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1、外科外科(WIK)(WIK)感染感染SURGICAL INFECTIONSURGICAL INFECTION南京医科大学外科学总论教研室南京医科大学外科学总论教研室江苏省人民医院江苏省人民医院(yyun)整形烧伤外科整形烧伤外科王立夫王立夫1第一页，共一百零九页。第一节第一节 概论概论(giln)(giln)感染是由病原体入侵、滞留与繁殖(fnzh)所引起的炎症反应病原体包括病毒、细菌、真菌与寄生虫外科感染(surgical infection)是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查等并发的感染2第二页，共一百零九页。一、分类一、分类(fn li)（一)按病菌和病变(bngbi
2、n)性质分类非特异性感染（nonspecific infection）特异性感染（specific infection）3第三页，共一百零九页。1 1、非特异性感染、非特异性感染(gnrn)(gnrn)（nonspecificnonspecific infectioninfection）亦称化脓性感染亦称化脓性感染(gnrn)(gnrn)或一般性感染或一般性感染(gnrn)(gnrn)，占，占大多数大多数常见致病菌为金黄葡萄球菌、乙型溶血性链球常见致病菌为金黄葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠肝菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌菌、大肠肝菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等等可以单一菌种致病，也可为混合
3、感染可以单一菌种致病，也可为混合感染4第四页，共一百零九页。2 2、特异性感染、特异性感染(gnrn)(gnrn)（specific infectionspecific infection）常见致病菌有结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌等病菌各有不同的致病作用，可引起比较(bjio)独特的病变。5第五页，共一百零九页。(二二)按病变进展过程分类按病变进展过程分类(fn li)(fn li)1 1急性感染急性感染-3-3周以内周以内2.2.慢性感染慢性感染-2-2月以上月以上3 3亚急性感染亚急性感染 6第六页，共一百零九页。(三三)按发生按发生(fshng)条件分类条件分类伤口直接污染造成的称
4、原发性感染；伤口直接污染造成的称原发性感染；在愈合过程中出现的称继发感染在愈合过程中出现的称继发感染;病原体由外环境病原体由外环境(hunjng)(hunjng)侵入的为外源性感侵入的为外源性感染；染；病原体经空腔脏器侵入的为内源性感染病原体经空腔脏器侵入的为内源性感染条件性感染条件性感染二重感染二重感染医院内感染医院内感染7第七页，共一百零九页。条件性（机会条件性（机会(j hu)性）感染性）感染在局部或在局部或(和和)全身抗感染能力降低全身抗感染能力降低的条件下，本来的条件下，本来(bnli)(bnli)栖于人体但未栖于人体但未致病的菌群可以致病，所引起的感致病的菌群可以致病，所引起的感染
5、称为条件性或机会性感染染称为条件性或机会性感染8第八页，共一百零九页。二重感染二重感染(gnrn)（菌群交替症）（菌群交替症）用广谱或联合的抗菌药治疗感染，用广谱或联合的抗菌药治疗感染，原来的病菌被制止原来的病菌被制止(zhzh)(zhzh)，耐药菌得，耐药菌得以大量繁殖，致使病情加重。称以大量繁殖，致使病情加重。称为二重感染或菌群交替症。为二重感染或菌群交替症。是与人体抵抗力低下，同时与病是与人体抵抗力低下，同时与病菌抗菌抗(耐耐)药相关的另一种条件性药相关的另一种条件性感染。感染。9第九页，共一百零九页。医医 院院 内内 感感 染染医院内病人之间的交叉感染医院内病人之间的交叉感染诊疗工作不
6、当造成的医源性感染诊疗工作不当造成的医源性感染病菌病菌(bngjn)(bngjn)有较强的毒性和耐药性有较强的毒性和耐药性10第十页，共一百零九页。二、外科二、外科(wik)(wik)感染的发病因素感染的发病因素病原微生物的致病能力：病原微生物的致病能力：大量毒性较强的病菌侵入组织内繁殖大量毒性较强的病菌侵入组织内繁殖机体机体(jt)(jt)的免疫力：的免疫力：机体屏障功能受到破坏、抗感染能力低机体屏障功能受到破坏、抗感染能力低下下11第十一页，共一百零九页。（一）病原（一）病原(bngyun)微生物的致病能力微生物的致病能力 病原菌的数量和毒性病原菌的数量和毒性(d xn)(d xn)所谓毒
7、性所谓毒性是指病原菌侵入机体穿透能力、是指病原菌侵入机体穿透能力、繁殖能力、繁殖能力、形成毒素或胞外酶的能力形成毒素或胞外酶的能力 12第十二页，共一百零九页。病原菌的侵入病原菌的侵入(qnr)、穿透、繁殖能力、穿透、繁殖能力粘附粘附(zhn f)(zhn f)因子因子能附着于人体组织细胞；能附着于人体组织细胞；荚膜或微荚膜荚膜或微荚膜能抗拒吞噬细胞的吞噬或杀菌成分能抗拒吞噬细胞的吞噬或杀菌成分13第十三页，共一百零九页。侵入侵入(qnr)组织病菌的组织病菌的数量数量与与增殖速率增殖速率也是也是导致感染发生的重要因素之一导致感染发生的重要因素之一 14第十四页，共一百零九页。病病 菌菌 毒毒
8、素素胞外酶：胞外酶：侵蚀组织、便于扩散侵蚀组织、便于扩散(kusn)(kusn)、特殊性状、特殊性状外毒素：在菌体内产生后释出外毒素：在菌体内产生后释出内毒素：细胞壁的脂多糖成分内毒素：细胞壁的脂多糖成分可引起发热、白细胞变化、休克等全身反应。可引起发热、白细胞变化、休克等全身反应。15第十五页，共一百零九页。（二）宿主二）宿主(szh)的抗感染免疫能力下降的抗感染免疫能力下降局部因素局部因素皮肤粘膜的缺损皮肤粘膜的缺损管道阻塞内容物淤积管道阻塞内容物淤积血流障碍或缺血血流障碍或缺血静脉插管的污染静脉插管的污染(wrn)(wrn)其他病变其他病变16第十六页，共一百零九页。（二）宿主二）宿主(
9、szh)的抗感染免疫能力下降的抗感染免疫能力下降全身全身(qun shn)(qun shn)因素因素严重的损伤或疾病严重的损伤或疾病多量激素、化疗、放疗多量激素、化疗、放疗严重的营养不良、低蛋白血症严重的营养不良、低蛋白血症艾滋病艾滋病17第十七页，共一百零九页。感染感染(gnrn)的本质的本质是微生物入侵引起是微生物入侵引起(ynq)(ynq)的炎症反应。是一种的炎症反应。是一种保护性生理反应。保护性生理反应。众多的宿主防御机制参与炎症过程，使众多的宿主防御机制参与炎症过程，使入侵病原微生物局限化或被清除。入侵病原微生物局限化或被清除。18第十八页，共一百零九页。病变病变(bngbin)的演
10、变取决于的演变取决于病原菌的毒性病原菌的毒性机体机体(jt)(jt)的抗力的抗力治疗措施是否得当治疗措施是否得当 19第十九页，共一百零九页。病情病情(bngqng)演变的结果演变的结果炎症消退，感染治愈炎症消退，感染治愈炎症局限，形成脓肿炎症局限，形成脓肿转为慢性，可急性转为慢性，可急性(jxng)(jxng)复发复发炎炎症症扩扩散散，引引发发全全身身性性炎炎症症反反应应综综合征，导致脓毒症。合征，导致脓毒症。20第二十页，共一百零九页。四四、临床表现临床表现 1 1局部症状局部症状 急性炎症有红、肿、热、痛和功急性炎症有红、肿、热、痛和功能障碍的典型能障碍的典型(dinxng)(dinxn
11、g)表现表现。21第二十一页，共一百零九页。临床表现临床表现 2 2器官器官系统功能障碍系统功能障碍 泌尿系统感染时有尿频、尿急泌尿系统感染时有尿频、尿急肝脓肿肝脓肿(nngzhng)(nngzhng)时可有腹痛、黄疸时可有腹痛、黄疸腹内脏器发生急性感染时常有恶心呕腹内脏器发生急性感染时常有恶心呕吐吐22第二十二页，共一百零九页。临床表现临床表现 3 3全身状全身状态态 ：发热发热、呼吸心跳加快，、呼吸心跳加快，头头疼乏力、全疼乏力、全身不适、食欲减退身不适、食欲减退(jintu)(jintu)等表等表现现严严重重脓脓毒症毒症时时可有尿少、神志不清、可有尿少、神志不清、乳酸血症等器官灌注不足的
12、表乳酸血症等器官灌注不足的表现现，甚至出甚至出现现休克和多器官功能障碍休克和多器官功能障碍23第二十三页，共一百零九页。临床表现临床表现 4 4特殊表现特殊表现(bioxin)(bioxin)：如破伤风有肌强直性痉挛如破伤风有肌强直性痉挛气性坏疽和其他产气菌蜂窝织炎可气性坏疽和其他产气菌蜂窝织炎可出现皮下捻发音出现皮下捻发音(气泡气泡)皮肤炭疽有发痒性黑色脓疱等皮肤炭疽有发痒性黑色脓疱等24第二十四页，共一百零九页。五五、诊诊 断断依据依据(yj)(yj)临床表现、检查结果临床表现、检查结果 典型的局部症状和体征典型的局部症状和体征 波动感是诊断波动感是诊断(zhndun)(zhndun)脓肿
13、的主要依脓肿的主要依据据 25第二十五页，共一百零九页。诊断诊断辅助辅助(fzh)检查检查白细胞数及分类白细胞数及分类总数总数121012109 9/L/L或或4103838或或369090次次minmin；呼吸呼吸 2020次次minmin 或或PaC0PaC02 2 4121012109 9L L或或4101010出现上列两项或两项以上，即为全身炎症出现上列两项或两项以上，即为全身炎症反应综合征反应综合征(systemic inflammatory(systemic inflammatory response syndromeresponse syndrome）56第五十六页，共一百零九页
14、。脓毒症脓毒症(sepsis)(sepsis)有全身炎症反应表现的外科感染有全身炎症反应表现的外科感染脓毒综合征（脓毒综合征（sepsis syndrome)sepsis syndrome)脓毒脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志酸酸中毒、少尿、急性神志(shnzh)(shnzh)改变改变等等菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）细菌侵入血液）细菌侵入血液循环，血培养阳性者循环，血培养阳性者57第五十七页，共一百零九页。病因病因(bngyn)常发生在严重创伤后的感染以及各种常发生在严重创伤后的感染以及各种严重化脓性感染
15、后严重化脓性感染后感染病灶局限化不完全，大量毒力强的感染病灶局限化不完全，大量毒力强的病原菌侵入病原菌侵入(qnr)(qnr)血循环，或局部产生的炎血循环，或局部产生的炎症介质大量入血症介质大量入血激发全身性炎症反应，即为脓毒症激发全身性炎症反应，即为脓毒症58第五十八页，共一百零九页。脓毒症的易发因素脓毒症的易发因素(yn s)抵抗力削弱，如慢性病、老年、幼儿、营抵抗力削弱，如慢性病、老年、幼儿、营养不良、贫血、低蛋白血症等养不良、贫血、低蛋白血症等免疫功能改变：长期使用糖皮质激素、免免疫功能改变：长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗癌药等；或使用广谱抗生素疫抑制剂、抗癌药等；或使用广谱抗生素
16、改变共生菌状态，非致病菌或条件致病菌改变共生菌状态，非致病菌或条件致病菌引发感染，如全身性真菌感染；引发感染，如全身性真菌感染；病灶处理不当，脓肿未及时引流，清创不病灶处理不当，脓肿未及时引流，清创不彻底，伤口异物、死腔、引流不畅等彻底，伤口异物、死腔、引流不畅等长期静脉导管留置等，病原菌繁殖直接侵长期静脉导管留置等，病原菌繁殖直接侵入入(qnr)(qnr)血液，激发全身炎症反应。血液，激发全身炎症反应。59第五十九页，共一百零九页。脓毒症的常见脓毒症的常见(chn jin)致病菌致病菌革兰阴性菌：大肠杆菌、拟杆菌、克雷伯革兰阴性菌：大肠杆菌、拟杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等，主要杆菌、绿脓杆菌
17、等，主要(zhyo)(zhyo)产生内毒素产生内毒素作用于吞噬细胞引起细胞因子释放，激发作用于吞噬细胞引起细胞因子释放，激发一系列连锁反应。一系列连锁反应。革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、肠球菌溶革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、肠球菌溶血性链球菌等主要生成外毒素，如肠毒素、血性链球菌等主要生成外毒素，如肠毒素、中毒性休克综合征毒素中毒性休克综合征毒素厌氧菌：脆弱杆菌、厌氧链球菌等；厌氧菌：脆弱杆菌、厌氧链球菌等；真菌有念珠菌等真菌有念珠菌等,霉菌的细胞壁产物、真菌霉菌的细胞壁产物、真菌的抗原，均可激发全身炎症反应。的抗原，均可激发全身炎症反应。60第六十页，共一百零九页。临床表现临床表现原发感染病灶原
18、发感染病灶全身炎症反应全身炎症反应器官灌注器官灌注(gunzh)(gunzh)不足不足61第六十一页，共一百零九页。感染感染(gnrn)病灶病灶多数可发现原发病灶多数可发现原发病灶腹膜炎腹膜炎:腹痛、腹胀、呕吐等腹痛、腹胀、呕吐等尿路感染尿路感染:腰痛、尿频等。腰痛、尿频等。某些老年、免疫抑制病人中可能缺乏明某些老年、免疫抑制病人中可能缺乏明确确(mngqu)(mngqu)的局灶性临床征象。的局灶性临床征象。62第六十二页，共一百零九页。全身全身(qun shn)炎症反应临床表现炎症反应临床表现发热：可有寒战。弛张热、间歇热多见，发热：可有寒战。弛张热、间歇热多见，体温可达体温可达4040以上
19、以上老年、衰弱病人可体温不升老年、衰弱病人可体温不升(36.5)(36.5)。白细胞计数、中性粒细胞、核左移、幼稚白细胞计数、中性粒细胞、核左移、幼稚型白细胞增多，可出现毒性颗粒。抵抗力型白细胞增多，可出现毒性颗粒。抵抗力弱者，白细胞计数亦可降低。弱者，白细胞计数亦可降低。心率及呼吸加快。老年病人，呼吸加快伴心率及呼吸加快。老年病人，呼吸加快伴轻度呼吸性碱中毒以及轻度呼吸性碱中毒以及(yj)(yj)神志改变，可以神志改变，可以是脓毒症的唯一征象。是脓毒症的唯一征象。63第六十三页，共一百零九页。器官灌注不足器官灌注不足(bz)及功能不全及功能不全血乳酸血乳酸(r sun)(r sun)升高、少
20、尿、血肌酐升高；升高、少尿、血肌酐升高；呼吸急促、缺氧、血氧分压下降；呼吸急促、缺氧、血氧分压下降；神志：淡漠、烦躁、谵妄、昏迷；神志：淡漠、烦躁、谵妄、昏迷；血小板减少、高胆红素血症血小板减少、高胆红素血症出现脓毒性休克，器官衰竭出现脓毒性休克，器官衰竭64第六十四页，共一百零九页。其它其它(qt)肝脾轻度肿大肝脾轻度肿大皮疹：脓毒症皮疹以瘀点为多皮疹：脓毒症皮疹以瘀点为多金黄色葡萄球菌感染以疱疹多见金黄色葡萄球菌感染以疱疹多见腥红热样皮疹见于溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌感腥红热样皮疹见于溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌感染。染。转移性病灶见于金黄色葡萄球菌及厌氧菌，主要转移性病灶见于金黄色葡萄
21、球菌及厌氧菌，主要(zhyo)(zhyo)是皮下脓肿、肺炎、肝肾脓肿，骨髓炎在儿童是皮下脓肿、肺炎、肝肾脓肿，骨髓炎在儿童中多见。中多见。65第六十五页，共一百零九页。诊断诊断(zhndun)脓毒症是在原发感染基础脓毒症是在原发感染基础(jch)(jch)上引上引起的全身反应起的全身反应病程的演变及严重程度与宿主对感病程的演变及严重程度与宿主对感染的反应程度密切相关。染的反应程度密切相关。66第六十六页，共一百零九页。脓毒症及相关情况脓毒症及相关情况(qngkung)的诊断依据的诊断依据疾 患诊断依据菌血症血培养阳性脓毒症有感染的证据；全身炎症反应综合征表现脓毒综合征 血培养可阳性；临床有脓毒症的依据 合并器官灌注不足任一表现：低氧血症；血乳酸水平超过正常上限；少尿，尿量12109/L或4109/L。体温过高降温，体温过低保暖。致病菌以溶血性链球菌为主，亦可为金黄色葡萄球菌或链球菌。同时诊断其原发病变，同时施治。皮疹(pzhn)：脓毒症皮疹(pzhn)以瘀点为多。抑制炎症介质形成或阻断介质作用。静脉导管感染时，拔除导管。34周左右，重症在6周以上。受伤史以及无破伤风预防免疫注射史。未接受或未完成全程主动免疫注射。2012.10.第一百零九页，共一百零九页。