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1、机械通气机械通气(tng q)(tng q)的临床应的临床应用用 中南大学湘雅医院呼吸(hx)内科The Internal Medicine of XiangYa Hospital,CSU第一页，共三十五页。v机械通气机械通气(tng q)(tng q)(tng q)(tng q)的目的：的目的：提高氧合作用；提高氧合作用；改善通气改善通气(tng q)(tng q)；减少呼吸作功；减少呼吸作功；减少心肌作功；减少心肌作功；使通气方式正常化。使通气方式正常化。概概 述述第二页，共三十五页。vv呼呼吸吸机机切切换换(qi(qi(qi(qi hun)hun)hun)hun)模模式式l 定容型（定容
2、型（Volume-limitedVolume-limited）呼呼吸吸机机按按预预设设的的潮潮气气量量送送气气容容量量达达预预置置值值时时，由由吸吸气转呼气。气转呼气。包包括括容容量量控控制制通通气气(tng(tng q)q)（VCVC），辅辅助助/控控制制(A/C)(A/C)，同同步步间间歇歇指指令令通通气气(tng(tng q)q)(SIMV)(SIMV)，分分钟钟指指令令通通气气(tng q)(tng q)（MMVMMV）。）。第三页，共三十五页。l定压型（定压型（Pressure-limited）呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设的压力水平时即
3、停止送气，由吸气相切换为呼气的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相相 包括压力控制包括压力控制(kngzh)(kngzh)（PCPC或或A/CA/C），压力支），压力支持持(PS)(PS)，双水平气道正压，双水平气道正压(BiPAP)(BiPAP)，MMVMMV。此外，所有上述各型都可建立此外，所有上述各型都可建立CPAPCPAP，PEEPPEEP，PS+SIMVPS+SIMV或或PS+MMV(PS+MMV(定容型定容型)。第四页，共三十五页。机械机械(jxi)(jxi)通气临床应用通气临床应用第五页，共三十五页。机械机械(jxi)(jxi)通气常用的模式通气常用的模式第六页，共三十五页
4、。一一 控制控制(kngzh)(kngzh)通气通气 (Control (Control ventilation)ventilation)通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失(xiosh)或微弱者。或微弱者。二二 辅助辅助(fzh)(fzh)通气通气(AV)(AV)患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。吸频率同步。第七页，共三十五页。三三 压力支持压力支持(zhch)(zhch)(zhch)(zhch)通气通气（Pressure
5、support ventilationPressure support ventilation）PSV是一种压力是一种压力(yl)(yl)辅助通气模式，自主吸气触辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。时间、流速和容量以及终止均由患者控制。注注意意PSVPSV需需要要患患者者触触发发启启动动，因因此此通通气气驱驱动动受受损损或或病病情情不不稳稳定定者者适适用用。PSVPSV虽虽然然气气道道峰峰压压较较低低，但但平平均均压压较高，故心血管状态不稳定者慎用。较高，故心血管状态不稳定者慎用。
6、第八页，共三十五页。四四 呼气呼气(h q)(h q)(h q)(h q)末正压通气末正压通气(PEEP)(PEEP)持续气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)(CPAP)PEEPPEEP是是由由呼呼吸吸机机的的特特殊殊装装置置使使呼呼气气末末肺肺泡泡内内压压保持在大气压以上。保持在大气压以上。与与PEEPPEEP不不同同，CPAPCPAP是是指指在在自自主主呼呼吸吸时时，吸吸气气与与呼呼气气期期均均保保持持气气道道正正压压。因因而而可可防防止止肺肺泡泡萎萎陷陷，增增加加(zngji)(zngji)功能残气，改善肺顺应性。功能残气，改善肺顺应性。第九页，共三十五页。PEEP PEEP PEE
7、P PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征主要应用于急性呼吸窘迫综合征主要应用于急性呼吸窘迫综合征主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)(ARDS)(ARDS)的治疗，在不增加的治疗，在不增加的治疗，在不增加的治疗，在不增加FiO2FiO2FiO2FiO2情况下可提高情况下可提高情况下可提高情况下可提高PaOPaOPaOPaO2 2 2 2，减少减少减少减少(jinsho)(jinsho)(jinsho)(jinsho)分流，改善分流，改善分流，改善分流，改善V V V VQ Q Q Q。PEEP PEEP PEEP PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少可使胸内压升高，静脉回流减少
8、可使胸内压升高，静脉回流减少可使胸内压升高，静脉回流减少(jinsho)(jinsho)(jinsho)(jinsho)，心排心排心排心排 血量下降。也可引起各种气压伤。血量下降。也可引起各种气压伤。血量下降。也可引起各种气压伤。血量下降。也可引起各种气压伤。第十页，共三十五页。PEEPPEEPPEEPPEEP从从从从0.49kPa(5cmH0.49kPa(5cmH0.49kPa(5cmH0.49kPa(5cmH2 2 2 20)0)0)0)开始，逐渐增加达到满意开始，逐渐增加达到满意开始，逐渐增加达到满意开始，逐渐增加达到满意PEEPPEEPPEEPPEEP为止。一般为止。一般为止。一般为止
9、。一般0.9810.9810.9810.981 1.471kPa(10 1.471kPa(10 1.471kPa(10 1.471kPa(1015 15 15 15 cmHcmHcmHcmH2 2 2 2O)O)O)O)。以不超以不超以不超以不超1.47lkPa(15cmH1.47lkPa(15cmH1.47lkPa(15cmH1.47lkPa(15cmH2 2 2 20)0)0)0)为宜，大于为宜，大于为宜，大于为宜，大于1.961kPa(20cmH1.961kPa(20cmH1.961kPa(20cmH1.961kPa(20cmH2 2 2 20)0)0)0)将影响心排血量，且气压将影响心
10、排血量，且气压将影响心排血量，且气压将影响心排血量，且气压(qy)(qy)(qy)(qy)伤伤伤伤机会增多。机会增多。机会增多。机会增多。有报告有报告有报告有报告PEEPPEEPPEEPPEEP用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰竭，取得较好的疗效。竭，取得较好的疗效。竭，取得较好的疗效。竭，取得较好的疗效。CPAP CPAP CPAP CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
11、撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.第十一页，共三十五页。五五 同步间歇同步间歇(jin xi)(jin xi)指令通气指令通气(SIMV)在同一在同一(tngy)分钟内既有机械通气又有分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是且机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机同步的。主要用于撤机。第十二页，共三十五页。一一般般1212次次分分开开始始，以以后后逐逐渐渐减减少少SIMVSIMV次次数数，即即减减少少机机械械通通气气次次数数，相相对对
12、增增加加了了自自主主呼呼吸吸次次数数，减减至至SIMV4SIMV4次次分分时时，患患者者仍仍能能耐耐受受，其其VTVT不不低低于于350ml350ml，血血气气(xuq)(xuq)分分析析基基本本正正常常，当当可可撤撤机机。可可与与PSVPSV并并用用于于撤撤机过程。机过程。注注意意如如使使用用不不当当可可加加重重呼呼吸吸肌肌疲疲劳劳，适适得得其其反使撤机失败。反使撤机失败。第十三页，共三十五页。BiPAPBiPAP为为一一新新型型通通气气方方式式。19891989年年由由美美国国伟伟康康公公司司(n(n s)s)推出。其优点为：推出。其优点为：无创性，不需气管插管或切开，用鼻无创性，不需气管
13、插管或切开，用鼻(面面)罩罩 即可；即可；提供气道双水平正压通气，吸气压力支持提供气道双水平正压通气，吸气压力支持 (PSV)(PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，降低氧耗，呼气正压起降低氧耗，呼气正压起PEEPPEEP作用；作用；仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；六六 经鼻经鼻(面面)罩双水平罩双水平(shupng)(shupng)气道正压通气气道正压通气(BiPAP)第十四页，共三十五页。同步性能好；同步性能好；可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、COPD恢复期、神经肌肉疾病。对用恢复期、
14、神经肌肉疾病。对用 于急慢性呼衰等方面于急慢性呼衰等方面(fngmin)评价不一。评价不一。第十五页，共三十五页。有有有有4 4种工作模式：种工作模式：种工作模式：种工作模式：持续性正压通气持续性正压通气持续性正压通气持续性正压通气(CPAP)(CPAP)；自主呼吸通气自主呼吸通气自主呼吸通气自主呼吸通气(S)(S)；自主呼吸及定时模式自主呼吸及定时模式自主呼吸及定时模式自主呼吸及定时模式(S(ST)T)；定时模式定时模式定时模式定时模式(T)(T)。BiPAP BiPAP效果与患者之适应能力及其实践以及效果与患者之适应能力及其实践以及效果与患者之适应能力及其实践以及效果与患者之适应能力及其实
15、践以及(yj)(yj)医务人员的床旁辅助密切相关。据认为未经训练者医务人员的床旁辅助密切相关。据认为未经训练者医务人员的床旁辅助密切相关。据认为未经训练者医务人员的床旁辅助密切相关。据认为未经训练者往往需几小时，甚至数日才能适应高水平压力支持，往往需几小时，甚至数日才能适应高水平压力支持，往往需几小时，甚至数日才能适应高水平压力支持，往往需几小时，甚至数日才能适应高水平压力支持，反之子急性加重者则较快习惯反之子急性加重者则较快习惯反之子急性加重者则较快习惯反之子急性加重者则较快习惯BiPAPBiPAP第十六页，共三十五页。七七 高频高频(o pn)(o pn)通气（通气（HFV）、超高频）、超
16、高频(o pn)(o pn)通气通气(UHFV)HFV是是一一种种高高频频率率低低潮潮气气量量，非非密密闭闭气气路路条条件件(tiojin)下下的的通通气气模模式式。频频率率为为正正常常呼呼吸吸频频率率的的4倍倍以以上上，潮潮气气量量接接近近或低于解剖死腔。或低于解剖死腔。高频正压通气高频正压通气(HFPPV)，通气频率，通气频率60120次次/分分 12HZ），），VT35ml/kg，I/E0.3。高频喷射通气高频喷射通气(HFJV)，通气频率，通气频率120300次次/分分 （25HZ），），VT25ml/kg，气源压力，气源压力103.4344.7 kPa。高频震荡（高频震荡（HFO)震
17、荡频率震荡频率3003000/分（分（550HZ）第十七页，共三十五页。八八 手压简易手压简易(jiny)(jiny)呼吸呼吸囊囊 有有学学者者指指出出机机械械通通气气是是技技术术加加艺艺术术，称称此此囊囊为为最最佳佳呼呼吸吸器器，是是由由人人操操作作和和控控制制。强强调调只只有有掌掌握握使使用用呼呼吸吸囊囊，才才能能掌掌握握机机械械通通气气。潮潮气气量量、频频率率、吸吸呼呼比比及及同同步步性性均均随随操操作作者者一一挤挤一一松松之之际际产生产生(chnshng)。是反映操作者技术与艺术之水平。是反映操作者技术与艺术之水平。第十八页，共三十五页。机械通气机械通气(tng q)(tng q)的应
18、用和注意事的应用和注意事项项第十九页，共三十五页。一一 适应证适应证 各各种种原原因因(中中枢枢神神经经系系统统、呼呼吸吸中中枢枢、神神经经肌肌肉肉和和呼呼吸吸系系统统疾疾患患，心心胸胸外外科科手手术术后后，安安眠眠药药中中毒毒等等)引引起起的的急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭或或慢慢性性呼呼吸吸衰衰竭竭急急性性加加重重，以以及及(yj)(yj)呼呼吸吸康复治疗等均为适应证。康复治疗等均为适应证。第二十页，共三十五页。二二 调节各项参数调节各项参数lVT l015mLkgl压力压力 2.942kPa(30cmH2O)lR 1216次次/minlIE 11.52lPEEP 0.490.98kPa(510
19、cmH20)维维持持每每分分钟钟通通气气量量6 610L10L。一一般般机机械械通通气气后后胸胸廓廓轻轻度度起起浮浮表表示示潮潮气气量量已已够够。阻阻塞塞性性通通气气功功能能障障碍碍患患者者多多采采深深而而慢慢的的呼呼吸吸方方式式，限限制制性性者者多多采采浅浅而而快快的的呼呼吸吸方方式式。Fi0Fi02 2除除心心肺肺(xn(xn fi)fi)骤骤停停者者可可短短期期(4(46h)6h)给给100100吸吸氧氧浓浓度度外外，FiOFiO2 2以以低低于于0.50.5为为安安全全。以以后后，各各项项参参数数根根据据pHpH、PaCOPaCO2 2和和PaOPaO2 2调节。调节。第二十一页，共三
20、十五页。使用呼吸机判断治疗有效的依据：使用呼吸机判断治疗有效的依据：(1)昏迷患者神志清醒，烦躁患者转安静昏迷患者神志清醒，烦躁患者转安静 (2)患者呼吸与机械通气患者呼吸与机械通气(tng q)同步。同步。(3)双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀。双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀。(4)血气分析结果逐步好转。血气分析结果逐步好转。(5)血压基本正常。血压基本正常。第二十二页，共三十五页。三三 加强加强(jiqing)(jiqing)(jiqing)(jiqing)集中治疗环境（集中治疗环境（ICUICU）机机械械通通气气是是一一门门集集体体工工作作，需需要要一一组组人人员员，包包括括医医生、护士、技术
21、员，一个加强集中治疗环境（生、护士、技术员，一个加强集中治疗环境（ICU）。）。医医生生、护护士士、技技术术人人员员应应经经过过专专门门培培训训，也也可可边边工工作作边边培培养养。一一旦旦机机械械通通气气开开始始，大大部部分分工工作作是是护护理理(hl)工工作作。护护理理(hl)人人员员的的技技术术水水平平，护护理理(hl)工工作作的的质量关系到机械通气治疗的成败。质量关系到机械通气治疗的成败。第二十三页，共三十五页。四四 气道管理与呼吸气道管理与呼吸(hx)(hx)(hx)(hx)康康复复 机机械械通通气气与与正正常常呼呼吸吸循循环环生生理理不不同同，且且完完全全相相反反。尽尽管管科科学学技
22、技术术的的进进步步(jnb)使使呼呼吸吸机机与与人人之之间间联联系系更更合合乎乎生生理理要要求求，但但毕毕竟竟带带来来不不利利之之一一面面。因因而而机机械械通通气气一一经经开开始始，就就要要想想到到尽尽快快撤撤机机，缩缩短短使使用用时时间间，积积极极创创造造撤撤机机条条件件。使使用用呼呼吸吸机机犹犹如如训训练练运运动动员员，休休息息与与锻锻练练相相结结合合。控控制制通通气气模模式式使使疲疲劳劳的的呼呼吸吸肌肌得得到到充充分分休休息息，但但长长久久的的控控制制通通气气模模式式易易产产生生依依赖赖性性，呼呼吸吸肌肌废废用用性性萎萎缩缩以以及及气气压压伤伤等等副副作作用，难以脱机。用，难以脱机。第二
23、十四页，共三十五页。气道管理与呼吸康复包括：气道管理与呼吸康复包括：清清除除(qngch)(qngch)呼呼吸吸道道分分泌泌物物及及湿湿化化。气气管管内内滴滴入入水水份份 约约200ml/200ml/日日左左右右，平平均均每每小小时时约约10ml10ml，可可在在每每次次吸痰前后给与。吸痰前后给与。翻翻身身、拍拍背背排排痰痰，帮帮助助肢肢体体活活动动，预预防防静静脉脉血血栓栓形形成及关节僵硬，特别是成及关节僵硬，特别是COPDCOPD短期不能撤机患者。短期不能撤机患者。撒机后或使用撒机后或使用BiPAPBiPAP通气的患者，鼓励咳嗽，排痰通气的患者，鼓励咳嗽，排痰。第二十五页，共三十五页。处理
24、呼吸机报警。根据血气分析结果调整参数处理呼吸机报警。根据血气分析结果调整参数 日日常常呼呼吸吸机机接接头头、管管道道、湿湿化化器器以以及及其其终终末末期期消消毒、清洁处理等。毒、清洁处理等。气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见 进进行行卫卫生生教教育育、心心理理治治疗疗，取取得得患患者者的的理理解解与与合合作作。加加强强营营养养注注意意蛋蛋白白(dnbi)(dnbi)、脂脂肪肪及及糖糖类类的的搭搭配配，避避免免二二氧氧化化碳碳产产生生过过多多，尽尽可可能能提提高高体体能能，改善心肺功能。改善心肺功能。第二十六页，共三十五页。五五 自主呼吸自主呼吸(h
25、x)(hx)与呼吸与呼吸(hx)(hx)机同步机同步 当自主呼吸与呼吸机不同步时，应首先检当自主呼吸与呼吸机不同步时，应首先检 查以下原因：查以下原因：管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高 压报警。气管插管位置过深或过浅或前压报警。气管插管位置过深或过浅或前 端顶着管壁等。端顶着管壁等。有无痰堵塞或支气管痉挛。有无痰堵塞或支气管痉挛。咳嗽，痛疼或体位不适等。咳嗽，痛疼或体位不适等。出现代谢性酸中毒。出现代谢性酸中毒。纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟 通气量或潮气量不足。通气量或潮气量不足。第二十七页，共三十五页。纠正不协调可用
26、下述方法：纠正不协调可用下述方法：1.1.应用应用(yngyng)(yngyng)手压简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量，手压简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸使二氧化碳多量排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸 抑止，再接呼吸机并调整参数。此法安全，可反抑止，再接呼吸机并调整参数。此法安全，可反 复使用。复使用。2.2.药物抑止呼吸药物抑止呼吸(1)(1)安定安定(Valium)10(Valium)1020mg20mg，静注。，静注。(2)(2)吗啡：吗啡：(Morphine)5(Morphine)510mg10mg，静注。，静注。(3)(3)肌松剂肌松剂Nor
27、curon 0.l mgNorcuron 0.l mgkgkg，静注，静注 第二十八页，共三十五页。六六 并发症及处理并发症及处理 1 1与气管插管、气管切开有关的并发症与气管插管、气管切开有关的并发症 2 2低血压低血压 3 3气压伤气压伤 4 4呼吸道感染呼吸道感染 5 5氧中毒、呼吸机肺氧中毒、呼吸机肺 6 6上消化道出血上消化道出血 7 7营养及代谢异常营养及代谢异常 8 8深部静脉深部静脉(jngmi)(jngmi)血栓形成血栓形成第二十九页，共三十五页。七七 呼吸机的撤除呼吸机的撤除 急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭病病因因解解除除、感感染染控控制制、机机械械通通气气时时间间不不长长者者撤
28、撤机机不不难难。但但COPDCOPD肺肺心心病病呼呼吸吸衰衰竭竭机机械械通通气气时时间间较较长长者者撤撤机机常常较较困困难难。应应掌掌握握好好A AC C、PSVPSV、MMVMMV、SlMVSlMV等等的的运运用用时时机机，使使患患者者呼呼吸吸肌肌有有休休息息(xi(xi xi)xi)，有有锻锻练，使其尽快由机械通气过渡到自主呼吸。练，使其尽快由机械通气过渡到自主呼吸。第三十页，共三十五页。v撤机时呼吸生理撤机时呼吸生理(shngl)(shngl)参数：参数：1 1 呼吸机制方面呼吸机制方面（1 1）自主呼吸时）自主呼吸时VT4VT45ml/kg5ml/kg。（2 2）R25/minR20c
29、mH20cmH2 2O O第三十一页，共三十五页。气体气体(qt)(qt)交换方面交换方面 （1）P 7.357.45（2）PaCO2 3545mmHg(4.66kPa)（3）PaO2 60100mmHg(813.3kPa)（4）FiO20.5（5）PEEP30/min30/min或较原基数增加或较原基数增加或较原基数增加或较原基数增加10/min10/min（2 2）VE VE增加增加增加增加5L/min5L/min（3 3）VT250300ml VT250300ml（4 4）PaCO PaCO2 2增加增加增加增加8mmHg(1.07kPa)8mmHg(1.07kPa)伴有伴有伴有伴有pH
30、pH下降下降下降下降（5 5）pH7.35 pH7.35（6 6）PaO PaO2 260mmHg(8kPa)60mmHg(8kPa)（7 7）SaO SaO2 285%110/min HR110/min或较原基数增加或较原基数增加或较原基数增加或较原基数增加20/min20/min（9 9）心律：室性早搏心律：室性早搏心律：室性早搏心律：室性早搏66次次次次/min/min或连续或连续或连续或连续3 3个或个或个或个或3 3个以上个以上个以上个以上 早搏；心室传导障碍改变早搏；心室传导障碍改变早搏；心室传导障碍改变早搏；心室传导障碍改变(gibin)(gibin)；STST段变化。段变化。段
31、变化。段变化。（1010）BPBP：舒张压：舒张压：舒张压：舒张压13.3kPa(100mmHg)13.3kPa(100mmHg)或原基数升高或原基数升高或原基数升高或原基数升高 或下降或下降或下降或下降2.67kPa(20mmHg)2.67kPa(20mmHg)。收缩压下降。收缩压下降。收缩压下降。收缩压下降。第三十三页，共三十五页。Thankyou第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结机械通气的临床应用。呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相。PEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。频率为正常呼吸频率的4倍以上(yshng)，潮气量接近或低于解剖死腔。强调只有掌握使用呼吸囊，才能掌握机械通气。一旦机械通气开始，大部分工作是护理工作。但COPD肺心病呼吸衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。收缩压下降第三十五页，共三十五页。