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1、共分两部分共分两部分(b fen)1、急性有机磷中毒、急性有机磷中毒(zhng d)(zhng d)的抢救与护理的抢救与护理(张敬涛张敬涛)2、常见中毒的预防与急救、常见中毒的预防与急救(王洋王洋)第一页，共三十六页。急性有机磷农药急性有机磷农药(nngyo)中毒中毒的抢救与护理的抢救与护理急诊科张敬涛第二页，共三十六页。有机磷农药中毒(zhngd)现状vv有机磷农药中毒占急性(jxng)(jxng)中毒的49.1%，居各种中毒之首。vv在中毒死亡者中因有机磷农药中毒者占83.6%。vv因此如何提高抢救成功率，是每位医务工作者面临的一大艰巨任务第三页，共三十六页。概述概述(i sh)属于有机磷
2、酸酯或硫代磷酸酯类化合物目前在我国广泛应用于农业生产(shngchn)(shngchn)中对人、畜、家禽均有毒性多成油状或结晶状，稍有挥发性，且有蒜味。第四页，共三十六页。一一.常见常见(chn jin)(chn jin)的有机磷分类的有机磷分类剧毒剧毒剧毒剧毒(j d)(j d)：甲拌磷甲拌磷（39113911）内吸磷（）内吸磷（16051605）、对硫磷）、对硫磷10591059等等高毒高毒高毒高毒：甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏等甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏等中毒中毒中毒中毒：乐果、敌百虫等乐果、敌百虫等低毒低毒低毒低毒：辛硫磷、碘硫磷等辛硫磷、碘硫磷等毒性程度第五页，共三十六页。二.有机磷杀
3、虫药中毒的常见(chn jin)原因v生产性中度生产性中度v 使用性中毒使用性中毒(zhng d)v 生活性中毒生活性中毒第六页，共三十六页。三三.毒物毒物(dw)(dw)的吸收和代谢的吸收和代谢吸收：主要经胃肠道、呼吸道、主要经胃肠道、呼吸道、皮肤皮肤 粘膜粘膜 吸收吸收分布：肝肝肾、肺、脾肾、肺、脾肌肌.脑脑代谢：肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)排泄：以肾脏为主，呼吸道、以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺体等皮肤腺体等 第七页，共三十六页。四.中毒(zhngd)机制vv中毒机制 抑制人体内胆碱酯酶活性，失去抑制人体内胆碱酯酶活性，失去了分解了分解(fnji)(fnji)(fnji)(fnji)
4、乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱在人体内大量蓄积。在人体内大量蓄积。v导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者因昏迷和呼吸衰中枢神经系统等症状；严重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。竭而死亡。第八页，共三十六页。五.临床表现 v急性中毒发病时间与毒物种类、剂量、侵入途径和机体状态(zhungti)密切相关。v口服中毒在10分钟至2小时发病；吸入中毒约30分钟；皮肤吸收后约 26小时发病。第九页，共三十六页。临床表现v急性胆碱能危象(wi xin)：毒蕈碱样症状 烟碱样症状 中枢神经系统症状v中间型综合征v
5、迟发性神经病第十页，共三十六页。1.毒蕈碱样症状(zhngzhung)v又称M样症状，主要是副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强。v临床表现：瞳孔缩小、胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻(fxi)。大小便失禁。大汗、流泪、流涎；咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、两肺干性或湿性啰音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡。第十一页，共三十六页。2.烟碱(yn jin)样症状v又称N样症状。乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激(cj)横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）全身肌肉强直性痉挛 全身性紧束和压迫感肌力减退瘫痪 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭v乙酰胆碱刺激交感神经节后纤维 释放儿
6、茶酚胺 血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常肌肌第十二页，共三十六页。3.3.中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系统症状系统症状受乙酰胆碱刺激后出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐(chuch)和昏迷等第十三页，共三十六页。4.4.其他其他(qt)(qt)(qt)(qt)症状症状迟发型多发性神经病迟发型多发性神经病迟发型多发性神经病迟发型多发性神经病 重度中毒症状消失后重度中毒症状消失后23232323周周周周出现出现神经损害，累及肢体神经损害，累及肢体(zht)(zht)末端，可发
7、生下肢瘫痪，四肢末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩肌肉萎缩 中间型综合征中间型综合征中间型综合征中间型综合征 发生在症状缓解后、迟发型神经病发生在症状缓解后、迟发型神经病之前，约在之前，约在中毒后中毒后中毒后中毒后14d14d14d14d突然死亡突然死亡第十四页，共三十六页。4其他其他(qt)症状症状vv 中毒后中毒后中毒后中毒后“反跳反跳反跳反跳”病情在症状病情在症状好转后数日至一周好转后数日至一周好转后数日至一周好转后数日至一周突突然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡v反跳原因 毒物清除不彻底致残毒吸收，进食过早。毒物肝肠循环
8、，毒性增强毒物再次(zi c)吸收。治疗不当，解毒药停用过早。第十五页，共三十六页。5.5.局部局部(jb)(jb)损害损害皮肤接触敌敌畏、敌百虫、对硫磷杀虫药可引皮肤接触敌敌畏、敌百虫、对硫磷杀虫药可引起过敏性皮炎，并可出现起过敏性皮炎，并可出现(chxin)(chxin)水泡和剥脱性皮炎。水泡和剥脱性皮炎。第十六页，共三十六页。六六.辅助辅助(fzh)检查检查v全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%）轻度(qn d)中毒：50%70%中度中毒：30%50%重度中毒：30%以下 v毒物分析：呕吐物、首次洗胃液v尿中有机磷代谢产物的测定第十七页，共三十六页。七.中毒(zhngd)程度的
9、判定目的-决定解毒剂的首次剂量v轻度中毒：以M样症状为主，ChE活性70%50%v中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，ChE活性50%30%v重度中毒：除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷(hnm)，呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活性30%第十八页，共三十六页。八.抢救(qingji)v迅速清除毒物v应用(yngyng)解毒药（1 1）抗胆碱药）抗胆碱药（2 2）胆碱酯酶复能药）胆碱酯酶复能药v对症处理v中间型综合征治疗第十九页，共三十六页。1.清除(qngch)毒物离开现场 清理(qngl)毒物清洗清洗(qngx)皮肤皮肤洗胃洗胃导泻导泻 迅速脱去污染衣服，用肥皂水清洗污染皮肤、迅速脱去污染衣服
10、，用肥皂水清洗污染皮肤、毛发和指甲；眼部污染时，用清水、生理盐水冲洗。毛发和指甲；眼部污染时，用清水、生理盐水冲洗。第二十页，共三十六页。彻底彻底(chd)洗胃是抢救成功的重要环节洗胃是抢救成功的重要环节经口插管经口插管经鼻腔经鼻腔(bqing)插管插管第二十一页，共三十六页。1.洗胃(x wi)(x wi)的最佳时机v胃排空后，即食物由胃v排入十二指肠(shrzhchng)的过程。胃完全排空胃完全排空(pi kn)(pi kn)需要需要446 6小时小时第二十二页，共三十六页。2、洗胃(x wi)时的体位v对中毒者进行(jnxng)抢救治疗时v要采取左侧卧位。A A、胃大弯位于人体左侧，、胃
11、大弯位于人体左侧，与水流方向及胃的走向一致与水流方向及胃的走向一致(yzh)(yzh)，更能充分稀释胃壁的毒物；更能充分稀释胃壁的毒物；B B、左侧卧位还可以防止误吸、左侧卧位还可以防止误吸 生命体征平稳后，不断变化体位，利于彻底清洗胃黏膜皱襞内不易排出生命体征平稳后，不断变化体位，利于彻底清洗胃黏膜皱襞内不易排出的毒物；配合要腹部按摩的毒物；配合要腹部按摩第二十三页，共三十六页。3.胃管插入(ch r)的长度：v4555CM仅达贲门下或胃体部，仅达贲门下或胃体部，不能完全到达胃低部，不能完全到达胃低部，不能完全冲洗不能完全冲洗(chngx)出胃内毒物出胃内毒物研究表明应插入研究表明应插入55
12、5570cm70cm能缩短能缩短(sudun)(sudun)洗胃时间，减少并发症，洗胃时间，减少并发症，洗胃更彻底。洗胃更彻底。5570CM第二十四页，共三十六页。洗胃液洗胃液(wiy)(wiy)的温度与量的温度与量v以接近体温为宜，一般为以接近体温为宜，一般为25-38过凉可促进胃肠蠕动及致寒战，不易冲洗干净过凉可促进胃肠蠕动及致寒战，不易冲洗干净过热可使胃壁血管扩张，加速毒物吸收过热可使胃壁血管扩张，加速毒物吸收v每次量以每次量以 300500ml/次为宜次为宜过多可驱毒入肠过多可驱毒入肠过少不能充分混合胃内容物过少不能充分混合胃内容物v洗胃洗胃(x wi)总量不定，根据洗胃总量不定，根据
13、洗胃(x wi)的效果来定。的效果来定。第二十五页，共三十六页。导泻法第二十六页，共三十六页。二二.急救原则急救原则(yunz)解毒药物应用解毒药物应用解毒药物应用解毒药物应用：早期早期(zoq)(zoq)、足量、联合、重、足量、联合、重复复阿托品：阿托品：清除或减少M样症状及中枢神经系统症状，改善呼吸中枢抑制根据病情每10min30min或12h给药一次，直到毒蕈碱样症状好转或病人出现“阿托品化阿托品化”表表 现现，再逐渐减量或延长间隔时间阿托品化的表现 瞳孔较前扩大瞳孔较前扩大 颜面颜面(ynmin)(ynmin)潮红潮红 皮肤干燥，腺体分泌皮肤干燥，腺体分泌 减少，无汗，口干减少，无汗，
14、口干 肺部湿啰音减少肺部湿啰音减少 心率增快心率增快第二十七页，共三十六页。急救急救(jji)原则原则解毒药物应用解毒药物应用胆碱酯酶复能剂：胆碱酯酶复能剂：氯解磷定，碘解磷定，双复磷，双解磷等vv复能剂早期、足量的应用能使磷酰化的胆碱脂酶复活(fhu)(fhu)，以及蓄积的乙酰胆碱迅速水解，从而达到消除中枢性和呼吸肌麻痹性呼吸衰竭的目的.第二十八页，共三十六页。急救急救(jji)原则原则对症处理对症处理对症处理预防(yfng)(yfng)与治疗三大并发症：脑水肿、肺脑水肿、肺 水水肿、呼吸衰竭肿、呼吸衰竭第二十九页，共三十六页。护理措施护理措施(cush)病情观察病情观察1 1、生命体征观察
15、：生命体征观察：生命体征观察：生命体征观察：T T T T、P P P P、R R R R、BPBPBPBP2 2、神志、瞳孔的观察神志、瞳孔的观察神志、瞳孔的观察神志、瞳孔的观察：瞳孔缩小是有机磷农药中毒瞳孔缩小是有机磷农药中毒(zhng d)(zhng d)的特征之一的特征之一3 3、应用阿托品的观察应用阿托品的观察应用阿托品的观察应用阿托品的观察vv 阿托品化指征：瞳孔较前扩大后不再缩小，口干、阿托品化指征：瞳孔较前扩大后不再缩小，口干、皮肤干燥，颜面潮红，肺部湿罗音减少或消失，心率加快达皮肤干燥，颜面潮红，肺部湿罗音减少或消失，心率加快达90-11090-110次次/分，意识障碍减轻或
16、昏迷者开始苏醒。分，意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒。第三十页，共三十六页。护理措施护理措施(cush)病情观察病情观察vv阿托品中毒：瞳孔极度扩大，体温达39以上(yshng)(yshng)，尿潴留、瞻望、抽搐甚至昏迷应立即报告医生。vv阿托品量不足：即有机磷中毒症状出现流涕、流涎、流汗、瞳孔缩小、恶心、呕吐、肌束震颤、胸闷、憋气等。第三十一页，共三十六页。B B 阿托品化和阿托品中毒的主要阿托品化和阿托品中毒的主要阿托品化和阿托品中毒的主要阿托品化和阿托品中毒的主要(zhyo)(zhyo)区别区别区别区别护理护理(hl)措施措施病情观察病情观察区别区别区别区别阿托品化阿托品化阿托品化阿托品化阿
17、托品中毒阿托品中毒阿托品中毒阿托品中毒神经神经神经神经系统系统系统系统意识清楚或模糊意识清楚或模糊意识清楚或模糊意识清楚或模糊谵妄、幻觉、双谵妄、幻觉、双谵妄、幻觉、双谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷手抓空、昏迷手抓空、昏迷手抓空、昏迷皮肤皮肤皮肤皮肤颜面潮红、干燥颜面潮红、干燥颜面潮红、干燥颜面潮红、干燥紫红、干燥紫红、干燥紫红、干燥紫红、干燥瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔由小扩大后不再缩小由小扩大后不再缩小由小扩大后不再缩小由小扩大后不再缩小极度扩大极度扩大极度扩大极度扩大体温体温体温体温正常或轻度升高正常或轻度升高正常或轻度升高正常或轻度升高高热，高热，高热，高热，4040o oC C心率心率心率心率增快增
18、快增快增快 120120120120次次次次/min/min/min/min，脉博快而有力脉博快而有力脉博快而有力脉博快而有力心动过速、甚至心动过速、甚至心动过速、甚至心动过速、甚至有室颤发生有室颤发生有室颤发生有室颤发生第三十二页，共三十六页。4 4、应用、应用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)胆碱酯酶复能剂的观胆碱酯酶复能剂的观察察 胆碱酯酶复能剂的副反应，氯磷定用后短暂眩晕，复胆碱酯酶复能剂的副反应，氯磷定用后短暂眩晕，复视血压升高视血压升高(shno)(shno)，用量过大引起癫痫样发作，解磷，用量过大引起癫痫样发作，解磷定用后口干，口苦、咽痛，血压血压升
19、高定用后口干，口苦、咽痛，血压血压升高(shno)(shno),注射注射过快呼吸抑制。过快呼吸抑制。第三十三页，共三十六页。5 5、防止、防止(fngzh)(fngzh)(fngzh)(fngzh)并发症和意外并发症和意外患者出现咳嗽、胸闷、咳粉红色泡沫痰时提示发生急性患者出现咳嗽、胸闷、咳粉红色泡沫痰时提示发生急性患者出现咳嗽、胸闷、咳粉红色泡沫痰时提示发生急性患者出现咳嗽、胸闷、咳粉红色泡沫痰时提示发生急性肺水肿。肺水肿。肺水肿。肺水肿。患者有意识障碍伴有头痛、呕吐抽搐等考虑是否发生急性脑患者有意识障碍伴有头痛、呕吐抽搐等考虑是否发生急性脑患者有意识障碍伴有头痛、呕吐抽搐等考虑是否发生急性
20、脑患者有意识障碍伴有头痛、呕吐抽搐等考虑是否发生急性脑水肿水肿水肿水肿出现呼吸频率、节律出现呼吸频率、节律出现呼吸频率、节律出现呼吸频率、节律(jil)(jil)及深度的改变应警惕发生呼吸衰竭及深度的改变应警惕发生呼吸衰竭及深度的改变应警惕发生呼吸衰竭及深度的改变应警惕发生呼吸衰竭第三十四页，共三十六页。护理措施护理措施维持维持(wich)有效通气功能有效通气功能 使用阿托品，减少腺体分泌使用阿托品，减少腺体分泌 及时清除分泌物，预防误吸和窒息及时清除分泌物，预防误吸和窒息 保持呼吸道通畅：气管插管，气管切开保持呼吸道通畅：气管插管，气管切开 维持有效维持有效(yuxio)(yuxio)通气，鼻塞给氧，人工气道内给通气，鼻塞给氧，人工气道内给氧，机械通气氧，机械通气第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结共分两部分。剧毒：甲拌磷（3911）内吸磷（1605）、对硫磷1059等。导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱(yn jin)样和中枢神经系统等症状。毒物肝肠循环，毒性增强毒物再次吸收。全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%）。重度中毒：除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，。迅速脱去污染衣服，用肥皂水清洗污染皮肤、。胃排空后，即食物由胃。生命体征平稳后，不断变化体位，利于彻底清洗胃黏膜皱襞内不易排出的毒物。氧，机械通气第三十六页，共三十六页。