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1、 外阴阴道(yndo)假丝酵母菌病（VVC）规范化诊疗 中华医学会妇产科分会感染(gnrn)协作组，VVC诊治规范修订稿,2012 SOGC,Vulvovaginitis：screening for and management,2015 CDC,Sexually Transmitted Diseases Treatment Guideline,2015 IDSA,Clinical Practice Guideline for the management of Candidiasis,2016第一页，共三十五页。VVCVVC定义定义(dngy)(dngy)(dngy)(dngy)n n外阴阴
2、道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)：由假丝酵母菌感染引起的常见外阴阴道炎症。n n75%女性一生之中至少患过一次VVC，其中(qzhng)(qzhng)40-50%经历过一次复发。n n与滴虫性阴道炎（TV）和细菌性阴道炎（BV）成为女性常见的阴道特异性感染炎症。第二页，共三十五页。流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)(li xn bn xu)(li xn bn xu)n中国(zhn u)(zhn u)：VVC发病率大约是23%，占妇科门诊的11.6%，RVVC发病率为0.58%n欧洲和美国：VVC发病率在29%-49%之
3、间，RVVC发病率约为9%1.1.吴文湘吴文湘 廖秦平廖秦平-阴道炎的诊治进展阴道炎的诊治进展-中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志-2009-2009年年1212月月-第第2525卷第卷第1212期期-949-951.-949-951.2.2.刘朝晖刘朝晖-RVVC-RVVC患者与患者与VVCVVC患者的流行病学研究患者的流行病学研究-中国全科医学中国全科医学-2005-8(15):1234-1237.-2005-8(15):1234-1237.3.3.Foxman B,Muraglia R,Dietz J P,et al.Prevalence of recurrent vulvov
4、aginal candidiasis in 5 Foxman B,Muraglia R,Dietz J P,et al.Prevalence of recurrent vulvovaginal candidiasis in 5 European countries and the United States:results from an internet panel survey.J.Journal of European countries and the United States:results from an internet panel survey.J.Journal of Lo
5、wer Genital Tract Disease,2013,17(3):340-345.Lower Genital Tract Disease,2013,17(3):340-345.第三页，共三十五页。病原体种类病原体种类(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli)n白色念球菌，约占80%-90%。n光滑(gung hu)(gung hu)念球菌(C glabrata)n热带念球菌(C tropicalis)n近光滑念球菌(C parasilosis)n克柔念球菌n高里念球菌等第四页，共三十五页。4白色念珠菌是VVC最常见(chn jin)(chn jin)致病真菌n一项
6、前瞻性、多中心、随机、双盲研究(ynji)(ynji)，对309例可进行疗效评价的复杂性念珠菌性阴道炎的致病菌进行分析。结果显示：白色念珠菌分离率高达91.6%。n nSobel J.D.et al.AmJ O bstet Gynecol.2001:185:263-69.Sobel J.D.et al.AmJ O bstet Gynecol.2001:185:263-69.第五页，共三十五页。近年来非白念珠菌呈上升趋势近年来非白念珠菌呈上升趋势(qsh)(qsh)吴绍熙,席丽艳,郭宁如,等.掌握动态 加强防控我国致病真菌(zhnjn)变迁的启示J.皮肤性病诊疗学杂志,2010,17(1):5-
7、5.第六页，共三十五页。VVC病因及病因及发病病(f bng)(f bng)机制机制n n人体正常菌群成员之一n n大多数为内源性感染n n正常人群带菌情况(qngkung)(qngkung)n n-口腔：80%n n-肠道：50%n n-阴道：20%-30%n n-皮肤：2%n n-咽部：1-4%第七页，共三十五页。有症状(zhngzhung)的VVC是因为酵母细胞的过度繁殖且转化为菌丝相而致病第八页，共三十五页。发病病(f bng)(f bng)诱因因接受(jishu)激素治疗长期(chngq)使用抗生素怀孕糖尿病其他皮质类固醇激素或免疫缺陷综合征穿紧身化纤内裤、肥胖阴道内糖原增加酸度增高
8、、局部细胞免疫力下降阴道内菌群紊乱机体免疫力下降增加会阴局部温度湿度促进假丝酵母菌繁殖VVC第九页，共三十五页。VVC易复发(f f)成年女性40-45%一生(yshng)至少2次以上发作5-8%的患者1年内发作4次以上CDC.MMWR Recomm Rep.2010;50(RR-12):1-110Ilkit M et al.Crit Rev Microbiol.2011;37(3):250-261第十页，共三十五页。nVVCVVC反复(fnf)发作RVVC1.治疗不彻底2.性伴侣存在念珠菌定植或感染3.患者伴肠道念珠菌感染4.其他(qt)因素每年(minin)发作4次第十一页，共三十五页。R
9、VVC的的发病病(f bng)(f bng)机制机制原理原理起源起源机制机制备注注再感染胃肠道直肠感染后导致阴道感染再感染后不一定为同一致病菌性传播受感染的性伴侣口服抗真菌药物再发致病菌毒力对抗真菌药物耐药白色念珠菌感染少见，但可能由非白色念珠菌感染所致，难以根除双相型，表型转换导致抗原调节，同时增加粘附分泌物水解酶，热休克蛋白宿主因素免疫因素免疫功能受限非免疫因素菌群增殖等Paul L et al.Clinical Microbiology reviews.1996:9(3):335-348第十二页，共三十五页。临床表现临床表现n n外阴瘙痒及阴道瘙痒、灼痛感，可伴有排尿或性交外阴瘙痒及阴道
10、瘙痒、灼痛感，可伴有排尿或性交时疼痛，性伴侣可发生包皮龟头炎时疼痛，性伴侣可发生包皮龟头炎n n查体可见外阴红肿、皲裂、表皮剥脱及浅灰黄色豆渣查体可见外阴红肿、皲裂、表皮剥脱及浅灰黄色豆渣样（乳酪样）阴道分泌物样（乳酪样）阴道分泌物n n阴道阴道PHPH值通常值通常4.54.5n n诊断依据：诊断依据：镜检见孢子及假菌丝；镜检见孢子及假菌丝；培养可见酵母培养可见酵母(jiom)(jiom)样菌落生长样菌落生长n n应对复杂性应对复杂性VVCVVC进行真菌培养以进一步明确致病菌种进行真菌培养以进一步明确致病菌种第十三页，共三十五页。14VVC分类(fn li)(fn li)单纯性单纯性VVC复杂
11、性复杂性VVCl散发或非经常发作散发或非经常发作l轻度至中度轻度至中度VVCl白念珠菌引起白念珠菌引起l非免疫抑制妇女非免疫抑制妇女l复发性复发性VVCl重度重度VVCl非白念珠菌引起非白念珠菌引起l糖尿病未控制、体质虚弱、免疫糖尿病未控制、体质虚弱、免疫抑制，或妊娠妇女。抑制，或妊娠妇女。第十四页，共三十五页。VVC评分标准评分标准症状及体征症状及体征0分分1分分2分分3分分瘙痒瘙痒无无偶有偶有发作可被忽略作可被忽略能引重视持续发作，坐立不安疼痛疼痛无无轻中重充血、水充血、水肿无无轻中重抓痕、皲裂、糜烂无无-有抓痕、皲裂、糜烂分泌物分泌物无无较正常稍多量多无溢出量多，有溢出评分7分者定义(d
12、ngy)为重度VVC评分7分者定义为轻、中度VVC刘朝晖等.中国实用(shyng)妇科与产科杂志2012.28（6）:401-402第十五页，共三十五页。外阴阴道外阴阴道(yndo)(yndo)念珠菌病的念珠菌病的临床床诊断断症状(zhngzhung)体征实验室诊断(zhndun)外阴瘙痒、灼痛尿痛、性交痛白带增多外阴潮红、水肿阴道黏膜附着白色膜状物阴道内白色豆渣样分泌物悬滴法涂片法培养法轻、中度重度妊娠期临床症状较轻发作频率低VVC评分7分临床症状严重皮肤黏膜破损VVC评分7分治愈后症状再出现1年内发作4次妊娠期发作中外指南均有类似诊断方法培养仍是金指标单纯性复杂性诊断诊断1.中华妇产科学分
13、会感染性疾病协作组.外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案).中华妇产科杂志.2004,39(6):430-431.2.黏膜念珠菌病治疗指南.中国真菌学杂志.2011,6(4).第十六页，共三十五页。规范范(gufn)(gufn)治治疗n n首次首次发发作或首次就作或首次就诊诊是是规规范化治范化治疗疗的关的关键时键时期期n n积积极去除极去除VVCVVC的的诱诱因因n n规规范化范化应应用抗真菌用抗真菌药药物物n n性性伴伴无无需需常常规规治治疗疗;RVVCRVVC患患者者的的性性伴伴侣侣应应同同时时检检查查，必必要要时时给给予予治治疗疗（性性伴伴侣侣是是否否需需要要治治疗疗以及如何以及如何进进行行检
14、查检查和治和治疗疗，目前仍有争，目前仍有争议议）。）。n n不不主主张张全全部部、持持续续阴阴道道冲冲洗洗（考考虑虑VVCVVC的的部部分分症症状状与与人人体体对对酵酵母母菌菌菌菌丝丝等等的的过过敏敏反反应应有有关关，进进行行阴阴道道冲冲洗可迅速洗可迅速(xn s)(xn s)减少致敏原，从而缓解症状，因此不能全面否定阴道冲洗的治疗价值减少致敏原，从而缓解症状，因此不能全面否定阴道冲洗的治疗价值）n nVVCVVC急性期急性期间间避免性生活或用避孕套（美国避免性生活或用避孕套（美国CDCCDC指南中强调，因治疗药物中的基质多为油脂，指南中强调，因治疗药物中的基质多为油脂，可破坏乳胶类避孕工具的
15、效果可破坏乳胶类避孕工具的效果）n n同同时时治治疗疗其他性其他性传传播疾病播疾病n n强调强调治治疗疗的个体化的个体化n n长长期口服抗真菌期口服抗真菌药药物要注意物要注意监测监测肝、肝、肾肾功能及其他有关毒副作用功能及其他有关毒副作用第十七页，共三十五页。n对于对于RVVCRVVC或有症状但多次显微镜检查阴性或有症状但多次显微镜检查阴性(ynxng)(ynxng)者，者，应采用培养法诊断，同时行药敏试验应采用培养法诊断，同时行药敏试验n培养法可提高非白假丝酵母菌的检出率培养法可提高非白假丝酵母菌的检出率n n有超过有超过20%20%的正常女性阴道中存在酵母菌寄生，因此单纯的正常女性阴道中存
16、在酵母菌寄生，因此单纯实验室检查阳性但无症状或体征并非治疗指征实验室检查阳性但无症状或体征并非治疗指征第十八页，共三十五页。抗真菌抗真菌药n n治疗治疗VVCVVC的抗真菌药主要有以下的抗真菌药主要有以下(yxi)(yxi)4 4类：类：n n多烯类：两性霉素多烯类：两性霉素B B及其含脂复方制剂及其含脂复方制剂n n咪唑类：克霉唑、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康咪唑类：克霉唑、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑唑、伏立康唑n n棘白菌素类：卡泊芬净棘白菌素类：卡泊芬净n n其他：氟胞嘧啶其他：氟胞嘧啶第十九页，共三十五页。短期口服或局部治疗通常效果(xiogu)较好：指南中也未指出口
17、服及阴道用药孰优孰劣阴道用阴道用药咪康唑软胶囊1200mg单次咪康唑栓/软胶囊400mg3d咪康唑栓200mg7d克霉唑栓/片500mg单次克霉唑栓100mg7d制霉菌素泡腾片10万U14d制霉菌素片50万U14d口服用药氟康唑150mg单次伊曲康唑200mg2次/日单纯VVC经咪唑类足疗程治疗后，80-90%的患者可症状缓解及培养转阴有研究表明局部(jb)使用咪唑类药物比制霉菌素更有效；美国CDC指南及加拿大指南中均未推荐使用制霉菌素其他治疗方案，如局部应用硼酸栓剂、茶树油、乳酸菌及阴道冲洗等均缺少可靠的询证医学证据第二十页，共三十五页。重度重度VVCn在单纯在单纯VVCVVC方案上延长疗程
18、至方案上延长疗程至5-75-7天天n n口服用药方面，中国及美国指南也均推荐氟康唑，口服用药方面，中国及美国指南也均推荐氟康唑，150mg,150mg,顿服，第顿服，第1 1、4d4d应用应用n n中国的规范可选伊曲康唑，建议中国的规范可选伊曲康唑，建议5-7d5-7d的疗程的疗程n症状严重者，局部症状严重者，局部(jb)(jb)应用低浓度糖皮质激素软膏或应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂唑类霜剂n美国美国CDCCDC指南建议，局部用药指南建议，局部用药7-14d7-14d第二十一页，共三十五页。RVVC强化(qinghu)+巩固治疗原则包括强化治疗和巩固治疗根据培养和药物(yow)敏感试验选
19、择药物(yow)在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗至半年第二十二页，共三十五页。RVVC强化(qinghu)治疗至真菌学转阴口服用药：-氟康唑：150mg,顿服，1、4、7d阴道用药-咪康唑栓/软胶囊 400mg,Qn,共6d-咪康唑栓1200mg,Day1、4、7-克霉唑栓/片 500mg,Day1、4、7-克霉唑栓 100mg,Qn,共7-14d 性伴侣应同时检查，必要(byo)时给予治疗 加拿大指南中尚推荐有硼酸阴道制剂第二十三页，共三十五页。巩固治巩固治疗(zhlio)(zhlio)减少减少 RVVC的发作的发作中国指南：目前国内外没有较为成熟的方案 对每月规律发作(fzu)1次
20、者，在每次发作前预防用药1次，连续6个月 对于无规律发作者，可采用每周用药1次，预防发作，连续6个月 对于长期应用抗真菌药物者，应检测肝、肾功能美国CDC指南：氟康唑（100mg、150mg或200mg）口服，每周一次，连续6个月作为巩固治疗的一线方案，对此方案不可行者，也可间歇性的给予局部用药（但未给出具体方案）加拿大SOGC指南：除同样推荐氟康唑外，还给出了另外两个方案：硼酸阴道制剂，300mg，每日1次，共5d(每次月经周期开始时),酮康唑，100mg,每日1次；但均未推荐用药疗程 第二十四页，共三十五页。RVVC宿主(szh)病原体是否有阴道局部菌群失调或菌体致敏有其他未能纠正(jiz
21、hng)的易感因素如糖尿病、长期口服广谱抗生素或长效避孕药，甚或要考虑性伴因素是否是白念珠菌的耐药株或不敏感株，或者(huzh)是对氟康唑天然不敏感的克柔念珠菌或光滑念珠菌使用伊曲康唑（如有条件应先做药敏，以排除交叉耐药）第二十五页，共三十五页。妊娠期妊娠期VVCn n对胎儿无害的唑类阴道用药，不选口服对胎儿无害的唑类阴道用药，不选口服n n口服抗真菌药可能会增加胎儿法洛四联征风险，因此三大指南均强调妊娠期口服抗真菌药可能会增加胎儿法洛四联征风险，因此三大指南均强调妊娠期VVCVVC不选口服抗不选口服抗真菌药，只推荐对胎儿无害的唑类局部用药真菌药，只推荐对胎儿无害的唑类局部用药n n有研究表明
22、，妊娠前有研究表明，妊娠前4 4个月使用阴道硼酸，新生儿的出生缺陷会增加个月使用阴道硼酸，新生儿的出生缺陷会增加2 2倍，因此在此期间避免使用倍，因此在此期间避免使用n n推荐采用局部低剂量唑类治疗方案推荐采用局部低剂量唑类治疗方案(fng n)(fng n)，如咪康唑栓剂，如咪康唑栓剂100-200mg100-200mg或克霉唑片剂或克霉唑片剂100mg,1100mg,1次次/d,/d,共一周共一周n n 方案同单纯方案同单纯VVCVVC，主张长疗程方案，主张长疗程方案n n美国美国CDCCDC指南则建议，局部用药时间为指南则建议，局部用药时间为7d7dn n加拿大指南中认为，妊娠期加拿大指
23、南中认为，妊娠期VVCVVC使用外用咪唑乳膏和阴道栓剂治疗需长达使用外用咪唑乳膏和阴道栓剂治疗需长达14d,14d,且需重复用药且需重复用药第二十六页，共三十五页。VVC再发再发n n对对于于这类这类VVCVVC，尚无明确分类，建议仍按照症状体征评分，分为单纯性，尚无明确分类，建议仍按照症状体征评分，分为单纯性VVCVVC或或重度重度VVCVVCn n建议根据此次发作严重程度，按照单纯性建议根据此次发作严重程度，按照单纯性VVCVVC或重度或重度VVCVVC治疗，可以适当治疗，可以适当(shdng)(shdng)在月在月经后巩固治疗经后巩固治疗1-21-2疗程疗程n n要重视好发因素的寻找及去
24、除，存在潜在免疫缺陷者（如血糖控制不佳，免疫力低下或免要重视好发因素的寻找及去除，存在潜在免疫缺陷者（如血糖控制不佳，免疫力低下或免疫抑制治疗），应当尽量改善免疫缺陷状态，疗程疫抑制治疗），应当尽量改善免疫缺陷状态，疗程7-14d7-14d曾经有过VVC，再次确诊发作，由于1年内发作次数达不到4次，不能诊断(zhndun)为复发性VVC，称为VVC再发第二十七页，共三十五页。混合混合(hnh)(hnh)感染感染VVC易合并(hbng)其他病原体感染常见混合感染有VVC合并滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等，应选择针对各种病原体感染治疗第二十八页，共三十五页。非白假非白假丝酵母菌性酵母菌性VVCn n
25、超超过过50%50%非假丝酵母菌培养阳性的女性可能症状轻微或无症状，而且往往难以非假丝酵母菌培养阳性的女性可能症状轻微或无症状，而且往往难以(nny(nny)治愈治愈n n非白假丝酵母菌性非白假丝酵母菌性VVCVVC的最佳治疗方案目前尚不明确的最佳治疗方案目前尚不明确n n美国美国CDCCDC指南推荐的一线找了方案为更长疗程（指南推荐的一线找了方案为更长疗程（7-14d7-14d）的非氟康唑的唑类方案（口服或外）的非氟康唑的唑类方案（口服或外用）：如复发，推荐硼酸阴道制剂，用）：如复发，推荐硼酸阴道制剂，600mg600mg，阴道用药，阴道用药，QdQd2w,2w,临床及真菌学治愈率约临床及真
26、菌学治愈率约70%70%n n20152015年年SOGCSOGC和和20162016年年IDSAIDSA指南指南n n硼酸阴道制剂硼酸阴道制剂300-600mg/300-600mg/次，次，QnQn，共，共14d14dn n制霉菌素栓制霉菌素栓 1010万单位万单位/次，次，Qd,Qd,共共3-63-6月月n n氟胞嘧啶霜氟胞嘧啶霜 5g/5g/次，次，Qd,Qd,共共14d14dn n两性菌素两性菌素B B栓剂栓剂 50mg/50mg/次，次，Qd,Qd,共共14d14d强推荐(tujin)，低级别证据弱推荐(tujin)，低级别证据第二十九页，共三十五页。治治疗(zhlio)(zhlio
27、)流程流程VVC治疗(zhlio)流程口服(kuf)用药首选阴道用药RVVC妊娠期VVC重度VVC复杂性VVC单纯性VVC阴道用药咪康唑栓400mg3d咪康唑栓200mg7d制霉菌素10万U/d14d制霉菌素10万U/d14d其他栓剂首选口服药物，严重者同时阴道用药权衡利弊慎用药阴道用药强化治疗巩固治疗巩固治疗半年栓剂或口服药任选一种在单纯性VVC基础上疗程加倍栓剂或口服药任选一种治疗方案同单纯性VVC酌情延长疗程伊曲康唑200mgBID2d氟康唑150mg第三十页，共三十五页。性伴性伴侣治治疗(zhlio)(zhlio)VVCRVVC性伴侣无需常规治疗，但若女性 反复多次发生(fshng)感
28、染则应考虑治疗男性伴侣伴发龟头炎，局部抗真菌治疗可缓解症状20%RVVC患者的性伴之口、手及肛周可培养(piyng)出与患者致病菌相同的菌株RVVC患者的性伴侣应同时给予相应治疗第三十一页，共三十五页。随访随访(su f(su f n n)VVC随访(su fn)RVVC随访(su fn)VVC患者在治疗结束后7-14天和下次月经后随访两次阴道分泌物真菌学检查阴性为治愈RVVC患者在治疗结束后7-14天、1、3/6个月各随访1次3个月及6个月时建议同时行真菌培养阴道炎的症状和损害通常在治疗后48-72h缓解，但真菌学检查阴转通常在治疗后的47d。中华妇产科杂志.2004；39(6);430-4
29、31第三十二页，共三十五页。美国CDC性传播疾病治疗指南推荐(tujin)治疗VVC及RVVC的口服抗真菌药更新指南指南 局部用局部用药 口服口服给药 局部用局部用药 口服口服给药 2004年 2006年2010年治疗(zhlio)VVC治疗(zhlio)RVVC布康唑咪康唑克霉唑制霉素噻康唑特康唑氟康唑初始治疗及维持治疗：氟康唑无效时可换用克霉唑或其他局部药物初始治疗及维持治疗：氟康唑咪康唑栓克霉唑栓制霉菌素泡腾片制霉菌素片伊曲康唑或氟康唑强化及巩固治疗：咪康唑栓或克霉唑栓强化及巩固治疗：伊曲康唑或氟康唑第三十三页，共三十五页。结束束(jish)(jish)n n 谢 谢第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）规范化诊疗。75%女性一生之中至少患过一次VVC，其中40-50%经历过一次复发。欧洲和美国：VVC发病率在29%-49%之间，RVVC发病率约为9%。短期口服或局部治疗通常效果较好：指南中也未指出口服及阴道用药孰优孰劣。根据培养和药物(yow)敏感试验选择药物(yow)。有其他未能纠正的易感因素如糖尿病、长期口服广谱抗生素或长效避孕药，甚或要考虑性伴因素。方案同单纯VVC，主张长疗程方案。结束第三十五页，共三十五页。