医学专题一急诊外伤.ppt

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1、长海医院(yyun)急诊科郑梁第一页，共七十七页。概概 述述第二页，共七十七页。急性(jxng)(jxng)上消化道出血定义(dngy)(dngy)部位(bwi)(bwi)几个名词几个名词 黑便黑便 血便血便 便血便血病因病因 呕血呕血第三页，共七十七页。常见病因常见病因第四页，共七十七页。急性(jxng)(jxng)上消化道出血常见病因食道食道(shdo)(shdo)疾病疾病胃及十二指肠胃及十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)疾病疾病门静脉高压门静脉高压上消化道临近器官或组织疾病上消化道临近器官或组织疾病全身性疾病全身性疾病第五页，共七十七页。上消化道出血上消化道出血(c

2、h xi)(ch xi)常见病因常见病因1食管食管(shgu(shgu n)n)疾疾病病食管炎症食管炎症食管癌食管癌溃疡溃疡(kuyng)(kuyng)食管贲门粘膜撕裂症食管贲门粘膜撕裂症器械检查或异物引起损伤器械检查或异物引起损伤化学性及放射性损伤。化学性及放射性损伤。第六页，共七十七页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)常见病因常见病因2胃及十二指肠胃及十二指肠(sh(sh rzhrzh chng)chng)疾病疾病溃疡溃疡急慢性胃炎、十二指肠炎、憩室炎急慢性胃炎、十二指肠炎、憩室炎肿瘤肿瘤膈疝、急性胃扩张膈疝、急性胃扩张胃扭转胃扭转钩虫病钩虫病第七页，共七十七页。上消化

3、道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)常见病因常见病因3门静脉高压门静脉高压(goy)(goy)症症肝硬化肝硬化门静脉炎症门静脉炎症(ynzhng)(ynzhng)或血栓或血栓肝静脉阻塞肝静脉阻塞(Budd-Chiari(Budd-Chiari综合征综合征)门静脉门静脉高高 压压第八页，共七十七页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)常见病因常见病因4上消化道临近器官上消化道临近器官(qgun)(qgun)疾病疾病胆道出血：结石胆道出血：结石(jish)(jish)、蛔虫症、肿瘤、肝脓肿或血管病变破裂、蛔虫症、肿瘤、肝脓肿或血管病变破裂胰腺疾病：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌

4、胰腺疾病：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌胸或腹主动脉瘤破入消化道胸或腹主动脉瘤破入消化道纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管第九页，共七十七页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)常见病因常见病因5全身性疾病全身性疾病(jbng)(jbng)血液病：白血病、再障、血友病血液病：白血病、再障、血友病尿毒症尿毒症结缔组织结缔组织(jid-zzh)(jid-zzh)病：血管炎病：血管炎应激性溃疡应激性溃疡急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体第十页，共七十七页。常见(chn jin)(chn jin)的出血性疾病消化性溃疡消化性溃疡(kuy

5、ng)(kuyng)门静脉高压门静脉高压(goy)(goy)症症急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变肿瘤肿瘤食管胃底粘膜撕裂症食管胃底粘膜撕裂症第十一页，共七十七页。1消化性溃疡消化性溃疡(kuyng)(kuyng)占总发病率占总发病率40%40%，多有明确，多有明确(mngqu)(mngqu)的病史的病史出血出血(ch xi)(ch xi)率、死亡率、手术率明显降低率、死亡率、手术率明显降低好发部位好发部位球部溃疡明显多于胃溃疡球部溃疡明显多于胃溃疡(4(4倍倍)中老年溃疡中老年溃疡常见的出血性疾病常见的出血性疾病第十二页，共七十七页。2门静脉高压门静脉高压(goy)(goy)症症肝硬化门脉高压肝硬

6、化门脉高压(goy)(goy)占占5075%5075%国外国外10%10%，国内国内25%25%异位曲张静脉异位曲张静脉 易于控制，手术易于控制，手术(shush)(shush)风险较小，治疗成功率较高风险较小，治疗成功率较高原原 因因 国内：肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化国内：肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化 国外：乙醇性肝硬化国外：乙醇性肝硬化如何能确定出血是来自曲张静脉破裂而非其他原因如何能确定出血是来自曲张静脉破裂而非其他原因常见的出血性疾病常见的出血性疾病第十三页，共七十七页。3急性急性(jxng)(jxng)胃粘膜病胃粘膜病变变应激性溃疡、急性糜烂应激性溃疡、急性糜烂(mln)(mln)

7、出血性胃炎出血性胃炎 急诊急诊(jzhn)(jzhn)内镜的应用，其发生率越来越高。国内内镜的应用，其发生率越来越高。国内1515一一3030与消化性溃疡的发病机理和病理均不一致与消化性溃疡的发病机理和病理均不一致表浅多发、易出血，偶引起穿孔，愈合后不留任何痕迹表浅多发、易出血，偶引起穿孔，愈合后不留任何痕迹门静脉高压性胃炎门静脉高压性胃炎 充血性胃病变充血性胃病变 常见的出血性疾病常见的出血性疾病第十四页，共七十七页。4胃部肿瘤胃部肿瘤(zh(zh ngli)ngli)多为小量出血，有时多为小量出血，有时(yush)(yush)溃疡型癌也可引起大量出血溃疡型癌也可引起大量出血西方国家胃癌发病

8、率呈逐年下降西方国家胃癌发病率呈逐年下降(xijing)(xijing)趋势趋势 远东地区胃癌占上消化道出血原因的第远东地区胃癌占上消化道出血原因的第3 3位位 常见的出血性疾病常见的出血性疾病第十五页，共七十七页。食管食管(shgu(shgu n)n)裂孔裂孔疝疝食管食管(shgu(shgu n)n)胃底粘膜撕裂症胃底粘膜撕裂症(Mallory-Weiss综合综合征征)5常见的出血性疾病常见的出血性疾病反复频繁呕吐及呃逆如神经性呃逆反复频繁呕吐及呃逆如神经性呃逆妊娠中毒症及饮酒后的频繁呕吐等妊娠中毒症及饮酒后的频繁呕吐等 小量、持续地慢性出血小量、持续地慢性出血 出血量通常不大，可以自行停止

9、出血量通常不大，可以自行停止 确诊靠胃镜确诊靠胃镜 第十六页，共七十七页。临床表现第十七页，共七十七页。急性(jxng)(jxng)上消化道出血临床表现呕血、黑便呕血、黑便失血性周围循环改变失血性周围循环改变发热发热氮质血症氮质血症血象变化血象变化第十八页，共七十七页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)的诊断的诊断第十九页，共七十七页。上消化道出血(ch xi)(ch xi)的诊断出血量的估计出血量的估计出血部位的估计出血部位的估计是否存在活动性出血是否存在活动性出血 检查检查 第二十页，共七十七页。1上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)的诊断的诊断出血量的估

10、计出血量的估计(gj)(gj)面色苍白面色苍白 皮肤湿冷皮肤湿冷 站立站立(zhn l)(zhn l)晕眩晕眩 24h内两次大量血便站立时血压下降2030mmHg或CVP明显下降大量呕血，掌面皮纹无血色大量呕血，掌面皮纹无血色平卧位出现休克症状平卧位出现休克症状出血量出血量15%15%出血量出血量25%25%出血量出血量50%50%第二十一页，共七十七页。2上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)的诊断的诊断出血量的估计出血量的估计(gj)(gj)出血量出血量(ml)(ml)血压血压脉搏脉搏症状症状40012001200无变化无变化稍升高稍升高不变或下降脉压差不变或下降脉压差 下降

11、下降无变化无变化增快但增快但100100100次次/min/min120120次次/min/min乏力、头昏乏力、头昏心慌心慌体位性低血压体位性低血压休克表现休克表现第二十二页，共七十七页。3上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)的诊断的诊断出血量的估计出血量的估计(gj)(gj)皮肤色泽、脉搏、血压、精神状态能大致反映出血量皮肤色泽、脉搏、血压、精神状态能大致反映出血量血红蛋白每下降血红蛋白每下降1g1g，代表失血，代表失血400ml 400ml 出血早期血色素水平不能真实反映出血量出血早期血色素水平不能真实反映出血量 第二十三页，共七十七页。4上消化道出血上消化道出血(ch

12、xi)(ch xi)的诊断的诊断出血出血(ch xi)(ch xi)的部位的部位上、下消化道出血上、下消化道出血(ch xi)(ch xi)的鉴别的鉴别呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别第二十四页，共七十七页。5上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)的诊断的诊断是否存在是否存在(cnzi)(cnzi)活动性出血活动性出血活动性出血活动性出血(ch(ch xi)xi)征象征象 呕血或黑便变稀、次数增多呕血或黑便变稀、次数增多 肠鸣音活跃肠鸣音活跃 血压、脉搏经治疗无改善或恶化血压、脉搏经治疗无改善或恶化 血红蛋白和血细胞比容持续下降血红蛋白和血细胞比容持续下降 经治疗中心静脉压波动不

13、稳定经治疗中心静脉压波动不稳定 胃管不断有血液被吸出，或紧急内镜检查见正在出血胃管不断有血液被吸出，或紧急内镜检查见正在出血 第二十五页，共七十七页。检 查纤维胃、十二指肠镜纤维胃、十二指肠镜 纤维结肠镜纤维结肠镜 血管造影血管造影 放射性同位素放射性同位素 钡餐检查钡餐检查 三腔管压迫和胃肠减压三腔管压迫和胃肠减压 吞线检查吞线检查 第二十六页，共七十七页。急诊纤维急诊纤维(xinwi)(xinwi)(xinwi)(xinwi)胃、十二指胃、十二指肠镜肠镜 1常用检查常用检查出血出血(ch xi)(ch xi)部位部位出血原因出血原因 是否是否(sh fu)(sh fu)活动活动出血出血 内

14、镜下止血内镜下止血 上消化道出血诊断和处理方面最重要进展上消化道出血诊断和处理方面最重要进展 121224h24h内进行，内进行，48h48h后阳性率从后阳性率从9090降到降到3333 出血速度快予缩血管药物或先用大口径胃管行胃灌洗出血速度快予缩血管药物或先用大口径胃管行胃灌洗 90909595上消化道出血可经内镜检查明确诊断上消化道出血可经内镜检查明确诊断出血本身并非检查的禁忌证出血本身并非检查的禁忌证 第二十七页，共七十七页。急诊纤维急诊纤维(xinwi)(xinwi)(xinwi)(xinwi)结肠镜结肠镜检查检查 2常用检查常用检查血管血管(xugun)(xugun)(xugun)(

15、xugun)造影造影 亚甲蓝使肠腔染色亚甲蓝使肠腔染色(rns)(rns)经导管注入血管栓塞剂经导管注入血管栓塞剂 导管内滴人加压素导管内滴人加压素 出血速度出血速度0.5ml0.5mlmin min 阳性率阳性率50507070出血速度出血速度2ml2mlmin min 阳性率阳性率8080左右左右第二十八页，共七十七页。放射性同位素放射性同位素 3常用检查常用检查消化道憩室中异位胃粘膜显像消化道憩室中异位胃粘膜显像 消化道出血部位的显示消化道出血部位的显示 出血速度出血速度0.050.050.1ml0.1mlminmin也能显示，灵敏度远远也能显示，灵敏度远远高于血管造影，适用于速度较慢的

16、持续出血高于血管造影，适用于速度较慢的持续出血 第二十九页，共七十七页。钡餐钡餐(bicn)(bicn)(bicn)(bicn)检检查查 4常用检查常用检查急性期可能加重出血急性期可能加重出血 影响内镜及血管造影检查影响内镜及血管造影检查 出血停止后采用出血停止后采用第三十页，共七十七页。5常用检查常用检查三腔管压迫三腔管压迫(yp)(yp)(yp)(yp)和胃和胃管管 适应适应(shyng)(shyng)征征不能滥用不能滥用(lnyng)(lnyng)门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血病史者门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血病史者 吞线检查吞线检查 第三十一页，共七十七页。鉴别鉴别(ji

17、nbi)(jinbi)诊断诊断第三十二页，共七十七页。1鉴别诊断鉴别诊断咯血咯血呕血呕血病史病史症状症状血液性状血液性状演变演变肺结核、支扩、肺癌等肺结核、支扩、肺癌等喉痒、胸闷、咳嗽喉痒、胸闷、咳嗽鲜鲜红红色色，泡泡沫沫壮壮伴伴有有痰痰液液，呈碱性呈碱性大大咯咯血血后后常常持持续续痰痰血血数数天天，除除非非咽咽入入多多量量血血液液，否否则则少少见黑便见黑便消化性溃疡、肝硬化等消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐上腹部不适、恶心、呕吐暗暗红红色色，伴伴有有食食物物残残渣渣，呈酸性呈酸性呕呕血血停停止止后后无无持持续续痰痰血血，但常有黑便，甚至便血但常有黑便，甚至便血呕血呕血(u xu)(

18、u xu)与咯血的鉴别与咯血的鉴别第三十三页，共七十七页。2鉴别诊断鉴别诊断上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)还是下消化道还是下消化道出血出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)呕血呕血一般为上消化道出血一般为上消化道出血 黑便黑便上消化道出血的可能性大上消化道出血的可能性大 血便血便下消化道出血的可能性大下消化道出血的可能性大 第一次粪便颜色应予重视第一次粪便颜色应予重视 第三十四页，共七十七页。3鉴别诊断鉴别诊断食管与胃底静脉曲张食管与胃底静脉曲张(jngmi-(jngmi-(jngmi-(jngmi-qzhng)qzhng

19、)qzhng)qzhng)破裂破裂 特发性非硬化性门脉高压(goy)症 临床表现临床表现 主诉常为呕血主诉常为呕血 肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒历史肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒历史 肝功能损害与门脉高压病征肝功能损害与门脉高压病征 肝功能试验肝功能试验 急诊内镜检查急诊内镜检查 第三十五页，共七十七页。4鉴别诊断鉴别诊断食管炎食管炎 呕血为主，一般较慢而量少呕血为主，一般较慢而量少多有胸骨多有胸骨(xingg)(xingg)后灼痛或反酸等病后灼痛或反酸等病史史表层表层(biocng)(biocng)剥脱性食剥脱性食管炎管炎 胸骨后闷痛、呕出食物和鲜血胸骨后闷痛、呕出食物和鲜血 剧烈

20、呕吐之后突然吐出完整的管型膜状物剧烈呕吐之后突然吐出完整的管型膜状物 与吞咽粗糙食物或鱼骨刺伤食管粘膜等有关与吞咽粗糙食物或鱼骨刺伤食管粘膜等有关 第三十六页，共七十七页。5鉴别诊断鉴别诊断食管食管(shgun)(shgun)(shgun)(shgun)憩憩室炎室炎 可发生可发生(fshng)(fshng)急性出血，以呕血急性出血，以呕血为主为主 食管食管(shgun)(shgun)(shgun)(shgun)消化性消化性溃疡溃疡 在消化性食管炎或食管的异位胃粘膜的基础上，位于食管在消化性食管炎或食管的异位胃粘膜的基础上，位于食管下端近贲门处，可并发急性出血。下端近贲门处，可并发急性出血。食管

21、癌食管癌 较晚期出现，一般为小量持续性出血较晚期出现，一般为小量持续性出血 食管异物食管异物 大多为小量的出血大多为小量的出血 第三十七页，共七十七页。6鉴别诊断鉴别诊断食管贲门食管贲门(bnmn)(bnmn)(bnmn)(bnmn)粘粘膜裂膜裂剧烈呕吐或干呕之后出现呕血剧烈呕吐或干呕之后出现呕血 X X线钡餐检查未发现病理改变线钡餐检查未发现病理改变 胃镜检查可见胃与食管交界处有粘膜裂伤，胃镜检查可见胃与食管交界处有粘膜裂伤，与胃、食管的纵轴相平行与胃、食管的纵轴相平行 此综合征多见于酗酒者此综合征多见于酗酒者 第三十八页，共七十七页。7鉴别诊断鉴别诊断胃及十二指肠胃及十二指肠(sh(sh(

22、sh(sh rzhchng)rzhchng)rzhchng)rzhchng)溃疡溃疡球部溃疡出血占多数，出血多发生于冬春球部溃疡出血占多数，出血多发生于冬春多数多数(可达可达90%)90%)病人有长期节律性胃痛史病人有长期节律性胃痛史 出血前数天上腹痛加剧，对硷性药物的止出血前数天上腹痛加剧，对硷性药物的止痛效果不佳，出血后疼痛减轻痛效果不佳，出血后疼痛减轻 呕血时多有强烈的恶心感呕血时多有强烈的恶心感 胃镜多可确诊胃镜多可确诊 第三十九页，共七十七页。8鉴别诊断鉴别诊断十二指肠十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)(sh rzhchng)(sh rzhchng)球球后溃疡后

23、溃疡 复合性溃疡复合性溃疡(kuyng)(kuyng)(kuyng)(kuyng)吻合吻合(wnh)(wnh)(wnh)(wnh)口溃口溃疡疡 常表现为难于控制的疼痛常表现为难于控制的疼痛 大出血发生率较高大出血发生率较高 急性穿孔、幽门梗阻与胃潴留等并发症也较多急性穿孔、幽门梗阻与胃潴留等并发症也较多 出血机会比胃，十二指肠球部溃疡高两倍出血机会比胃，十二指肠球部溃疡高两倍 出血量多，常反复出血，血便多于呕血出血量多，常反复出血，血便多于呕血 第四十页，共七十七页。9鉴别诊断鉴别诊断胃胃 炎炎 急性(jxng)胃损伤(糜烂性胃炎、急性(jxng)胃溃疡)慢性(mn xng)胃炎 近年受到重视

24、近年受到重视 损伤表浅，钡餐检查难以发现损伤表浅，钡餐检查难以发现 胃镜检查须在出血后不久施行胃镜检查须在出血后不久施行 反复的上消化道出血反复的上消化道出血 X X线钡餐检查无异常发现线钡餐检查无异常发现 第四十一页，共七十七页。10鉴别诊断鉴别诊断胃胃 癌癌 4040岁以上，尤其是胃病史较短者岁以上，尤其是胃病史较短者 典型的呕吐物为咖啡渣样典型的呕吐物为咖啡渣样 出血后疼痛缓解往往不显著出血后疼痛缓解往往不显著 出血量与贫血程度不相称出血量与贫血程度不相称 大便潜血持续阳性也支持胃癌大便潜血持续阳性也支持胃癌 X X线钡餐与胃镜检查有助于诊断线钡餐与胃镜检查有助于诊断 第四十二页，共七十

25、七页。11鉴别诊断鉴别诊断胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂(tu(tu(tu(tu chu)chu)chu)chu)症症 多为少量的出血，以呕血为主多为少量的出血，以呕血为主 同时伴有腹痛同时伴有腹痛 以往无胃病史或有不规则的胃痛史以往无胃病史或有不规则的胃痛史 第四十三页，共七十七页。12鉴别诊断鉴别诊断胃胃动动脉脉硬硬化化(dngmiynghu)(dngmiynghu)老年人，有全身动脉粥样硬化的表现老年人，有全身动脉粥样硬化的表现 重要器官易因缺血而引起严重的功能障碍重要器官易因缺血而引起严重的功能障碍 X X线钡餐检查无阳性征发现线钡餐检查无阳性征发现 第四十四页，共七十七页。13鉴别诊断鉴别诊断

26、胃胃扭扭转转(nizhun)(nizhun)(nizhun)(nizhun)剧烈的呕吐剧烈的呕吐 上腹部局限性疼痛上腹部局限性疼痛 胃管不能放入胃内胃管不能放入胃内 X X线检查能明确诊断线检查能明确诊断 第四十五页，共七十七页。14鉴别诊断鉴别诊断十十 二二 指指 肠肠(sh(sh(sh(sh rzhchng)rzhchng)rzhchng)rzhchng)憩室憩室 无一定时间性与周期性无一定时间性与周期性 出血症状类似溃疡病出血症状类似溃疡病诊断主要依靠诊断主要依靠X X线钡餐检查线钡餐检查 常位于降段，纤维十二指肠镜能观察到常位于降段，纤维十二指肠镜能观察到 第四十六页，共七十七页。15

27、鉴别诊断鉴别诊断胆胆道道疾疾病病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)多因胆道感染，蛔虫及结石，病人可有黄疸、寒热多因胆道感染，蛔虫及结石，病人可有黄疸、寒热 右上腹部或剑突下阵发性绞痛，大量呕血及便血常右上腹部或剑突下阵发性绞痛，大量呕血及便血常在腹痛减轻后出现，并出现休克症状在腹痛减轻后出现，并出现休克症状 呕出的血可混有细长条状小血块呕出的血可混有细长条状小血块症状及体征消退后部分病人在数天或十数天内再发症状及体征消退后部分病人在数天或十数天内再发 B B型超声提示胀大的胆囊型超声提示胀大的胆囊 第四十七页，共七十七页。16鉴别诊断鉴别诊断胰胰腺腺癌癌与与壶壶腹腹周周围围(zh

28、uwi)(zhuwi)(zhuwi)(zhuwi)癌癌 多表现为黑便，但也可伴有呕血多表现为黑便，但也可伴有呕血 慢性上腹痛、营养不良、阻塞性黄疸等征象慢性上腹痛、营养不良、阻塞性黄疸等征象 纤维十二指肠镜检查，可直接观察到乏特氏乳头纤维十二指肠镜检查，可直接观察到乏特氏乳头并采取活组织作病理学诊断并采取活组织作病理学诊断 B B型超声与型超声与CTCT检查对诊断帮助甚大检查对诊断帮助甚大 第四十八页，共七十七页。17鉴别诊断鉴别诊断急急 性性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)胰胰腺炎腺炎 并发胃肠道粘膜出血与灶性坏死并发胃肠道粘膜出血与灶性坏死 表现为呕血与便血表现为呕血与便血

29、 伴有胰腺炎本身的症状伴有胰腺炎本身的症状 B B型超声与型超声与CTCT检查对诊断帮助甚大检查对诊断帮助甚大 血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶第四十九页，共七十七页。18鉴别诊断鉴别诊断肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 发生于长期大剂量皮质激素的疗程中发生于长期大剂量皮质激素的疗程中疼痛无节律性，常为隐袭性发展，呈所谓疼痛无节律性，常为隐袭性发展，呈所谓“沉默的溃沉默的溃疡疡”出血常为临床唯一的症状，且常为大量，可威胁生命出血常为临床唯一的症状，且常为大量，可威胁生命 胃幽门窦部多见胃幽门窦部多见 停用激素，改用制酸剂和抗胆硷能药物治疗，很快愈合停用激素，改用制酸剂和抗胆硷能药物治疗，很快愈合 X X线

30、检查常仅有轻度的变形，龛影是诊断的重要根据线检查常仅有轻度的变形，龛影是诊断的重要根据 第五十页，共七十七页。19鉴别诊断鉴别诊断非类固醇性抗炎药非类固醇性抗炎药 服药病史服药病史出血前常有烧心、吐酸与腹部不适或疼痛等症状出血前常有烧心、吐酸与腹部不适或疼痛等症状 水杨酸制剂对凝血机理有影响，可引起严重的出血水杨酸制剂对凝血机理有影响，可引起严重的出血 保泰松可引起上消化道溃疡，并使溃疡病加重或出血保泰松可引起上消化道溃疡，并使溃疡病加重或出血 第五十一页，共七十七页。20鉴别诊断鉴别诊断尿毒症尿毒症 氨与铵盐，对粘膜有刺激与腐蚀作用，导致消化氨与铵盐，对粘膜有刺激与腐蚀作用，导致消化道粘膜糜

31、烂与溃疡形成，并引起急性出血。道粘膜糜烂与溃疡形成，并引起急性出血。血小板减少也起一定的作用血小板减少也起一定的作用 常伴有其他器官的出血现象常伴有其他器官的出血现象 第五十二页，共七十七页。21鉴别诊断鉴别诊断应激性溃疡应激性溃疡柯令柯令(Curling)(Curling)氏溃疡氏溃疡(kuyng)(kuyng)柯兴柯兴(Cushing)(Cushing)氏溃疡氏溃疡(kuyng)(kuyng)浅表、多发、常发生于胃体与胃底部浅表、多发、常发生于胃体与胃底部 多发生于外伤后、败血症或低血压状态多发生于外伤后、败血症或低血压状态 缺血与胃酸的存在是发病的先决条件缺血与胃酸的存在是发病的先决条件

32、 常见临床病征是大出血，发生于第常见临床病征是大出血，发生于第2 2、1212天之内天之内 第五十三页，共七十七页。22鉴别诊断鉴别诊断心心 脏脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)疾病疾病死亡前出血性坏死性肠病死亡前出血性坏死性肠病 胃、十二指肠瘀斑、糜烂或急性溃疡胃、十二指肠瘀斑、糜烂或急性溃疡或全肠道的广泛性粘膜出血或全肠道的广泛性粘膜出血 COPDCOPD并发胃、十二指肠溃疡的发生率颇高并发胃、十二指肠溃疡的发生率颇高与呼酸所致的高碳酸血症及缺氧有关与呼酸所致的高碳酸血症及缺氧有关 第五十四页，共七十七页。23鉴别诊断鉴别诊断腹腹主主动动脉脉瘤瘤向向肠肠腔腔穿穿破破

33、(chun p)(chun p)(chun p)(chun p)可为小量或大量出血，常反复发作可为小量或大量出血，常反复发作 中腹部搏动性肿块中腹部搏动性肿块第五十五页，共七十七页。24鉴别诊断鉴别诊断血管瘤血管瘤 多发性静脉扩张多发性静脉扩张海绵状血管瘤海绵状血管瘤(弥漫性浸润型；息肉弥漫性浸润型；息肉(xru)(xru)样型样型)毛细血管瘤毛细血管瘤广泛性胃肠道血管瘤病广泛性胃肠道血管瘤病(Osler-Rendu-Weber)(Osler-Rendu-Weber)常发生于小肠，反复出血常发生于小肠，反复出血 类似出血性消化性溃疡的表现类似出血性消化性溃疡的表现钡餐检查有时类似小肠的良性肿瘤

34、钡餐检查有时类似小肠的良性肿瘤 第五十六页，共七十七页。25鉴别诊断鉴别诊断遗传性出血性毛细血管遗传性出血性毛细血管遗传性出血性毛细血管遗传性出血性毛细血管(mo x xu un)(mo x xu un)(mo x xu un)(mo x xu un)扩张症扩张症扩张症扩张症(Osler-Rendu-Weber(Osler-Rendu-Weber病病)常反复发作，可发生急性大出血常反复发作，可发生急性大出血 颜面皮肤、口腔、鼻咽部粘膜、上肢皮肤等处颜面皮肤、口腔、鼻咽部粘膜、上肢皮肤等处发现有多发性毛细血管扩张发现有多发性毛细血管扩张 家族史家族史 胃镜检查可发现高出粘膜表面、色鲜红或深红胃镜

35、检查可发现高出粘膜表面、色鲜红或深红的毛细血管扩张与出血灶的毛细血管扩张与出血灶 第五十七页，共七十七页。早期(zoq)(zoq)急救与治疗第五十八页，共七十七页。急性(jxng)(jxng)上消化道出血早期急救原则原则呼吸道处理呼吸道处理 开放静脉输液通道开放静脉输液通道 重要生命器官功能监测重要生命器官功能监测 补液补液 第五十九页，共七十七页。1急性上消化道的早期急性上消化道的早期(zoq)(zoq)急救急救急救急救(jji)(jji)原则原则正确估计正确估计(gj)(gj)患者全身循环、呼吸系统状况患者全身循环、呼吸系统状况病因调查病因调查出血量出血量出血速度出血速度出血部位出血部位出

36、血病因出血病因第六十页，共七十七页。2急性上消化道的早期急性上消化道的早期(zoq)(zoq)急救急救呼吸道处理呼吸道处理(chl)(chl)给氧体位(t wi)(t wi)保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅第六十一页，共七十七页。3急性急性(jxng)(jxng)上消化道的早期急救上消化道的早期急救开放开放(kifng)(kifng)静脉通道静脉通道1212条通道条通道(tngdo)(tngdo)，口径要大，保证输液速度，口径要大，保证输液速度备血备血血生化、血常规、凝血功能试验血生化、血常规、凝血功能试验第六十二页，共七十七页。4急性上消化道的早期急性上消化道的早期(zoq)(zoq)急救急救补

37、液补液生理盐水(shnglynshu)或平衡液胶体(jio t)血液第六十三页，共七十七页。5急性急性(jxng)(jxng)上消化道的早期急救上消化道的早期急救重要指标重要指标(zhbio)(zhbio)监测监测CVPECG尿量血压、脉搏第六十四页，共七十七页。急性上消化道出血(ch xi)(ch xi)的治疗胃灌洗胃降温胃灌洗胃降温 中和及抑制胃酸的分泌中和及抑制胃酸的分泌 止血剂的应用止血剂的应用 内镜治疗内镜治疗 食管静脉曲张出血的非手术治疗食管静脉曲张出血的非手术治疗其它治疗措施其它治疗措施第六十五页，共七十七页。1急性(jxng)(jxng)上消化道出血的治疗胃灌洗胃灌洗(un x

38、)(un x)连续生理盐水灌洗。每次连续生理盐水灌洗。每次100100200ml200ml，至胃液清亮为止，至胃液清亮为止胃降温胃降温(jing wn)(jing wn)清除胃内血块及残渣，恢复胃张力，间接起到止血作用清除胃内血块及残渣，恢复胃张力，间接起到止血作用6-86-8冷盐水加去甲肾上腺素灌洗冷盐水加去甲肾上腺素灌洗 可降低血流量和减少胃酸分泌可降低血流量和减少胃酸分泌 出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱 第六十六页，共七十七页。2急性上消化道出血(ch xi)(ch xi)的治疗中和及抑制胃酸中和及抑制胃酸(wi sun)(wi sun)(wi sun)(w

39、i sun)的分泌的分泌 氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶 H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 H H+-K-K+ATPATP酶抑制剂酶抑制剂(质子泵抑制剂质子泵抑制剂)第六十七页，共七十七页。3急性(jxng)(jxng)上消化道出血的治疗止血剂止血剂 凝血酶凝血酶 立止血立止血 抗纤溶药抗纤溶药纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原原 纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)孟氏液孟氏液作用于内外源性凝血系统作用于内外源性凝血系统(xtng)(xtng)，形成凝血活，形成凝血活酶酶 收敛、血液凝固和血管闭塞作用收敛、血液凝固和血管闭

40、塞作用 第六十八页，共七十七页。4急性(jxng)(jxng)上消化道出血的治疗其它其它(qt)(qt)(qt)(qt)治疗措施治疗措施 生长激素生长激素 刺激被破坏的胃粘膜细胞的更新刺激被破坏的胃粘膜细胞的更新 前列腺素前列腺素抑制胃酸分泌和保护粘膜细胞活性抑制胃酸分泌和保护粘膜细胞活性第六十九页，共七十七页。1静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张(j(j(j(j ngmngmngmngm i-qzhng)i-qzhng)i-qzhng)i-qzhng)出血的非外科手术治疗出血的非外科手术治疗出血的非外科手术治疗出血的非外科手术治疗 气囊气囊(qnng)(qnng)(qnng)(qnng)压迫压

41、迫(双气囊双气囊(qnng)(qnng)(qnng)(qnng)三腔管三腔管)有效的，暂时控制出血的非手术治疗方法有效的，暂时控制出血的非手术治疗方法 近期止血率近期止血率9090 呼吸道阻塞和窒息呼吸道阻塞和窒息 食管壁缺血、坏死、破裂食管壁缺血、坏死、破裂 吸入性肺炎吸入性肺炎 并发症并发症第七十页，共七十七页。2静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张(j(j(j(j ngmngmngmngm i-qzhng)i-qzhng)i-qzhng)i-qzhng)出血的非外科手术治疗出血的非外科手术治疗出血的非外科手术治疗出血的非外科手术治疗 降低门脉压力的药物降低门脉压力的药物(yow)(yow)(

42、yow)(yow)治治疗疗 血管血管(xugun)(xugun)加压素及其衍加压素及其衍生物生物 可降低门脉压力可降低门脉压力8.58.5，止血成功率，止血成功率50507070复发出血率高复发出血率高可致严重并发症如门静脉系统血管内血栓形成可致严重并发症如门静脉系统血管内血栓形成冠状动脉血管收缩冠状动脉血管收缩应与硝酸甘油联合使用应与硝酸甘油联合使用 衍生物：八肽加压素、三甘氨酰赖氨酸加压素衍生物：八肽加压素、三甘氨酰赖氨酸加压素 第七十一页，共七十七页。3静脉曲张出血静脉曲张出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)的非外科手术治疗的非外科手术治疗 降低门脉压力降低门脉压

43、力(yl)(yl)(yl)(yl)的药物治疗的药物治疗 生长抑素及其衍生物 减少门脉主干血流量减少门脉主干血流量 25 253535，降低门，降低门脉压脉压12.512.516.716.7出血成功率出血成功率70708787，对消化性溃疡出血之，对消化性溃疡出血之止血效率止血效率8787100100 抑制胃酸分泌，同时可用于消化性溃疡抑制胃酸分泌，同时可用于消化性溃疡 第七十二页，共七十七页。内镜治疗(zhlio)(zhlio)静脉曲张性出血静脉曲张性出血(VGB)(VGB)非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血(UGB)(UGB)第七十三页，共七十七页。1内镜止血内镜止血(zh xu)(zh xu

44、)(zh xu)(zh xu)非静脉曲张非静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)性出性出血血(UGB)物理(wl)方法 压迫法压迫法 钳夹法钳夹法 电凝法电凝法 微波法微波法 激光法激光法 第七十四页，共七十七页。2内镜止血内镜止血(zh xu)(zh xu)(zh xu)(zh xu)非静脉曲张非静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)性出性出血血(UGB)化学(huxu)方法 硬化剂注射法硬化剂注射法 乙醇注射法乙醇注射法 盐水注射法盐水注射法 喷洒凝血或缩血管药喷洒凝血或缩血管药 并发症与再出血并发症与再出血 第七十五页，共七十七页。3内镜止血内

45、镜止血(zh xu)(zh xu)(zh xu)(zh xu)静脉曲张静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)性出性出血血(VGB)食道硬化剂疗法食道硬化剂疗法(EVS)(EVS)食管静脉套扎疗法食管静脉套扎疗法(EVL)(EVL)胃底静脉曲张的组织胶注射治疗胃底静脉曲张的组织胶注射治疗 第七十六页，共七十七页。内容(nirng)总结急性上消化道出血。高 压。国内15一30。门静脉高压性胃炎 充血性胃病变。面色苍白 皮肤(p f)湿冷 站立晕眩。1224h内进行，48h后阳性率从90降到33。9095上消化道出血可经内镜检查明确诊断。出血速度0.5mlmin 阳性率5070。出血速度2mlmin 阳性率80左右。临床表现 主诉常为呕血。胃 炎。急性胃损伤(糜烂性胃炎、急性胃溃疡)。胃 癌第七十七页，共七十七页。