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1、第二十六章第二十六章 抗心绞痛药抗心绞痛药o掌握：掌握：硝酸硝酸(xio sun)(xio sun)酯类酯类、受体阻断药、钙拮受体阻断药、钙拮抗药抗心绞痛的作用及作用机制、临床应用抗药抗心绞痛的作用及作用机制、临床应用及不良反应；及不良反应；o了解：抗心绞痛药物的联合应用了解：抗心绞痛药物的联合应用 第一页，共二十六页。一、概述一、概述(i sh)1.1.定义定义:心绞痛是心绞痛是冠冠A A供血不足供血不足，引起血氧供需，引起血氧供需失衡失衡(sh hn)(sh hn)心肌暂时缺血缺氧心肌暂时缺血缺氧代谢产物蓄积代谢产物蓄积发作性胸痛发作性胸痛。第二页，共二十六页。2.2.临床类型：可分为临床
2、类型：可分为3 3种。种。(1)(1)劳累性心绞痛：过劳、激烈运动劳累性心绞痛：过劳、激烈运动(yndng)(yndng)、情绪激、情绪激动，心肌耗氧量增加诱发。动，心肌耗氧量增加诱发。（2 2）变异型心绞痛：休息）变异型心绞痛：休息(xi xi)(xi xi)、夜间发作，发病与冠、夜间发作，发病与冠A A粥样硬化斑块改变和冠粥样硬化斑块改变和冠A A痉挛，冠痉挛，冠A A张力增加和血栓形张力增加和血栓形成有关。成有关。（3 3）不稳定型心绞痛：包括初发型、恶化）不稳定型心绞痛：包括初发型、恶化(hu)(hu)型及自型及自发性心绞痛。胸痛剧烈，持久。常发展为心梗。发性心绞痛。胸痛剧烈，持久。常
3、发展为心梗。第三页，共二十六页。(1)(1)心率和收缩力心率和收缩力：心率：心率，心力，心力 ，耗氧增加。，耗氧增加。(2)(2)心心室室(xnsh)(xnsh)壁壁肌肌张张力力：影影响响最最大大。与与心心室室容容积积和和室室腔腔内内压压力成正比，张力越高耗氧越大。力成正比，张力越高耗氧越大。(3)(3)射射血血时时间间：是是每每搏搏射射血血时时间间与与心心率率的的乘乘积积，射射血血时时室室壁壁张力最高，射血时间越久，耗氧越多。张力最高，射血时间越久，耗氧越多。3.3.影响心肌影响心肌(xnj)(xnj)耗氧的因素：耗氧的因素：第四页，共二十六页。血氧供需血氧供需(n x)失衡和血栓形成是心绞
4、痛的病理生理机制，因此改失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需善血氧供需(n x)矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。第五页，共二十六页。(1)(1)减减少少(jinsho)(jinsho)心心肌肌耗耗氧氧量量：如如硝硝酸酸酯酯类类、受受体体阻断药、钙拮抗药阻断药、钙拮抗药(2)(2)增加心肌供血（缺血区）：如硝酸酯类增加心肌供血（缺血区）：如硝酸酯类抗心绞痛药物抗心绞痛药物(yow)需具有：需具有：第六页，共二十六页。二二、常常见见(chn(chn(chn(chn jin)jin)jin)jin)抗抗心心绞绞痛痛的的药药物物（一）（一）硝酸
5、酯类硝酸酯类药物：药物：硝酸甘油、硝酸异山梨硝酸甘油、硝酸异山梨(shn l)酯（消心酯（消心痛）痛）、硝酸戊四醇酯。作用、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间快慢和维持时间不同，其中以硝酸甘油最为常用。不同，其中以硝酸甘油最为常用。第七页，共二十六页。口服口服首过消除首过消除大。大。舌下舌下含服易经口腔含服易经口腔粘膜粘膜(zhn m)迅速吸收，维持迅速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。【体内【体内(t ni)过程】过程】第八页，共二十六页。1、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量治疗量：心室
6、壁张力治疗量：心室壁张力(zhngl)耗氧量耗氧量扩张小静脉扩张小静脉回心血量回心血量心室容积心室容积 心室壁心室壁张力张力；扩张小动脉扩张小动脉射血阻力射血阻力心脏后负荷心脏后负荷 左室左室内压下降内压下降 心室壁张力心室壁张力。大剂量大剂量降低血压降低血压反射性心率反射性心率心肌收缩力心肌收缩力耗氧量耗氧量【药理作用】【药理作用】硝酸酯类抗心绞痛机制硝酸酯类抗心绞痛机制(jzh)(jzh)主要与其舒张血管作用有关。主要与其舒张血管作用有关。第九页，共二十六页。2.2.改善缺血心肌的供血改善缺血心肌的供血 增加心内膜下的血液供应。增加心内膜下的血液供应。室壁张力降低室壁张力降低(jingd)
7、心内膜血管阻力降低心内膜血管阻力降低 血液供血液供应充足。应充足。选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。外膜向心内膜下缺血区供血供氧。扩张冠脉（尤其病变处）及开放侧支循环，增加扩张冠脉（尤其病变处）及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。心肌缺血区的血液供应。第十页，共二十六页。释释放放出出的的NONO还还能能抑抑制制血血小小板板聚聚集集和和黏黏附附，具具有有抗抗血血栓栓形形成成的的作作用用(zuyng)(zuyng)，有有利利于于动动脉脉粥粥样样硬硬化化(AS)(AS)引引起起的的心心绞绞痛痛的治疗。的治疗。3.3.抗血栓
8、形成抗血栓形成(xngchng)(xngchng)第十一页，共二十六页。硝酸甘油硝酸甘油(NO(NO前体药前体药)NO NO 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶(GC)(GC)活性中活性中心心FeFe2+2+结合结合 激活激活GC GC cGMP(cGMP(环磷酸鸟苷环磷酸鸟苷)的含量的含量(hnling)(hnling)增加增加 激活激活cGMPcGMP依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶 减少细胞减少细胞内内CaCa2+2+释放和细胞外钙内流释放和细胞外钙内流 松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌【作用【作用(zuyng)(zuyng)机制】机制】优点：缩小心室容积优点：缩小心室容积心室壁肌张力心室壁肌张力缺缺点：
9、反射性心率点：反射性心率，合用，合用(hyng)普萘洛尔可避免。普萘洛尔可避免。第十二页，共二十六页。1.防治各型心绞痛防治各型心绞痛预防发作：用（长效）硝酸异山梨酯或硝酸甘油预防发作：用（长效）硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。贴剂等。控制急性控制急性(jxng)发作：（速效）舌下含服或气雾吸人，如发作：（速效）舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。释片以及透皮制剂。重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。服给药。【临床【临床(ln c
10、hun)(ln chun)应用】应用】第十三页，共二十六页。2.急性心肌梗死：早期应用可缩小心室急性心肌梗死：早期应用可缩小心室容积，降低容积，降低(jingd)病死率。血压过低慎用。病死率。血压过低慎用。3.3.心功能不全：急性左心衰心功能不全：急性左心衰i.v，CHF需需与强心苷合用。与强心苷合用。第十四页，共二十六页。1.血管扩张效应：搏动性头痛血管扩张效应：搏动性头痛(tutng)、皮肤潮红、升高、皮肤潮红、升高颅内压、眼内压（青光眼慎用）、体位性低血压颅内压、眼内压（青光眼慎用）、体位性低血压。2.加重心绞痛发作加重心绞痛发作（剂量大反射性（剂量大反射性心率心率）3.高铁血红蛋白血症
11、（超剂量）：紫绀高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀(z n)、呕吐、呕吐【不良反应】【不良反应】第十五页，共二十六页。4.耐受性：连续服药耐受性：连续服药2-3周后出现，存在交叉耐受周后出现，存在交叉耐受性。性。机制：与生成机制：与生成NO 过程中巯基耗竭有关（过程中巯基耗竭有关（与与-SH结合结合生成亚硝基硫醇后生成生成亚硝基硫醇后生成NO）。）。预防：停药预防：停药(1-2周周)耐受性消退耐受性消退(xiotu)；减少剂量、延长间隔；减少剂量、延长间隔；补充巯基（卡托普利）补充巯基（卡托普利）【不良反应】【不良反应】第十六页，共二十六页。药物药物(yow)：普萘洛尔：普萘洛尔（心得安）（心得
12、安）、美托洛美托洛尔尔、阿替洛尔等、阿替洛尔等（二）（二）受体阻断受体阻断(z dun)(z dun)药药【药理作用药理作用】心心绞绞痛痛时时，交交感感神神经经活活性性增增强强(zngqing)，儿儿茶茶酚酚胺胺分分泌泌，受受体体激激动动，心心力力，心心率率，耗耗氧量氧量，心肌缺血缺氧。，心肌缺血缺氧。第十七页，共二十六页。1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量：阻断心肌阻断心肌1-R 心肌收缩心肌收缩(shu su)力力心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量；2.2.改善心肌代谢：减少改善心肌代谢：减少(jinsho)(jinsho)肾素分泌，肾素分泌，减少减少(jinsho)(jinsho)游离脂肪酸
13、（游离脂肪酸（FFA），使心肌），使心肌耗氧量降低。耗氧量降低。第十八页，共二十六页。3.改善心肌缺血区供血：改善心肌缺血区供血：4.缺血区的血管因缺氧（腺苷）代缺血区的血管因缺氧（腺苷）代偿性扩张，用药偿性扩张，用药(yn yo)后（阻断后（阻断2-R）使）使非缺血区血管收缩，非缺血区血管收缩，阻力相对增高阻力相对增高，促，促使血液向缺血区已舒张的血管流动。使血液向缺血区已舒张的血管流动。第十九页，共二十六页。【临床应用】【临床应用】1.劳劳累累(loli)性性和和不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛首首选选，对对伴伴高血压及心律失常者更适用。高血压及心律失常者更适用。2.不不适适(bsh)用用于于
14、变变异异型型心心绞绞痛痛，因因冠冠A-R阻阻断断，能能使使-R占占优优势势，易易致致冠冠A收收缩。缩。第二十页，共二十六页。【不良反应及注意事项】【不良反应及注意事项】注注意意(zh(zh y)y)对对心心血血管管方方面面的的抑抑制制作作用用。本本药药个个体体差差异异大大，宜宜从从小小剂剂量量开开始始，不不宜宜突突然然停药（反跳）。停药（反跳）。心心动动过过缓缓、严严重重心心功功能能不不全全、低低血血压压、血血脂脂异常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。异常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。第二十一页，共二十六页。硝酸甘油与普萘洛尔合用硝酸甘油与普萘洛尔合用(hyng)可增效，原可增效，原因因
15、两药均可降低心肌耗氧量；两药均可降低心肌耗氧量；普普萘萘洛洛尔尔可可纠纠正正硝硝酸酸甘甘油油反反射射性性引引起起的的心率加快；心率加快；硝硝酸酸甘甘油油可可纠纠正正普普萘萘洛洛尔尔引引起起的的心心室室容容积积增增大；大；第二十二页，共二十六页。（三）钙通道阻滞（三）钙通道阻滞(z zh)(z zh)药药药物：维拉帕米、硝苯地平、药物：维拉帕米、硝苯地平、地地尔尔硫卓硫卓、普尼拉明、哌克昔林等。普尼拉明、哌克昔林等。【药理作用药理作用】1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：机理：抑制机理：抑制CaCa2+2+内流内流 心肌心肌CaCa2+2+心收缩力心收缩力；血管血管(xugun)(xugun
16、)平滑肌平滑肌CaCa2+2+血管扩张血管扩张心负荷心负荷。第二十三页，共二十六页。2.增加心肌增加心肌(xnj)的血液供应的血液供应 冠脉冠脉CaCa2+2+冠脉扩张冠脉扩张冠脉流量冠脉流量缺血区供血缺血区供血、供氧、供氧。3.3.保护缺血的心肌细胞：阻滞保护缺血的心肌细胞：阻滞Ca2+内流而内流而减轻心肌缺血或再灌注时出现减轻心肌缺血或再灌注时出现“钙超载钙超载”。【临床用途】【临床用途】变异型心绞痛（效佳）变异型心绞痛（效佳）、劳累、劳累(loli)(loli)性心绞性心绞痛（硝苯地平痛（硝苯地平+受体阻断药）。受体阻断药）。对对心绞痛伴高血压及心率加快心绞痛伴高血压及心率加快(ji k
17、ui)者最为适宜。者最为适宜。第二十四页，共二十六页。复习复习(fx)思考题思考题o简述硝酸酯类抗心绞痛的药理作用与机制。简述硝酸酯类抗心绞痛的药理作用与机制。o硝酸酯类产生耐受性的原因和预防措施。硝酸酯类产生耐受性的原因和预防措施。o受体阻滞药、钙拮抗剂的应用特点受体阻滞药、钙拮抗剂的应用特点(tdin)（联合用药）。（联合用药）。第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结第二十六章 抗心绞痛药。优点：缩小心室容积心室壁肌张力。控制急性发作：（速效）舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。3.心功能不全：急性左心衰i.v，CHF需与强心苷合用。4.耐受性：连续服药2-3周后出现，存在交叉耐受性。机制：与生成NO 过程中巯基耗竭有关（与-SH结合(jih)生成亚硝基硫醇后生成NO）。心肌Ca2+心收缩力第二十六页，共二十六页。