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1、PICC发生异常情况和并发症发生异常情况和并发症的原因的原因(yunyn)(yunyn)及对策及对策敖惠萍第一页，共七十八页。前言(qin yn)(qin yn)PICC置管现已广泛应用于临床，被认为是成功率高、安全、有效的中心静脉置管方式，但也需要高度重视存在的问题及并发症，只有将异常情况和并发症原因综合考虑，加强预防，不断改进PICC护理技术，才能使之普及(p(pj)j)应用，更好地发展。第二页，共七十八页。PICC的适应症n n需要长期输液，外周静脉条件很差的病人(bngrn)(bngrn)，如大面积烧伤、老年、肿瘤病人(bngrn)(bngrn)等口。n n需行全胃肠外营养(TPN)的
2、病人，n n肿瘤病人行静脉化疗及脑部疾病病人需频繁输入脱水药物时。第三页，共七十八页。PICC的适应症n n长期输液或家庭病床的病人。n n需监测中心静脉压的病人。n n危重病人n n需反复(f(fnf)nf)输血、血制品或采血的病人n n连续麻醉用药及大手术的病人。n n输液泵或压力输液。n n肾透析的病人第四页，共七十八页。PICC的禁忌症n n已知或怀疑有全身感染或感染源的病人。已知或怀疑有全身感染或感染源的病人。n n穿刺部位有感染、损伤、放射治疗史。穿刺部位有感染、损伤、放射治疗史。n n患有严重出血性疾病的病人患有严重出血性疾病的病人n n血管顺应性差的病人。血管顺应性差的病人。n
3、 n患有上腔静脉综合征的病人。患有上腔静脉综合征的病人。n n乳癌术后患侧手臂乳癌术后患侧手臂(sh(shu b)u b)。n n病人身体条件不能承受插管操作者：病人身体条件不能承受插管操作者：n n已知或怀疑病人对塑料制品过敏者已知或怀疑病人对塑料制品过敏者 n n局部组织因素，影响导管稳定性或通畅者局部组织因素，影响导管稳定性或通畅者(凝血障凝血障碍，免疫抑制者慎用碍，免疫抑制者慎用)第五页，共七十八页。异常情况和并异常情况和并发发症症 置管时维护时拔管时国外的第六页，共七十八页。一、置管的异常情况一、置管的异常情况n n穿刺穿刺(chunc)(chunc)非一次成功或失败非一次成功或失败
4、 n n送管困难送管困难 n n导丝拔出困难导丝拔出困难 n n导管异位导管异位 n n穿刺处渗血、血肿、渗液穿刺处渗血、血肿、渗液 n n机械性静脉炎机械性静脉炎 n n穿刺侧手指肿胀穿刺侧手指肿胀 第七页，共七十八页。穿刺非一次成功穿刺非一次成功(chnggng)(chnggng)或失败或失败 心理状态技术水平操作环境外界干扰血管选择原因原因第八页，共七十八页。穿刺穿刺(chunc)(chunc)非一次成功或失败非一次成功或失败 操作前的宣教ET的支持技术的改进环境的改善血管的评估对对策策第九页，共七十八页。送管困难送管困难(kn nn)(kn nn)表表现现原因原因血管选择 体位影响情绪
5、紧张血管痉挛血管畸形送管有阻力 导管弯曲第十页，共七十八页。送管困难送管困难(kn nn)(kn nn)对对策策血管的选择调整体位 润滑导管导丝辅助热敷 贵要静脉置管时机0.9%氯化钠新发病患者第十一页，共七十八页。导丝拔出导丝拔出(b ch)(b ch)困难困难拔导丝时有阻力拔导丝时有阻力(zl)(zl)感感导丝不易导丝不易(b y)(b y)拔出拔出 原因和对策原因和对策 不强行拔导丝不强行拔导丝 调整患者体位调整患者体位 润滑导管润滑导管第十二页，共七十八页。导管导管(dogun)(dogun)异位异位n n导管末端(m dun)(m dun)应位于上腔静脉的中下13、上腔静脉与右心房交
6、汇处上3 cm4 cm，下腔静脉膈肌以上部分。不能进入右心房或右心室。n n导管异位：当PICC导管不位于上腔静脉时。n n导管异位是PICC置管中常见的并发症之一，发生率高，发生率12.5第十三页，共七十八页。导管导管(dogun)(dogun)异位异位未到位未到位(do wi)(do wi)异位于异位于(wiy)(wiy)颈内静脉颈内静脉异位于心脏异位于心脏测量太短测量太短测量过长测量过长偏头不到位偏头不到位分支较多的头静脉分支较多的头静脉测量不准确测量不准确导管内回血导管内回血导管内回血导管内回血上肢酸胀感沉重上肢酸胀感沉重滴数慢滴数慢胸闷心前区不适胸闷心前区不适心律失常和房颤心律失常和
7、房颤椎体旁积液椎体旁积液右心房附壁血栓右心房附壁血栓颈部不适感颈部不适感右侧头痛右侧头痛送管困难又无其他静脉可选送管困难又无其他静脉可选第十四页，共七十八页。穿刺穿刺(chunc)(chunc)处渗血、血肿、渗液处渗血、血肿、渗液n n于置管后24 h出现穿刺点局部渗血、小血肿，还可因穿破淋巴管导致淋巴渗出，渗出液呈微黄色或无色。n n可能与：护士(h shi)(h shi)操作时局部反复穿刺穿刺点局部压迫时间不够 患者穿刺部位过度活动第十五页，共七十八页。机械性静脉炎机械性静脉炎n n是PICC最常见的并发症之一，通常发生于穿刺(chunc)(chunc)后4872小时，发生率为2.6一9.
8、7 第十六页，共七十八页。机械性静脉炎机械性静脉炎 原因(yunyn)(yunyn)导管导管(dogun)(dogun)刺刺激激血管血管(xugun)(xugun)痉挛痉挛患者紧张患者紧张机械损伤机械损伤手臂伸缩手臂伸缩损伤血管内膜损伤血管内膜滑石粉没冲干净滑石粉没冲干净 脱碘不彻底脱碘不彻底 不均匀送管不均匀送管血流量血流量剧烈运动剧烈运动穿刺次数穿刺次数血管管径血管管径第十七页，共七十八页。机械性静脉炎机械性静脉炎 对策n n(1)(1)选择选择组织生物相容性好组织生物相容性好的、的、细口径细口径的硅胶类的材料。的硅胶类的材料。n n(2)(2)由具有由具有PICCPICC置管资质置管资质
9、的护士进行，操作的护士进行，操作(cozu)(cozu)动作动作要要轻柔轻柔、送管、送管速度均匀速度均匀，不宜过快。，不宜过快。n n(3)(3)穿刺时应选择穿刺时应选择合适合适的静脉，应首选的静脉，应首选贵要静脉贵要静脉，其，其次肘正中静脉，尽量避免在头静脉穿刺。次肘正中静脉，尽量避免在头静脉穿刺。n n(4)(4)操作时严格执行操作时严格执行无菌技术无菌技术，灭菌手套上的滑石粉用，灭菌手套上的滑石粉用生理盐水冲洗干净，生理盐水冲洗干净，避免微粒污染避免微粒污染。第十八页，共七十八页。机械性静脉炎机械性静脉炎对策n n(5)化疗患者提倡早期置管，条件允许一般提前3 d置管。n n(6)置管后
10、即予化疗患者喜辽妥软膏外涂穿刺点上方至肩部可有效预防(yfng)(yfng)静脉炎的发生。n n(7)发生沿静脉走向出现的疼痛，嘱患者抬高患肢，促进静脉回流以缓解症状，在肿胀部位用硫酸镁或土豆片湿敷、红外线理疗第十九页，共七十八页。穿刺穿刺(chunc)(chunc)侧手指肿胀侧手指肿胀 n n本组中手指肿胀l例，于置管后第2天出现。穿刺侧手指肿胀提示局部血液循环障碍，静脉回流不畅n n穿刺当天(dngtin)(dngtin)限制置管手臂部位的活动是引起手指肿胀的主要原因n n护士健康教育不到位，患者高度紧张，没有按要求进行穿刺侧手的活动及活动不够第二十页，共七十八页。二、维护二、维护(wih
11、)(wih)的异常情况及并发症的异常情况及并发症n n穿刺点出血穿刺点出血 n n导管脱出导管脱出(tu ch)(tu ch)n n导管堵塞导管堵塞 n n皮肤过敏样改变皮肤过敏样改变 n n渗出液渗出液 n n感染感染 n n静脉血栓静脉血栓 n n并发乳糜液并发乳糜液 n n上肢功能障碍上肢功能障碍 第二十一页，共七十八页。穿刺穿刺(chunc)(chunc)点出血点出血 原因(yunyn)(yunyn)机械机械(jxi)(jxi)刺激刺激化疗药物刺激和输注时间化疗药物刺激和输注时间病人凝血功能病人凝血功能操作熟练程度操作熟练程度按压不够按压不够肢体活动肢体活动针头较粗针头较粗血管内皮细胞
12、增生血管内皮细胞增生增加了毛细血管通透增加了毛细血管通透组织组织(损伤损伤)的修复的修复凝血功能凝血功能 障碍障碍成纤维细胞成纤维细胞肌成纤维细胞肌成纤维细胞第二十二页，共七十八页。穿刺穿刺(chunc)(chunc)点出血点出血对策加强宣教提高穿刺技术选择穿刺时机加压包扎单纯性加压包扎单纯性加压包扎单纯性加压包扎单纯性加压包扎(boz)(boz)自粘性自粘性自粘性自粘性(zhn xn)(zhn xn)绷带绷带绷带绷带明胶海绵明胶海绵明胶海绵明胶海绵碘仿纱条碘仿纱条碘仿纱条碘仿纱条云南白药云南白药云南白药云南白药丝袜和纱布加压丝袜和纱布加压丝袜和纱布加压丝袜和纱布加压第二十三页，共七十八页。导
13、管导管(dogun)(dogun)脱出脱出导管(d(doguogun)n)脱出发生率在5一31 原因：n n固定不妥、n n肢体活动过度n n外力的牵拉 第二十四页，共七十八页。导管导管(dogun)(dogun)脱出脱出对策妥善固定加强宣教正规撕膜第二十五页，共七十八页。导管导管(dogun)(dogun)堵塞堵塞n n导管堵塞，发生率可达7，n n导管扭曲打折；患者前臂屈曲；PICC敷贴松脱 n n药物性堵塞 n n疾病引起的血液(xuy)(xuy)粘稠度升高；血液(xuy)(xuy)返流；采血或输注血制品后未彻底冲管；血液(xuy)(xuy)在导管腔内形成血凝块或血栓所致 导导管堵塞原因
14、管堵塞原因机械性机械性非血栓性非血栓性血栓性血栓性第二十六页，共七十八页。导管导管(dogun)(dogun)堵塞堵塞受阻(shu z)(shu z)程度完全性导管(dogun)(dogun)阻塞部分性导管阻塞有血块或纤维凝块药物沉淀导管错位导管扭结或破裂肿瘤或赘生物等导管尖端形成的纤维鞘第二十七页，共七十八页。导管导管(dogun)(dogun)堵塞堵塞对策n n导管堵塞后首先检查外部因素和患者体位，解除扭曲和打折。n n使用三向瓣膜式PICC导管，具有防止血液逆流(nli)(nli)的功能。n n使用正压接头封管n n特殊药品如高营养液、甘露醇、血液制品等，因其分子量大，粘稠性高，故容易粘
15、附在导管腔内导致堵塞，输液完毕后，应用生理盐水冲管。第二十八页，共七十八页。导管导管(dogun)(dogun)堵塞堵塞对策(duc)(duc)n n对留置PICC老年患者，建议使用输液泵，输液完毕应用低浓度肝素25 uml肝素液1520ml封管。n n当导管出现输液不畅时，导管尚未完全堵塞，应立即注入肝素液或尿激酶，夹管20win进行溶栓，第二十九页，共七十八页。导管导管(dogun)(dogun)堵塞堵塞对策n n不要经PICC导管采血，一旦(ydn)(ydn)导管堵塞千万不能强行推注液体，否则有导致栓塞或导管破裂的危险。n n在连续输液情况下，至少每12小时进行1次09氯化钠溶液冲管。第
16、三十页，共七十八页。皮肤过敏样改变皮肤过敏样改变(gibin)(gibin)n n患者皮肤对固定导管的材料过敏n n表现：穿刺点周围(zhuwi)(zhuwi)被贴膜覆盖处的局部皮肤出现发红、刺痒、水疱等皮肤过敏样症状 第三十一页，共七十八页。皮肤过敏样改变皮肤过敏样改变(gibin)(gibin)n n对策：n n严格执行无菌技术操作，换药时以穿刺(chunc)(chunc)点为中心，由内向外用O5碘伏消毒，以无菌针头挑破水疱，抽出水疱内液体，更换无菌薄膜，皮肤发红处外涂百多帮或派瑞松。n n看情况换药2次/周，换药时发现异常及时处理，叮嘱患者宜清淡饮食，忌辛辣、刺激及易引起过敏的食物 第三
17、十二页，共七十八页。渗出液渗出液 疾病(jbng)因素 淋巴(ln b)渗出 局部(jb)感染皮肤过敏 纤维蛋白鞘形成 导管破裂 原因原因第三十三页，共七十八页。感感 染染感染类型局部感染隧道感染导管相关的血流感染 第三十四页，共七十八页。感感 染染n n局部感染(g(gnrnrn)n)：n n是指导管入口处红肿、硬结、流脓，范围在2cm之内n n原因：是患者全身营养状况差；抵抗力低下；导管护理不当或放置时间过长 第三十五页，共七十八页。局部局部(jb)(jb)感染感染n n对策(duc)(duc)：n n严格无菌操作，重视导管穿刺过程中的无菌环境。n n重视患者健康教育，随时保持局部的清洁、
18、干燥，洗浴时避免局部贴膜浸水，若有浸水，应及时更换。n n定时更换输液管道系统，输液器需24 h更换1次，各连接处常规消毒。n n密切观察穿刺点及全身症状 第三十六页，共七十八页。导管相关导管相关(xinggun)(xinggun)血行感染血行感染n n是长期深静脉置管的重要并发症，n n是PICC穿刺术后最严重的并发症n n美国(mi(mi u)u)疾病控制中心报道，美国(mi(mi u)u)平均CRBSI感染率为5.31 000导管留置日，n n感染患者中平均死亡率为12一25 。第三十七页，共七十八页。导管相关导管相关(xinggun)(xinggun)血行感染血行感染感染相关影响因素感
19、染相关影响因素药药药药物因素物因素物因素物因素患者因素患者因素患者因素患者因素导导导导管因素管因素管因素管因素操作因素操作因素操作因素操作因素护护护护理因素理因素理因素理因素第三十八页，共七十八页。导管导管(dogun)(dogun)相关血行感染相关血行感染药物(yow)(yow)因素细菌(xjn)(xjn)的良好培养基污染的药液的输注不被机体的免疫系统完全清除输液种类多和 微粒污染液体第三十九页，共七十八页。导管导管(dogun)(dogun)相关血行感染相关血行感染患者(hunzh)(hunzh)因素患者(hunzh)(hunzh)体质弱其他部位感染体内免疫力第四十页，共七十八页。导管相关
20、导管相关(xinggun)(xinggun)血行感染血行感染导管因素n nPICC导管在插入血管2448 h后便有疏松的纤维蛋白鞘包绕在导管周围，微生物可在其中繁殖，而免受机体(jt(jt)防御功能和抗生素的作用。n n导管材料优良和表面光滑可防止纤维及细菌粘附，减少感染及内膜损伤。第四十一页，共七十八页。导管相关导管相关(xinggun)(xinggun)血行感染血行感染导管因素n n柔软的硅胶和聚氨酯导管更少形成血栓，葡萄球菌和真菌柔软的硅胶和聚氨酯导管更少形成血栓，葡萄球菌和真菌(zhnjn)(zhnjn)不容易附着在导管表面；使用塑料类导管或聚乙烯不容易附着在导管表面；使用塑料类导管或
21、聚乙烯类导管可明显增加血行感染的发生率。前者的感染率为类导管可明显增加血行感染的发生率。前者的感染率为2020，后者为后者为7070。n n多腔导管优点在于静脉通道多，管腔分隔，在满足多腔导管优点在于静脉通道多，管腔分隔，在满足不同成分液体输入时。避免了药物配伍禁忌。研究不同成分液体输入时。避免了药物配伍禁忌。研究显示。多腔导管同感染有显著的相关关系，单腔导显示。多腔导管同感染有显著的相关关系，单腔导管感染率管感染率8 83 3，多腔导管感染率达多腔导管感染率达37373 3。第四十二页，共七十八页。导管导管(dogun)(dogun)相关血行感染相关血行感染操作因素n n血管选择对815例留
22、置PICC患者不同穿刺部位感染率比较:头静脉为11.1，肘正中静脉为9.77，贵要静脉为7.63。n n穿刺部位红、肿、痛的出现(chxin)(chxin)与穿刺血管的粗细有关，血管越细，发生率越高。第四十三页，共七十八页。导管导管(dogun)(dogun)相关血行感染相关血行感染操作因素n nPICC插管为侵入(qnr)(qnr)性操作，如果无菌操作不规范，易将细菌在操作过程中带入血液循环，且由于长期留置，易成为细菌感染的通道。n n穿刺所造成的静脉壁损伤，也可造成局部炎症。n n穿刺过程中由于操作者技术不熟练，反复穿刺加重了血管壁的损伤。n n危重症患者，临床常反复从导管取血标本或加入药
23、物，这些操作会增加患者被感染的机会 第四十四页，共七十八页。导管导管(dogun)(dogun)相关血行感染相关血行感染护理因素n n肝素帽和“可来福”接头使用后保护不当而被污染，或连接输液器时消毒不严格、不彻底，均可将细菌带入管腔而引起感染。污染的接头最有可能引起导管相关感染及脓毒症，提出“接头学说”理论。50以上的中心静脉导管感染在发生前或同时(tngsh)(tngsh)导管接头培养呈阳性，且接头培养阳性时，中心静脉导管感染也十分严重。第四十五页，共七十八页。导管相关导管相关(xinggun)(xinggun)血行感染血行感染护理因素n n敷料的选择(xu(xunz)nz)置管穿刺点是感染
24、细菌重要来源之一，而敷料选择及更换是局部皮肤护理的关键。用贴膜保护穿刺点和导管越来越普遍。n n研究证明，透明半渗透性聚氨基甲酸乙醋贴膜的导管细菌定植率(57)，穿刺点皮肤细菌定植率、静脉炎发生率与使用无菌纱布(46)相仿。但贴膜的质量必须可靠第四十六页，共七十八页。导管导管(dogun)(dogun)相关血行感染相关血行感染护理因素n n沉积在导管中的纤维蛋白性血栓(xushun)(xushun)是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓(xushun)(xushun)发生率从而减少感染，使用持续的低剂量肝素是方便且有效的预防导管相关血行感染的方法。研究显示，预防性使用肝素可显著减少中心静脉相关
25、性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且可能降低了导管相关菌血症的发生率。第四十七页，共七十八页。导管导管(dogun)(dogun)相关血行感染相关血行感染护理因素n nPICC导管体外缺乏缝线固定，当固定的透明贴膜松动导管随活动(hu dng)(hu dng)牵拉进出体外可以增加导管感染的发生率。n n有关静脉稳定装置的研究结果显示，使用胶带固定静脉炎发生率3.6，使用固定装置静脉炎发生率0.7，减少了导管感染的风险。第四十八页，共七十八页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)血栓血栓n n静脉血栓(xushun)(xushun)形成是PICC置管后最危险的并发症，有临床症状者发生率在l一4
26、。第四十九页，共七十八页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)血栓血栓静脉(jngmi)壁损伤血流缓慢(hunmn)血液高凝状态深静脉血栓形成的三大要素第五十页，共七十八页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)血栓血栓 导管(d(doguogun)n)栓塞的好发部位导管(dogun)腔内导管尖端导管外表面导管进入血管处第五十一页，共七十八页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)血栓血栓 导管(d(doguogun)n)栓塞的类型纤维(xinwi)尾附壁血栓纤维鞘第五十二页，共七十八页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)血栓血栓n n表现：病人可无任何症状及体征，也可为同侧手臂臂(sh(sh
27、u bu b)、颈、手的疼痛、肿胀感，护士操作时抽回血有阻塞感。第五十三页，共七十八页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)血栓血栓原因n n血管损伤被认为是导管(d(doguogun)n)相关性血栓形成的始动因素，穿刺置管时或导管(d(doguogun)n)尖端的错位均可引发血管内膜的损伤第五十四页，共七十八页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)血栓血栓原因n n导管引起的局部血管内膜炎性反应，导管作为异物进入静脉，很快会被纤维蛋白和血浆蛋白所包围；紧接着就会产生(ch(chnshng)nshng)血小板聚集，它们在某些情况下会进一步发展成为血栓或纤维鞘。导管尖端靠在静脉壁上会对血管壁产生
28、一个持续性的刺激，从而使血管内皮发生剥蚀，血块蛋白鞘的进入，潜在性地促使了血栓的形成第五十五页，共七十八页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)血栓血栓原因n n留置导管使血流滞缓，还有肿瘤患者血液处于高凝状态n n导管粗细与血管(xugu(xugun)n)腔内径不匹配和置管时间长等n n与肿瘤疾病有关：肿瘤细胞可以促使单核细胞或巨噬细胞释放细胞因子，如：肿瘤坏死因子及白介素1可以使血管内皮细胞坏死及脱落，使血管表面发生有利于血栓形成的变化，增加发生血栓的危险第五十六页，共七十八页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)血栓血栓对策n n行PICC置管前，对患者进行(jnxng)(jnxng)评
29、估，分析形成血栓的危险性。n n行PICC置管后，应密切观察穿刺部位有无出血、红肿，及时发现进行处理。正确的冲管、封管。第五十七页，共七十八页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)血栓血栓对策n n应做好护理记录，尤其要记录臂围，置管后前3天每日测量1次，如发现臂围增加立即寻找原因进行处理。n nPICC置管后要做好护理宣教，如：如何活动肢体、平时的体位(t(t wi)wi)对PICC管的影响等、加强对护工及家属的培训使其了解PICC管的日常护理第五十八页，共七十八页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)血栓血栓对策n n穿刺前用肝素盐水浸泡导管，置入肝素盐水浸泡过的PICC导管能够降低静脉炎
30、的发生率悼，进而(jn r)(jn r)有效降低血栓的发生率第五十九页，共七十八页。并发并发(bngf)(bngf)乳糜液乳糜液病人知病人知识识缺乏缺乏导导管未达管未达位置位置管型管型选择选择不当不当原因(yunyn)(yunyn)血管血管(xugun)(xugun)因素因素第六十页，共七十八页。并发并发(bngf)(bngf)乳糜液乳糜液对策n n加强加强PICCPICC临床应用的系统管理和质量监督，制定该技临床应用的系统管理和质量监督，制定该技术操作的术操作的准入制度准入制度，加强专业技术的，加强专业技术的培训培训，对护士进行，对护士进行维护技术的培训、考核，提高护士的穿刺技巧，提高一次维
31、护技术的培训、考核，提高护士的穿刺技巧，提高一次成功率。成功率。n n置管前，充分做好病人置管前，充分做好病人血管的评估血管的评估。严格选择穿刺。严格选择穿刺部位。部位。n n加强加强健康教育健康教育，导管移位也有可能是由于护理人，导管移位也有可能是由于护理人员健康宣教员健康宣教(xunjio)(xunjio)不到位、处理不及时所致。不到位、处理不及时所致。第六十一页，共七十八页。上肢上肢(shngzh)(shngzh)功能障碍功能障碍n n患者置管后手臂长期(chngq)(chngq)处于下垂状态，被动活动均不能配合实行，考虑有血管壁粘连。适当的功能锻炼，以促进置管上肢的血液循环。第六十二页
32、，共七十八页。三、拔管的异常情况及并发症三、拔管的异常情况及并发症n n拔管困难拔管困难n n导管导管(d(doguogun)n)断裂甚至断管进入体内断裂甚至断管进入体内 n n假性动脉瘤及多发性血肿假性动脉瘤及多发性血肿 第六十三页，共七十八页。拔管困难拔管困难(kn nn)(kn nn)与静脉壁粘附血栓形成和感染局部软组织肿胀纤维蛋白鞘形成情绪紧张原因原因(yunyn)(yunyn)第六十四页，共七十八页。导管断裂甚至断管进入导管断裂甚至断管进入(jnr)(jnr)体内体内n n是置管后严重的并发症，断裂(dun li)(dun li)的导管可变成栓子漂移到心脏或肺动脉系统n n发生率为6
33、.7%第六十五页，共七十八页。导管断裂甚至断管进入导管断裂甚至断管进入(jnr)(jnr)体内体内导管断裂的原因导管材质置管时损伤导管堵管、渗漏、高压冲管强行拔管第六十六页，共七十八页。导管断裂甚至导管断裂甚至(shnzh)(shnzh)断管进入体内断管进入体内断管进入体内的原因缺乏维护知识健康宣教不到位断管后的预见性不足患者的刚愎自用第六十七页，共七十八页。导管断裂甚至导管断裂甚至(shnzh)(shnzh)断管进入体内断管进入体内表现和处理表现和处理n n表现：头痛、呼吸急促、意识不清、面色苍白、心动过速和高血压。n n处理：需经影像学检查定位后立即实施血管内介入术取出断裂导管：经右侧股静
34、脉置入动脉鞘行血管造影，造影显示导管位置，经导管给予2000U后，应用血管内异物圈套器将导管断端取出，再次(zi c)(zi c)血管造影复查，未见血管内异物阴影算成功取管 第六十八页，共七十八页。血管内介入(jir)(jir)术后护理n n(1)穿刺点加压包扎12 h，右下肢制动12 h，卧床休息24 h；n n(2)监测血压，严密观察穿刺点及腹腔(fqing)(fqing)有无 出血迹象；n n(3)抗感染，n n(4)术后2 h后无异常病情变化，改流质饮食，第2天改半流饮食 第六十九页，共七十八页。假性动脉瘤及多发性血肿假性动脉瘤及多发性血肿(xuzhng)(xuzhng)案例简介案例简
35、介：n n患者(hunzh)(hunzh)，女，75岁。n n因“脑梗塞”收治入神经内科。n n既往有：I型糖尿病、冠心病、稳定性心绞痛、心房纤颤、起搏器术后史。第七十页，共七十八页。假性动脉瘤及多发性血肿假性动脉瘤及多发性血肿(xuzhng)(xuzhng)护理操作：n n导管为德国贝朗公司产358型，置入长度40 cm，n n穿刺静脉为肘正中静脉，n n穿刺二次成功。n n第二天转入干部(gnb)(gnb)病房继续治疗，给予活血化瘀、降压、抗凝治疗 第七十一页，共七十八页。假性动脉瘤及多发性血肿假性动脉瘤及多发性血肿(xuzhng)(xuzhng)事情进展事情进展：n n置管置管5 5日输
36、液时病人主诉穿刺侧右臂疼痛日输液时病人主诉穿刺侧右臂疼痛n n护士检查发现右肘部穿刺上方护士检查发现右肘部穿刺上方3 cm3 cm处有一鸡蛋大小包块，经导处有一鸡蛋大小包块，经导管回抽无血，给予管回抽无血，给予PICCPICC拔管，床旁拔管，床旁B B超印象为超印象为“右上肢肌组右上肢肌组织间液占位织间液占位”。n n第二天上午病人上臂肿胀疼痛加重，肿胀最大处臂围为第二天上午病人上臂肿胀疼痛加重，肿胀最大处臂围为3939，5cm5cm右肘右肘部臂围为部臂围为28285 cm5 cm，前臂手臂均肿胀透明，右腋窝至右腕关节可见大，前臂手臂均肿胀透明，右腋窝至右腕关节可见大片瘀斑，皮肤暗紫较深，几乎
37、破损。再次片瘀斑，皮肤暗紫较深，几乎破损。再次B B超，仍显示超，仍显示(xi(xinsh)nsh)“静脉和静脉和动脉未见异常动脉未见异常”。lO AmlO Am护理部组织院静脉输液小组成员及相关护护理部组织院静脉输液小组成员及相关护理人员紧急理人员紧急护理会诊护理会诊，讨论分析血肿原因。大家一致认为，此手臂，讨论分析血肿原因。大家一致认为，此手臂血肿为血肿为PICCPICC拔管后压迫时间不足。导致穿刺点不断渗血所致。而拔管后压迫时间不足。导致穿刺点不断渗血所致。而多种抗凝药的使用加重了出血。建议立即停止所有抗凝药，抬高多种抗凝药的使用加重了出血。建议立即停止所有抗凝药，抬高患肢，忌热敷患肢，
38、忌热敷n n2 d2 d后血肿消退不明显。急请心后血肿消退不明显。急请心内科医生内科医生会诊后，初步诊断为会诊后，初步诊断为假性动假性动脉瘤脉瘤。n n第三次请有经验医生第三次请有经验医生B B超检查，诊断为超检查，诊断为“右肘部假性动脉瘤并多发右肘部假性动脉瘤并多发性血肿性血肿”，瘤腔为瘤腔为11116 mm76 mm75 mm5 mm，随动脉搏动而搏动，随动脉搏动而搏动，第七十二页，共七十八页。假性动脉瘤及多发性血肿假性动脉瘤及多发性血肿(xuzhng)(xuzhng)n n给我们(w(w men)men)的启示：？诊断诊断评价评价评估评估实施实施第七十三页，共七十八页。四、国外罕见四、国
39、外罕见(hn jin)(hn jin)并发症并发症 n n臂动、静脉瘘管n n神经神伤n n呼吸窘迫n n液体渗漏肝实质引起(y(ynqnq)腹痛n n呼吸困难第七十四页，共七十八页。五、与国外的差距五、与国外的差距(chj)(chj)n n科研(k yn)(k yn)方面n n程序化方面n n执行度方面第七十五页，共七十八页。畅想(chngxing)(chngxing)：最佳的PICC方案n n1 1、新入院患者、新入院患者n n2 2、化疗前、化疗前3 3天置管天置管n n3 3、使用硅胶和聚氨酯的三向瓣膜式导管、使用硅胶和聚氨酯的三向瓣膜式导管n n4 4、优秀的置管护士、优秀的置管护士
40、n n5 5、选择、选择(xu(xunz)nz)贵要静脉，一次置管成功贵要静脉，一次置管成功n n6 6、正确冲管、封管、正确冲管、封管n n7 7、正规程序换药、正规程序换药n n8 8、每阶段到位的健康宣教、每阶段到位的健康宣教n n9 9、患者的依从性良好、患者的依从性良好n n1010、第七十六页，共七十八页。第七十七页，共七十八页。内容(nirng)总结PICC发生异常情况和并发症的原因及对策。肿瘤病人行静脉化疗及脑部疾病病人需频繁输入脱水药物时。(5)化疗患者提倡早期置管，条件允许一般提前3 d置管。导管脱出发生率在5一31。严格无菌操作，重视导管穿刺过程中的无菌环境。感染患者中平均死亡率为12一25。导管材料优良(yuling)和表面光滑可防止纤维及细菌粘附，减少感染及内膜损伤。污染的接头最有可能引起导管相关感染及脓毒症，提出“接头学说”理论。感谢聆听第七十八页，共七十八页。