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1、 晚期乳腺癌一线晚期乳腺癌一线(yxin)治疗策略优化治疗策略优化吉林大学第一医院肿瘤(zhngli)中心 宋艳秋第一页，共五十五页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容晚期乳腺癌诊治现状内分泌治疗 or 化疗？联合化疗 or 单药化疗？优化晚期乳腺癌一线治疗策略传统治疗模式 or 维持治疗模式？全程管理下晚期乳腺癌一线序贯维持治疗策略第二页，共五十五页。晚期乳腺癌流行病学晚期乳腺癌流行病学(li xn bn(li xn bn xu)xu)和现状和现状乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤全球全年新诊断：1,383,500例患者；死亡：458,400例患者中国(zhn u
2、)乳腺癌2008年新诊断：169452例；死亡：44908例6-10%6-10%的乳腺癌患者诊断时为晚期乳腺癌的乳腺癌患者诊断时为晚期乳腺癌接受辅助治疗的早期患者中接受辅助治疗的早期患者中30%-40%30%-40%会发展为晚期乳腺癌会发展为晚期乳腺癌根据预后因素，最多30%的淋巴结阴性和70%的淋巴结阳性患者会复发近近2020年来不断涌现的新药对转移性乳腺癌的生存改善起到重要作用年来不断涌现的新药对转移性乳腺癌的生存改善起到重要作用1998-2006年转移性乳腺癌中位MDSS 21个月1990-1997转移性乳腺癌中位MDSS 16个月Bray F,et al.Lancet Oncol 20
3、12;13(8):790-801.Jemal A,et al.CA Cancer J Clin 2011;61:69-90.KhanfirA,etal.RepPractOncolRadiother.2013Feb14;18(3):127-32.HuoberJandThurlimannB.BreastCare2009;4:367-372.MDSS=Metastatic disease-specific survival，转移性疾病(jbng)特异性生存Gueth Uwe,et al.Oncology.2009,76:247-253.第三页，共五十五页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)水平的进
4、步改善了乳腺癌患者的生存率水平的进步改善了乳腺癌患者的生存率进一步改善生存进一步改善生存(shngcn)(shngcn)是目标是目标累积生存率复发后生存时间（月）n=105n=185n=236n=215n=931995-20001990-19941985-19891980-19841974-1979SharonH,etal.Cancer2004;100:4452.第四页，共五十五页。晚期晚期(wnq)(wnq)乳腺癌主要治疗目标乳腺癌主要治疗目标Cardoso F,et al.Ann Oncol.2014 Oct;25(10):1871-88.MBC的治疗是姑息(gx)性的，目标在于维持/改善
5、生活质量，延长生存。延长延长(ynchng)生存，改善生活质量生存，改善生活质量第五页，共五十五页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容晚期乳腺癌诊治现状内分泌治疗 or 化疗？联合化疗 or 单药化疗？优化晚期乳腺癌一线治疗策略传统治疗模式 or 维持治疗模式？全程管理下晚期乳腺癌一线序贯维持治疗策略第六页，共五十五页。优化晚期乳腺癌一线优化晚期乳腺癌一线(yxin)(yxin)治疗策略治疗策略ERER阴性阴性ERER阳性性，疾病发展缓慢、阳性性，疾病发展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移无内脏转移或无症状的内脏转移化疗化疗疾病进展迅速、疾病进展迅速、伴有症状的内脏转移伴有症状的内脏转移
6、内分泌治疗内分泌治疗可能可能对内分泌治疗无效对内分泌治疗无效一线治疗人群1 1 1 12 2 2 23 3 3 3化疗化疗 vs.vs.内分泌治疗内分泌治疗第七页，共五十五页。ESO-ESMOABC-2专家团的推荐继发性耐药患者可能(knng)对内分泌治疗更敏感CardosoFetal,TheBreast23:489502,2014,andAnnOncol2014辅助内分泌晚期一线内分泌原发性耐药2年内复发PD6个月内继发性（获得性）耐药2年后或辅助治疗结束后1年内复发PD6个月原发性耐药继发性耐药第八页，共五十五页。目前(mqin)ER+/Her-2阴性晚期乳腺癌一线治疗选择的支持标准化疗更
7、好不确定内分泌治疗更好无病间期 2年内脏转移较大负担(内脏危机)中度负担轻度负担或无症状严重中度轻微或无骨转移软组织转移(zhuny)无症状内脏转移第九页，共五十五页。优化晚期乳腺癌一线内分泌治疗优化晚期乳腺癌一线内分泌治疗(zhlio)(zhlio)策略策略ERER阳性，疾病发展缓慢、阳性，疾病发展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移无内脏转移或无症状的内脏转移内分泌治疗内分泌治疗一线治疗人群辅助AI治疗(zhlio)失败后的选择？辅助TAM治疗失败(shbi)后的选择？初诊晚期乳腺癌患者的治疗选择？第十页，共五十五页。辅助AI治疗失败(shbi)后的选择？孕激素他莫昔芬氟维司群 500一 线
8、治疗辅助治疗二线治疗氟维司群 500SAISAISAI+依维莫司NSAI他莫昔芬SAI+依维莫司第十一页，共五十五页。内分泌耐药乳腺癌内分泌耐药乳腺癌信号转导通路与信号转导通路与ER信号传导信号传导(chundo)的交叉对话的交叉对话Villarreal-GarzaC,etal.AnnOncol2012;23:2526-2535.RasRafMekErkPi3KAkTS6K14E-BP1IRS1/2PPERERPTENERERPmTOR1mTOR2Eif4E-F-GPP雌激素生长因子生长因子受体血浆细胞膜细胞浆ER靶向基因转录核非核的/非基因组的核的/基因组的n 乳腺癌内分泌治疗主要通过ER/
9、PR起作用n ER信号通路和其他(qt)信号传导通路间的crosstalk是引起内分泌治疗耐药的重要原因n 因此，阻断和ER有crosstalk的信号传导通路是解决内分泌治疗耐药的理想方案n Pi3k-Akt mTOR是其中的一条重要通路依维莫司依维莫司第十二页，共五十五页。研究显示：在接受AI治疗的晚期ER阳性乳腺癌中，约20%-50%ER基因(jyn)存在获得性ESR1突变ER的LBD突变是相当一部分患者获得性内分泌耐药的原因AI治疗后ESR1突变会导致AI的获得性耐药氟维司群是对抗(dukng)ER相关内分泌耐药的治疗选择文中提到：氟维司群是对抗(dukng)ER相关内分泌耐药的治疗选择
10、ESR1突变簇集在“ER配体结合域”非配体依赖的ER活跃导致部分内分泌耐药增强肿瘤转移能力.第十三页，共五十五页。BOLERO-2：依西美坦 依维莫司绝经后激素受体阳性、HER2阴性晚期乳腺癌既往非甾体类AI治疗后进展*(n=724)依西美坦 25 mg/d+依维莫司 10 mg/d(n=485)依西美坦 25 mg/d+安慰剂(n=239)治疗直至疾病进展或出现不可耐受的毒性R分层因素：既往内分泌治疗的敏感程度内脏转移与否主要终点：PFS(研究者评估)次要终点：ORR、OS、CBR、安全性2:1Hortobagyi GN,et al.SABCS 2011.Abstract S3-7.Base
11、lga J,et al.N Engl J Med 2012;366:520-529.第十四页，共五十五页。BOLERO-2：主要研究(ynji)终点BaselgaJ,etal.NEnglJMed2012;366:520-529.0依维莫司+依西美坦(E/N=202/485)安慰剂+依西美坦(E/N=157/239)依维莫司458398294212144108755134188330 安慰剂2391771097036261614943100时间(周)处危险患者数：01261824303648604254726678HR=0.43(95%CI:0.350.54)EVE+EXE:6.9个月PBO+E
12、XE:2.8个月Log rank P 值=1.4 x 10-1580604020100事件发生率(%)第十五页，共五十五页。PFS亚组分析：依维莫司联合(linh)治疗组在既往接受过治疗的次数越多，获益越大EVE=依维莫司；EXE=依西美坦；PLB=安慰剂Baselga J,et al.N Engl J Med 2012;366:520-529.亚组No.HR(95%CI)依维莫司更好安慰剂更好既往治疗次数123最近的治疗AI抗雌激素其他最近治疗的目的晚期或转移性疾病的姑息性治疗辅助治疗既往氟维司群治疗是否既往化疗是仅新辅助或辅助治疗转移性疾病的治疗(有或无新辅助或辅助治疗)否孕激素受体阳性是
13、否118217389532122705861381196053061862325231840.10.30.51.010.0第十六页，共五十五页。Robertson JFR,et al.Presented at SABCS2010.FIRST研究(ynji)设计主要终点临床获益率次要终点 客观(kgun)缓解率至进展时间缓解持续时间临床获益持续时间安全性探索性终点l后续治疗(zhlio)最佳疗效l血清肿瘤标记物改变患者中的后续临床结局激素受体阳性绝经后乳腺癌一线治疗的随机(1:1)、II期、开放研究(n=205)氟维司群 500 mg(500 mg i.m.第0、14、28天，之后每28天治疗)
14、n=102阿那曲唑1 mg(1 mg p.o.每日)n=103进展进展入组时间第十七页，共五十五页。FIRSTFIRST研究次要研究次要(cyo)(cyo)终点：终点：TTPTTP芙仕得芙仕得 500mg500mg瑞宁得瑞宁得 1 mg1 mg中位TTP(月)23.423.413.11.00.80.60.40.20.00612182430364248时间(月)HR=0.6695%CI=0.47-0.92P=0.01瑞宁得(n=103)芙仕得(n=102)无进展生存患者的比例Robertson JFR,et al.Presented at SABCS2010.第十八页，共五十五页。氟维司群氟维司
15、群 500 mg 500 mg绝经(ju jn)后激素受体阳性晚期乳腺癌（晚期一线）阿那曲唑阿那曲唑1mg1mg主要终点：主要终点：TTPTTP次要终点：次要终点：OSOS，ORRORR，CBRCBR，DoRDoR，DoCBDoCB，QoLQoL，SafetySafety探索性终点：生物探索性终点：生物(shngw)(shngw)标记物等标记物等FALCON（III期）To be continued To be continued 第十九页，共五十五页。使用(shyng)不同类型AI的序贯治疗中位TTP 3-5个月Miller WR,et al.Breast Cancer Res 2012;1
16、4:201.初始治疗二次治疗例数客观缓解(%)TTP(月)阿那曲唑或来曲唑依西美坦 238.75.1阿那曲唑依西美坦 12-4.4阿那曲唑依西美坦 508.05.0阿那曲唑或来曲唑依西美坦 1145.04.5阿那曲唑或来曲唑依西美坦 3119.43.2阿那曲唑或来曲唑依西美坦 300.04.0阿那曲唑或来曲唑依西美坦 6020.03.2阿那曲唑或来曲唑依西美坦 1054.83.2Miller WR,et al.Breast Cancer Res.2012 Jan 19;14(1):201.第二十页，共五十五页。辅助AI治疗(zhlio)失败后的选择？孕激素他莫昔芬氟维司群 500一 线治疗辅助
17、治疗二线治疗氟维司群 500SAISAISAI+依维莫司NSAI他莫昔芬SAI+依维莫司第二十一页，共五十五页。辅助TAM治疗失败(shbi)后的选择？孕激素他莫昔芬氟维司群500NSAISAI氟维司群 500NSAINSAI一线治疗辅助治疗二线治疗依维莫司+SAISAI第二十二页，共五十五页。TAM治疗(zhlio)失败后，换用氟维司群500mg的PFS长达8.1个月初始治疗研究名字二次治疗N客观缓解(%)临床获益(%)TTP(月)三苯氧胺/其他AO如托瑞米芬FEM-INT-01AI35619.1275.7三苯氧胺/其他AO如托瑞米芬FEM-INT-01AI35712.3235.7三苯氧胺/
18、其他AO如托瑞米芬0020/0021AI42316.540.94.1三苯氧胺/其他AO如托瑞米芬0020/0021氟维司群(250mg)42819.243.55.5三苯氧胺/其他AO如托瑞米芬China CONFIRM氟维司群(250mg)63-5.6(PFS)三苯氧胺/其他AO如托瑞米芬China CONFIRM氟维司群(500mg)58-8.1(PFS)第二十三页，共五十五页。辅助(fzh)TAM治疗失败后的选择？孕激素他莫昔芬氟维司群500NSAI SAI氟维司群 500NSAINSAI一线治疗辅助治疗二线治疗依维莫司+SAISAI第二十四页，共五十五页。初诊(chzhn)晚期乳腺癌患者
19、的治疗选择？孕激素初诊患者氟维司群500AITAM氟维司群 500AIAI一线治疗二线治疗依维莫司+AI第二十五页，共五十五页。26试验试验(shyn)设计设计研究对象:绝经后、局部晚期或局部复发或转移性乳腺癌患者(hunzh)；ER和/或PgR阳性或未知。弗隆2.5mg每天一次弗隆2.5mg每天一次 核心试验期核心试验期 双盲(随机)附加试验期附加试验期双盲(非随机)生存的随访生存的随访他莫西芬20mg每天一次他莫西芬20mg每天一次随机交换随机交换发展发展3.5年1.5年Mouridsen et al.J Clin Oncol.2003;21:2101.第二十六页，共五十五页。27弗隆的弗
20、隆的TTP优于他莫西芬优于他莫西芬弗隆弗隆他莫西芬他莫西芬初始治疗药物初始治疗药物:弗隆治疗的中位进展时间弗隆治疗的中位进展时间=9.4个月个月他莫西芬治疗的中位进展他莫西芬治疗的中位进展时间时间=6.0个月个月1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.01.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.001218243036424854606P0.0001(对数对数-秩和检验秩和检验)时间时间(月月)Kaplan-Meier 评分评分Mouridsen et al.J Clin Oncol.2003;21:2101.第二十七页，共五十五页。28治疗(zh
21、lio)的客观缓解率客观上病情得到缓解患者的百分比客观上病情得到缓解患者的百分比弗隆弗隆2.5 mg32%他莫西芬他莫西芬20 mg21%(P=.0002)PR=23%CR=9%PR=18%CR=3%Mouridsen et al.J Clin Oncol.2003;21:2101.第二十八页，共五十五页。292年生存率有显著年生存率有显著(xinzh)的统计学意义的统计学意义弗隆弗隆他莫西芬他莫西芬初始治疗药物初始治疗药物:50%的患者超过了的患者超过了3年年 100900.80.70.60.50.40.30.20.10.001245Kaplan-Meier评分评分(%)年年3Mourids
22、en et al.J Clin Oncol.2003;21:2101.第二十九页，共五十五页。初诊(chzhn)晚期乳腺癌患者的治疗选择？孕激素初诊患者氟维司群500 AITAM氟维司群 500SAIAIAI一线治疗二线治疗依维莫司+AI第三十页，共五十五页。优化晚期乳腺癌一线化疗优化晚期乳腺癌一线化疗(hu(hu lio)lio)策略策略ERER阴性阴性化疗化疗疾病进展迅速、疾病进展迅速、伴有症状的内脏转移伴有症状的内脏转移对内分泌治疗无效对内分泌治疗无效疾病发展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移疾病发展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移1 1 1 1第三十一页，共五十五页。中国晚期乳腺癌专
23、家共识中国晚期乳腺癌专家共识(2015(2015版版)联合化疗和单药化疗都是合理的选择。对于晚期乳腺癌患者，治愈(zh y)已不是治疗目的，应尽量保证患者生存 质量，尽可能考虑单药化疗作为首选方案46-48。基于现有数据46，48，对于病情进展迅速、存在内脏危象或需要 迅速缓解症状、控制疾病进展的患者，可选择联合化疗。对于进展迅速的晚期乳腺癌对于进展迅速的晚期乳腺癌联合化疗是优选的一线治疗联合化疗是优选的一线治疗(zhlio)(zhlio)手段手段中国抗癌协会乳腺癌诊治(zhnzh)指南与规范(2013版)荟萃分析：联合化疗缓解率显著优于单药序贯化疗荟萃分析：联合化疗缓解率显著优于单药序贯化疗
24、第三十二页，共五十五页。一线联合一线联合(linh)(linh)化疗方案选择需关注的因素化疗方案选择需关注的因素既往既往接受接受辅助治疗状况辅助治疗状况蒽环类药物的蒽环类药物的累积累积剂量剂量心脏损害状况心脏损害状况紫杉类药物的使用状况紫杉类药物的使用状况长期毒副反应长期毒副反应第三十三页，共五十五页。蒽环紫杉类在蒽环紫杉类在(新新)辅助治疗中广泛应用辅助治疗中广泛应用使卡培他滨使卡培他滨在在晚期晚期(wnq)(wnq)乳腺癌一线乳腺癌一线治疗中比例治疗中比例大幅大幅提高提高2002-20092002-2009年年蒽环类在蒽环类在晚期乳腺癌晚期乳腺癌一线选择中明显下降，从一线选择中明显下降，从
25、4141到到2121；紫杉；紫杉(z shn)(z shn)类保持在类保持在50%50%新型化疗药物中，卡培他滨新型化疗药物中，卡培他滨在在晚期乳腺癌晚期乳腺癌中中一线一线治疗比例明显提高治疗比例明显提高，从从3 3到到2020 长春瑞滨比例下降，从长春瑞滨比例下降，从 15%15%到到10%10%；吉西他滨一直保持在吉西他滨一直保持在 2.5%2.5%的低水平的低水平S.Verma,etal.ESMO2010Abst282.AnnalsofOncology2010;21(Suppl8):viii98.60%50%40%30%20%10%0%90%80%70%60%50%40%30%20%10
26、%0%MATQ4-Q2MATQ4-Q3MATQ4-Q4MATQ4-Q5MATQ4-Q6MATQ4-Q7MATQ4-Q8MATQ4-Q9MATQ4-Q2MATQ4-Q3MATQ4-Q4MATQ4-Q5MATQ4-Q6MATQ4-Q7MATQ4-Q8MATQ4-Q95EU(西班牙，意大利，德国，英国(ynu)，法国)蒽环类紫杉类蒽环类紫杉类卡培他滨晚期乳腺癌晚期乳腺癌5EU(西班牙，意大利，德国，英国，法国)早期乳腺癌早期乳腺癌第三十四页，共五十五页。心脏毒性是蒽环类药物的心脏毒性是蒽环类药物的最主要副作用最主要副作用蒽环类药物导致的心脏毒性往往呈蒽环类药物导致的心脏毒性往往呈进展性与不可逆性进展
27、性与不可逆性第第1 1次使用次使用蒽环类药物就可能对心脏造成蒽环类药物就可能对心脏造成(zo chn)(zo chn)损伤损伤XTXT、GTGT、GCGC晚期乳腺癌治疗晚期乳腺癌治疗(zhlio)(zhlio)一线优选方案一线优选方案1.临床(lnchun)肿瘤学杂志2013;18(10):925-934.2.NCCN乳腺癌指南.Ver12012&Ver22015业内专家对蒽环类药物心脏毒性的担忧2015年NCCN指南第三十五页，共五十五页。XT vs.XT vs.紫杉紫杉(z shn)(z shn)类联合蒽环类类联合蒽环类一线治疗转移性乳腺癌一线治疗转移性乳腺癌一项前瞻性，多中心(zhngx
28、n)，随机对照期临床研究未进展或无严重毒性患者治疗6周期，缓解患者可继续治疗XT（卡培他滨卡培他滨+多西他赛）n=136X 950mg/m2 bid,d114,q3wT 75mg/m2,d1,q3wET（表柔比星+多西他赛）n=136E 75 mg/m2,d1,q3wT 75mg/m2,d1,q3w主要终点：TTP；次要终点：OS，RR，缓解时间，安全性入组患者（N=272)MBC约70%患者有蒽环类治疗史RD.Mavroudis,etal.AnnalsofOncology2010;21:4854.第三十六页，共五十五页。XTXT vs.ET:vs.ET:疗效相当，疗效相当，TTPTTP及及O
29、SOS均无显著均无显著(xinzh)(xinzh)差异差异1008060402001008060402000102030405060708001020304050607080TTPTTPTTPTTP（至肿瘤（至肿瘤(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)进展时间）进展时间）OSOSOSOS（总生存期）（总生存期）D.Mavroudis,etal.AnnalsofOncology2010;21:4854.p=0.735ET（n=136）XT（n=136）p=0.744ET（n=136）XT（n=136）生存(shngcn)概率（%）生存概率（%）ET10.6XT11TTP
30、（月）OS（月）ET37.6XT35.7第三十七页，共五十五页。XT vs.ETXT vs.ETXTXT方案血液学毒性方案血液学毒性(d xn)(d xn)及心脏毒性及心脏毒性(d xn)(d xn)更低更低*统计(tngj)的为3-4级不良事件，其余为2-3级非血液学不良非血液学不良(bling)(bling)事件事件D.Mavroudis,etal.AnnalsofOncology2010;21:4854.血液学不良事件血液学不良事件不良事件发生率（%）*p=0.024NSNSNSNSNSNSNS不良事件发生率（%）*p=0.001p=0.069p=0.409p=0.176血小板减少发热性
31、中性粒细胞减少中性粒细胞减少贫血手足综合征指甲改变超敏反应乏力神经毒性黏膜炎腹泻恶心/呕吐XTXTETETp p值值心脏不良事件发生率未报道9%未报道处理毒性反应住院率5%13%0.021第三十八页，共五十五页。X-basedX-based联合化疗联合化疗有效控制有效控制(kngzh)(kngzh)乳腺癌肝转移乳腺癌肝转移卡培他滨是乳腺癌肝转移患者TTP和OS的独立预后因素(yn s)卡培他滨在正常和肿瘤转移的肝脏浓度明显高于其他组织 变量变量HR(95%Cl)HR(95%Cl)P P值值TTP卡培他滨 vs.无卡培他滨3.760(2.016-7.011)0.001OS卡培他滨 vs.无卡培他
32、滨2.228(1.277-3.888)0.005LiuXH,etal.CurrMedResOpin2014Jun;30(6):1017-24.MiwaM,etal.EurJCancer.1998Jul;34(8):1274-81.膀胱12056子房510胸1010胃910肾56宫颈68甲状腺65结直肠1010胰腺73肝106100806040200羧酸酯酶活性(nmol/mg蛋白)第三十九页，共五十五页。ERER和和/或或PR PR 阴性阴性化疗化疗疾病进展迅速、疾病进展迅速、伴有症状的内脏转移伴有症状的内脏转移对内分泌治疗无效对内分泌治疗无效，疾病发展缓慢、，疾病发展缓慢、无内脏转移或无症状
33、的内脏转移无内脏转移或无症状的内脏转移2 2 2 2优化晚期优化晚期(wnq)(wnq)乳腺癌一线化疗策乳腺癌一线化疗策略略第四十页，共五十五页。内分泌治疗内分泌治疗(zhlio)(zhlio)耐药定义耐药定义常见内分泌治疗耐受主要表现为三种模式：泛耐受：肿瘤(zhngli)对内分泌治疗原发耐受，无论何种内分泌治疗均无效药品特异性耐受：肿瘤为激素依赖性，但对一种或几种内分泌治疗耐受获得性耐受：初始内分泌治疗有效，但在随后治疗过程中进展NCCN指南对内分泌治疗耐药的定义连续3个内分泌治疗方案后无获益Ellis M,et al.Oncologist.2004;9 Suppl 3:20-6.第四十一
34、页，共五十五页。对于对于(duy)(duy)进展缓慢的晚期乳腺癌进展缓慢的晚期乳腺癌单药化疗是优选的一线治疗手段单药化疗是优选的一线治疗手段2014ESMO2014ESMO晚期乳腺癌指南：晚期乳腺癌指南：在没有快速进展、威胁生命(shngmng)的内脏转移或需要快速缓解症状/疾病的情况下MBC 患者首选化疗首选单药序贯方案2014ESMO指南(zhnn)Alba 2004研究或下属组织Baker 1974Beslija 2006Chlebowski 1989Conte 2004Fountzilas 2001Park 2010Sledge 2003Tomova 2010总数总数(95%CI)(9
35、5%CI)0.21510.3716-0.6387-0.10540.1740.1989-0.17440.04880.19890.26340.26060.31820.12820.16670.2350.09010.21169465012910690412304675305093929340453534.5%4.6%3.1%19.2%5.7%11.3%5.7%38.8%7.1%1.24 0.74,2.081.45 0.87,2.420.53 0.28,0.990.90 0.70,1.161.19 0.75,1.891.22 0.88,1.690.84 0.53,1.331.05 0.88,1.251.
36、22 0.81,1.84807979100.0%1.04 0.93,1.160.23550.010.1110100异质性:Chi2=10.54,df=8(P=0.23);I2=24%总体效应测试：Z=0.76(P=0.45)联合化疗单药序贯log(log(危害比危害比)SESE总数总数总数总数体重体重危害比95%Cl危害比95%Cl荟萃分析：单药序贯化疗总生存与联合化疗相似荟萃分析：单药序贯化疗总生存与联合化疗相似第四十二页，共五十五页。X X单药一线治疗晚期乳腺癌单药一线治疗晚期乳腺癌疗效可靠，显著疗效可靠，显著(xinzh)(xinzh)改善患者生存改善患者生存mPFS达 6.0-7.9
37、个月，mOS达18.6-29.4 个月Stockler 等研究(ynji)中，卡培他滨单药较 CMF 显著延长总生存研究名研究名治疗方案治疗方案患者数患者数,n,n中位中位OS(OS(月月)中位中位TTP/TTP/PFS(PFS(月月)ORR,%ORR,%Kaufmann 2010卡培他滨16518.67.926.1Stockler 2011环磷酰胺，甲氨蝶呤，5-氟尿嘧啶 vs.卡培他滨109 vs.21418.0 vs.22.022.07.0 vs.6.018.0 vs.21.021.0Jager 2010聚乙二醇脂质体阿霉素 vs.卡培他滨105 vs.10522.4 vs.29.429
38、.46.2 vs.7.122.9 vs.24.424.4OShaughnessy 2001环磷酰胺，甲氨蝶呤，5-氟尿嘧啶 vs.卡培他滨33 vs.6217.2 vs.19.619.63.0 vs.4.116.0 vs.30.030.0对前瞻性、II/III期卡培他滨单药一线治疗MBC或卡培他滨单药作为对照组对比(dub)联合化疗或观察组和回顾性研究进行回顾性分析评估卡培他滨单药一线治疗HER-2阴性MBC的疗效和安全性OShaughnessyJA,etal.Oncologist.2012;17(4):476-84.第四十三页，共五十五页。X X单药单药提高晚期乳腺癌患者生活提高晚期乳腺癌患
39、者生活(shnghu)(shnghu)质量质量Gelmon,etal.TheOncologist2006;11(suppl1):4251806040200患者(hunzh)(%)维持(wich)改善(p0.01)身体社会角色情感功能社交认知第四十四页，共五十五页。ER ER 阴性阴性化疗化疗疾病进展迅速、疾病进展迅速、伴有症状的内脏转移伴有症状的内脏转移对内分泌治疗无效对内分泌治疗无效(疾病发展缓慢、疾病发展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移无内脏转移或无症状的内脏转移)3 3 3 3HER2 HER2 阴性（三阴性）阴性（三阴性）HER2 HER2 阳性阳性靶向治疗靶向治疗优化晚期乳腺癌一线
40、优化晚期乳腺癌一线(yxin)(yxin)化疗策化疗策略略第四十五页，共五十五页。三阴性乳腺癌一般特征三阴性乳腺癌一般特征进展迅速进展迅速(xn s)(xn s)、预后较差、预后较差ChaconRD,etal.Triple-nagativebreastcancer.BreastCancerResearch2010;12(S2):S3.早期复发(f f)风险高局部复发极少先于转移年轻女性更为多见脑转移发生率高绝大多数死亡发生在诊断后的前5年从出现转移至死亡进展迅速对化疗敏感性高中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013(2013版版)与单药化疗相比，联合化疗通常有
41、更好的客观缓解率和疾病至进展时间需要使肿瘤迅速缩小或症状迅速缓解的患者(hunzh)推荐选择联合化疗进展迅速预后较差第四十六页，共五十五页。联合化疗联合化疗 vs.vs.单药化疗单药化疗一线治疗晚期一线治疗晚期(wnq)(wnq)三阴性乳腺癌三阴性乳腺癌联合化疗ORR更高，有助于缓解病情，控制疾病(jbng)进展多西他赛+顺铂吉西他滨+顺铂紫杉醇顺铂/卡铂卡培他滨ORR第四十七页，共五十五页。Q2.Q2.小结小结(xioji)(xioji)：化疗人群中一线化疗方案选择：化疗人群中一线化疗方案选择单药单药 vs.vs.联合联合2 2 2 21 1 1 1HER2 HER2 阳性阳性 靶向治疗靶向
42、治疗ERER和和/或或PR PR 阴性阴性化疗化疗人群人群疾病进展迅速、疾病进展迅速、伴有症状的内脏转移伴有症状的内脏转移对内分泌治疗无效对内分泌治疗无效(疾病发展缓慢、无内脏转移疾病发展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移或无症状的内脏转移)HER2 HER2 阴性阴性（三阴性）（三阴性）联合化疗联合化疗单药化疗单药化疗联合化疗联合化疗优选TX、NX、GT、GC、GP方案(fng n)优选 X、N、G、白蛋白结合(jih)紫杉醇BRCA突变优选含铂方案第四十八页，共五十五页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容晚期乳腺癌诊治现状内分泌治疗 or 化疗？联合化疗 or 单药化疗？优化晚期乳腺
43、癌一线治疗策略传统治疗模式 or 维持治疗模式？全程管理下晚期乳腺癌一线序贯维持治疗策略第四十九页，共五十五页。HR0.91，p=0.046HR0.64，p0.001GennariA,etal.JClinOncol2011;29(16):2144-2149.系统回顾性荟萃分析，选择的研究(ynji)均为已发表的随机对照研究(ynji)，研究(ynji)内容为对比晚期乳腺癌患者一线化疗时间。短期治疗组治疗周期为3-8个周期，长期治疗组为12-18周期或至疾病进展晚期乳腺癌的治疗主要目的是延长生存晚期乳腺癌的治疗主要目的是延长生存荟萃分析荟萃分析(fnx)(fnx)证实：长疗程化疗证实：长疗程化疗
44、可可延长延长MBCMBC患患者生存期者生存期PFSOS第五十页，共五十五页。1.CardosoF,etal.TheBreast2012;21(3):242-252.2.中华(Zhnghu)医学杂志2011;91(2):73-75.3.NCCN指南.乳腺癌:2008-2014.4.JClinOncol.2014.国际共识指南及我国诊疗规范国际共识指南及我国诊疗规范均推荐均推荐(tujin)(tujin)一个治疗方案应持续至疾病进展一个治疗方案应持续至疾病进展 晚期乳腺癌国际共识指南12012年一般来说一个化疗方案应持续给药直至疾病进展或毒性不能耐受中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范22013年晚期
45、乳腺癌标准的药物治疗为应用一个治疗方案直至疾病进展换药NCCN指南32008-20142008-2014年年晚期乳腺癌标准的临床治疗应该一线化疗直至疾病进展ASCO HER2阴性晚期乳腺癌化疗及靶向治疗指南420142014年年可耐受的情况下，化疗应持续至疾病进展第五十一页，共五十五页。疾病进展快，肿瘤负荷大，一般情况好，年轻患者一线联合一线联合至缓解或稳定后至缓解或稳定后单药维持单药维持至进展至进展疾病进展缓慢，肿瘤负荷小，一般情况差，老年患者一线单药治疗至进展一线单药治疗至进展20122012年，我国专家提出全程管理模式年，我国专家提出全程管理模式维持维持(wich)(wich)治疗是其重
46、要组成部分治疗是其重要组成部分2006年慢性病2008年维持治疗2012年全程管理诊断疾病缓解或稳定疾病进展维持单药重视患者依从性二线化疗一线联合建议包含维持化疗单药全程(qunchng)管理中华医学杂志2011;91(2):73-75.江泽飞，胡夕春，王永胜.现代(xindi)乳腺癌全程管理:上海;上海科学技术出版社,2013:389.第五十二页，共五十五页。卡培他滨（卡培他滨（X X）被认为是单药维持）被认为是单药维持(wich)(wich)化疗的优选化疗的优选卡培他滨是5-FU的前体药物，最终在肿瘤组织内经过胸苷酸磷酸化酶转化成5-FU靶向发挥作用卡培他滨由于口服给药方便，毒性低疗效确切
47、不良事件可控口服便利提高生活质量及患者依从性卡培他滨单药在晚期乳腺癌中的应用已经得到了广泛验证：江泽飞，胡夕春，王永胜.现代乳腺癌全程(qunchng)管理:上海;上海科学技术出版社,2013:389.第五十三页，共五十五页。54谢谢 谢谢!第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结晚期乳腺癌一线治疗策略优化。全球全年新诊断：1,383,500例患者。无内脏转移或无症状的内脏转移。54。疾病发展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移。联合化疗和单药化疗都是合理的选择。蒽环类在晚期乳腺癌一线选择中明显(mngxin)下降，从41到21。Q4-Q4。Q4-Q4。药品特异性耐受：肿瘤为激素依赖性，但对一种或几种内分泌治疗耐受。荟萃分析：单药序贯化疗总生存与联合化疗相似。无内脏转移或无症状的内脏转移)第五十五页，共五十五页。