医学专题一急性脑血管病定稿.ppt

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1、v 急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)脑血管病脑血管病v李晓红李晓红第一页，共一百三十二页。目目 录录 一、一、概概 述述二、二、缺血性脑血管病缺血性脑血管病三、三、出血性脑血管病出血性脑血管病 （一）（一）短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(fzu)(fzu)（二）（二）脑梗塞脑梗塞 （一）（一）脑出血脑出血 （二）（二）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(ch xi)(ch xi)第二页，共一百三十二页。v一、概 述第三页，共一百三十二页。（一）、急性（一）、急性(jxng)脑血管病概脑血管病概念念n1、概念、概念 是指脑部血管或支配脑的颈部动是指脑部血管或支配脑的颈部动脉发

2、生病变，从而引起颅内血液循环障碍，脉发生病变，从而引起颅内血液循环障碍，脑组织受损的一组疾病脑组织受损的一组疾病(jbng)。n脑血管病又称脑血管意外、脑中风、脑卒脑血管病又称脑血管意外、脑中风、脑卒中，意思是脑血管发生了非常急的损伤。中，意思是脑血管发生了非常急的损伤。n2、临床特征：、临床特征：l 起病隐匿、发病突然起病隐匿、发病突然l 局限性或弥漫性脑功能局限性或弥漫性脑功能缺损缺损第四页，共一百三十二页。3 3、脑血管病、脑血管病-人类人类(rnli)(rnli)健康的杀健康的杀手手v高发病率高发病率：120-180/10万万v全国全国(qun u)患病率：患病率：400-700/10

3、万万v每年新发病例：每年新发病例：200万万v高死亡率高死亡率：150万万/年年v高致残率高致残率：2/3l卒中后抑郁卒中后抑郁(yy)(yy)人群人群1/31/3l人类三大致死性疾病人类三大致死性疾病脑血管疾病脑血管疾病恶性肿瘤恶性肿瘤缺血性心脏病缺血性心脏病第五页，共一百三十二页。4 4、脑部耗氧及血液、脑部耗氧及血液(xuy)(xuy)供应供应v成人脑重成人脑重1 1500g，占体重占体重2-3%2-3%。v每分钟需动脉血每分钟需动脉血750-1000ml,占全身占全身(qunshn)(qunshn)血液量的血液量的20%20%。v耗氧占全身供给量耗氧占全身供给量202030%。v耗糖占

4、全身供给量耗糖占全身供给量25%25%。第六页，共一百三十二页。4 4、脑部耗氧及血液、脑部耗氧及血液(xuy)(xuy)供应供应v脑组织几乎无葡萄糖和氧储备功能，需不断依靠血液脑组织几乎无葡萄糖和氧储备功能，需不断依靠血液供给供给(gngj)(gngj)氧及葡萄糖以维持脑的正常功能。氧及葡萄糖以维持脑的正常功能。v脑组织对缺血、缺氧非常敏感脑组织对缺血、缺氧非常敏感6秒：意识丧失秒：意识丧失10秒：自发脑电活动消失秒：自发脑电活动消失5 5分钟：易损神经元不可逆损伤分钟：易损神经元不可逆损伤1020分钟：广泛的选择性神经元坏死分钟：广泛的选择性神经元坏死 第七页，共一百三十二页。供应供应(g

5、ngyng)脑部的颈部血管脑部的颈部血管第八页，共一百三十二页。脑底部血管脑底部血管(xugun)(xugun)第九页，共一百三十二页。脑底部脑底部WillisWillis环环第十页，共一百三十二页。小脑小脑(xiono)(xiono)和脑干的血供和脑干的血供第十一页，共一百三十二页。脑部不同脑部不同(b tn)(b tn)区域的血供区域的血供第十二页，共一百三十二页。（二）、脑血管病病因（二）、脑血管病病因(bngyn)(bngyn)1 1、血管壁病变血管壁病变(bngbin)(bngbin)动脉硬化（动脉硬化（A A粥样硬化、高粥样硬化、高BPBP小动脉玻璃样硬化）小动脉玻璃样硬化）动脉炎

6、（风湿、动脉炎（风湿、TBTB、梅毒、结渧组织病、钩端螺旋体）梅毒、结渧组织病、钩端螺旋体）先天异常（先天异常（A A瘤、瘤、A AV V畸形）畸形）血管损伤（外伤、手术、导管、穿刺）血管损伤（外伤、手术、导管、穿刺）肿瘤肿瘤第十三页，共一百三十二页。动脉动脉(dngmi)粥样硬化粥样硬化第十四页，共一百三十二页。（二）脑血管病病因（二）脑血管病病因(bngyn)(bngyn)2、心脏及血流动力学改变、心脏及血流动力学改变（1）、高）、高BP、低低BP各种各种(zhn)心脏疾患致心心脏疾患致心动能障碍（心衰、房颤、动能障碍（心衰、房颤、传导阻滞）传导阻滞）第十五页，共一百三十二页。（二）脑血管

7、病病因（二）脑血管病病因(bngyn)(bngyn)v3 3、血流成分血流成分(chng fn)(chng fn)改变及血液流变学异常改变及血液流变学异常 血液粘滞度增高（血液粘滞度增高（RBC RBC 、BPC BPC 、白血病、白血病、脱水、高血脂、高血糖、高蛋白）脱水、高血脂、高血糖、高蛋白）凝血机制异常（凝血机制异常（BPCBPC减少性紫癜、血友病、抗减少性紫癜、血友病、抗凝剂凝剂）第十六页，共一百三十二页。高高 危危 因因 素素v高龄：高龄：5575岁岁v性别性别(xngbi)：男：男女女v遗传：遗传：父母患卒中者比对照组高父母患卒中者比对照组高4倍倍v种族：种族：黑人黑人白人白人中

8、国及日本人也较高中国及日本人也较高v高高BPv心脏病心脏病v糖尿病糖尿病v高血脂高血脂v吸烟吸烟v酗酒酗酒(x ji)v肥胖肥胖v饮食饮食v运动与锻炼运动与锻炼v其它：口服避孕药、激素替代疗法、镰其它：口服避孕药、激素替代疗法、镰状细胞贫血、药物滥用、高同型半胱氨状细胞贫血、药物滥用、高同型半胱氨酸血症酸血症第十七页，共一百三十二页。（三）、急性（三）、急性(jxng)(jxng)脑血管病分类脑血管病分类 TAI TAI 脑血栓形成脑血栓形成(xngchng)(xngchng)脑栓塞脑栓塞 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出蛛网膜下腔出血血第十八页，共一百三十二页。目目 录录一、一、概概 述述二、二、

9、缺血性脑血管病缺血性脑血管病三、三、出血性脑血管病出血性脑血管病 （一）（一）短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(fzu)(fzu)（二）（二）脑梗塞脑梗塞 （一）（一）脑出血脑出血 （二）（二）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(ch xi)(ch xi)第十九页，共一百三十二页。（一）、短暂性脑缺血发作（一）、短暂性脑缺血发作(fzu)(fzu)第二十页，共一百三十二页。1、概 念v短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是局灶性脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。v凡神经影像学检查有神经功

10、能缺损对应的明确病灶者不宜称为TIA。v传统的TIA定义时限为24小时内恢复，而不管(bgun)有无责任病灶。第二十一页，共一百三十二页。2 2、病因及发病、病因及发病(f bng)(f bng)机制机制 （1 1）、血流动力学改变学说：）、血流动力学改变学说：p 各种原因（脑动脉硬化、动脉炎）所致的某一脑动脉严重(ynzhng)狭窄基础上，平时靠侧支循环尚能勉强维持该局部脑组织的血供。在急剧血压波动时，脑血流量下降，该处脑组织因侧支循环供血减少而发生一过性缺血。p 临床症状：刻板、发作密集、每次发作时间短暂，一般不超过10分钟。第二十二页，共一百三十二页。（2 2）、微栓子学说）、微栓子学说

11、p栓子来源栓子来源p动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓p瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子p胆固醇结晶 微栓子循血流进入视网膜或脑的小动脉，可造成微栓塞，引起(ynq)局部缺血症状。微栓子在血管内被血流冲散以及因栓塞远端血管扩张，使栓子移向更远端，或由酶的作用而分解，则血供恢复，症状消失。p临床症状：多变、发作频率稀疏、每次发作时间一般较长。第二十三页，共一百三十二页。3 3、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(fzu)(fzu)临床表现临床表现vTIA多发于中老年人，男女；v常合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症等。v发病突然(trn)，迅速出现局限性神经功能缺失症状体征；v持续数分钟或十余分钟缓解，

12、不遗留后遗症；v反复发作，每次发作症状相似。第二十四页，共一百三十二页。（1 1）颈内动脉）颈内动脉(dngmi)(dngmi)系统系统-TIATIA 眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏瘫及感觉(gnju)障碍)和Horner征交叉瘫(病变侧Homer征、对侧偏瘫)：主侧半球受累出现失语症(Broca失语、Wemicke失语及传导性失语)，为大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区。人格或情感障碍、对侧下肢无力：大脑前动脉缺血。第二十五页，共一百三十二页。（1 1）颈内动脉）颈内动脉(dngmi)(dngmi)系统系统-TIATIA 颈内动脉主干(zhgn)对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对

13、侧面部轻瘫：为大脑中动脉供血区或大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现。对侧偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血区或大脑中-后动脉皮质文分水岭区缺血；对侧同向性偏盲，较少见，为大脑中-后动脉皮质支或大脑前-中-后动脉皮质文分水岭区缺血使顶、枕、颞交界区受累所致。第二十六页，共一百三十二页。（2 2）、椎）、椎-基底基底(j d)(j d)动脉系统动脉系统-TIATIA 常见症状：常见症状：眩晕、平衡障碍，眼球异常运动、复视。眩晕、平衡障碍，眼球异常运动、复视。很少出现孤立的眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛、尿便失禁、很少出现孤立的眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、癫痫嗜睡、癫痫 跌倒

14、发作：患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，无意识跌倒发作：患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站起丧失，可很快自行站起(脑干网状结构缺血脑干网状结构缺血)短暂性全面性遗忘症：发作性短时间记忆丧失，伴时间、地点定向短暂性全面性遗忘症：发作性短时间记忆丧失，伴时间、地点定向障碍，持续数小时，但谈话障碍，持续数小时，但谈话(tn hu)(tn hu)、书写和计算能力正常、书写和计算能力正常(大脑后动大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧、海马脉颞支缺血累及颞叶内侧、海马)；双眼视力障碍双眼视力障碍(双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质)。

15、第二十七页，共一百三十二页。4 4、辅助、辅助(fzh)(fzh)检查检查v（1）血常规及生化检查是必要的。v（2）CT或MRI检查大多(ddu)正常v（3）部分病例(发作时间20min)在MRI弥散加权(DMI)可显示片状缺血灶。v（4）MRA、CTA、DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块、狭窄等。v（5）TCD可见颅内动脉狭窄，血流状况评估、微栓子监测第二十八页，共一百三十二页。5 5、诊、诊 断断v临床诊断主要依靠病史，症状典型者诊断不难。vPWI（灌注加权成像）/DWI（弥散加权成像)、CTP（CT扫描获得组织(zzh)血管化程度及血流灌注信息的一种成像技术）、SPECT（单光子发射计算机断

16、层成像术）有助于诊断。vTCD（颈动脉超声联合经颅多普勒超声）、DSA（数字减影脑血管造影）对确定病因和促发因素、选择适当治疗方法会有裨益。第二十九页，共一百三十二页。6 6、鉴别、鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断v（1）癫痫：部分性发作v（2）梅尼埃病：v（3）心脏疾病：v（4）其他：颅内肿瘤(zhngli)、寄生虫、脓肿、硬 膜下血肿第三十页，共一百三十二页。7 7、短暂性脑缺血发作、短暂性脑缺血发作(fzu)(fzu)治疗治疗v虽然短暂性脑缺血发作在影像学（CT、MRI）检查中应该查不出什么病灶，症状不重，生活能够自理，但继发卒中率、致死率和致残率都不低，预后很差。统计资料显示，

17、短暂性脑缺血发作发生(fshng)脑卒中的几率明显高于一般人群，人们形象地把它比作脑中风前奏曲。v据报道，短暂性脑缺血发作的病人有三分之一会发生脑卒中，还有三分之一不断有新的发作；短暂性脑缺血发作发病后两年，大约有5%的病人会死亡，发病后4年更有约10%的病人会死亡。第三十一页，共一百三十二页。v（1 1）药物治疗）药物治疗 抗血小板聚集剂，用于保护脑灌注、预防血栓。u 阿斯匹林阿斯匹林（Aspirin）肠溶片：首选药物。推荐小剂量：75mg/d，以晚间10点左右服用(f yn)为宜。应用小剂量阿司匹林可以抑制血小板环氧化酶，有效预防脑血栓形成，降低短暂性脑缺血发作复发，降低死亡率。小剂量阿司

18、匹林可有效抗血小板聚集，又可减少副作用，有利于长期服用。v 如阿司匹林不能耐受或不能控制发作，则可选用氯吡格雷或培达。第三十二页，共一百三十二页。u 氯吡格雷：氯吡格雷：50mg/d。作用和抵克力得相似，但不良反应较小，目前使用该药物的最大障碍(zhng i)是价格昂贵。u 西洛他唑西洛他唑（培达）（培达）：抗血小板聚集及扩张血管，一日二次，每次50100mg口服。这三种抗血小板药长期服用均可有出血的不良反应，应定期血常规监测。u 潘生丁潘生丁加阿司匹林加阿司匹林：为唯一被批准的联合用药。第三十三页，共一百三十二页。抗凝治疗抗凝治疗 可选用肝素，但应掌握适应症，治疗过程中要监测凝血酶原时间，以

19、防出血；低分子肝素不必监测凝血酶原时间，使用安全；华法令可预防非瓣膜疾患的房颤。溶栓溶栓（r-TPAr-TPA，重组组织型纤溶酶原激活剂，是目前国际公认的最有效的溶重组组织型纤溶酶原激活剂，是目前国际公认的最有效的溶解血栓的药物，解血栓的药物，）静脉给予tPA。适应症：发病10mmol/L给予胰岛素给予胰岛素控制体温：控制体温：体温体温38.5C的病人及细菌性感染者，给予退热药物（对乙酰氨基酚的病人及细菌性感染者，给予退热药物（对乙酰氨基酚等）及早期等）及早期(zoq)使用抗生素，使用抗生素，尽快将体温降至尽快将体温降至37.5oC以下。以下。第六十四页，共一百三十二页。（1 1）急性）急性(

20、jxng)(jxng)脑血管病的一般处理脑血管病的一般处理 气道和通气：气道和通气：氧氧 ：血氧饱和度测量，如：血氧饱和度测量，如SOSO2 290%2200mmHg00mmHg、舒张压舒张压1110mmHg10mmHg或或 MAP130mmHgMAP130mmHg。u需溶栓治疗者，需溶栓治疗者，严格控制收缩压严格控制收缩压185185mmHgmmHg、或舒或舒张压张压110=18=18岁岁第七十页，共一百三十二页。绝对绝对(judu)(judu)禁忌症禁忌症l TIATIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者或迅速好转的卒中以及症状轻微者l 病史和体检符合蛛网膜下腔出血病史和体检符合蛛网膜下腔出血

21、l 两次降压治疗后血压仍高于两次降压治疗后血压仍高于185/110185/110mmHgmmHgl在过去在过去1414天内有大手术和创伤天内有大手术和创伤l治疗前治疗前CTCT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVMAVMl 活动性内出血活动性内出血l 7 7天内进行过动脉穿刺天内进行过动脉穿刺l 病病史史中中有有血血液液学学异异常常以以及及任任何何原原因因的的凝凝血血、抗抗凝凝血血疾疾病病（PT15secPT15sec，INR1.4INR1.4，PTT40secPTT40sec，血小板血小板100101.5INR1.5）或或卒卒中中发发作作前前484

22、8小小时内应用肝素者时内应用肝素者(APTTAPTT延长）延长）第七十一页，共一百三十二页。相对相对(xingdu)(xingdu)禁忌症禁忌症v 意识障碍意识障碍v CT CT显示早期大面积病灶显示早期大面积病灶v 2 2月内进行过颅内和脊髓内手术月内进行过颅内和脊髓内手术v 过去过去3 3个月患有卒中或头部外伤个月患有卒中或头部外伤v 前前2121天有消化道和泌尿系出血天有消化道和泌尿系出血(ch xi)(ch xi)v 血糖血糖2.722.222.2mmol/Lmmol/Lv 卒中发作时有癫痫卒中发作时有癫痫v 以往有脑出血史以往有脑出血史v 妊娠妊娠v 心内膜炎、急性心包炎心内膜炎、急

23、性心包炎v 严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭第七十二页，共一百三十二页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)溶栓方案溶栓方案vrt-PArt-PA重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂0.9mg/kg(0.9mg/kg(最大最大9090mg)mg)：10%10%静推静推(超过超过1 1分钟分钟)；余余6060分钟静脉点分钟静脉点v监测神经功能变化和出血征象监测神经功能变化和出血征象测血压测血压q15min2hq15min2h，其后其后q30min6hq30min6h，其后其后6060min16hmin16h生命体征生命体征q1h12hq1h12h，其后其后

24、q2h12h q2h12h 神经功能评分神经功能评分q1h6hq1h6h；其后其后q3h72hq3h72h；2424小时后每天神经系统检查小时后每天神经系统检查用药后卧床用药后卧床2424小时，其后再评价小时，其后再评价维持血压低于维持血压低于180/105180/105mmHgmmHg如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rtPArtPA或或UKUK，即刻即刻CTCT检查检查2424小时后重复小时后重复CTCT检查检查原原则则上上2424小小时时内内不不使使用用静静脉脉肝肝素素和和阿阿司司匹匹林林，2424小小时时后后重重复复CT

25、CT没没有有发现发现(fxin)(fxin)出血，可以开始使用阿司匹林和出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素或肝素用用药药后后4545分分钟钟时时检检查查舌舌和和唇唇判判定定有有无无血血管管源源性性水水肿肿，如如果果发发现现血血管管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素第七十三页，共一百三十二页。（3 3）抗血小板治疗）抗血小板治疗(zhlio)(zhlio)v 时间、适应症及药物：时间、适应症及药物：静脉溶栓静脉溶栓2424小时小时(xiosh)(xiosh)后，加用阿司匹林。后，加用阿司匹林。不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的

26、前提下，应尽快不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿司匹林（给予阿司匹林（300300mg/d mg/d）。）。v 其它：其它：氯吡格雷（氯吡格雷（ClopidogrelClopidogrel）7575md/dmd/d抵克力得（抵克力得（TiclopidineTiclopidine）阿斯匹林与缓释潘生丁（阿斯匹林与缓释潘生丁（ER-DPER-DP）联合应用联合应用第七十四页，共一百三十二页。缺血性脑血管病阿司匹林规范应用(yngyng)共识初稿，2005急性缺血性卒中中国专家共识急性缺血性卒中中国专家共识第七十五页，共一百三十二页。（4 4）抗抗 凝治疗凝治疗(zhlio

27、)(zhlio)适应症：适应症：进展性卒中进展性卒中心源性栓塞心源性栓塞口服抗凝剂同样适用于具有其他心源性栓塞危险性的患者，防口服抗凝剂同样适用于具有其他心源性栓塞危险性的患者，防止卒中的发生。脑梗塞急性缺血性卒中后立即止卒中的发生。脑梗塞急性缺血性卒中后立即(lj)抗凝治疗并抗凝治疗并不能获得短期及长不能获得短期及长 期的益处。期的益处。心源性：房颤伴发心源性：房颤伴发TIAs，建议长期口服抗凝药物建议长期口服抗凝药物；INR的目标值控的目标值控制在制在2.03.0。口服抗凝剂有禁忌症者，推荐应用口服抗凝剂有禁忌症者，推荐应用Aspirin。药物：肝素、低分子肝素、华法令药物：肝素、低分子肝

28、素、华法令 第七十六页，共一百三十二页。（5 5）神经）神经(shnjng)(shnjng)保护剂保护剂v应在应在3-63-6小时内使用，否则缺血半暗带将发展为梗小时内使用，否则缺血半暗带将发展为梗死。死。v 药物：神经节苷脂、依达拉奉等。药物：神经节苷脂、依达拉奉等。v（6 6）改善）改善脑循环脑循环 可使用丁苯酞、脉络宁、复方丹参、川芍、红花、葛根等中药提取物 静滴。v（7 7）外科治疗）外科治疗 颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉成型(chngxng)术和支架放置(CAS)等。第七十七页，共一百三十二页。（8 8）并发症的处理）并发症的处理(chl)(chl)v 颅内压增高颅内压增高 吞

29、咽困难吞咽困难 肺炎肺炎 肺栓塞肺栓塞 深静脉血栓深静脉血栓(xushun)尿路感染尿路感染 抑郁、焦虑抑郁、焦虑 癫痫癫痫 消化道出血消化道出血（9 9）病因治疗）病因治疗 对动脉硬化、高血压、糖尿病、颈椎病、高黏血症、高脂血症等容易引起短暂性脑缺血发作发作的病症，应采取相应治疗措施。第七十八页，共一百三十二页。（1010）脑功能）脑功能(gngnng)(gngnng)康复治疗康复治疗l 这是本世纪急性卒中治疗的一大热点，面临局灶性脑梗死生理学障碍，只能是一点一点的缓慢前进。无疑卒中后脑功能康复将是持续到下一个世纪最有前景 的研究领域(ln y)。l康复的实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习学

30、习、锻炼、再锻炼、再学习”。l卒中康复除包括运动康复外，尚应注意加强言语康复、认知康复、心理康复、职业康复与社会康复等。l脑卒中的特点是脑卒中的特点是“障碍与疾病共存障碍与疾病共存”，故康复应与治疗，故康复应与治疗并进。并进。l卒中的康复训练旨在以建立病人的主动运动为主第七十九页，共一百三十二页。卒中单元卒中单元(dnyun)(dnyun)v是指为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育的多元医疗(ylio)模式。卒中单元是新的医疗(ylio)管理模式，是一种疗效较好的整和医疗(ylio)类型。v其核心就是“急性监护与早期康复急性监护与早期康复”。第八十页，共一百三十二页。

31、早期早期(zoq)(zoq)康复时机康复时机v卒中早期康复时机尚无统一“金标准”，目前普遍认为达到以下标准即可开始康复治疗:v卒中患者神志清楚卒中患者神志清楚vGCS评分评分8分分v生命体征稳定生命体征稳定(wndng)48 h以上以上v临床神经功能症状不再进展临床神经功能症状不再进展第八十一页，共一百三十二页。康复康复(kngf)(kngf)治疗类型治疗类型v运动功能（PT）v失语症和语言障碍(ST)v认知障碍v日常生活活动(hu dng)训练（OT）第八十二页，共一百三十二页。v（1111）预防）预防v对于卒中的一级预防，我想引用多年(du nin)前在报纸上写过的一的话“我们最大的敌人就

32、是我们自己”。如果我们不能改变人群中的高危行为如吸烟，饮食不当，超重，高血压，我们就不能更好地减轻卒中所带来的危害。v对于卒中的二级预防，我们已经进入了联合治疗的时代，这些治疗方法包括对那些使用阿司匹林疗效不佳的患者可以选择多种抗血小板聚集药物，更好的控制血压以及他丁类药物。第八十三页，共一百三十二页。目目 录录一、一、概概 述述二、二、缺血性脑血管病缺血性脑血管病三、三、出血性脑血管病出血性脑血管病 （一）（一）短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(fzu)(fzu)（二）（二）脑梗塞脑梗塞 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(ch xi)(ch xi)脑血栓形成脑血栓形成(xngchn

33、g)(xngchng)多发性脑梗塞多发性脑梗塞 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 脑栓塞脑栓塞 第八十四页，共一百三十二页。脑腔梗（腔隙性脑梗塞）脑腔梗（腔隙性脑梗塞）v在高血压动脉梗化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血性软化(runhu)。病变其病变范围一般为毫米，患者多无明显症状，或仅有轻微注意力不集中记忆力下降。第八十五页，共一百三十二页。临床临床(ln chun)特点特点症症状状较较轻轻体体征征单单一一预预后后较较好好无头无头(w tu)痛、颅痛、颅压高压高和意识和意识障碍障碍腔隙性梗塞腔隙性梗塞(gngs)(gngs)临床表现临床表现第八十六页，共一百三十二页。v临床常见的腔

34、隙综合征纯运动性轻偏瘫纯运动性轻偏瘫 纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫 构音障碍(zhng i)-手笨拙综合征其他：感觉运动性卒中腔隙状态腔隙性梗塞(gngs)临床表现第八十七页，共一百三十二页。多发性脑梗塞多发性脑梗塞v脑内有多个缺血性软化梗塞灶v除常见的瘫痪、感觉与语言障碍外，还可能(knng)出现痴呆，称为多梗塞性痴呆v病灶越多，痴呆的发生率越高。第八十八页，共一百三十二页。脑栓塞脑栓塞v其他(qt)部位的“栓子”进入血管后流入脑动脉血管堵塞了管腔。第八十九页，共一百三十二页。u发病(fbng)年龄，起起病病状状态态，进进展展速速度度u完全性卒中u头痛、痫性发作和意识障碍u神经系统定位体征

35、u原发病的表现u梗塞后出血脑栓塞脑栓塞临床表现临床表现第九十页，共一百三十二页。脑梗死与脑出血鉴别脑梗死与脑出血鉴别(jinbi)脑梗死 脑出血 发病年龄 多60岁以上 多60岁以下 起病状态 安静或睡眠 活动中 起病速度 10余小时或1-2天 数分钟或数小时高血压病史 多无 多有全脑症状 轻或无 颅压增高症状意识障碍 较轻或无 较重神经体征 非均等(jndng)性瘫 均等(jndng)性瘫CT检查 低密度灶 高密度灶脑脊液 无色透明 洗肉水样第九十一页，共一百三十二页。目目 录录一、一、概概 述述二、二、缺血性脑血管病缺血性脑血管病三、三、出血性脑血管病出血性脑血管病 （一）（一）短暂性脑缺

36、血发作短暂性脑缺血发作(fzu)(fzu)（二）（二）脑梗塞脑梗塞 （一）（一）脑出血脑出血 （二）（二）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(ch xi)(ch xi)脑血栓形成脑血栓形成(xngchng)(xngchng)多发性脑梗塞多发性脑梗塞 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 脑栓塞脑栓塞 第九十二页，共一百三十二页。三、出血性脑血管病（一）脑出血第九十三页，共一百三十二页。1、概念：、概念：原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍。内血肿，导致局灶性神经功能障碍。v临床上死亡和致残率极高临床上死亡和致残率极高v2 2、主要病因、主要病因(bn

37、gyn)(bngyn)：高血压动脉硬化高血压动脉硬化v少见病因：血管异常、肿瘤、血液病少见病因：血管异常、肿瘤、血液病 3、主要部位：、主要部位：基底节基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内内囊、脑干、小脑、脑叶内v大脑中动脉分支大脑中动脉分支-豆纹动脉豆纹动脉v与主干呈直角分出，承受压力较大与主干呈直角分出，承受压力较大v供应深部脑组织的穿透支供应深部脑组织的穿透支第九十四页，共一百三十二页。第九十五页，共一百三十二页。4、临床临床(ln chun)特征特征v发病年龄：发病年龄：50-70岁，男岁，男女性女性v起病状态起病状态(zhungti)：激动或活动中发病激动或活动中发病v既往史：既往史：多

38、有高血压病史多有高血压病史v进展情况：进展情况：迅速、数分钟或数小时达高迅速、数分钟或数小时达高峰峰v局灶症状：局灶症状：明显（偏瘫等）明显（偏瘫等）v昏迷、颅高压症状突出昏迷、颅高压症状突出第九十六页，共一百三十二页。（1）基底节）基底节-内囊内囊(ni nn)出出血血v最常见的出血部位，约占最常见的出血部位，约占80%v典型的表现典型的表现(bioxin)：v病变对侧肢体的运动和感觉障碍病变对侧肢体的运动和感觉障碍v病变对侧同向偏盲病变对侧同向偏盲v如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重v可引起天幕裂孔疝可引起天幕裂孔疝v引起应激性溃疡引起应激性溃疡第九十七页，共

39、一百三十二页。“三偏三偏”症状症状(zhngzhung)v对侧偏身对侧偏身偏瘫偏瘫（上运动神经元性瘫痪）（上运动神经元性瘫痪）v瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜v瘫痪侧肢体瘫痪侧肢体(zht)痉挛性（早期呈弛缓性）痉挛性（早期呈弛缓性）v对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍v瘫痪侧偏身的感觉减退瘫痪侧偏身的感觉减退v对侧同向偏盲对侧同向偏盲（瘫痪侧视野）（瘫痪侧视野）第九十八页，共一百三十二页。1、血肿对局部、血肿对局部(jb)脑组织的破坏脑组织的破坏2、血肿、血肿(xuzhng)和继发水肿对周围脑组织的占位作用和继发水肿对周围脑组织的占位作用神经神经(shnjng)影像学检查

40、：脑内高密度影像学检查：脑内高密度灶灶第九十九页，共一百三十二页。“天幕天幕(tinm)裂孔疝裂孔疝”v由大脑半球病变引起颅内压增高由大脑半球病变引起颅内压增高v使大脑内侧的使大脑内侧的海马钩回海马钩回疝入疝入天幕裂孔天幕裂孔v压迫上脑干（中脑压迫上脑干（中脑(zhngno)）v典型表现：典型表现：v病变侧瞳孔扩大、光反射消失病变侧瞳孔扩大、光反射消失v病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪v意识障碍意识障碍-昏迷、呼吸节律异常（深大）昏迷、呼吸节律异常（深大）第一百页，共一百三十二页。第一百零一页，共一百三十二页。病因多非高血压性脑出血病因多非高血压性脑出血v年轻年

41、轻(ninqng)患者多血管畸形患者多血管畸形v年老患者以淀粉样变性年老患者以淀粉样变性症状视出血部位不同而异症状视出血部位不同而异（2）脑叶出血）脑叶出血(ch xi)第一百零二页，共一百三十二页。（3 3）桥脑出血）桥脑出血v既往报道死亡率极高既往报道死亡率极高v典型表现典型表现(bioxin)：v深昏迷深昏迷v中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪v桥脑出血表现：桥脑出血表现：v凝视瘫痪肢体凝视瘫痪肢体v交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害第一百零三页，共一百三十二页。男性、男性、35岁，岁，无高血压史。无高血压史。突然头痛，突然头痛，视物成

42、双，视物成双，右侧肢体乏力右侧肢体乏力(f l)。神经系统检查：神经系统检查：左动眼神经麻痹，右左动眼神经麻痹，右侧肢体瘫痪。侧肢体瘫痪。第一百零四页，共一百三十二页。（4）小脑出血）小脑出血v急性后枕部疼痛急性后枕部疼痛(tngtng)、眩晕、呕吐、走路不稳、眩晕、呕吐、走路不稳v检查发现：眼球震颤、共济失调检查发现：眼球震颤、共济失调v进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍v可以引起枕大孔疝，导致病人死亡可以引起枕大孔疝，导致病人死亡第一百零五页，共一百三十二页。“枕骨枕骨(zhng)大孔疝大孔疝”v由后颅凹病变引起颅内压增高由后颅凹病变引起颅内压增高

43、v使使小脑组织小脑组织疝入疝入枕骨大孔枕骨大孔v压迫压迫下脑干（延髓），影响生命体征下脑干（延髓），影响生命体征v典型表现：典型表现：v四肢瘫痪、深昏迷四肢瘫痪、深昏迷v突然呼吸节律异常突然呼吸节律异常(ychng)（不规则）、死亡（不规则）、死亡v神经科急症手术指征神经科急症手术指征-小脑出血小脑出血第一百零六页，共一百三十二页。第一百零七页，共一百三十二页。出血性脑血管病的认识出血性脑血管病的认识(rn shi)(rn shi)v症状突然发生。症状突然发生。v一侧肢体（伴或不伴面部一侧肢体（伴或不伴面部(min b)）无力、笨拙、沉重）无力、笨拙、沉重或麻木。或麻木。v一侧面部麻木或口角歪

44、斜。一侧面部麻木或口角歪斜。v说话不清或理解语言困难。说话不清或理解语言困难。v双眼向一侧凝视。双眼向一侧凝视。v一侧或双眼视力丧失或模糊。一侧或双眼视力丧失或模糊。v视物旋转或平衡障碍。视物旋转或平衡障碍。v既往少见的严重头痛、呕吐。既往少见的严重头痛、呕吐。v上述症状伴意识障碍或抽搐。上述症状伴意识障碍或抽搐。第一百零八页，共一百三十二页。脑血管病急诊脑血管病急诊(jzhn)(jzhn)诊治流程诊治流程第一百零九页，共一百三十二页。5、脑出血的治疗、脑出血的治疗(zhlio)原则原则v就地治疗就地治疗(zhlio)v防治并发症防治并发症v控制高血压控制高血压v控制脑水肿，降低颅内压控制脑水

45、肿，降低颅内压v手术治疗手术治疗第一百一十页，共一百三十二页。（1）一般）一般(ybn)治疗治疗控制高血压控制高血压 v保持血压保持血压 180100mmHgv降压不可降压不可(bk)过速、过低过速、过低v密切观察血压的变化和调整头位（床头高度）密切观察血压的变化和调整头位（床头高度）v过高过高抬高床头约抬高床头约30度度-45度度 v正常正常床头放下床头放下v过低过低头位放低头位放低v持续过低持续过低升压药升压药第一百一十一页，共一百三十二页。控制控制(kngzh)脑水肿、降低颅内压脑水肿、降低颅内压v20甘露醇甘露醇150m1，静脉滴注，静脉滴注(jn mi d zh)（30min），每日

46、），每日2-4次次v甘油果糖甘油果糖250-500ml，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1-2次次v速尿速尿 20-40mg，静脉注射，每，静脉注射，每8-12小时小时v白蛋白白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1次次第一百一十二页，共一百三十二页。（2）神经外科手术）神经外科手术(shush)治疗治疗 小脑出血小脑出血 颅内压增高或脑疝早期征象颅内压增高或脑疝早期征象 脑叶内血肿脑叶内血肿(xuzhng)或出血性脑梗死或出血性脑梗死血肿量和部位：血肿量和部位：50ml不考虑手术不考虑手术适应症：适应症：第一百一十三页，共一百三十二页。（2）神经外科手术治疗）神经外科手术治疗 禁

47、忌症禁忌症：高龄而有心脏或其他内脏疾患高龄而有心脏或其他内脏疾患 血压过高、生命体征很不稳定血压过高、生命体征很不稳定 血液病、出血倾向血液病、出血倾向 出血破入脑室出血破入脑室(nosh)系统（穿刺引流）系统（穿刺引流）出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干第一百一十四页，共一百三十二页。（3 3）手术手术(shush)(shush)治疗治疗清除脑出血的手术清除脑出血的手术(shush)(shush)方式包括方式包括开颅术：骨瓣或骨窗开颅术：骨瓣或骨窗开颅血肿清除术开颅血肿清除术 钻孔抽吸术：以小创钻孔抽吸术：以小创伤为特征衍生的抽伤为特征衍生的抽吸引流术、小骨窗、

48、吸引流术、小骨窗、锥颅和碎吸手术锥颅和碎吸手术 内镜下抽吸术内镜下抽吸术大面积脑梗死可行大面积脑梗死可行大骨瓣减压和或坏死脑组织大骨瓣减压和或坏死脑组织吸出术吸出术小脑梗死可行脑室引流术小脑梗死可行脑室引流术颈动脉内膜剥脱颈动脉内膜剥脱(bo tu)术术颅内外血管吻合术颅内外血管吻合术大网膜移植术大网膜移植术颈内动脉内膜切除术颈内动脉内膜切除术颈动脉血管内支架成形术颈动脉血管内支架成形术颈动脉血管内支架成形术颈动脉血管内支架成形术第一百一十五页，共一百三十二页。（4）问题）问题-止血止血(zh xu)药物的应用（非常规使药物的应用（非常规使用）用）v对对于于全全身身其其它它部部位位的的出出血血

49、，特特别别(tbi)是是合合并并消消化化道道出出血时，应及时使用止血药物血时，应及时使用止血药物v对对于于高高血血压压性性脑脑出出血血，神神经经内内科科不不主主张张常常规规使使用用止止血血药物药物v对对于于应应用用溶溶栓栓药药物物相相关关的的脑脑出出血血，必必须须及及时时使使用用止止血血药物药物第一百一十六页，共一百三十二页。（二）蛛网膜下腔出血(ch xi)第一百一十七页，共一百三十二页。v1、概念：脑底部或脑表面的病变血管破、概念：脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接裂，血液直接(zhji)流入蛛网膜下腔引起的流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。一种临床综合征。2、临床分类：、临床分类：

50、v自发性自发性SAHv外伤性外伤性SAH-多伴发于颅脑外伤多伴发于颅脑外伤v继发性继发性SAH-脑实质出血破入脑实质出血破入v3、主要病因：、主要病因：v动脉瘤动脉瘤-占占SAH的的80%，前循环多见，前循环多见80-90%v先天性动脉瘤：先天性动脉瘤：90%v动脉硬化性动脉瘤：动脉硬化性动脉瘤：7%v感染性动脉瘤：感染性动脉瘤：1%v动静脉畸形（动静脉畸形（AVM）-次之，额顶区多见次之，额顶区多见第一百一十八页，共一百三十二页。4、临床、临床(ln chun)特征特征v发病年龄：青壮年多见（发病年龄：青壮年多见（35-65岁）岁）v发病情况：起病急骤（数分钟计）发病情况：起病急骤（数分钟计