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1、气管(qgun)(qgun)支气管(qgun)(qgun)结核病一、概述二、感染途径(tjng)三、病理改变四、分型五、临床表现第一页，共八十三页。六、实验室检查七、影像学检查及其评价八、纤维支气管镜检查九、诊断与鉴别(jinbi)诊断十、治疗十一、预后第二页，共八十三页。一、概述(ish)(ish)气管、支气管结核(jih)是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核(jih)病（endobronchial tuberculosis.EBTB）。多数继发于肺结核(jih)，也可单发。少数继发于支气管淋巴结结核(jih)。1698年Morton首次描述结核性支气管炎。1928年开始使用硬质支气管
2、镜诊断支气管结核。第三页，共八十三页。我国最早报道支气管结核是苏应衡、诸荣恩（1951年）、邬学俊（1952年），随着纤维支气管镜检查的临床(ln chun)广泛运用，有助于对气管、支气管结核的诊断和治疗的研究。第四页，共八十三页。成人EBTB最常见(chn jin)的感染途径是肺内病灶中结核杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜，结核菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。儿童EBTB多因邻近的纵膈淋巴结结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。第五页，共八十三页。活动性肺结核中大约1040%伴有EBTB。据文献报
3、道：肺结核尸检、肺切除标本、支气管检查比较，发现(fxin)支气管结核发病率为1060%，尸检为1070%，切除肺叶标本为4094.5%。第六页，共八十三页。总之，尸检发现(fxin)肺结核者合并有气管、支气管内膜结核者达4080%。国内张君榘统计523例肺切除标本，发现(fxin)纤维空洞和肺结核球引发支气管结核发病率分别为63.2%和45.5%。据国内外资料显示，支气管结核发病率农村高于城市，城郊高于城市。第七页，共八十三页。主支气管，两肺上叶、中叶、舌叶支气管为支气管结核的好发部位。左主支气管多于右主支气管，可能与左主支气管纤弱、细长有关。支气管结核痰菌阳性率高，传染性大。支气管结核临床
4、误诊(w zhn)或漏诊率高，有报告达85%。气管、支气管结核的病期和能否及时正确治疗是决定预后的关键。第八页，共八十三页。早期炎性浸润、渗出，疗效明显。中、晚期出现(chxin)肉芽增殖和纤维疤痕时疗效不佳。EBTB在发病46个月内支气管狭窄发生率可达68%，并可引起肺不张，反复感染，呼吸衰竭和窒息，是患者死亡的主要原因。第九页，共八十三页。二、感染(gnrn)(gnrn)途径（一）直接植入系最常见的感染途径结核空洞或肺内病灶内结核菌，通过引流支气管时，直接植入粘膜，或经粘液腺管口侵入支气管壁。（二）支气管旁淋巴结侵犯干酪坏死淋巴结，直接压迫、浸润、穿破邻近(lnjn)的支气管壁，使支气管受
5、累。多见于儿童和青年患者。第十页，共八十三页。（三）直接侵犯指肺内病变(bngbin)中的结核菌，直接侵犯邻近支气管。（四）淋巴、血行感染结核菌沿支气管周围的淋巴结、血管侵入支气管。病变先发生在粘膜下层，然后累及粘膜层。血行感染机会极少见。第十一页，共八十三页。三、病理(bngl)(bngl)改变（一）早期(zoq)粘膜表面充血水肿、分泌物增加，粘膜下形成结核结节和淋巴细胞浸润。与非特异性炎症不易区别。第十二页，共八十三页。（二）粘膜萎缩和纤维组织增生，或干酪坏死，形成深浅不一，大小不等的结核性溃疡，底部充满肉芽组织，表面(biomin)覆以黄白色膜样干酪物。肉芽组织向管腔内增长，可使管腔狭窄
6、或阻塞。并可导致肺不张、肺气肿、张力性空洞，支气管扩张等并发症。第十三页，共八十三页。（三）支气管旁干酪坏死淋巴结破溃，穿透支气管壁，形成溃疡(kuyng)与瘘孔，多为单发。干酪物排空后，淋巴结可形成空洞，成为排菌源泉或因阻塞支气管导致肺不张、小叶性干酪性肺炎等。第十四页，共八十三页。（一）按支气管结核来源：（1）单纯支气管结核指胸片无结核病变或仅有少数(shosh)稳定结核病灶。（2）结核性支气管炎指继发于肺结核者。（3）淋巴结性支气管结核指继发于支气管淋巴结结核。四、分型第十五页，共八十三页。（二）按切除肺和剖检肺病理标本：（1）继发性支气管结核(jih)（2）单纯性支气管结核（3）孤立性
7、支气管结核（4）淋巴结性支气管结核第十六页，共八十三页。（三）按支气管镜检下分：1998年，有作者提出支气管结核分为（1）充血水肿型。管壁粘膜局部充血水肿，管腔有不同程度狭窄或闭塞。（2）增殖型。管壁肿块突出管腔，肿块表面光滑(gung hu)或糜烂，常覆盖灰白色坏死物，较大肿块可造成管腔狭窄或闭塞。第十七页，共八十三页。（3）溃疡肉芽肿型。粘膜(zhnm)溃疡表面凹凸不平，覆盖有灰白色坏死物，基底及边缘有肉芽组织。（4）瘢痕型。由溃疡或肉芽组织纤维化所致，管壁可有瘢痕，由于纤维收缩，管腔多有不同程度狭窄或变形甚至闭塞。第十八页，共八十三页。（5）淋巴结穿破支气管型。管壁溃疡穿破形成窦口，咳嗽
8、时可见窦口有脓汁或干酪物溢出(ych)。2000年，有作者提出分为：炎性浸润型溃疡坏死型肉芽增殖型瘢痕狭窄型以上分型，我们的体会是，纤支镜下所见病理变化常以某种改变为主，且与病程早晚与抗痨药治疗等因素有关。第十九页，共八十三页。五、临床表现气管支气管结核临床表现起病缓慢，症状多样，缺乏特异性。易误诊或漏诊。（一）据国内1991年1998年10所医院516例综合分析表明（中国防痨杂志2000年1期P5054）：咳嗽发生率83.7%，干咳占37.4%，少数伴刺激性呛咳；发热35%；咯血30.3%（绝大多数系痰中带血）；胸疼24.2%；胸闷气促16.9%；乏力、盗汗(dohn)20%；喘鸣7.8%，
9、少数病例无临床症状。第二十页，共八十三页。（二）据国外资料报告（中华结核和呼吸杂志2000年5期P306307）：咳嗽71100%；咯痰(tn)4195%；发热 2450%；盗 汗 50%；呼 吸 困 难19.7%；体 重 减 轻 2.630%；咯 血19.7%25%；胸痛15%；喘息1015%；声嘶10%；局限性喘鸣音3%；无临床症状2.624%。男女比例为女性略多于男性，平均年龄3646岁，以青中年为主。第二十一页，共八十三页。（三三）2001年年6月月，湘湘雅雅医医院院呼呼吸吸内内科科在在一一组组145 例例纤纤支支镜镜下下活活检检病病理理证证实实为为支支气气管管结结核核的的分分析析报报
10、告告中中，女女性性92例例，男男性性53例例，年年龄龄50岁岁45例例，全全部部病病例例均均有有咳咳嗽嗽，系系刺刺激激性性咳咳嗽嗽者者18例例，血血痰痰者者33例例；长长期期低低热热者者11例例，反反复复高高热热者者4例例；食食欲欲不不振振，胸胸痛痛、消消瘦瘦乏乏力力者者5例例；声声嘶嘶3例例；气气促促2例例；肺肺部部湿湿罗罗音音15例例，干干性性罗罗音音者者12例例（其其中中局局部部(jb)哮哮鸣鸣音音者者5例例，满满肺肺哮哮鸣音者鸣音者1例）。所有患者均缓慢起病，症状例）。所有患者均缓慢起病，症状 迁迁延延不不愈愈。从从症症状状出出现现到到确确诊诊时时间间，1月月以以内内者者26例例，25
11、月月70例，例，6月以上者月以上者49例，其中一年以上者例，其中一年以上者22例。例。第二十二页，共八十三页。六、实验室检查(jinch)(jinch)（一）细菌学检查国内痰液常规抗酸染色镜检阳性率，4.368.8%，多数报道在30%以下。国外报道，痰液结核菌培养阳性10.7%100%。儿童胃液结核菌阳性率较高。究其原因是多方面的，如引流支气管不通畅，含结核菌的坏死物不易排出体外，毛刷不易刷取结核性分泌物，痰含菌量少，病灶为粘膜下浸润，增殖病灶处于相对(xingdu)静止状态，以及病例选择和检测方法不同等。第二十三页，共八十三页。国内有报告(bogo)在纤支镜直视下用直径2mm硅胶管探入病变亚
12、亚段细支气管吸取分泌物厚涂片检查，其阳性率可达20.8%。近年多主张，采用毛刷涂片，支气管灌洗液涂片、培养，特别术后痰涂片等联合应用，以提高检测的阳性率。第二十四页，共八十三页。（二）组织、细胞学检查（二）组织、细胞学检查(jinch)目目前前认认为为，经经纤纤支支镜镜检检查查和和采采样样做做组组织织和和细细胞胞学学检检查查是是诊诊断断本本病病（EBTB）最最重重要要手手段段，特特别别是是对对细细菌菌学学检检查查阴阴性性的的EBTB诊诊断断价价值值更更大大。国国外外作作者者1993年年报报道道，本本病病组组织织理理学学改改变变主主要要是是：干干酪酪样样、非非干干酪酪样样肉肉芽芽肿肿，有有类类上
13、上皮皮细细胞胞、淋淋巴巴细细胞胞浸浸润润。典典型型者占者占36%。第二十五页，共八十三页。艾艾滋滋病病（AIDS）合合并并EBTB者者缺缺乏乏结结核核性性肉肉芽芽肿肿的的特特征征性性改改变变。EBTB细细胞胞特特征征是是坏坏死死较较为为彻彻底底，坏坏死死物物水水分分少少、含含脂脂多多，易易干干燥燥呈呈颗颗粒粒状状。结结核核结结节节周周围围无无游游离离的的纤纤毛毛(xinmo)柱柱状状细细胞胞，纤纤毛毛(xinmo)柱柱状状细细胞胞排排列列仍仍有有极极性性，游游离离缘缘清清晰晰，柱柱状状结结构构存存在在。核核呈呈桑桑椹椹样样排排列列。以以上特征不同于肿瘤凝固性坏死和异物型多核巨细胞。上特征不同于
14、肿瘤凝固性坏死和异物型多核巨细胞。国国外外作作者者报报告告认认为为，细细胞胞学学检检查查阳阳性性率率并并不不低低于于细细菌菌学学检检查查，在在一一定定程程度度上上可可弥弥补补细细菌菌学学检检出出率率低低的的状状况况。在在一一组组746例例纤纤支支镜镜下下支支气气管管灌灌洗洗液液细细菌菌形形态态学学检检查查中中，23例例确确诊诊EBTB者中，仅一例抗酸染色涂片阳性。者中，仅一例抗酸染色涂片阳性。第二十六页，共八十三页。（三）聚合酶链反应（PCR）及免疫学技术检查吴雪琼等报告831份结核性支气管肺泡灌洗液（BALF）的PCR、涂片、培养(piyng)三种方法阳性率分别为56.6%、20.5%、25
15、.3%，而对照组26份BALF的PCR检查均阴性。陈章等1999年报告62例EBTB患者的BALF中的结核抗体、术后涂片、刷检及活检阳性率分别为85.7%、46.6%、45.8%、30.9%，认为BALF结核抗体检测阳性率高可能与灌洗回收量大、接近病灶、抗体含量相对较高有关。第二十七页，共八十三页。检检测测组组织织标标本本中中结结核核分分支支(fnzh)杆杆菌菌DNA是是一一种种先先进进技技术术方方法法。胡胡敏敏等等采采用用聚聚合合酶酶链链原原位位扩扩增增法法检检测测肺肺石石蜡蜡切切片片中中结结核核分分支支(fnzh)杆杆菌菌DNA，阳阳性性区区域域有有杆杆、棒棒状状或或点点状状深深蓝蓝色色小
16、体存在，阳性率达小体存在，阳性率达80%，而常规抗酸染色阳性率，而常规抗酸染色阳性率16.6%。第二十八页，共八十三页。马马路路(ml)等等1999年年报报道道，用用巢巢式式聚聚合合酶酶反反应应（NPCR）检检测测活活组组织织中中结结核核分分支支杆杆菌菌DNA。该该法法用用内内引引物物和和第第二二次次放放时时循循环环次次数数少少，减减少少背背景景带带增增加加特特异异性性的的方方法法，最最后后产产物物以以内内引引物物特特异异性性为为基基础础放放大大，克克服服污污染染，在在110例例标标本本中中，阳阳性性率率达达76%，明明显显高高于于组组织织病病理理学学的的13%，刷刷检检涂涂片片的的19%，术
17、术后后痰痰检检的的22%和和培培养养的的15%。对对照照组组确确诊诊为为肺肺癌癌的的43例例，NPCR无无一一例例阳阳性性。认认为为对对胸胸片片正正常常，痰痰菌菌阴阴性性，未未见见典典型型结结核核改改变变的的支支气气管管结结核核等等颇颇有诊断价值。有诊断价值。第二十九页，共八十三页。七、影像学检查(jinch)(jinch)及其评价（一）普通（一）普通X线胸片检线胸片检查查 1、普普通通X线线胸胸片片检检查查对对气气管管、支支气气管管结结核核的的诊诊断断缺缺乏乏(quf)特特征征性性，且且发发病病早早期期的的胸胸片片检检查查常常无无异异常常，是是导导致误诊、漏诊的主要原因之一致误诊、漏诊的主要
18、原因之一。第三十页，共八十三页。2、气气管管、支支气气管管结结核核一一般般所所见见的的异异常常改改变变多多为为肺肺不不张张、肺肺膨膨胀胀不不全全、阻阻塞塞性性肺肺炎炎、局局限限性性肺肺充充气气过过度度、肺肺内内炎炎性性病病灶灶、纵纵膈膈淋淋巴巴结结肿肿大大、张张力力性性空空洞洞(kngdng)、毁损肺等。、毁损肺等。3、据据2000年年5月月王王巍巍等等综综述述，EBTB的的X线线的的胸胸片片表表现现各各异异，与与支支气气管管、肺肺、胸胸膜膜、纵纵膈膈病病变变密密切切相关。相关。第三十一页，共八十三页。肺斑片状浸润影肺斑片状浸润影 2941%胸腔积液胸腔积液 5.3%肺不张肺不张 2849%空
19、洞空洞 26%肺实变肺实变 36%毁损毁损(hu sn)肺肺 5.2%肺内非活动性病灶肺内非活动性病灶 1333%胸片无异常者胸片无异常者 340%肺门增大肺门增大 815.8%第三十二页，共八十三页。4、2001年年6月月湘湘雅雅医医院院呼呼吸吸内内科科报报告告，145例例患患者者的的胸胸部部X线线表表现现各各异异，计计有有：12例例胸胸片片无无明明显显异异常常，肺肺内内片片状状阴阴影影51例例（上上肺肺野野10例例，中中肺肺野野8例例，下下肺肺野野24例例，双双侧侧中中，下下肺肺野野散散在在点点片片状状影影9例例）；肺肺不不张张37例例（上上叶叶肺肺不不张张19例例，中中叶叶不不张张14例
20、例，下下叶叶不不张张2例例，全全肺肺不不张张2例例）；肺肺门门增增大大(zn d)7例例;肺肺门门块块影影21例例，肺肺内内块块影影13例例，纵纵膈膈增增宽宽3例，左下肺囊肿切除术后左肺膨胀不全例，左下肺囊肿切除术后左肺膨胀不全1例。例。第三十三页，共八十三页。（二）普通气管支气管体层摄片检查（二）普通气管支气管体层摄片检查 可可显显示示气气管管、支支气气管管有有无无管管腔腔狭狭窄窄、阻阻塞塞、管管腔腔壁壁隆隆起起、不不光光滑滑等等。但但应应注注意意，导导致致气气管管、支支气气管管广广泛泛性性狭狭窄窄的的病病变变(bngbin)除除结结核核性性病病变变(bngbin)外外，亦亦可可见见于于恶恶
21、性性肿肿瘤瘤，淀淀粉粉样样变变性性、复复发发性性多多软软骨骨炎炎，胸胸内内剑剑鞘鞘状状气气管管等等。因因此此必必须须结结合合临临床床其其它它资资料料综综合合分析判断。分析判断。第三十四页，共八十三页。（三）支气管造影检查（三）支气管造影检查 能能显显示示支支气气管管溃溃疡疡、淋淋巴巴结结支支气气管管瘘瘘病病变变的的部位和程度。部位和程度。但但作作该该项项检检查查时时应应选选择择时时机机(shj)，以以免免发发生生支支气管结核播散。气管结核播散。第三十五页，共八十三页。（四）胸部（四）胸部CT检查，（普通检查，（普通CT、高分辨、高分辨CT、螺旋、螺旋CT等）等）胸部胸部CT检查，特别是高分辨检
22、查，特别是高分辨CT检查，较普通检查，较普通X线体层摄影更线体层摄影更敏感。敏感。CT检查的优点在于能较全面地观察肺部病变，可以观察管检查的优点在于能较全面地观察肺部病变，可以观察管腔增厚、狭窄、阻塞、病灶数量、病变范围、淋巴结肿大，肺内腔增厚、狭窄、阻塞、病灶数量、病变范围、淋巴结肿大，肺内并发病等情况，但不能区分并发病等情况，但不能区分(qfn)管腔粘膜内，粘膜下或支气管管腔粘膜内，粘膜下或支气管周围病变，不能显示支气管粘膜或粘膜下浸润病变，缺乏诊断的周围病变，不能显示支气管粘膜或粘膜下浸润病变，缺乏诊断的特异性。特异性。第三十六页，共八十三页。据靳二虎等据靳二虎等1997年报告，在年报告
23、，在23例气管、支气管结核患者例气管、支气管结核患者CT检查和纤支镜检对照检查和纤支镜检对照(duzho)分析（分析（19例经组织学证实，例经组织学证实，4例例经临床随防证实）中，提出经临床随防证实）中，提出EBTB的的CT特征是：特征是：两肺上叶，两肺上叶，中叶，舌叶是结核好发部位；中叶，舌叶是结核好发部位；受累支气管病变广泛，受累支气管病变广泛，74%为为多支受累；多支受累；有支气管狭窄、管壁增厚、梗阻；有支气管狭窄、管壁增厚、梗阻；78%有肺结有肺结核，有肺门淋巴结增大；核，有肺门淋巴结增大；多数支气管引流的肺叶、肺段近端多数支气管引流的肺叶、肺段近端肺门层面无肿大及局部外突。肺门层面无
24、肿大及局部外突。第三十七页，共八十三页。CT征象典型，容易明显诊断的占征象典型，容易明显诊断的占43%。CT征象不典型，较难诊断但有线索提示疑诊的占征象不典型，较难诊断但有线索提示疑诊的占30%。CT无特征，不能正确诊断的占无特征，不能正确诊断的占22%。螺螺旋旋CT三三维维重重建建检检查查。它它可可以以清清楚楚地地显显示示气气管管、支支气气管管狭狭窄窄的的立立体体图图形形。三三维维重重建建技技术术可可以以分分辨辨病病灶灶处处于于气气管管、支支气气管管内内膜膜、粘粘膜膜下下或或管管腔腔环环周周。其其优优点点有有：估估算算病病灶灶向向心心性性狭狭窄窄的的程程度度，估估算算病病灶灶的的长长度度；为
25、为纤纤支支镜镜检检查查提提供供路路线线图图；为为外外科科手手术术方方案案的的确确定定提提供供重重要要参参数数；作作为为随随访访观观察察治治疗疗反反应应(fnyng)的的检检查查；有有助助于于与与恶恶性性肿肿瘤瘤、结结节节病病、淀淀粉粉样样变变性性等等疾疾病病监监别别。螺螺旋旋CT三维重建技术优于普通三维重建技术优于普通CT，但费用较高，限制普及。，但费用较高，限制普及。第三十八页，共八十三页。示疑诊的占示疑诊的占30%；无特征，不能正确诊断的占；无特征，不能正确诊断的占22%。螺旋螺旋CT三维重建检查。它可以清楚地显示气管、支气管三维重建检查。它可以清楚地显示气管、支气管狭窄的立体图形。据狭窄
26、的立体图形。据Kiny等等1997年报道年报道(bodo)，三维重建，三维重建技术可以分辨病灶处于气管、支气管内膜、粘膜下或管技术可以分辨病灶处于气管、支气管内膜、粘膜下或管腔环周。其优点有：腔环周。其优点有：第三十九页，共八十三页。八、纤维(xinwi)(xinwi)支气管镜检查（一）纤支镜检查能够发现气管、支气管结核的病变部位、范围、性质。通过活检、刷检、抽吸分泌物，支气管灌洗等手段获取标本，送细菌学或病理学、免疫学等检查，得到病原学诊断。是确诊本病的最重要手段。并为治疗方法的选择(xunz)、疗效考核提供重要依据，也是监别诊断的重要选择之一。第四十页，共八十三页。（二）本病纤支镜下的表现
27、二）本病纤支镜下的表现 1、粘膜充血、水肿；、粘膜充血、水肿；2、粘粘膜膜不不规规则则糜糜烂烂或或溃溃疡疡，表表面面(biomin)常常见见灰灰白白色坏死物覆盖，易渗血；色坏死物覆盖，易渗血；3、管腔内肉芽组织或瘢痕形成；、管腔内肉芽组织或瘢痕形成；4、管腔狭窄或闭塞等。、管腔狭窄或闭塞等。第四十一页，共八十三页。湘雅医院呼吸内科湘雅医院呼吸内科2001年年6月在中国内镜杂志报告月在中国内镜杂志报告145例支气管例支气管结核显示，各种类型病变互有重叠。表现为结核显示，各种类型病变互有重叠。表现为气管、支气管壁气管、支气管壁(un b)粘膜充血、胀体管腔狭窄（粘膜充血、胀体管腔狭窄（113/14
28、5例）占例）占77.9%，其中粘膜表面凹凸，其中粘膜表面凹凸不平，糜烂、坏死不平，糜烂、坏死96/113例占例占84.9%；支气管腔闭塞（支气管腔闭塞（30/145例）例）占占20.6%，其中粘膜肿胀及坏死阻塞（，其中粘膜肿胀及坏死阻塞（5/30例）占例）占63.3%，管壁，管壁(un b)纤维化疤痕闭塞（纤维化疤痕闭塞（9/30例）占例）占30%；支气管壁支气管壁(un b)肿块突起呈肿块突起呈增殖改变（增殖改变（23/143例）占例）占20%，其中表面光滑者（，其中表面光滑者（13/143例）占例）占9.0%，粘膜糜烂有坏死物复盖（，粘膜糜烂有坏死物复盖（10/23例）占例）占43.4%，
29、支气管外压隆起，支气管外压隆起，粘膜充血肿胀或凹凸不（粘膜充血肿胀或凹凸不（4/145例）占例）占2.7%；支气管管壁支气管管壁(un b)溃溃烂穿破形成窦口，有脓液或干酪样坏死物溢出烂穿破形成窦口，有脓液或干酪样坏死物溢出145例中仅例中仅2例。例。第四十二页，共八十三页。Kim,YH,Kim,HT1993年年报报告告本本病病的的纤纤支支镜镜的的表表现现：粘粘膜膜肥肥厚厚狭狭窄窄(xizhi)43%，疤疤痕痕狭狭窄窄(xizhi)18.2%，充充血血水水肿肿20.6%，糜糜烂烂溃溃疡疡18.2%，不同程度狭窄不同程度狭窄(xizhi)90%占以上。占以上。第四十三页，共八十三页。（三）病变（
30、三）病变(bngbin)分布与类型。分布与类型。据据姜姜尼尼红红综综合合国国内内10所所医医院院516例例分分析析报报告告（中国防痨杂志（中国防痨杂志22卷卷1期）期）1、支气管结核病变分布；、支气管结核病变分布；右右上上+左左上上比比 右右中中+左左舌舌比比 右右下下+左左下下为为1.4比比1.0比比1.3。右右侧侧比比左左侧侧为为1.4比比1。其其中中多多支支病病变变占占20.7%，气管结核占，气管结核占5.9%。第四十四页，共八十三页。2、病变类型：根据、病变类型：根据(gnj)纤支镜检所见，一般分纤支镜检所见，一般分为四型。为四型。I型型 炎性浸润型（占炎性浸润型（占35.1%）II型
31、型 溃疡坏死型（占溃疡坏死型（占26.7%）III型型 肉芽增殖型（占肉芽增殖型（占23.8%）IV型型 瘢痕狭窄型（占瘢痕狭窄型（占17.8%）有有作作者者认认为为，深深溃溃疡疡易易致致纤纤维维性性管管腔腔狭狭窄窄，从从内内膜膜结结核核性性溃疡发展成纤维性管腔狭窄需溃疡发展成纤维性管腔狭窄需56月。月。第四十五页，共八十三页。3、纤支镜检的阳性率：、纤支镜检的阳性率：有报告：刷检阳性率有报告：刷检阳性率 7.889.7%；活检阳性率活检阳性率 9.891.7%。以以上上差差别别认认为为可可能能与与操操作作技技术术、实实验验技技术术、病病变变类类型型等等有有关关。有有作作者者报报告告，溃溃疡疡
32、坏坏死死型型、肉肉芽芽增增殖殖型型活活检检阳阳性性率率高高达达(o d)80.4%，而而炎炎性性浸浸润型、瘢痕狭窄型活检阳性率低，为润型、瘢痕狭窄型活检阳性率低，为21%。第四十六页，共八十三页。有作者报道一组有作者报道一组62例患者的支气管灌洗（例患者的支气管灌洗（BALE）检）检测结果，其中测结果，其中BALF结核抗体检测阳性率高达结核抗体检测阳性率高达85.7%，依，依次为纤支镜检术后涂片次为纤支镜检术后涂片46.6%，刷检，刷检45.8%，活检，活检30.9%。分析认为分析认为BALF结核抗体检测阳性率高的原因可能与灌洗结核抗体检测阳性率高的原因可能与灌洗液回收液回收(hushu)量大
33、，接近病灶，抗体含量相对较高有关。量大，接近病灶，抗体含量相对较高有关。BALF及术后痰涂片阳性率也高，是因为纤支镜下刷检或及术后痰涂片阳性率也高，是因为纤支镜下刷检或活检后病灶处的结核菌容易排出。活检后病灶处的结核菌容易排出。国国内内外外文文献献一一致致认认为为，多多项项指指标标联联合合检检测测可可明明显显提提高高阳阳性性检检出率有报道达（出率有报道达（3595%）。）。第四十七页，共八十三页。九、诊断九、诊断(zhndun)(zhndun)、监别诊断、监别诊断(zhndun)(zhndun)（一）诊断线索与思考。一）诊断线索与思考。综综合合文文献献资资料料，凡凡有有下下列列情情况况之之一一
34、者者，应应怀怀疑疑气管、支气管结核的可能性。气管、支气管结核的可能性。（1）原因不明的阵发性剧咳，经抗炎治疗无好转者。）原因不明的阵发性剧咳，经抗炎治疗无好转者。对对难难治治性性咳咳嗽嗽患患者者(hunzh)，不不论论影影像像学学有有无无异异常常，均均应应常常规规作作纤纤支支镜镜检检查查，被被认认为为是是诊诊断断单单纯纯性性支支气气管管结核的最有效方法，有报告确诊率达结核的最有效方法，有报告确诊率达70%。第四十八页，共八十三页。（2）原因不明的咯血或反复(fnf)咯血者。（3）原因不明的呼吸困难者。（4）原因不明的粘稠痰或喘鸣者。（5）原因不明的胸骨后闷痛者。（6）X线胸片检查无活动性结核而
35、出现肺叶不张或痰菌抗酸染色阳性者。第四十九页，共八十三页。（7）X线胸片呈现变化较快的肺不张，肺门部有浸润或肿块影，时大时小的张力性空洞或空洞内有空气液平面以及一侧或双侧肺反复出现不规则的支气管播散病灶等。（8）多部位支气管损害，如管腔狭窄、扭曲、变形、而周围无明显软组织块影者。对于以上情况，需进一步作结核(jih)痰菌检查，PPD皮试、结核(jih)抗体检测，胸部CT扫描检查，尤以纤支镜检对诊断最为重要并具决定性意义。第五十页，共八十三页。（二）鉴别诊断EBTB须与支气管肺癌、肺真菌病、肺细菌感染、结节病、卡波肉瘤等疾病鉴别。我科在本病的纤支镜表现与临床诊断分析一文中，指出本病因为：1、肺门
36、增大，肺门或肺内块影误诊(wzhn)为肺癌。2、纵隔增宽误诊为淋巴瘤。3、肺不张误诊为肺癌、肺结核、非持异性炎症。4、右上肺大片阴影误诊为肺癌并阻塞性肺炎。5、上、中、下肺片状阴影误诊为细菌性肺炎。第五十一页，共八十三页。6、右下肺大片阴影伴空洞误诊为肺脓肿。7、两中、下肺散在斑片状阴影误诊支气管疾病并肺部感染。8、咯血误诊支气管扩张。9、咳嗽(ksu)咯痰误诊为慢性支气管炎。10、因喘息反复发作误诊为支气管哮喘等。其中X线胸片无明显异常或肺部病灶不在结核好发部位时，更易误诊。第五十二页，共八十三页。十、治疗(zhlio)(zhlio)（一）营养与休息（二）应注意呼吸道的隔离与痰液灭菌处理。（
37、三）抗痨治疗以全身(qunshn)抗痨治疗为主，药物方案同肺结核治疗，选择敏感、杀菌为主联用34种药物，坚持按时用药，疗程在一年或一年以上，其间注意肝功能的保护，并创造条件予以局部治疗配合。第五十三页，共八十三页。当当前前许许多多患患者者确确诊诊时时常常有有多多部部位位受受累累，或或管管腔腔狭狭窄窄导导致致肺肺不不张张、阻阻塞塞性性肺肺炎炎等等严严重重病病变变，肺肺功功能能受受累累等等，影影响响治治疗疗效效果果与与病病程程的的长长短短及及病病变变分分型型有有关关(yugun)。一一般般认认为为深深溃溃疡疡易易致致纤纤维维性性狭狭窄窄，从从内内膜膜结核性溃疡发展成纤维性狭窄需结核性溃疡发展成纤维
38、性狭窄需56月。月。第五十四页，共八十三页。Chang等等1987年报道年报道(bodo)，10例病程例病程6个月者抗结核治疗个月者抗结核治疗后纤支镜检复查后纤支镜检复查8例发生不可逆肺不张或支气管狭窄。例发生不可逆肺不张或支气管狭窄。kim等等1993年报道年报道(bodo)全身抗痨治疗的全身抗痨治疗的56例纤支镜检随访，总改善率例纤支镜检随访，总改善率53.6%，静止不变，静止不变35.7%，继续恶化，继续恶化10.7%。其中渗出型和溃疡。其中渗出型和溃疡型改善率型改善率100%，瘢痕型和支气管淋巴结核型改善率仅，瘢痕型和支气管淋巴结核型改善率仅13.3%。第五十五页，共八十三页。Chun
39、g等等1995年报道，年报道，47例患者例患者(hunzh)，发现，发现抗痨治疗抗痨治疗23月后，颗粒状或非特异炎症性病灶基月后，颗粒状或非特异炎症性病灶基本吸收不留后遗症，约本吸收不留后遗症，约2/3的活动性干酪性病灶及充的活动性干酪性病灶及充血水肿性病灶出现支气管狭窄，而原有瘢痕狭窄的血水肿性病灶出现支气管狭窄，而原有瘢痕狭窄的管腔无明显改善，肿瘤样增生的病灶变化大，即使管腔无明显改善，肿瘤样增生的病灶变化大，即使在治疗在治疗45个月后仍会出现新的病灶。个月后仍会出现新的病灶。第五十六页，共八十三页。总之总之(zngzh)，单纯全身用药治疗时间，单纯全身用药治疗时间长，副作用大，部分病例经
40、一年以上长，副作用大，部分病例经一年以上治疗后往往遗留不同程度的气管、支治疗后往往遗留不同程度的气管、支气管瘢痕狭窄。因此，必须争取早发气管瘢痕狭窄。因此，必须争取早发现、早治疗。现、早治疗。第五十七页，共八十三页。（四）激素治疗（四）激素治疗 Lee等等1992年年发发现现应应用用(yngyng)常常规规抗抗痨痨早早期期对对呛呛咳咳无无效效的的患患者者用用激激素素治治疗疗有有反反应应，认认为为皮皮质质激激素素对对处处于于早早期期超超敏敏反反应应阶阶段段的的气气管管一一支支气气结结核核患患者者有有效效，对对晚晚期期粘粘膜膜广广泛泛纤纤维维化化阶阶段段，皮皮质质激激素素作用不大。作用不大。第五十
41、八页，共八十三页。Up等等1995年年将将58例例常常规规全全身身抗抗痨痨的的支支气气管管结结核核患患者者分分成成两两组组，其其中中一一组组加加用用激激素素，两两个个月月后后纤纤支支镜镜检检复复查查，两两组组疗疗效效无无明明显显差差别别，并并且两组中纤支镜下分型相同的患者疗效亦无明显差别。且两组中纤支镜下分型相同的患者疗效亦无明显差别。Me等等1997年年报报道道对对水水肿肿型型气气管管(qgun)支支气气管管(qgun)结结核核使使用用激激素素可可以明显降低气管以明显降低气管(qgun)、支气管、支气管(qgun)狭窄发生率。狭窄发生率。第五十九页，共八十三页。*激素给药方法：激素给药方法：
42、1、头头6天天泼泼松松龙龙由由5mg/kg/d减减至至1mg/kg/d，以以后后20天天维维持持1mg/kg/d，并在，并在6周内逐渐减量至停药。周内逐渐减量至停药。2、头头2周周内内，泼泼尼尼松松龙龙2mg/kg/d，以以后后在在23月月逐逐渐渐减减量量至至停停药。药。总总之之(zngzh)，糖糖皮皮质质激激素素作作用用不不肯肯定定，仅仅在在治治疗疗儿儿童童气气管管支支气气管管结结核核取取得得较较肯肯定定疗疗效效，应应用用于于成成人人其其效效果果并并不不肯定，目前很少应用。肯定，目前很少应用。第六十页，共八十三页。（五）雾（五）雾化化(w hu)吸入治吸入治疗疗 为为增增加加病病变变局局部部
43、药药物物浓浓度度，可可采采用用雾雾化化吸吸入入抗抗痨痨药药治治疗疗，通通常常单单用用异异烟烟肼肼或或联联合合链链霉霉素素、阿阿米米卡卡星等药物雾化吸入星等药物雾化吸入。第六十一页，共八十三页。Pikimaru等等1998年报道，年报道，56例溃疡坏死型气管例溃疡坏死型气管 支气管结支气管结核进行抗痨治疗核进行抗痨治疗(zhlio)（HRZE/S），其中），其中1/3患者加用链霉素患者加用链霉素和激素雾化吸入，结果显示加用雾化吸入组溃疡病灶愈合较单和激素雾化吸入，结果显示加用雾化吸入组溃疡病灶愈合较单纯抗痨组明显加快，但未进行远期疗效观察。纯抗痨组明显加快，但未进行远期疗效观察。Toyota等等
44、1999年年报道，报道，34例气管例气管支气管结核患者在全身常规抗痨基础上加用支气管结核患者在全身常规抗痨基础上加用异烟肼雾化吸入，纤支镜检随访发现，近期疗效显著，但远期异烟肼雾化吸入，纤支镜检随访发现，近期疗效显著，但远期气管气管支气管狭窄的发生率无明显降低。支气管狭窄的发生率无明显降低。第六十二页，共八十三页。雾雾化化吸吸入入药药物物有有链链霉霉素素0.5克克、异异烟烟肼肼0.25克克溶溶于于35ml生生理理盐盐水水或或蒸蒸馏馏水水中中，经经雾雾化化器器雾雾化化吸吸入入，每每日日2次次，12月月为为一一疗疗程程，若若有有继继发发感感染染(gnrn)可加青霉素可加青霉素2040万单位。万单位
45、。第六十三页，共八十三页。总总之之，支支气气管管结结核核病病雾雾化化吸吸入入治治疗疗虽近期虽近期(jn q)疗效较好，但远期疗效不肯定。疗效较好，但远期疗效不肯定。第六十四页，共八十三页。（六）经纤支镜的治疗(zhlio)(zhlio)1、纤支镜下局部给药治疗。、纤支镜下局部给药治疗。国内邵国光等国内邵国光等1995年报道，对年报道，对5例增殖例增殖(zngzh)型支型支气管结核导致肺不张患者，使用纤支镜清除病灶外层气管结核导致肺不张患者，使用纤支镜清除病灶外层坏死物，用穿刺针分点刺入病灶，共注射异烟肼坏死物，用穿刺针分点刺入病灶，共注射异烟肼200mg/次，隔次，隔57天重复，同时口服抗结核
46、药物，经天重复，同时口服抗结核药物，经15次纤支镜下局部注射治疗后全部达到肺叶复张目的。次纤支镜下局部注射治疗后全部达到肺叶复张目的。配合全身结核化疗，配合全身结核化疗，2个月后纤支镜检复查，支气管粘个月后纤支镜检复查，支气管粘膜光滑，无纤维瘢痕遗留。膜光滑，无纤维瘢痕遗留。第六十五页，共八十三页。林金学等林金学等1997年报道年报道(bodo)，对，对21例患者纤支镜下局部注例患者纤支镜下局部注射卡那霉素射卡那霉素0.250.5克克/次，每周一次，配合次，每周一次，配合HR全身用药，纤全身用药，纤支镜下治疗支镜下治疗4次者次者3例，病变均愈合，仅例，病变均愈合，仅2例无例无效。效。第六十六页
47、，共八十三页。有作者综述报告：有作者综述报告：病变支气管粘膜定点注射：病变支气管粘膜定点注射：异异烟烟肼肼0.20.3+阿阿米米卡卡星星0.2 或或链链霉霉素素1.0/每每次次，1次次/周周，经经816次，对充血水肿、增殖结节型病变疗效达次，对充血水肿、增殖结节型病变疗效达95%左右。左右。病变支气管药物病变支气管药物(yow)灌洗：灌洗：异异烟烟肼肼0.3+氧氧氟氟沙沙星星0.2+阿阿米米卡卡星星0.2+生生理理盐盐水水5/每每次次，1次次/周，经周，经3个月后，痰菌阴转率个月后，痰菌阴转率81%，而对照组，而对照组34%。第六十七页，共八十三页。湘雅医院呼吸内科湘雅医院呼吸内科2002年年
48、10月报道，采用纤支镜下月报道，采用纤支镜下Olympus NM-3K型针病灶处注入异烟肼型针病灶处注入异烟肼10例和纤支镜下病灶局例和纤支镜下病灶局部点状注异烟肼部点状注异烟肼7例两种方式，每次注入异烟肼例两种方式，每次注入异烟肼300mg，每周一，每周一次，一般次，一般410次后，均有明显好转，即病灶部分吸收，粘膜仍次后，均有明显好转，即病灶部分吸收，粘膜仍有充血水肿有充血水肿(shuzhng)，管腔内阻塞缩小，管腔较前扩大一倍以，管腔内阻塞缩小，管腔较前扩大一倍以上，粘膜基本光滑。无并发症发生。利用纤支镜下局部治疗方上，粘膜基本光滑。无并发症发生。利用纤支镜下局部治疗方法，可消除支气管分
49、泌物，干酪样坏死物，减轻支气管粘膜的法，可消除支气管分泌物，干酪样坏死物，减轻支气管粘膜的充血水肿充血水肿(shuzhng)、糜烂，使增生的肉芽组成逐渐消散。、糜烂，使增生的肉芽组成逐渐消散。第六十八页，共八十三页。总总之之，局局部部给给药药可可增增加加病病灶灶药药物物(yow)浓浓度度，加加强强杀杀菌菌，减减少少全全身身用用药药副副反反应应，但但现现缺缺乏乏长长期期疗疗效效数数据，有待进一步观察。据，有待进一步观察。第六十九页，共八十三页。2、激光治疗、激光治疗 随随着着Na3+YAG激激光光治治疗疗的的应应用用，赵赵会会译译等等1991年年报报道道，在在8例例治治疗疗病病例例中中，其其中中
50、增增殖殖型型7例例治治愈愈，瘢瘢痕痕狭狭窄窄型型1例例无无效效。周周敏敏等等1995年年报报道道，对对9例例管管腔腔严严重重狭狭窄窄产产生生1例例全全肺肺不不张张者者，经经进进行行10次次激激光光治治疗疗，7例例显显效效，2例例好好转转，1例例无无效效。可可见见合合适适的的病病例例进进行行激激光光治治疗疗，可可以以迅迅速速消除肺不张，恢复阻塞远端的消除肺不张，恢复阻塞远端的(dund)肺组织功能。肺组织功能。第七十页，共八十三页。3、微波治疗、微波治疗 此系利用微波的热效应使结核杆菌变性坏死，对正常细胞杀伤性小，同时此系利用微波的热效应使结核杆菌变性坏死，对正常细胞杀伤性小，同时微波的组织凝固