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1、妊娠期哺乳期妊娠期哺乳期合理合理(hl)用药用药第一页，共三十九页。l 妊娠期间，胎儿同过胎盘和母体相连。母体把血液中所含的营养物质通过胎盘输送给胎儿供其生长发育的需要。胎儿则通过胎盘把代谢产物传递给母体，由母体代为排出。孕妇(ynf)服药后，药物进入血液，通过胎盘亦可进入胎儿体内。因此，可能会给胎儿的生长发育造成不良影响。第二页，共三十九页。妊娠期用药妊娠期用药(yn yo)l 有资料表明，妊娠期间每个孕妇由于误用药物或治疗疾病用药平均用药三至四种，甚至有用过十多种药物的。一般情况(qngkung)下，母体肝脏和肾脏具有解毒功能，能将药物及时分解和排出体外，进入胎盘的药物只是一小部分。胎盘对
2、母血中的药物有一定的屏障作用和解毒作用，胎儿不一定致病。但当进入胎儿体内的药物浓度大、持续时间长，则会对胎儿产生伤害。第三页，共三十九页。妊娠期母体妊娠期母体(mt)对药物的代谢对药物的代谢l（一）孕期母体对药物的吸收l 1.药物吸收更完全l 妊娠期间，由于受孕激素影响，胃肠系统(xtng)的张力和活动减弱。使胃肠道排空时间延迟，但对小肠的吸收功能无影响。以致使药物在胃肠道内停留时间延长，吸收更充分。l 2.药物吸收时间延迟l 妊娠晚期由于血液动力学的改变，下肢血液回流迟缓，影响皮下和肌肉注射药物的吸收，而要快速起作用的药物应采取静脉注射的方法。第四页，共三十九页。l（二）孕期药物在母体的分布
3、l 妊娠(rnshn)期间母体血容量增加至35%，并维持到分娩时。其中血浆容积约增加50%，药物分布容积亦随之增加，药物的浓度相对减少。故药物需要量较非孕期增加。l 1.药物与蛋白的结合力下降l（1）血浆蛋白含量降低：孕期母体全身体液和血浆容量增加，单位体积血浆蛋白下降，其中白蛋白的下降更为明显，常出现低蛋白血症。妊娠时药物与蛋白的结合力降低，对药物在母体内分布有明显的影响。l（2）母儿对血浆蛋白的需要量增加：妊娠时母体和胎儿代谢产物增多，均增加了要与蛋白结合的内源性物质。进一步减低了血浆中能与药物结合的白蛋白的能力。第五页，共三十九页。l（3）血液(xuy)内游离药物增多：由于药物与白蛋白结
4、合减少，使血液(xuy)内游离药物增多，因而组织吸收和通过胎盘的药物增多，使妊娠期用药效力增高，非结合部分增加的常用药物有：地西泮、苯妥英钠、哌替啶、地塞米松、磺胺异哑唑。l（三）孕期母体的药物代谢l1.药物在肝脏内的代谢l 药物代谢的主要器官是肝脏。肝脏微粒体的细胞色素p-450是肝脏药物代谢的主要酶系统。妊娠期肝脏酶系统功能发生变化，使肝脏对药物的生物转化功能下降，容易产生药物蓄积中毒。l2.肝脏廓清减慢l 妊娠期雌激素水平增加，使胆汁在肝脏中淤积，药物从肝脏廓清减慢。第六页，共三十九页。l（四）孕期母体对药物的排泄l 肾脏是药物排泄的主要器官。l 1.药物从肾脏排出加速l 从妊娠早期开始
5、，肾血流量增加，使肾小球滤过率增加50%，加速了药物从肾脏排出的速度。有些药物主要从肾脏排出如硫酸镁、地高辛。l 2.肾功能不全时药物在母体内半衰期延长l 当母体患有慢性肾炎、妊娠高血压综合征、合并(hbng)肾功能不全时，药物的排泄受阻，延长了药物在血液中的半衰期并提高了血药浓度。第七页，共三十九页。胎儿胎盘的药物胎儿胎盘的药物(yow)代谢代谢l 药物(yow)通过胎盘进入胎儿体内，还可通过胎儿吞咽羊水通过胃肠道吸收少量药物(yow)。胎儿皮肤也可自羊水中吸收药物(yow)。母体胎儿间的物质交换部位均是通过胎盘屏障进行。l（一）胎儿的药物代谢特点l1.胎儿对药物的吸收l 通过胎盘进入胎儿体
6、内的药物被胎儿直接吸收，而进入羊水中的药物则通过胎儿皮肤被吸收或被胎儿吞咽（约从妊娠12周开始）进入胃肠道被吸收，从胎儿尿中排出的药物又可被胎儿吞咽重新进入胃肠道吸收入胎儿体内形成羊水肠道循环。第八页，共三十九页。l2.药物在胎儿体内的分布l 药物在胎儿体内分布与胎儿血流分布一致。约60%至80%的血液进入胎儿肝、脑。胎儿的肝、脑器官相对较大，血流多。胎儿血脑屏障弱，药物易进入中枢神经系统。胎儿缺氧时，胎儿体内血液再分配，脑血流量增加，药物更集中(jzhng)在脑部。随着胎龄增加，脂溶性药物随脂肪的分布而分布。l3.胎儿对药物代谢l 肝脏是胎儿药物代谢的主要器官，但其功能尚未发育完善，酶系统解
7、毒功能差。第九页，共三十九页。l4.胎儿对药物的排泄l 胎儿肾脏从妊娠1114周开始有排泄功能，但胎儿肾小球滤过率很低，排泄功能差，药物的代谢产物主要有胎盘(tipn)运转到母体排出体外。但有一些药物经代谢后形成大分子低脂溶性的代谢物，不易通过胎盘(tipn)进入母体，故容易引起药物及其代谢物的积蓄。l5.药物对胎儿的不良影响因素l（1）药物的性质：脂溶性药物渗透性大和分子量小的药物易透过胎盘进入胎儿体内。离子化程度越高和分子量越大的药物不易通过胎盘进入胎儿体内。l（2）药物的剂量：小剂量药物有时只造成暂时的影响，而大剂量药物可致胎儿死亡。用药持续时间长和重复使用均会加重对胎儿的危害。第十页，
8、共三十九页。l（3）药物的亲和性：药物对胎儿的危害与遗传素质有关，不同人或不同种类的动物胚胎对药物反应不同，如药物反应停，对人类比动物敏感60700倍，而引起胎儿畸形。l（4）药物影响(yngxing)与胎龄的关系：用药时胎龄与对胎儿伤害有密切关系，胚胎发育各阶段对药物的影响(yngxing)作用有不同的敏感期。l 受精后两周内：药物对胚胎的影响有以下两种结局：药物毒性大导致胎儿死亡、流产。或对胎儿发育影响不大，妊娠继续。据统计，约有50%的胚胎在这个时期被各种因素致死，因此又称最大毒性期。l 受精后38周（停经510周）是胚胎主要器官系统形成的时期，对药物的致畸作用最敏感，称为药物致畸敏感期
9、。第十一页，共三十九页。l受精后第9周至足月（停经1140周）胎儿器官发育逐渐完善，神经系统、生殖系统及牙齿仍在继续分化。特别是神经系统在妊娠期及新生儿期继续发育，在此期间受药物作用，对中枢神经系统的损害可表现为宫内发育迟缓(chhun)，低出生体重和功能性行为异常。l胎儿各器官分化时期（孕周）l 脑 240 周 腹7.59.5周 眼 37.5周l 心1.57.5周 四肢410周 牙610周l 耳7.511周 唇57周第十二页，共三十九页。l(二）胎盘(tipn)与药物运转l 母体和胎儿间的物质交换和药物交换均是通过胎盘进行。具体的交换部位是通过血管合体膜。血管合体膜是由合体细胞、合体细胞基底
10、膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞所组成。该膜妊娠早期厚度为25um,妊娠晚期为2um。物质通过胎盘运转的方式有以下五种：l 1.扩散作用。l2.主动运转：有的物质运转需要酶的参与，如氨基酸、水溶性维生素、磷酸盐及铁、钙、碘、锌等。l3.特殊运转：某些物质转运前须经胎盘代谢，变成能较快通过的物质，如核黄素。第十三页，共三十九页。l4.胎盘屏障的物理性破坏：正常胎盘屏障膜孔直径约为1nm只允许分子量低于100的物质通过。若孕妇由于各种因素如感染、缺氧等常能破坏胎盘屏障，使在正常情况下不能通过的药物变得容易(rngy)通过。l5.胞吞作用：一些大分子物质如蛋白质、病毒和抗体可通过合体细
11、胞吞噬作用转运到胎儿体内。第十四页，共三十九页。妊娠期用药妊娠期用药(yn yo)对胎儿的危害对胎儿的危害l药物对胎儿的危害大致可分为毒性和致畸两类l（一）毒性作用l 一般情况下，药物的毒性作用在妊娠早期可以导致胚胎死亡，流产。在中晚期则会影响胎儿的发育，出生低体重儿或低能儿。如果药物仅是影响了胎儿的某一脏器功能，就会使这一脏器功能异常，以致引起各种新生儿疾病。l（二）胎儿畸形l 畸形所引起的危害，表现(bioxin)为胎死宫内或出生不久死亡。存活的新生儿并发有畸形，由于药物引起的出生缺陷约占23%。第十五页，共三十九页。妊娠期用药妊娠期用药(yn yo)原则原则l 为做好优生优育，虽不忌医用
12、药但必须降低药物对胎儿可能造成的不良影响。孕期用药应慎重选择药物，遵守用药原理。l1.应在医生(yshng)指导下用药，孕妇不要随意用药，避免“忽略用药”。l2.医生选择对孕妇使用的药物应按照妊娠药物分类选择有效安全的药物。l3.注意用药剂量和使用时间，根据病情及时停药或减量，避免长期大量用药。应尽量避免多药合用。第十六页，共三十九页。孕期用药对胎儿孕期用药对胎儿(ti r)危害的等级分类危害的等级分类l 美国食品和药物管理局根据药物对动物和人类所具有不同程度的致畸危险，将妊娠期用药分为五类。l 孕期用药危害(wihi)等级分类表l 根据美国食品和药物管理局（FDA）颁布的药物对胎儿的危险性分
13、级标准分A、B、C、D、X五个等级。l A级：在有对照组的研究中，妊娠三个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象，（也没有对其后六个月危害的证据）这类药物可能对胎儿影响甚微。l B级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎仔的影响，在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在孕妇妊娠头三个月得到证实，在以后六个月也无对胎儿危害的证据。第十七页，共三十九页。lC级：在动物研究中证明它对胎仔有致畸或杀死胚胎的作用，但未在孕妇中进行研究或未在孕妇和动物并行的进行研究。本类药物只有在权衡了对孕妇的好处(ho chu)大于对胎儿的危害之后方可应用。lD级：对胎儿肯定有害，但孕妇受到死亡威胁
14、或患有严重疾病而使用其它药物无效，而此类药物对孕妇有绝对好处才可使用。lX级：在动物和人类均可证实可使胎儿发生异常，本类药物禁用妊娠或将要妊娠的患者。第十八页，共三十九页。l综上所述：A级：对孕妇安全(nqun)。l B级：对孕妇相对安全。l C级：对孕妇权衡利弊后慎用。l D级：是在万不得已时才可使用。l X级：绝对禁止使用。第十九页，共三十九页。l（一）抗组胺药l 布可利嗪c 氯苯那敏b 西咪替丁bl 赛庚啶b 苯海拉明c 荼苯海明cl 羟嗪c 美克洛嗪b 异丙嗪cl 美吡拉敏cl（二）抗感染药l 1.抗阿米巴病药l 卡巴胂d 双碘喹啉(ku ln)c l 2.驱肠虫药l 龙胆紫c 哌嗪b
15、 赛嘧啶c 恩波维铵c第二十页，共三十九页。l3.抗疟药l 氯喹d 伯胺喹c 乙胺嘧啶c 奎宁cl4.抗滴虫药l 甲硝唑cl5.抗生素l 阿米卡星Cm 庆大霉素c 卡那霉素dl 新霉素d 链霉素d 妥布霉素cl 头孢菌素(tu bo jn s)类b 青霉素类b 四环素dl 地美环素d 美他环素d 米诺环素dl 土霉素d 金霉素d 氯霉素cl 克林霉素b 红霉素b 林可霉素bl 新生霉素c 多粘霉素Bb 万古霉素c第二十一页，共三十九页。l6.其它(qt)抗菌药l 磺胺类药物b/d 呋喃唑酮c 呋喃妥因bl 乌洛托品b 萘啶酸b l7.抗结核药l 对氨基水氧酸c 乙胺丁醇b 异烟肼cl 利福平c
16、 l8.抗真菌药l 咪康唑b 制霉菌素b 两性霉素Bbl 灰黄霉素c l9.抗病毒药l 金刚烷胺c 碘苷c 阿糖腺苷c第二十二页，共三十九页。l（三）抗肿瘤药l 氨蝶呤x 硫唑嘌呤d 博来霉素d 白消安dl 苯丁酸氮芥d 顺伯d 环磷酰胺d 阿糖胞苷dl 放线菌素d 柔红霉素d 阿霉素d 氟尿嘧啶dl 氮芥d 巯嘌呤d 甲胺蝶呤d 长春新碱dl（四）植物神经系统药l 1.拟胆碱(dn jin)药l 乙酰胆碱c 新斯的明c 毛果芸香碱c 毒扁豆碱cl 2.抗胆碱药l 阿托品c 颠茄c 后马托品c 莨菪碱c l 东莨菪碱c 苯海索c第二十三页，共三十九页。l3.拟肾上腺素药l 肾上腺素c 去甲肾上
17、腺素d 异丙肾上腺素cl 麻黄碱c 间羟胺d 去氧肾上腺素dl 多巴c 多巴酚丁胺cl4.抗肾上腺素药l 普萘洛尔cl5.肌肉(jru)松弛药l 十烃溴胺c 第二十四页，共三十九页。l（五）中枢神经系统药物l 1.中枢兴奋药l咖啡因b 右苯丙胺c 哌甲酯c l 2.解热(ji r)镇痛药l对乙酰氨基酚 b 阿司匹林c/d 非那西丁d 水杨酸钠c/d l3.非甾体抗炎药l布洛芬b/d 吲哚美辛b/d 萘普生Bm/d l保泰松dl4.镇痛药l可待因b/d 吗啡b/d 阿片b/d 哌替啶b/d 美沙酮b/dl纳洛酮b/d 第二十五页，共三十九页。l5.镇静催眠药l异戊巴比妥c 戊巴比妥c 苯巴比妥b
18、 水合氯醛cl乙醇(y chn)d/x 地西泮d 甲喹酮d 硝西泮cl6.安定药l氯丙嗪类c 锂盐d 氟哌利多c l7.抗抑郁药l阿米替林d 多塞平c 丙咪嗪d 异卡波肼cl苯乙肼c 第二十六页，共三十九页。l（六）心血管系统(xtng)药l1.强心甙l乙酰洋地黄毒甙b 洋地黄b 地高辛b 洋地黄毒甙b 去乙酰毛花甙b 溴苄胺cl奎尼丁c 维拉帕米c l2.降压药l卡托普里c 可乐定c 六甲溴胺c 硝普纳cl利血平d l3.血管扩张药l亚硝酸异戊酯c 双嘧达莫c 硝酸异山梨酯c l硝酸甘油c第二十七页，共三十九页。l（七）利尿药l乙酰唑胺c 氯噻嗪类d 呋塞米cl甘露醇c 螺内酯d 氨苯喋啶d
19、l尿素dl（八）消化系统药物l地芬诺酯c 洛哌丁胺c 复方樟脑(zhngno)酊b/dl二甲硅油cl（九）激素类l1.肾上腺皮质激素l可的松d 倍他米松c 地塞米松cl泼尼龙b 泼尼松龙bl2.雌激素l乙烯雌酚x 雌二醇d 口服避孕药d第二十八页，共三十九页。l3.孕激素l孕激素类d l4.降糖药l胰岛素b 氯磺丙脲d 甲苯(ji bn)磺丁脲dl5.甲状腺激素 降钙素b 第二十九页，共三十九页。妊娠期禁止使用妊娠期禁止使用(shyng)的药物的药物l（一）妊娠全期禁用的药物l抗菌类 四环素、链霉素、氯霉素、和霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素、环丙氟哌酸、氟哌酸、磺胺嘧啶l抗疟药 磷酸氯喹、奎
20、宁、乙胺嘧啶l抗癫痫药 苯妥英钠、三甲双酮、扑癫酮、二苯基海因、反应停l麻醉药 海洛因、笑气、乙醚(y m)l抗精神病药 苯丙胺、丙咪嗪、氟哌啶醇、吩噻嗪类l降压药 二氮嗪、心得安、利血平l抗凝药 双香豆素、苯印二酮l抗甲状腺药 硫脲嘧啶、他巴唑、甲亢平、放射性碘l降血糖药 甲苯磺西脲、氯磺丙脲l维生素类 维生素A、D、K第三十页，共三十九页。l抗肿瘤药 药名略l激素类药 睾丸素、丹那唑、雌激素、孕激素、避孕药、肾上腺皮质激素l其他 酒精(jijng)、吸烟l（二）妊娠早期禁用药物l强力霉素 金霉素 土霉素 乙酰水杨酸 l非那西丁 安定 利眠宁 眠尔通l碳酸锂 氯丙嗪 苯丙胺 丙嗪l双香豆素
21、华法令 烟酰胺 第三十一页，共三十九页。l（三）妊娠晚期禁用药物l新生霉素 复方磺胺甲基异恶唑 法华令l（四）孕期禁用的中药l大黄 芒硝 黑白丑 淡竹叶 黄连 地肤子 谢干l马齿苋 丹皮 犀角 枳实(zh sh)厚朴 丹参 郁金l五灵脂 桃仁 红花 没药 三棱 王不留行l皂角刺 车前子 通草 木通 滑石 瞿麦 白蒺藜l代赭石 蜈蚣 附子 肉桂 牛膝 鳖甲第三十二页，共三十九页。哺乳期药力哺乳期药力(yol)特点特点l药物可通过血浆乳汁屏障，进入乳汁。新生儿每日可吸吮(xshn)乳汁约800ml。吸吮(xshn)了含有药物的乳汁后有些药物会对新生儿生长发育产生不良影响，故此哺育期用药应慎重。第三
22、十三页，共三十九页。影响药物进入影响药物进入(jnr)乳汁的因素乳汁的因素l（一）给药途径l 通过不同途径给药，母血中药物达到峰值的时间不同。减少的速度亦缓慢于血浆中药物消散的速度。乳汁中峰值比血浆中药物峰值晚出现30120分钟。l（二）药物的ph值l母血ph值为7.357.45，乳汁ph值为6.357.30。弱碱性药物易于通过血浆乳汁屏障(pngzhng)。用药后乳汁浓度可与血浆相同。如红霉素、林可霉素、异烟肼等。弱酸性药物不易通过通过血浆乳汁屏障(pngzhng)，乳汁中的药物浓度常低于血浆中的浓度如青霉素、磺胺类药物。第三十四页，共三十九页。l（三）药物(yow)的溶解因素l脂溶性强的药
23、物易溶于母乳的脂肪中。脂溶性低的药物常难于向乳汁中转运。l（四）血浆蛋白结合率的影响l药物与血浆蛋白结合后，难以通过生物膜。如蛋白结合率较高的磺胺类药物、苯唑西林钠等难以进入乳汁。l（五）药物分子量的大小l某些分子量小于200的药物，通过扩散作用即可进入乳汁。如酒精、吗啡、四环素等。而分子量较高的药物难以进入乳汁如肝素、胰岛素等。第三十五页，共三十九页。药物药物(yow)对新生儿的不良影响对新生儿的不良影响l（一）与药物的性质(xngzh)有关l药物对新生儿的不良影响主要决定药物本身的性质，乳汁中药物的浓度使用药物持续的时间，母体用药途径，新生儿对药物的亲和性。l（二）哺乳期用药选择第三十六页
24、，共三十九页。药名乳汁中含量对乳儿影响哺乳期妇女青霉素类 少无可用头孢菌素类少无可用氨荃糖甙类少无可用大环丙酯类中可用（注意剂量）氯霉毒多灰婴综合症禁用四环素多乳龄受损、珐琅质发育不全、黄齿禁用林可霉素多无有害报道慎用磺胺类品种不同浓度不同G-6PD缺乏可发生贫血、胎儿血型不合者增加核黄疸机会慎用、长效制剂禁用异烟肼多未肯定有害长期抗结核者停止哺乳酒精微镇静、假库欣综合症偶可用少量甲硝唑多对乳儿安全尚未肯定慎用奎宁多偶见血小板减少慎用氯喹无可用I131非常明显永久性甲状腺功能丧失禁用第三十七页，共三十九页。药名乳汁中含量对乳儿影响哺乳期妇女硫脲类嘧啶多甲状腺功能低下禁用地西泮中镇静慎用碳酸锂1
25、/31/2血浆量肌无力、低温紫绀禁用苯巴比妥多产生肝微粒体酶、镇静小量可用苯妥英钠小量可用吗啡多成瘾禁用阿司匹林多血小板功能改变小量安全可待因少可用咖啡因中兴奋避免大量胰岛素无可用肾上腺皮质激素无可用麻黄碱无可用甲状腺素少中可能安全口服避孕药多男性乳房大、致癌？禁用酚酞多稀便小量安全第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结妊娠期哺乳期合理用药。胎儿则通过胎盘把代谢产物传递给母体，由母体代为排出。随着胎龄增加，脂溶性药物随脂肪的分布而分布。母体和胎儿间的物质交换和药物交换均是通过胎盘进行。该膜妊娠早期厚度(hud)为25um,妊娠晚期为2um。若孕妇由于各种因素如感染、缺氧等常能破坏胎盘屏障，使在正常情况下不能通过的药物变得容易通过。药物可通过血浆乳汁屏障，进入乳汁。通过不同途径给药，母血中药物达到峰值的时间不同。品种不同浓度不同。小量安全第三十九页，共三十九页。