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1、心脏心脏心脏心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)瓣膜病瓣膜病瓣膜病瓣膜病承德医学院附属承德医学院附属(fsh)(fsh)(fsh)(fsh)医院心内科医院心内科 王王虹虹第一页，共五十页。由于各种原因（炎症、粘液样变性、退由于各种原因（炎症、粘液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血性坏死、创行性变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤）引起单个或多个伤）引起单个或多个(du)(du)瓣膜（瓣叶、瓣膜（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）狭窄和瓣环、腱索、乳头肌）狭窄和/或关闭或关闭不全等功能障碍。不全等功能障碍。在我国风湿性心脏瓣膜病是最常见原因在我国风湿性心脏瓣膜病是最常见原因。第二页，共五十页。二尖
2、瓣疾病二尖瓣疾病二尖瓣疾病二尖瓣疾病(jbng)(jbng)(jbng)第三页，共五十页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(xizhi)病因和病理病因和病理1 1 病因病因 在我国风湿性二尖瓣狭窄最常见心在我国风湿性二尖瓣狭窄最常见心脏瓣膜病。脏瓣膜病。常见病因为风湿热。常见病因为风湿热。2/32/3为女性，为女性，风湿热、反复链球菌扁桃体炎或咽峡风湿热、反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。炎史。其他原因其他原因(yunyn)(yunyn)为先天性畸形、系统为先天性畸形、系统性红斑狼疮等。性红斑狼疮等。第四页，共五十页。病理病理 单纯狭窄占单纯狭窄占25%25%，合并关闭不全，合并关闭不全占占40%40%病理生
3、理病理生理正常正常(zhngchng)(zhngchng)瓣口面积瓣口面积 4-6 4-6平方厘米平方厘米 1.51.5平方厘米平方厘米 轻度狭窄轻度狭窄1-1.51-1.5平方厘米平方厘米 中度狭窄中度狭窄11 1cm2为轻度狭窄为轻度狭窄 0.75 1cm2为中度狭窄为中度狭窄 0.750.75cm2为重度狭窄为重度狭窄第二十九页，共五十页。心肌缺血的原因心肌缺血的原因左室增厚、收缩压高、射血时间左室增厚、收缩压高、射血时间(shjin)(shjin)长，长，增加心肌耗氧；增加心肌耗氧；左室增厚，心肌毛细血管密度相对减少；左室增厚，心肌毛细血管密度相对减少；舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜
4、下冠舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉。状动脉。左室舒张末期压力增高，主动脉左室舒张末期压力增高，主动脉-左室压差左室压差降低。降低。第三十页，共五十页。临床表现临床表现症状症状1 1 呼吸困难呼吸困难 90%90%2 2心绞痛心绞痛 80%80%常因运动诱发常因运动诱发3 3晕厥或接近晕厥晕厥或接近晕厥 30%30%体循环动脉压下降体循环动脉压下降 脑灌注脑灌注(gunzh)(gunzh)压降低压降低第三十一页，共五十页。体征体征1 心音心音 S1 S1不变，不变，A2A2减弱或消失减弱或消失(瓣叶钙化瓣叶钙化 僵硬及射血时间延长僵硬及射血时间延长)，主动脉喷，主动脉喷 射音射音(瓣
5、叶活动佳瓣叶活动佳)。2 2 收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音 吹风样、粗糙、递增吹风样、粗糙、递增 递减型，向颈部传导，常伴震颤。递减型，向颈部传导，常伴震颤。3 3 其它其它(qt)(qt)收缩压和脉压下降（轻度狭窄可收缩压和脉压下降（轻度狭窄可正常或增高）。正常或增高）。第三十二页，共五十页。实验室和其他实验室和其他(qt)检查检查1 X X线检查线检查 心影轻大，升主动脉常见狭窄心影轻大，升主动脉常见狭窄(xizhi)(xizhi)后后 扩张，晚期可有肺淤血。扩张，晚期可有肺淤血。2 2 心电图心电图 左室肥厚、左室肥厚、ST-TST-T继发改变、心律继发改变、心律 失常。失常。3 3
6、 超声心动图超声心动图4 4 心导管检查心导管检查第三十三页，共五十页。诊断诊断(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)先心病主动脉瓣上狭窄先心病主动脉瓣上狭窄(xizhi)先心病主动脉瓣下狭窄先心病主动脉瓣下狭窄肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病二、三尖瓣关闭不全二、三尖瓣关闭不全室间隔缺损室间隔缺损第三十四页，共五十页。并发症并发症心律失常心律失常 心脏性猝死心脏性猝死感染性心内膜炎感染性心内膜炎体循环栓塞体循环栓塞心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)胃肠道出血胃肠道出血第三十五页，共五十页。治治 疗疗内科治疗内科治疗预防风湿热；预防风湿热；预
7、防感染性心内膜炎；预防感染性心内膜炎；无症状避免体力劳动，定期复查（二年）；无症状避免体力劳动，定期复查（二年）；中或重度狭窄者减少体力劳动，定期复查中或重度狭窄者减少体力劳动，定期复查(6-12月月)；如有房性早搏，可给抗心律失常如有房性早搏，可给抗心律失常(xn l sh chn)药物。如药物。如有房颤，应及时转为窦律；有房颤，应及时转为窦律；心绞痛可用硝酸酯类；心绞痛可用硝酸酯类；心力衰竭限制钠盐，用利尿剂、强心，不可用扩张小心力衰竭限制钠盐，用利尿剂、强心，不可用扩张小动脉为主药物。动脉为主药物。第三十六页，共五十页。外科外科(wik)(wik)治疗治疗 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术
8、瓣膜直视分离术瓣膜直视分离术经皮球球囊主动脉瓣成形术经皮球球囊主动脉瓣成形术第三十七页，共五十页。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全病因和病理病因和病理(bngl)(bngl)一一 急性急性 1 1 感染性心内膜炎致瓣叶穿孔或脓肿感染性心内膜炎致瓣叶穿孔或脓肿 2 2 创伤创伤 3 3 主动脉夹层主动脉夹层 4 4 人工瓣撕裂人工瓣撕裂第三十八页，共五十页。二二 慢性慢性(mn xng)(mn xng)1 1 主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病 风心病风心病 占三分之二占三分之二 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 先天性畸形先天性畸形 二叶瓣畸形、室间隔缺二叶瓣畸形、室间隔缺 损无冠瓣失去支持损无冠瓣失去支持
9、 主动脉瓣粘液样变性主动脉瓣粘液样变性 强直性脊柱炎强直性脊柱炎第三十九页，共五十页。2 主动脉根部主动脉根部(n b)(n b)扩张扩张 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎 马方综合症马方综合症 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 特发性升主动脉扩张特发性升主动脉扩张 严重高血压和动脉硬化严重高血压和动脉硬化第四十页，共五十页。病理病理(bngl)生理生理 一一 急性急性(jxng)(jxng)二二 慢性慢性第四十一页，共五十页。临床表现临床表现症状症状1 1 急性急性 轻者无症状，重者急性左心衰轻者无症状，重者急性左心衰 和低血压和低血压2 2 慢性轻者多年无症状，主要为心悸、心前慢性轻者多年无症状，主要
10、为心悸、心前区不适，头部搏动感，体位性头晕，晚期区不适，头部搏动感，体位性头晕，晚期出现左心室衰竭出现左心室衰竭(shuiji)(shuiji)表现，少见心绞痛和表现，少见心绞痛和晕厥晕厥。第四十二页，共五十页。体征体征一急性一急性 S1 S1减弱或消失（二尖瓣提前关闭），减弱或消失（二尖瓣提前关闭），P2P2增强，增强，S3S3常见常见(chn jin)(chn jin)，主动脉瓣舒张期哈气，主动脉瓣舒张期哈气样杂音，低调、短促（左心室舒张压上升样杂音，低调、短促（左心室舒张压上升使主动脉与左心室间压差很快下降）。使主动脉与左心室间压差很快下降）。第四十三页，共五十页。二慢性二慢性1 1 血
11、管血管 收缩压增高、舒张压降低、脉压增收缩压增高、舒张压降低、脉压增 大，周围血管征，大，周围血管征，2 2 心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位 ，呈抬举样搏动，呈抬举样搏动，3 3 心音心音 A2 A2减弱或缺如（梅毒心常亢进），心底部减弱或缺如（梅毒心常亢进），心底部可闻收缩期喷射音（已扩大的主动脉被扩张）。可闻收缩期喷射音（已扩大的主动脉被扩张）。4 4 杂音杂音(zyn)(zyn)主动脉瓣舒张期哈气样杂音主动脉瓣舒张期哈气样杂音(zyn)(zyn)。主动。主动脉瓣损害，胸骨左中下缘明显；升主动脉扩张，脉瓣损害，胸骨左中下缘明显；升主动脉扩张，胸骨右上缘明显。老年人心尖部最响。胸骨右上
12、缘明显。老年人心尖部最响。Austin-Flint Austin-Flint杂音杂音 第四十四页，共五十页。实验室和其他实验室和其他(qt)检查检查1 X1 X线检查线检查 急性急性 心影正常，肺淤血和肺水肿征。心影正常，肺淤血和肺水肿征。慢性慢性 心影增大，升主动脉常见狭窄后扩心影增大，升主动脉常见狭窄后扩 张，肺张，肺淤血征。淤血征。2 2 心电图心电图 急性窦速和急性窦速和ST-TST-T改变，慢性左室肥厚改变，慢性左室肥厚(fi hu)(fi hu)劳损劳损3 3 超声心动图超声心动图4 4 放射性核素心室造影放射性核素心室造影5 5 磁共振显像磁共振显像6 6 主动脉造影主动脉造影第
13、四十五页，共五十页。诊断诊断(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)并发症并发症 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 室性心律失常室性心律失常 心力衰竭心力衰竭第四十六页，共五十页。治疗治疗(zhlio)急性急性 降低肺静脉压，增加降低肺静脉压，增加(zngji)(zngji)心排血量，心排血量，稳定血液动力学。稳定血液动力学。强心、利尿、扩血管。强心、利尿、扩血管。第四十七页，共五十页。慢性慢性 1 1 内科治疗内科治疗 预防风湿热，预防感染性心内膜炎；预防风湿热，预防感染性心内膜炎；梅毒性主动脉炎给青霉素，梅毒性主动脉炎给青霉素，舒张压舒张压90mmHg90mmHg应用降压药；应用降
14、压药；无症状避免体力劳无症状避免体力劳动，定期复查动，定期复查(1-2(1-2年年)心力衰竭使用扩血心力衰竭使用扩血管、利尿管、利尿(l nio)(l nio)、强心治疗；、强心治疗；心绞痛可用硝心绞痛可用硝酸酯类，酸酯类，纠正房颤和心律失常纠正房颤和心律失常如有感如有感染应积极控制。染应积极控制。第四十八页，共五十页。外科手术外科手术 瓣膜瓣膜(bnm)(bnm)置换术置换术 瓣膜修复术瓣膜修复术第四十九页，共五十页。内容(nirng)总结心脏瓣膜病。病理 单纯狭窄占25%，合并关闭不全占40%。1 呼吸困难(肺淤血和肺顺应性下降）。声嘶（左喉返神经受压）、吞咽困难（食。三尖瓣区收缩期杂音(三尖瓣关闭不全)。诊断和鉴别诊断。二尖瓣后叶脱垂为喀喇音后的收缩晚期杂音，向胸骨左缘和心底部传导。左室舒张末期压力增高，主动脉-左室压差降低。先天性畸形 二叶(r y)瓣畸形、室间隔缺。无症状避免体力劳动，定期复查(1-2年)心力衰竭使用扩血管、利尿、强心治疗第五十页，共五十页。