动脉的开口的开口左上肢灌注左上肢灌注(gunzh)(gunz
35、h)不足不足 放置位置过低放置位置过低气囊可能阻塞肾动脉的开气囊可能阻塞肾动脉的开口口肾动脉灌注不足肾动脉灌注不足尿量减少尿量减少第六十页，共八十九页。三、三、IABPIABP的适应症：的适应症：心源性休克心脏手术后并发泵衰竭、低心排综合症，严重心律紊乱、大剂量辅助心功能药物而血压继续下降者急性心梗后合并(hbng)室间隔缺损、乳头肌断裂对药物治疗无效的不稳定型心绞痛心脏直视手术后辅助循环第六十一页，共八十九页。四、四、IABPIABP的禁忌症：的禁忌症：主动脉关闭不全主动脉夹层动脉瘤、胸主动脉瘤有细菌性心内膜炎患者除心脏外尚有其它慢性(mn xng)末期病或有不可逆性脑损害者严重凝血机制障碍
36、第六十二页，共八十九页。五、五、IABPIABP常见常见(chn jin)(chn jin)并发症并发症下肢缺血穿刺(chunc)部位渗血球囊导管不动导致血栓形成球囊破损感染主动脉撕裂第六十三页，共八十九页。六、六、IABPIABP的停用指征的停用指征多巴酚丁胺5 ug/kg/min心脏指数2.5 L/minm2平均动脉压90 mmHg尿量4 ml/kg/小时手足暖，末稍循环好减慢反搏频率时，上述指标(zhbio)稳定第六十四页，共八十九页。如何如何(rh)(rh)撤离撤离IABPIABP 停止使用前，须监测血压、中心静脉压、左房压及心脏指数，在血管活性药物基本停止或在中小剂量范围内，将反搏比
37、例调整至1：2的模式，对患者的血液动力学观察4-6小时，如果保持稳定，再将反搏比例调整至1：3的模式，继观察4-6小时。如平稳(pngwn)可脱离气囊。较为安全的方式是在1：3的模式下逐渐减少气囊容量，最终撤离气囊。但大多数患者并不采取这种方式。第六十五页，共八十九页。拔管具体拔管具体(jt)(jt)操作步骤操作步骤停机去除固定缝线(fn xin)导管退至鞘导管连同鞘一同撤出适量放血局部加压包扎半小时第六十六页，共八十九页。护理护理(hl)(hl)一、常规护理(hl)二、基础护理第六十七页，共八十九页。一、一、IABPIABP的常规的常规(chnggu)(chnggu)护理护理1、球囊导管的固
38、定球囊导管的固定2、观察反博效果观察反博效果3、观察心电图变化观察心电图变化4、球囊导管的护理球囊导管的护理5、抗凝治疗的监测及护理抗凝治疗的监测及护理6、足背动脉的监测及护理，预防血栓足背动脉的监测及护理，预防血栓(xushun)形成形成7、导管穿刺处的护理导管穿刺处的护理8、体位的护理体位的护理9、拔管的护理拔管的护理10、正确应用各种血管活性药物正确应用各种血管活性药物第六十八页，共八十九页。1 1、球囊导管、球囊导管(dogun)(dogun)的固定的固定缝合固定股动脉穿刺点及氦气管之Y形处；用宽约5cm、长20-30cm的大敷贴沿大腿纵向(zn xin)固定，再以蝶形胶布固定于大腿上
39、，防止管路沿大腿皮肤成隧道状被意外拉出。第六十九页，共八十九页。2 2、观察、观察(gunch)(gunch)反博效果反博效果（1）循环改善：皮肤、面色渐红润；鼻尖、额头及肢体末端转暖；中心(zhngxn)静脉压、肺动脉压下降；尿量增多。（2）心泵有力：舒张压、收缩压回升（前者高于后者）；平均动脉压回升；心排血量回升；正性肌力药用量减少。第七十页，共八十九页。3 3、观察、观察(gunch)(gunch)心电图变化心电图变化（1）正确选择电极片粘贴的部位，并牢固固定(gdng)，避免脱落或接触不良。（2）连接一个“R”波向上的最佳ECG导联，确保QRS波幅0.5mv。150bpm或50bpm，
40、球囊反搏无效）。第七十一页，共八十九页。第七十二页，共八十九页。4 4、球囊导管、球囊导管(dogun)(dogun)的护理的护理 （1）通过心电监护系统每小时记录IABP动力学数值，并观察是否与心率同步，反搏图形是否正常、规律。压力曲线不良时考虑：A球囊中心管腔是否堵塞；B压力换能器的位置应放在患者腋中线的水平；C球囊管各连接系统连接不良。（2）打开报警开关。（3）观察心电图的改变，防止心电图改变或电极片脱落引起R波触发障碍(zhng i)。（4）密切监测心律、心率，防止心律、率失常引起反搏比例不当。（5）防止导管移位、打折、断开，引起球囊放气障碍。（6）观察有顽固性低反搏压（排除患者因素）
41、；置管外侧管道内有血液流出，发生上述两中情况，证明球囊漏气或破裂，应及时报告医生，应立即停止IABP，马上行撤管处理，如有必要协助医生更换新管再行置入。（7）仔细阅读反搏机的使用说明书，熟悉预警系统：包括触发、漏气、导管位置、驱动装置、低反搏压、气源不足以及系统报警等。第七十三页，共八十九页。5 5、抗凝治疗的监测、抗凝治疗的监测(jin c)(jin c)及护理及护理（1）观察有无出血现象：血尿、黑便、皮肤瘀斑、齿龈出血、针眼及创面渗血；带有气管插管或切开的患者，吸出痰液的颜色；各种引流管：如胃管、尿管及其它胸引或腹引的颜色。（2）抗凝治疗后有无血小板减少及出血倾向(qngxing)：监测凝
42、血酶原激活时间、复查血常规。第七十四页，共八十九页。第七十五页，共八十九页。6 6、足背动脉的监测及护理，预防血栓、足背动脉的监测及护理，预防血栓(xushun)(xushun)形成形成 （1）检查下肢动脉搏动，确定足背动脉搏动处，并在皮肤上做）检查下肢动脉搏动，确定足背动脉搏动处，并在皮肤上做标记，观察皮肤的颜色、温度及感觉等变化并与对侧比较。标记，观察皮肤的颜色、温度及感觉等变化并与对侧比较。要求要求1次次/h.一旦发现异常及时报告医生处理一旦发现异常及时报告医生处理(可用可用IABP机器设备的超声多普勒下肢血流监测装置，辅助监测下肢血机器设备的超声多普勒下肢血流监测装置，辅助监测下肢血流
43、状况流状况(zhungkung)。（2）下肢缺血表现：皮肤颜色苍白、皮温降低、动脉搏动减弱或消失。）下肢缺血表现：皮肤颜色苍白、皮温降低、动脉搏动减弱或消失。（3）将置管一侧下肢垫高，并每）将置管一侧下肢垫高，并每4小时行下肢功能锻炼一次。小时行下肢功能锻炼一次。（4）患者平卧位，避免屈膝、屈髋引起的球囊管打折。）患者平卧位，避免屈膝、屈髋引起的球囊管打折。（5）避免停搏交替或停搏因素：触发不良、循环波动引起的低反）避免停搏交替或停搏因素：触发不良、循环波动引起的低反搏压、搏压、1:3 IABP大于大于8小时或停搏超过小时或停搏超过30分钟而未即时拔管等等引发的停搏诸因素，以减少气囊导管周围分
44、钟而未即时拔管等等引发的停搏诸因素，以减少气囊导管周围血栓形成的机会血栓形成的机会 第七十六页，共八十九页。7 7、导管、导管(dogun)(dogun)穿刺处的护理穿刺处的护理（1）每天严格无菌操作下更换鞘管插管处的敷料，更换敷料时防止鞘管或反搏导管移位。（2）观察穿刺部位(bwi)有无渗血、血肿、发红现象，被污染时，应及时更换。（3）监测体温及血象变化，防止导管相关性感染。第七十七页，共八十九页。8 8、体位、体位(t wi)(t wi)的护理的护理（1）卧床休息、肢体制动，插管侧大腿弯曲不得超过30度，床头抬高也不应超过30度；做好安全护理。（2）穿刺侧下肢伸直，避免屈膝、屈髋，踝关节处
45、用约束带固定(gdng)，避免导管打折。（3）鼓励清醒患者主动做一些踝关节及以下的运动。（4）翻身时幅度不宜过大，下肢与肢体呈一直线，避免穿刺侧屈曲受压。第七十八页，共八十九页。9 9、拔管的护理、拔管的护理(hl)(hl)（1）反搏至循环稳定后可拔除(bch)导管（2）经股动脉拔出导管及鞘管后用手指按压穿刺点上方1cm处半小时，再用纱布弹力绷带包扎，穿刺点放置1kg砂袋压迫8h，制动24h撤除（3）拔管后局部有无出血、血肿、足背动脉搏动良好、皮肤温度颜色正常，血液动力学稳定，说明拔管成功。（4）将用过的球囊反搏机清理干净准备下次使用。第七十九页，共八十九页。1010、正确应用各种、正确应用各
46、种(zhn)(zhn)血管活性药物血管活性药物（1）应根据病人(bngrn)的身体情况准确计算剂量，用微量注射泵控制药物剂量/min/Kg，在给药过程中密切观察血压、心率、中心静脉压、肺动脉压(Picco)的变化，逐渐调节，与医生核对该药的最大剂量。（2）密切观察动脉血气、生化的变化，对泵入体内的任何药物都要注意是否有促进IABP效应的好作用，如有异常，应及时报请医生纠治。(3)如经外周静脉泵入血管活性药物，严密观察局部皮肤情况，严禁外渗。(4)注意全身末梢循环情况，观察指、趾端有无紫绀等。第八十页，共八十九页。二、基础二、基础(jch)(jch)护理护理1、记录24hr出入量，密切观察尿量的
47、变化，必要时记小时尿量。2、严格执行无菌操作3、呼吸道管理4、口腔护理5、心理护理6、循环稳定的病人行呼吸治疗，预防肺不张、肺炎等肺部并发症。7、预防发生褥疮。8、各肢体被动的功能训练，确保肢体的功能位置。防止关节强直，促进血液循环(xu y xn hun)。9、加强营养。第八十一页，共八十九页。小结小结(xioji)(xioji)（1）护士应熟知各种理论及数据。（2）球囊反搏仪同时监测心率、心律、血压、反搏压力及曲线波形(b xn)，对电源、触发方式、漏气、导管位置等报警要熟知。（3）在球囊反搏过程中出现系统报警时，我们要及时查找原因，并及时报告医生，以免因停搏过久，出现血流动力学改变或血栓
48、形成。另外，给与病人心理支持，说明该治疗的必要性、有效性和安全性，给病人安慰、鼓励，使他们增强信心，最大程度配合治疗；同时应保持病房安静、整洁、舒适、适宜的温度，避免强光照射，确保病人休息和睡眠。第八十二页，共八十九页。第八十三页，共八十九页。案例(n l)分析患者、男、43岁、因突发胸痛5小时入院。8月31日患者家属代述患者5小时前无诱因出现胸痛，位于胸骨后，呈闷痛，无其他不适(bsh)，就诊于当地，考虑AMI。立即由120送行我院。途中出现意识丧失，无大小便失禁、双眼上吊、口吐白沫，就诊武川医院，给于药物治疗后不见好转，又转入我院。第八十四页，共八十九页。立即行PCI,术中血压低，给于IA
49、BP治疗，前降支闭塞，植入支架1枚。入EICU后，患者(hunzh)深昏迷，血压低，多巴胺静点。心电图示室速，立即给于胺碘酮。9月1日，患者浅昏迷，转为窦律，多巴胺减量。9月2日，患者意识清第八十五页，共八十九页。9月4日，患者诉腹痛腹胀，无心(wxn)前区疼痛，无恶心呕吐。第八十六页，共八十九页。行床旁腹平片：小肠不全梗阻，抽血：血尿淀粉酶、脂肪酶高9月8日，患者突发意识不清，查离子(lz)钠180mmol/L，血尿淀粉酶、脂肪酶高。尿少。行胃肠减压、生长抑素泵入，后家属放弃在EICU治疗，回当地医院继续治疗。第八十七页，共八十九页。第八十八页，共八十九页。内容(nirng)总结内蒙古医科大学附属医院(yyun)。导致的心肌相对供血不足，主要有5个方面所导致：。5、出现静息痛或夜间痛。治疗血栓栓塞性疾病（下肢静脉栓塞、DIC）。注入药液速度过快：注入速度过快使局部浓。6.有心力衰竭者给血氧饱和度监测，以保证血氧饱和度在95%-99%。放置位置过低气囊可能阻塞肾动脉的开口肾动脉灌注不足尿量减少。C球囊管各连接系统连接不良。尿少第八十九页，共八十九页。