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1、病例(b n g l )讨论慢性慢性(mn xng)阻塞性肺部疾病阻塞性肺部疾病第一页，共二十页。病例(bngl)特点o患者患者(hunzh)(hunzh)，女，女，6565岁，反复咳嗽、咳痰伴气促岁，反复咳嗽、咳痰伴气促5 5年，加剧年，加剧6 6天，于天，于2014.6.212014.6.21入住我院。入住我院。o缘于入院前缘于入院前5 5年年“受凉受凉”后出现咳嗽、咳痰，为阵发性咳嗽，痰色白，量中等，后出现咳嗽、咳痰，为阵发性咳嗽，痰色白，量中等，不粘，易咳出，伴活动后气促，休息后气促可缓解，无畏寒、发热，无咽痛不粘，易咳出，伴活动后气促，休息后气促可缓解，无畏寒、发热，无咽痛等不适，就
2、诊当地医院，经治疗后（具体不祥）好转。上述症状每年冬春季等不适，就诊当地医院，经治疗后（具体不祥）好转。上述症状每年冬春季节好发，每次持续时间长短不等（累计超过节好发，每次持续时间长短不等（累计超过3 3个月）。个月）。6 6天前因天前因“受凉受凉”后上后上述症状再发，且症状较前加重，痰色黄，量多，轻微活动后即感气促，无发述症状再发，且症状较前加重，痰色黄，量多，轻微活动后即感气促，无发热、浮肿，无夜间阵发性呼吸困难，就诊当地医院，考虑热、浮肿，无夜间阵发性呼吸困难，就诊当地医院，考虑“慢性支气管炎急慢性支气管炎急性发作并肺部感染性发作并肺部感染”，予，予“抗感染、抗炎平喘抗感染、抗炎平喘”（
3、具体用药不祥）等治疗后（具体用药不祥）等治疗后未见明显好转，为进一步诊治，转诊我院。未见明显好转，为进一步诊治，转诊我院。o有有“高血压病高血压病”病史病史5 5年。年。o有吸烟史有吸烟史5050年，约年，约2020支支/天，机会饮酒。其他既往史、个人史、月经史、婚育史、家族天，机会饮酒。其他既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无特殊。史等无特殊。第二页，共二十页。病例特点(tdin)-入院查体oT 37.0，P 94次次/分，分，R 21次次/分，分，BP 105/63mmHg，SpO2 91%（吸氧下）。（吸氧下）。o神志清楚，球结膜稍水肿，双侧触觉语颤对称减弱，神志清楚，球结膜稍水肿
4、，双侧触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及散在的干叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及散在的干湿性啰音。心率湿性啰音。心率(xn l)(xn l)9494次次/分，律齐。全腹软，分，律齐。全腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度浮肿。无压痛及反跳痛，双下肢轻度浮肿。第三页，共二十页。病例特点-辅助(fzh)检查（门诊）o6.21 6.21 血气分析：血气分析：PH 7.253PH 7.253，PaO2 156.5mmHgPaO2 156.5mmHg，PaCO2 PaCO2 77.0mmHg77.0mmHg，HCO3HCO3 34.3mmolL34.3mmolL，BE 4.8mmol
5、L BE 4.8mmolL，SaO2 98.9%SaO2 98.9%。o6.21 6.21 血常规：血常规：NEUT%91.1%NEUT%91.1%，NEUT#8.72*10NEUT#8.72*109 9mmol/Lmmol/L，LYM%8.42%LYM%8.42%。o6.21 DDi6.21 DDi：1.28ug/ml1.28ug/ml；o6.21 6.21 生化八项：钠生化八项：钠 127.6mmolL 127.6mmolL，氯，氯 80.2mmolL 80.2mmolL。o6.21 6.21 头颅头颅+肺部肺部CTCT：1.1.脑肿胀，可疑蛛网膜下腔出血；脑肿胀，可疑蛛网膜下腔出血；2.
6、2.右额叶小片状右额叶小片状低密度灶，考虑腔梗；低密度灶，考虑腔梗；3.3.肺气肿；肺气肿；4.4.双肺散在陈旧性病灶。双肺散在陈旧性病灶。o6.21 6.21 复查复查(fch)(fch)头颅头颅CTCT、床边心脏彩超、凝血四项、肝功能均阴性。、床边心脏彩超、凝血四项、肝功能均阴性。第四页，共二十页。病例特点-辅助检查(jinch)（住院）o入院后完善相关检查。o6.21 6.21 血气分析：血气分析：PH 7.317PH 7.317，PaO2 99.2mmHgPaO2 99.2mmHg，PaCO2 59.6mmHgPaCO2 59.6mmHg，HCO3HCO3 30.8mmolL 30.8
7、mmolL，BE 3.5mmolLBE 3.5mmolL，SaO2 96.8%SaO2 96.8%。o6.22 6.22 血气分析：血气分析：PH 7.32PH 7.32，PaO2 87.3mmHgPaO2 87.3mmHg，PaCO2 67mmHgPaCO2 67mmHg，HCO3HCO3 34.8mmolL 34.8mmolL，BE 6.8mmolL BE 6.8mmolL，SaO2 95.3%SaO2 95.3%。o尿常规、粪常规、生化全套、痰涂片、痰结核菌涂片、痰尿常规、粪常规、生化全套、痰涂片、痰结核菌涂片、痰培养培养(piyng)(piyng)、输血前普查、心电图等基本正常。、输血
8、前普查、心电图等基本正常。第五页，共二十页。入院(r yun)诊断o反复咳嗽、咳痰伴气促反复咳嗽、咳痰伴气促5 5年，每年冬年，每年冬春季节好发，每次持续累计超过春季节好发，每次持续累计超过3 3个个月。此次发病咳嗽、咳痰症状加剧月。此次发病咳嗽、咳痰症状加剧6 6天，痰黄，量多。查体肺部可闻及湿天，痰黄，量多。查体肺部可闻及湿啰音，结合啰音，结合(jih)(jih)血象高。血象高。慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作并肺部感染并肺部感染o 血气分析血气分析(fnx)(fnx)结果结果失代偿性呼吸性酸中毒失代偿性呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒并代谢性碱中毒o 肺部及头颅肺部及头颅CTCT结果结
9、果阻塞性肺气肿；蛛网膜阻塞性肺气肿；蛛网膜下腔出血待排；腔隙性下腔出血待排；腔隙性脑梗塞脑梗塞o 高血压病史高血压病史高血压病高血压病3 3级（极高危）级（极高危）o 生化八项结果生化八项结果血电解质紊乱（低钠、血电解质紊乱（低钠、低氯血症）低氯血症）第六页，共二十页。治疗(zhlio)o一般处理：一般处理：I I级护理，心电、血压、血氧饱和度监测，吸氧，级护理，心电、血压、血氧饱和度监测，吸氧，记记2424小时小时(xiosh)(xiosh)尿量等。尿量等。o抗菌药物：抗菌药物：o（2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南）使用指针：(1)呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状；(2)脓性痰
10、在内的2个必要症状；(3)需要有创或无创机械通气治疗。o初始抗菌治疗的建议：对无铜绿假单胞菌危险因素者，主要依据急性加重严重程度、当地耐药状况等选用，病情较重者可用b-内酰胺类酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类。拉氧头孢拉氧头孢+拜复乐拜复乐第七页，共二十页。治疗(zhlio)o支气管扩张剂支气管扩张剂 b b2 2受体激动剂：特布他林受体激动剂：特布他林 0.5mg bid 0.5mg bid 雾化吸入雾化吸入 抗胆碱能药物：异丙托溴铵抗胆碱能药物：异丙托溴铵 0.5mg bid 0.5mg bid 雾化吸入雾化吸入 茶碱类药物：多索茶碱茶碱类药物：多索茶碱 0.2 b
11、id iv-vp 0.2 bid iv-vpo糖皮质激素：氢化泼尼松糖皮质激素：氢化泼尼松 10mg bid 10mg bid 雾化吸入雾化吸入o呼吸兴奋剂：尼可刹米呼吸兴奋剂：尼可刹米 1.125 bid iv-vp 1.125 bid iv-vpo其他：化痰、制酸护胃、营养其他：化痰、制酸护胃、营养(yngyng)(yngyng)脑神经、纠正水电解质紊脑神经、纠正水电解质紊乱等治疗。乱等治疗。第八页，共二十页。入院(r yun)第3天o入院后第入院后第3 3天，患者出现神志不清，呼之能应，无口吐白沫、大小天，患者出现神志不清，呼之能应，无口吐白沫、大小便失禁、四肢抽搐等。便失禁、四肢抽搐等
12、。o查体：神志呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，约查体：神志呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，约3mm3mm，对光，对光反射存在，球结膜水肿，双肺呼吸音低，双肺可闻及散在的反射存在，球结膜水肿，双肺呼吸音低，双肺可闻及散在的干湿性啰音。心率干湿性啰音。心率104104次次/分，律齐。全腹软，无压痛及反跳分，律齐。全腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度痛，双下肢轻度(qn d)(qn d)浮肿。浮肿。患者神志不清的原因？患者神志不清的原因？第九页，共二十页。神志不清(shn zh b qn)的原因o代谢性脑病：代谢性脑病：慢性支气管炎患者，此次发病有 呼吸衰竭，查体有球结膜水肿。患者有高血压病史。o颅脑疾病
13、：颅脑疾病：有高血压病史，门诊头颅CT提示 脑肿胀(zhngzhng)，蛛网膜下腔出血待排。o其他：其他：肺性脑病肺性脑病高血压性脑病高血压性脑病脑血管意外脑血管意外第十页，共二十页。神志不清(shn zh b qn)的处理o急查血气分析：急查血气分析：PH 7.302PH 7.302，PaO2 101.0mmHgPaO2 101.0mmHg，PaCO2 PaCO2 80.1mmHg 80.1mmHg，HCO3HCO3 40mmolL 40mmolL，BEBE 10.5mmolL 10.5mmolL，SaO2 96.6%SaO2 96.6%。o请神经内科、神经外科会诊，均考虑请神经内科、神经外
14、科会诊，均考虑(kol)(kol)“肺性脑病肺性脑病”诊断可能。诊断可能。o处理：调低氧流量，监测血气分析处理：调低氧流量，监测血气分析 甲强龙甲强龙 80mg qd 80mg qd 静脉滴注静脉滴注 尼可刹米尼可刹米 1.875 bid iv-vp 1.875 bid iv-vp 甘油果糖脱水减轻颅内压甘油果糖脱水减轻颅内压第十一页，共二十页。监测血气(xuq)分析o6.23 6.23 血气血气(xuq)(xuq)分析：分析：PH 7.307PH 7.307，PaO2 59.0mmHgPaO2 59.0mmHg，PaCO2 73.1mmHgPaCO2 73.1mmHg，HCO3HCO3 36
15、.9mmolL 36.9mmolL，BE 8.1mmolLBE 8.1mmolL，SaO2 85.9%SaO2 85.9%。o6.24 6.24 血气分析：血气分析：PH 7.302PH 7.302，PaO2 99.1mmHgPaO2 99.1mmHg，PaCO2 76.4mmHgPaCO2 76.4mmHg，HCO3HCO3 38.1mmolL 38.1mmolL，BE 9.0mmolLBE 9.0mmolL，SaO2 96.5%SaO2 96.5%。o6.24 6.24 血气分析：血气分析：PH 7.337PH 7.337，PaO2 97.5mmHgPaO2 97.5mmHg，PaCO2
16、56.6mmHgPaCO2 56.6mmHg，HCO3HCO3 30.6mmolL 30.6mmolL，BE 3.8mmolLBE 3.8mmolL，SaO2 96.9%SaO2 96.9%。o6.26 6.26 血气分析：血气分析：PH 7.354PH 7.354，PaO2 74.4mmHgPaO2 74.4mmHg，PaCO2 60.5mmHgPaCO2 60.5mmHg，HCO3HCO3 34mmolL 34mmolL，BE 6.9mmolLBE 6.9mmolL，SaO2 93.5%SaO2 93.5%。o6.28 6.28 血气分析：血气分析：PH 7.39PH 7.39，PaO2
17、74.8mmHgPaO2 74.8mmHg，PaCO2 49.5mmHgPaCO2 49.5mmHg，HCO3HCO3 30.3mmolL 30.3mmolL，BE 4.7mmolLBE 4.7mmolL，SaO2 94.4%SaO2 94.4%。患者于患者于07.0107.01神志转清。神志转清。第十二页，共二十页。治疗(zhlio)药物调整o抗菌药：抗菌药：拉氧头孢+拜复乐 头孢唑肟+克林霉素o糖皮质激素：糖皮质激素：o呼吸呼吸(hx)(hx)兴奋剂：兴奋剂：尼可刹米 1.875 bid 1.125 bid 甲强龙80mg qd甲强龙80mg qd甲强龙40mg qd(午后(whu)甲强龙
18、40mg qd氢 泼 40mg qd 氢 泼 40mg bid 氢 泼40mg qd 美卓乐12mg qd4天3天3天3天4天3天第十三页，共二十页。完善(wnshn)诊断o完善检查：完善检查：07.0807.08肺功能：肺功能：FEV1/FVC 54.93%,FEV1FEV1/FVC 54.93%,FEV1实实/预预 44.8%44.8%以阻塞以阻塞性为主的混合性通气功能障碍，弥散功能中度减退，气道阻力高。性为主的混合性通气功能障碍，弥散功能中度减退，气道阻力高。o完善诊断：完善诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期并肺部感染慢性阻塞性肺病急性加重期并肺部感染o慢阻肺综合评估慢阻肺综合评估(pn)(
19、pn)：D D组组 风险高，症状多，呼吸困难等级风险高，症状多，呼吸困难等级22级，重度气流级，重度气流受限。受限。患者咳嗽、咳痰、气促症状好转，并于患者咳嗽、咳痰、气促症状好转，并于07.1007.10出院。出院。第十四页，共二十页。mMRC症状症状(zhngzhung)评估评估 呼吸困难呼吸困难 呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度 评价等级评价等级 0级 只有在剧烈活动时感到呼吸困难 1级 在平地快步行走或步行爬小坡时出现 气短 2级 由于气短，平地行走时比同龄人慢或 者需要停下来休息(xi xi)3级 在平地行走约100 m或数分钟后需要停 下来喘气 4级 因为严重呼吸困难而不能离开家，或
20、在穿 脱衣服时出现呼吸困难表1改良版英国医学研究委员会呼吸问卷第十五页，共二十页。肺功能(gngnng)评估肺功能分级气流受限程度FEV1占预计值%I级轻度80%II级中度50%-79%III级重度30%-49%IV级极重度30%气流受限严重程度气流受限严重程度(chngd)的肺功能分的肺功能分级级注：为吸入支气管舒张(shzhng)剂后的FEV1值第十六页，共二十页。慢阻肺综合(zngh)评估的示意图C组D组A组B组mMRC2级级风风险险(fngxin)（气气流流受受限限分分级级）IV级III级II级I级第十七页，共二十页。稳定期治疗(zhlio)：o稳定期治疗：稳定期治疗：长期氧疗长期氧疗
21、 ICS+ICS+b b2 2受体激动剂：信必受体激动剂：信必(xn b)(xn b)可都保可都保 2 2吸吸 bid bid 吸入吸入 抗胆碱能药物：噻托溴铵抗胆碱能药物：噻托溴铵 18ug qd 18ug qd 吸入吸入 茶碱类药物：多索茶碱茶碱类药物：多索茶碱 0.2 bid 0.2 bid 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4(PDE-4)4(PDE-4)抑制剂抑制剂:顺尔宁顺尔宁 10mg qn 10mg qn 其他治疗：化痰、提高免疫力等。其他治疗：化痰、提高免疫力等。第十八页，共二十页。第十九页，共二十页。内容(nirng)总结病例讨论。有吸烟史50年，约20支/天，机会饮酒。全腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度浮肿。反复咳嗽、咳痰伴气促5年，每年冬春季节好发，每次持续累计超过3个月。此次发病咳嗽、咳痰症状加剧6天，痰黄，量多。失代偿性呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒。(2)脓性痰在内的2个必要症状。患者咳嗽、咳痰、气促症状好转(hozhun)，并于07.10出院。谢谢第二十页，共二十页。