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1、腹腹 泻泻山西大同大学山西大同大学(dxu)儿科教研室儿科教研室 小儿(xio r)(xio r)Infantile Diarrhea第一页，共一百零三页。20022002年发展中国家年发展中国家5 5岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染急性呼吸道感染腹泻腹泻疟疾疟疾麻疹麻疹艾滋病艾滋病围产期疾患围产期疾患其它其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrheaWHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrheaSources:The world he
2、alth report 2003,WHO,Geneva.第二页，共一百零三页。一、总论(znln)概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡(pnghng)紊乱。年龄：6个月2岁1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初，细菌性夏季，非感染性腹泻各季节。第三页，共一百零三页。分类(fnli)：按病因分：感染性：病毒(bngd)、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：2周 迁延性：2周至2个月 慢性：2个月按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水
3、电解质改变或全身症状。重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。第四页，共一百零三页。感染性感染性 腹泻腹泻(fxi)病病 非感染性非感染性 肠炎肠炎痢疾痢疾(l ji)霍乱霍乱病毒病毒细菌细菌(xjn)真菌真菌寄生虫寄生虫食饵性腹泻食饵性腹泻症状性腹泻病症状性腹泻病过敏性腹泻病过敏性腹泻病其他其他第五页，共一百零三页。易感因素易感因素易感因素易感因素(yn s)(yn s)(yn s)3.3.机体防御功能较差机体防御功能较差(1)(1)胃酸偏低、排空快胃酸偏低、排空快(2)(2)血清中免疫球蛋白血清中免疫球蛋白 和胃肠道和胃肠道SIgASIgA较低较低4 4易发生肠道菌群失易发
4、生肠道菌群失 调调5.5.人工喂养人工喂养1.1.消化系统发育未成熟消化系统发育未成熟胃酸和消化酶分泌少，胃酸和消化酶分泌少，活力低；水代谢旺盛；活力低；水代谢旺盛；脏器功能不成熟脏器功能不成熟2.生长发育快，所需营养生长发育快，所需营养物质多，胃肠负担重物质多，胃肠负担重第六页，共一百零三页。生后3个月内婴儿(yng r)喂养与感染的关系纯母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃肠道感染2.9%5.1%15.7%0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%0.05（Howie et al 1990）人工人工(rngng)喂养婴儿易肠道感染喂养婴儿易肠道感染第七页，共一百零三页
5、。主要病原是：病毒、细菌主要病原是：病毒、细菌(xjn)、真菌、寄生、真菌、寄生虫。虫。1.病毒感染病毒感染:轮状病毒（轮状病毒（Rotavirus），），Norwalk V、ECHO V、coxsackie V，冠状病毒，冠状病毒(bngd)、星、星状病毒状病毒(bngd)等，等，病毒腹泻发生在秋冬季节病毒腹泻发生在秋冬季节。(一一)感染感染(gnrn)(gnrn)因素因素病因病因病因病因病因病因肠道内感染肠道内感染第八页，共一百零三页。Photo Credit:F.P.Williams,U.S.Environmental Protection Agency;Adapted from Par
6、ashar et al,Emerg Inft Dis 199814(4)561570粪便粪便(fnbin)中的轮状病毒颗粒中的轮状病毒颗粒第九页，共一百零三页。第十页，共一百零三页。2.细菌细菌(xjn)(xjn)感染感染夏季多见夏季多见(1)致腹泻大肠杆菌。已知菌株分致腹泻大肠杆菌。已知菌株分5组组 a.致病性大肠杆菌（致病性大肠杆菌（EPEC）b.产毒性产毒性(d xn)大肠杆菌（大肠杆菌（ETEC）c.侵袭性大肠杆菌（侵袭性大肠杆菌（EIEC）d.出血性大肠杆菌（出血性大肠杆菌（EGEC）e.粘附集聚性大肠杆菌（粘附集聚性大肠杆菌（EAEC）(2)空肠弯曲空肠弯曲(wnq)菌菌(3)耶尔
7、森氏菌耶尔森氏菌(4)其他：变形杆菌、金葡菌等其他：变形杆菌、金葡菌等第十一页，共一百零三页。3.真菌真菌(zhnjn):白色念珠菌、曲菌、毛霉菌白色念珠菌、曲菌、毛霉菌4.寄生虫：寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫阿米巴原虫(yun chn)、隐孢子虫、隐孢子虫肠道外感染肠道外感染(gnrn)中耳炎、上感、肺炎等中耳炎、上感、肺炎等第十二页，共一百零三页。(二二)、非感染、非感染(gnrn)因素因素 喂养喂养(wiyng)不不当当过敏性腹泻过敏性腹泻(fxi)原发性或继发性双糖酶缺乏原发性或继发性双糖酶缺乏 气候因素气候因素饮饮食食因因素素过冷过冷过热过热第十三页，共一百零三
8、页。发病发病发病发病(f bng)(f bng)机制机制机制机制 分为分为4种类型种类型：分泌型分泌型肠腔内电解质分泌过多肠腔内电解质分泌过多渗出型渗出型炎症所致的液体大量渗出炎症所致的液体大量渗出渗透型渗透型肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活 性的物质性的物质(wzh)肠道功能异常肠道功能异常肠道运动功能异常肠道运动功能异常 第十四页，共一百零三页。第十五页，共一百零三页。第十六页，共一百零三页。1.病毒性肠炎病毒性肠炎(chngyn)（轮状病毒）轮状病毒）一、一、感感 染染 性性腹腹 泻泻第十七页，共一百零三页。（1）病毒颗粒损害小肠柱状上皮细胞）病毒颗粒
9、损害小肠柱状上皮细胞 细胞细胞变性、坏死变性、坏死(hui s)、脱落、脱落 吸收功能障碍吸收功能障碍（2）继发性十二指肠双糖酶活力降低）继发性十二指肠双糖酶活力降低 消化消化(xiohu)不全产物积滞肠腔不全产物积滞肠腔渗透性腹泻渗透性腹泻。临床临床(ln chun)上以水样便为特征。上以水样便为特征。（3）载体减少）载体减少上皮细胞钠转运功能障碍上皮细胞钠转运功能障碍水、电解质进一步丧失水、电解质进一步丧失第十八页，共一百零三页。病毒侵入病毒侵入(qnr)小肠粘膜上皮细胞并复制小肠粘膜上皮细胞并复制粘膜受累粘膜受累(shu li)、绒毛、绒毛破坏破坏绒毛绒毛(rngmo)缩短缩短微绒毛肿胀
10、、紊乱并脱落微绒毛肿胀、紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降双糖酶活性下降载体减少载体减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合偶联转运障碍偶联转运障碍糖、脂肪吸收减少糖、脂肪吸收减少1分子乳糖分子乳糖6分子乳酸分子乳酸渗透压增加渗透压增加水样腹泻水样腹泻第十九页，共一百零三页。ETEC所致腹泻所致腹泻(fxi)，由于病原菌不侵入肠上皮细，由于病原菌不侵入肠上皮细胞，故肠上皮细胞无充血坏死，对钠和糖的偶联转运胞，故肠上皮细胞无充血坏死，对钠和糖的偶联转运不受影响，双糖酶活性不受影响，而是以肠腺分泌增不
11、受影响，双糖酶活性不受影响，而是以肠腺分泌增加为主，称加为主，称分泌性腹泻分泌性腹泻，大便呈水样、蛋花汤样，无红，大便呈水样、蛋花汤样，无红细胞、白细胞。细胞、白细胞。2、细菌性肠炎、细菌性肠炎病原菌不同，发病病原菌不同，发病(f bng)机理不同机理不同（1）肠毒素性肠炎）肠毒素性肠炎(chngyn)以ETEC为例第二十页，共一百零三页。ETEC在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着(fzhu)到小肠粘膜上进行繁殖到小肠粘膜上进行繁殖不耐热不耐热(nai r)肠肠毒素（毒素（LT）肠毒素肠毒素耐热耐热(nai r)肠毒肠毒素（素（ST）激活激活激活激活腺苷酸环化
12、酶腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶细胞内细胞内ATP cAMPGPT cGMP抑制小肠吸收抑制小肠吸收Na+、Cl-和水，并促进和水，并促进Cl-分泌分泌大量水样便大量水样便肠液中肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度第二十一页，共一百零三页。（2）侵袭性肠炎：）侵袭性肠炎：细菌直接侵袭肠粘膜组织，使粘膜发生细菌直接侵袭肠粘膜组织，使粘膜发生炎症改变，充血、水肿、炎细胞浸润引起炎症改变，充血、水肿、炎细胞浸润引起渗出和溃疡，称为渗出和溃疡，称为渗出性腹泻渗出性腹泻(fxi)，临床上以，临床上以粘液血便为特征，大便镜检见大量红细粘液血便为特征，大便镜
13、检见大量红细胞、白细胞。胞、白细胞。如如EIEC，空肠弯曲菌、鼠伤寒等，空肠弯曲菌、鼠伤寒等第二十二页，共一百零三页。消化过程障碍消化过程障碍食物积滞小肠胃酸度下降食物积滞小肠胃酸度下降 （二）（二）非感染性非感染性 腹腹 泻泻发酵发酵(f jio)腐败腐败肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高(znggo)临床临床(ln chun)上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便，伴酸臭味。上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便，伴酸臭味。食物质、量不当食物质、量不当细菌上移并繁殖内源性感染细菌上移并繁殖内源性感染分解食物分解食物有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）胺类胺类肠蠕动增加肠蠕动增加肝解毒功能不全肝解毒功能不
14、全毒素进入血循环毒素进入血循环中毒症状中毒症状腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒第二十三页，共一百零三页。临床表现临床表现临床表现临床表现 急性腹泻（病程急性腹泻（病程2周）周）一、腹泻的共同临床表现一、腹泻的共同临床表现（1）轻型腹泻）轻型腹泻1.多为饮食因素、肠道外感染或肠道内病多为饮食因素、肠道外感染或肠道内病 毒或非侵袭性细菌感染引起。毒或非侵袭性细菌感染引起。2.胃肠道症状胃肠道症状:大便大便10次日次日 数十次，大便蛋花汤样、水样、数十次，大便蛋花汤样、水样、少许粘液或血便。少许粘液或血便。4.伴水、电解质、酸碱平衡紊乱。伴水、电解质、酸碱平衡紊乱。5、大
15、便检查：可见脂肪球、白细胞。、大便检查：可见脂肪球、白细胞。第二十五页，共一百零三页。脱水脱水(tu shu)(tu shu)DehydrationDehydration由于呕吐(ut)、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。第二十六页，共一百零三页。第二十七页，共一百零三页。眼窝眼窝眼窝眼窝(y(y nw)nw)凹陷、眼裂不能闭合：凹陷、眼裂不能闭合：凹陷、眼裂不能闭合：凹陷、眼裂不能闭合：第二十八页，共一百零三页。
16、口唇干燥口唇干燥(gnzo)、皲裂、皲裂第二十九页，共一百零三页。皮肤弹性皮肤弹性(tnxng)下降：下降：第三十页，共一百零三页。脱水脱水(tu shu)程度程度临床表现临床表现临床表现临床表现 轻轻轻轻 中中中中 重重重重神志神志神志神志 精神稍差精神稍差精神稍差精神稍差 烦躁不安或萎靡昏睡或昏迷烦躁不安或萎靡昏睡或昏迷烦躁不安或萎靡昏睡或昏迷烦躁不安或萎靡昏睡或昏迷皮肤皮肤皮肤皮肤 稍干、弹性可干、弹性差稍干、弹性可干、弹性差稍干、弹性可干、弹性差稍干、弹性可干、弹性差 灰白冰冷、弹性极差灰白冰冷、弹性极差灰白冰冷、弹性极差灰白冰冷、弹性极差前囟眼窝前囟眼窝前囟眼窝前囟眼窝 稍凹稍凹稍凹
17、稍凹 凹陷明显凹陷明显凹陷明显凹陷明显 极度凹陷、眼闭不合极度凹陷、眼闭不合极度凹陷、眼闭不合极度凹陷、眼闭不合(bh)(bh)唇粘膜唇粘膜唇粘膜唇粘膜 稍干稍干稍干稍干 干燥干燥干燥干燥 干裂干裂干裂干裂尿量尿量尿量尿量 稍减稍减稍减稍减 显著减少显著减少显著减少显著减少 几乎无尿几乎无尿几乎无尿几乎无尿末梢循环末梢循环末梢循环末梢循环 好好好好 差、四肢稍凉差、四肢稍凉差、四肢稍凉差、四肢稍凉 休克、肢厥冷休克、肢厥冷休克、肢厥冷休克、肢厥冷失水量失水量失水量失水量 1010估计累积损失估计累积损失估计累积损失估计累积损失 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg5
18、0ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg第三十一页，共一百零三页。第三十二页，共一百零三页。根据脱水后体内(tni)渗透压的不同，脱水被分为三种：等渗性脱水：Isotonic Dehydration常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na等比例丢失，血Na在130150mmol/L之间。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。1第三十三页，共一百零三页。低渗性脱水：HypotonicDehydration常见于营养不良患儿伴腹泻失Na失水，血Na130mmol/L；特点(tdin)：脱水症状严重，容易发生休克；2第三十四页，共一百零三页。细胞外液减少渗透压下降水向细胞
19、内转移脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少血容量明显减少休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿第三十五页，共一百零三页。高渗性脱水：HypertonicDehydration常由医源性引起，大量输入(shr)高渗性液体。失Na+150mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；3第三十六页，共一百零三页。细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍(zhng i)症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热(gor)(gor)、烦躁、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；不安、肌张力增高
20、、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；血，脑血栓；第三十七页，共一百零三页。不同性质不同性质(xngzh)脱水临床表脱水临床表现现病理生理病理生理 等渗等渗 低渗低渗 高渗高渗 NaH2O Na+H2O H2ONa+神志神志 嗜睡嗜睡 嗜唾或昏迷嗜唾或昏迷 激惹、抽搐激惹、抽搐尿量尿量 减少减少 减少不明显减少不明显 减少减少皮肤弹性皮肤弹性 稍差稍差 极差极差 尚可尚可血压血压(xuy)低低 易休克易休克 正常或稍低正常或稍低血钠血钠 130150 150（mmol/L)第三十八页，共一百零三页。代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢
21、性酸中毒代谢性酸中毒1、呕吐、腹泻丢失大量碱性物质、呕吐、腹泻丢失大量碱性物质(wzh)；2、进食少，脂肪氧化、酮体增多；、进食少，脂肪氧化、酮体增多；3、血容量减少，血液浓缩、循环迟缓，、血容量减少，血液浓缩、循环迟缓，组织缺氧，乳酸堆积；组织缺氧，乳酸堆积；4、肾血流量不足，尿量减少，排酸保、肾血流量不足，尿量减少，排酸保碱功能低下。碱功能低下。原原 因因：第三十九页，共一百零三页。临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：轻症：呼吸稍快轻症：呼吸稍快重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇 樱红、呼吸深快、呼出丙酮味樱红、呼吸深快、呼出丙酮味化验：化验：
22、CO2CP PH 血气血气BE 负值负值(f zh)AG分三度分三度 轻轻 40-30Vo1%13-18mmolL 中中 30-20Vo1%9-13mmolL 重重 20Vo1%9mmolL第四十页，共一百零三页。第四十一页，共一百零三页。低钾血症：Hypokalcemia血清(xuqng)K+3.5mmol/L。正常血清钾：3.55.5mmol/L原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾第四十二页，共一百零三页。补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液补液补液补液血液稀释血液稀释血液稀释血液稀释酸中毒被纠正
23、酸中毒被纠正酸中毒被纠正酸中毒被纠正-钾从细钾从细钾从细钾从细胞外移向细胞内胞外移向细胞内胞外移向细胞内胞外移向细胞内随尿量增加随尿量增加随尿量增加随尿量增加钾被排出钾被排出钾被排出钾被排出体外体外体外体外输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖合成糖合成糖合成糖合成糖原需钾参与原需钾参与原需钾参与原需钾参与腹泻腹泻腹泻腹泻(fxi)(fxi)(fxi)(fxi)继续丢失继续丢失继续丢失继续丢失 脱水纠正前不出现脱水纠正前不出现脱水纠正前不出现脱水纠正前不出现低钾：低钾：低钾：低钾：脱水脱水脱水脱水血液血液血液血液(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)浓浓浓浓缩缩缩缩酸中毒酸
24、中毒酸中毒酸中毒钾从细胞钾从细胞钾从细胞钾从细胞内移向细胞外内移向细胞外内移向细胞外内移向细胞外尿少尿少尿少尿少钾排出相对钾排出相对钾排出相对钾排出相对少少少少低钾血症：低钾血症：第四十三页，共一百零三页。低钾的临床表现低钾的临床表现神经肌肉：兴奋性降低、肌肉无力，腱反射神经肌肉：兴奋性降低、肌肉无力，腱反射减弱或消失，肠鸣音减弱或消失、减弱或消失，肠鸣音减弱或消失、腹胀腹胀心脏：心肌收缩力心脏：心肌收缩力心律紊乱心律紊乱心肌受损心音低钝、心动过速心肌受损心音低钝、心动过速 EKG T波低平、双相、倒置、波低平、双相、倒置、出现出现U波波肾损害：肾损害：浓缩功能浓缩功能(gngnng)下降，多
25、尿、碱中毒、肾单位硬化下降，多尿、碱中毒、肾单位硬化第四十四页，共一百零三页。低钙和低镁血症正常血清Ca2+2.22.7mmol/L(911mg/dl)Mg2+0.81.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症Mg2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻(fxi)丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿第四十五页，共一百零三页。低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒纠正后,易出现症状易出现症状 血液稀释血液稀释血液稀释血液稀释,酸中毒纠正后，离子酸中毒纠正后，离子(lz)(lz)(lz)(l
26、z)钙减少钙减少脱水纠正前，可不出现症状脱水纠正前，可不出现症状脱水纠正前，可不出现症状脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩,酸中毒时离子酸中毒时离子(lz)(lz)(lz)(lz)钙增多钙增多第四十六页，共一百零三页。低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足(shuz)搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。第四十七页，共一百零三页。二、几种二、几种(j zhn)(j zhn)特殊类型肠炎的临床表现特殊类型肠炎的临床表现1、轮状病毒肠炎、轮状病毒肠炎(chngyn)(1)冬秋季发病；冬秋季发病；(2)6月月2岁多见；岁多见；(3)起病急，伴发热和呼吸道症
27、状起病急，伴发热和呼吸道症状(zhngzhung)，中毒症，中毒症状状(zhngzhung)较轻；较轻；(4)呕吐较多，先吐后泻；呕吐较多，先吐后泻；(5)大便为水样或蛋花汤样，次数多、量多、水大便为水样或蛋花汤样，次数多、量多、水 多多(6)多为自限性疾病，病程多为自限性疾病，病程7天左右；天左右；第四十八页，共一百零三页。第四十九页，共一百零三页。2、大肠杆菌肠炎、大肠杆菌肠炎(chngyn)58月发月发病病(1)ETEC 症状轻重不一；症状轻重不一；大便呈蛋花汤样，大便呈蛋花汤样，水样。水样。大便镜检：无白细胞大便镜检：无白细胞脂肪球。脂肪球。(2)EIEC起病急、中毒症状重、高热、休克
28、起病急、中毒症状重、高热、休克(xik)。腹痛、里急后重、大便呈粘液脓血。腹痛、里急后重、大便呈粘液脓血。大便镜检：大量白细胞、红细胞大便镜检：大量白细胞、红细胞第五十页，共一百零三页。3、抗生素诱发的肠炎、抗生素诱发的肠炎(1)金黄色葡萄球菌肠炎金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于使用大量抗生素后，与菌群失调有关多继发于使用大量抗生素后，与菌群失调有关 中毒症状重中毒症状重 发热、休克、电解质紊乱发热、休克、电解质紊乱 大便暗绿色，粘液多可有血便大便暗绿色，粘液多可有血便 镜检大量脓球，涂片见革兰氏阳性球菌镜检大量脓球，涂片见革兰氏阳性球菌(qijn)培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性培养有葡萄球菌生长
29、，凝固酶阳性 第五十一页，共一百零三页。第五十二页，共一百零三页。（3）真菌性肠炎）真菌性肠炎 多发生在体弱、长期多发生在体弱、长期 用广谱抗生素、激用广谱抗生素、激 素小儿素小儿 身体其它部位身体其它部位(bwi)有真有真菌菌 感染体征感染体征 大便稀烂、泡沫较多、大便稀烂、泡沫较多、有粘液、豆腐渣样有粘液、豆腐渣样 镜检有真菌孢子、假镜检有真菌孢子、假 菌丝菌丝第五十三页，共一百零三页。迁延性腹泻：急性腹泻未彻底(chd)治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障 作用明显减弱，细菌(xjn)和酵母菌大量繁殖。肠粘膜
30、变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。第五十四页，共一百零三页。小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。肠动力的改变。长期滥用(lnyng)抗生素引起肠道菌群失调。免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受(oral tolerance)。第五十五页，共一百零三页。营养不良营养不良腹泻腹泻(fxi)(fxi)第五十六页，共一百零三页。如果(rgu)腹泻+营养不良营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常(zhngchng)营养儿童的：4倍第五
31、十七页，共一百零三页。l临床诊断：根据(gnj)病程：根据病情：l实验室检查：白细胞：病毒降低细菌升高便常规、便培养血气：Na+K+Cl-Mg2+Ca2+病毒分离、病毒抗体检测诊断(zhndun)Diagnosis第五十八页，共一百零三页。鉴别鉴别(jinbi)诊诊断断一、大便无或偶见白细一、大便无或偶见白细 胞者，如轮状病毒、胞者，如轮状病毒、ETEC、寄生虫、肠、寄生虫、肠 道外感染。道外感染。1、生理性腹泻、生理性腹泻 2、导致小肠消化吸收功、导致小肠消化吸收功 能障碍的各种能障碍的各种(zhn)疾病疾病 二、大便二、大便(dbin)有较多白细胞者有较多白细胞者 1.菌菌 痢痢 2.坏死
32、性肠炎坏死性肠炎第五十九页，共一百零三页。鉴别(jinbi)诊断生理性腹泻：多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常近年发现(fxin)是乳糖不耐受的一种特殊类型第六十页，共一百零三页。细菌性痢疾：流行病学特点便培养(piyng)痢疾杆菌生长阿米巴痢疾(lji)：暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体第六十一页，共一百零三页。坏死性肠炎(chngyn)：临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样；腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。第六十二页，共一百
33、零三页。治治 疗疗 原则：原则：调整饮食调整饮食，预防和纠正脱水预防和纠正脱水，合理用药合理用药(yn yo)，加强护理、预防并发症加强护理、预防并发症(一一)饮食疗法饮食疗法(二二)护理护理(hl)(三三)控制感染控制感染 第六十三页，共一百零三页。饮食疗法：目的是防止营养不良的发生不限制饮水母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤病毒性肠炎(chngyn)常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉第六十四页，共一百零三页。合理(hl)用药抗生素治疗：病毒性肠炎不需抗生素治疗细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生
34、素，黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等微生态制剂调整和恢复肠道正常(zhngchng)菌群非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。第六十五页，共一百零三页。黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用。止吐药物吗叮啉、西沙必利。非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制(yzh)胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。第六十六页，共一百零三页。护理(hl)和对症治疗l消毒隔离，避免感染性腹泻的传播l勤换尿布：预防上行性尿路感染 尿布皮炎l仔细观察：腹泻次数、尿量、水的补充l严密监测出入水量，控制不同(b tn)阶段的输
35、液速度l呕吐的管理 l腹胀的管理第六十七页，共一百零三页。1、合理喂养、合理喂养2、培养卫生习惯、培养卫生习惯3、护理、护理(hl)4、做好消毒隔离、做好消毒隔离5、避免滥用广谱抗生素、避免滥用广谱抗生素预防预防(yfng)第六十八页，共一百零三页。(四四)液体液体(yt)(yt)疗法疗法山西大同大学山西大同大学(dxu)儿科教研室儿科教研室第六十九页，共一百零三页。体体 液液细胞细胞(xbo)内内液液细胞细胞(xbo)外外液液血血 浆浆间质液间质液九、儿童体液九、儿童体液(ty)(ty)平衡特点及液体疗法平衡特点及液体疗法 儿童体液平衡特点儿童体液平衡特点第七十页，共一百零三页。各年龄期的体
36、液各年龄期的体液各年龄期的体液各年龄期的体液(ty)(ty)分布（占体重）分布（占体重）分布（占体重）分布（占体重）儿童体液平衡儿童体液平衡(pnghng)(pnghng)特点及液体疗法特点及液体疗法 儿童体液平衡儿童体液平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)特点特点 年 龄细胞内液细胞外液体液总量血浆间质液足月新生儿35637781岁4052570214岁4052065成人4045510155560第七十一页，共一百零三页。阳离子阳离子阳离子阳离子 mmol/L mmol/L 阴离子阴离子阴离子阴离子 mmol/L mmol/L Na+142 Cl-103 K+
37、5 HCO3-27 Ca2+2.5 HPO42-1 Mg2+1.5 其他其他(qt)20 总总 量量 151 151 九、儿童九、儿童(r tng)(r tng)体液平衡特点及液体疗法体液平衡特点及液体疗法血浆血浆(xujing)(xujing)电解质组成电解质组成 儿童体液平衡特点儿童体液平衡特点第七十二页，共一百零三页。二、小儿体液(ty)(ty)中电解质成分小儿体液中电解质的组成(zchn)与成人相似。细胞细胞(xbo)外液：外液：Na+、Cl-、Hco3-细胞内液：细胞内液：K+、Mg、Hpo4=蛋白质蛋白质新生儿特点：1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。早产
38、儿更低。2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。第七十三页，共一百零三页。阳离子阳离子阳离子阳离子 mmol/L mmol/L 阴离子阴离子阴离子阴离子 mmol/L mmol/L Na+142 Cl-103 K+5 HCO3-27 Ca2+2.5 HPO42-1 Mg2+1.5 其他其他(qt)20 总总 量量 151 151 儿童儿童(r tng)(r tng)体液平衡特点及液体疗法体液平衡特点及液体疗法血浆血浆(xujing)(xujing)电解质组成电解质组成 儿童体液平衡特点儿童体液平衡特点第七十四页，共一百零三页。体液的电解质组成体液的电解质组成体液的电解质组成体液的电解质组
39、成血浆中阴阳离子几乎相等：约血浆中阴阳离子几乎相等：约150mmol/L NaCl=32，在在液液体体疗疗法法中中颇颇为为重重要要，很很多多临临床床常常用用液液体体配配制常按此比例。制常按此比例。血血浆浆渗渗透透压压：由由于于钠钠在在血血浆浆渗渗透透压压中中起起重重要要作作用用，因因此此临临床床上上常常以血钠浓度以血钠浓度(nngd)(nngd)来判断血浆渗透压。来判断血浆渗透压。血浆渗透压血浆渗透压=（血钠（血钠+10）2 血浆渗透压正常血浆渗透压正常 300mmol/L（280320mmol/L）九、儿童体液平衡九、儿童体液平衡(pnghng)(pnghng)特点及液体疗法特点及液体疗法
40、儿童儿童(r tng)(r tng)(r tng)(r tng)体液平衡特点体液平衡特点第七十五页，共一百零三页。水代谢水代谢水代谢水代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)的特点的特点的特点的特点水需要量大水需要量大 交换率高交换率高 不显性失水不显性失水(sh shu)(sh shu)多多 肾脏调节功能差肾脏调节功能差易脱水易脱水(tu shu)儿童体液平衡特点及液体疗法儿童体液平衡特点及液体疗法 儿童体液平衡特点儿童体液平衡特点第七十六页，共一百零三页。失水途径失水途径 失水量失水量 不显性失水 42（肺）（14）（皮肤）（28）皮肤显性出汗 20大便 8小便 5080合计1
41、20150儿童体液平衡儿童体液平衡(pnghng)(pnghng)特点及液体疗法特点及液体疗法正常正常正常正常(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)小儿每天失水量（小儿每天失水量（小儿每天失水量（小儿每天失水量（ml/100Kcalml/100Kcal）儿童体液平衡儿童体液平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)特特点点第七十七页，共一百零三页。2、儿科临床常用、儿科临床常用(chn yn)液体种类液体种类非电解质非电解质(fi din ji zh)溶液溶液 5%G.S (278mmol/L)10%G.S (556mmol/
42、L)第七十八页，共一百零三页。电解质溶液电解质溶液(rngy)等等 渗渗 液：液：0.9%NaCl 308mmol/L 5%葡萄糖氯化钠葡萄糖氯化钠 308mmol/L 1.87%NaL(1/6M)334mmol/L 1.4%NaHCO3(1/6M)334mmol/L 2:1液液 316mmol/L(2分分N.S 1份份1.4%NaHCO3或或1.87%NaL）碱碱性性(jin xn)液液第七十九页，共一百零三页。半渗液半渗液 1 :1 (1份份5%G.S 1份份N.S)3:2:13份份G.S 2份份N.S 1份份 1.87%NaL;或或1.4%NaHCO3第八十页，共一百零三页。(5%NaH
43、CO3 14ml +5%GS 36ml)C稀稀V稀稀C浓浓V浓浓1.4%505%？141.87%5011.2%?8液体液体(yt)的配制：的配制：生理盐水生理盐水 1.4%NaHCO3150ml21100 50 2：1液液第八十一页，共一百零三页。G.S 生理盐水生理盐水(shnglynshu)1.4%NaHCO3或或 1.87%NaL 3 :2 :1 150 100 50 300ml3：2：1溶液溶液(rngy)第八十二页，共一百零三页。G.S 生理盐水生理盐水(shnglynshu)1.4%NaHCO3 3 :4 :2 150 200 100 450ml3：4：2溶液溶液(rngy)第八十
44、三页，共一百零三页。GS 生理盐水生理盐水(shnglynshu)10%KCl 100ml 80ml20ml1.5ml含钾维持含钾维持(wich)液液第八十四页，共一百零三页。口服口服口服口服(kuf)(kuf)(kuf)(kuf)补液盐补液盐补液盐补液盐 (ORS )(ORS )成份：成份：NaCl 2.6g NaHCO3 2.9g 加水加水 KCl 1.5g 1000ml GS 13.5g渗透压：渗透压：245mmol/L儿童体液平衡特点儿童体液平衡特点(tdin)(tdin)及液体疗法及液体疗法 液体液体(yt)(yt)疗法疗法第八十五页，共一百零三页。ORSORS特性特性(txng)(
45、txng)(txng)(txng)l优点：优点：渗透压接近血浆渗透压接近血浆 Na+、K+、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量的含量浓度可纠正丢失的量 口味易被小儿接受口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸枸橼酸钠纠正代酸 2%葡萄糖促进葡萄糖促进(cjn)Na+及水最大限度的吸收及水最大限度的吸收第八十六页，共一百零三页。ORSORS特性特性(txng)(txng)(txng)(txng)l缺点：缺点：液体张力较高（液体张力较高（2/3张）张）不能作为不能作为(zuwi)维持液补充维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高的浓度较高 (宜适当稀释宜适当稀释)医学(yxu
46、)全在线 第八十七页，共一百零三页。一、一、适应证：适应证：1.1.腹泻时脱水预防腹泻时脱水预防 2.2.用于轻、中度脱水而无明显用于轻、中度脱水而无明显周围循环周围循环(xnhun)(xnhun)障碍患儿障碍患儿 ORSORS注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：二、有明显腹胀、二、有明显腹胀、休克、心肾功能不全或休克、心肾功能不全或其他并发症者不用，或应用其他并发症者不用，或应用 过程呕吐频繁、过程呕吐频繁、腹泻增腹泻增 多，脱水多，脱水(tu shu)(tu shu)加重应改加重应改 为静脉补液为静脉补液三、新生儿不宜三、新生儿不宜(by)用用儿童体液平衡特点及液体疗法儿童体液平衡特点
47、及液体疗法 液体疗法液体疗法液体疗法液体疗法第八十八页，共一百零三页。静脉(jngmi)补液适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；三定：补液总量补液种类(zhngli)补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙第八十九页，共一百零三页。累积累积累积累积(lij)(lij)损失量损失量损失量损失量补充补充补充补充确定确定(qudng)补液补液量量轻度轻度(qn d)：50ml/kg中度：中度：50100ml/kg重度：重度：100120ml/kg根据脱水程度、性质根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度决定补液量、成分、速度(一)补充累积损失量第九十页，共一百零三
48、页。累积累积累积累积(lij)(lij)损失量损失量损失量损失量补充补充补充补充确定确定(qudng)补液补液成分成分等渗脱水等渗脱水(tu shu)：2/31/2张张低渗脱水：等张低渗脱水：等张2/3张张高渗脱水：高渗脱水：1/31/5张张确定补液确定补液速度速度原则：先快后慢原则：先快后慢重症：扩容：重症：扩容：20ml/kg 301h内内其余：其余：812h内完成内完成第九十一页，共一百零三页。继续继续继续继续(jx)(jx)损失量损失量损失量损失量补充补充确定确定(qudng)补液补液量量一般一般(ybn)按按1/21/3张补给张补给确定补液确定补液速度速度应在应在24小时内均匀滴入小
49、时内均匀滴入于补完累积损失后于补完累积损失后 1416h内均匀滴入内均匀滴入约为约为1040ml/kg.d确定补液确定补液成分成分(二)补充继续损失量第九十二页，共一百零三页。生理生理生理生理(shngl)(shngl)需要量需要量需要量需要量补充补充确定确定(qudng)补液补液量量一般一般(ybn)按按1/5张补给张补给确定补液确定补液速度速度应在应在24小时内均匀滴入小时内均匀滴入与继续损失量一起在与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入内均匀滴入约为约为6080ml/kg.d（包括口服）（包括口服）确定补液确定补液成分成分(三)补充生理需要量第九十三页，共一百零三页。液体液体液体液体(
50、yt)(yt)(yt)(yt)疗法的定量、定性与定时疗法的定量、定性与定时疗法的定量、定性与定时疗法的定量、定性与定时九、儿童九、儿童(r tng)(r tng)体液平衡特点及液体疗法体液平衡特点及液体疗法 液体液体液体液体(yt)(yt)疗法疗法疗法疗法累累积损积损失量失量继续损继续损失量失量生理需要量生理需要量定定量量轻度脱水中度脱水*重度脱水3050ml/kg50100ml/kg100150ml/kg1040ml/kg（30ml/kg）6080ml/kg定定性性低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水2/3张1/2张1/31/5张1/31/2张1/41/5张定定时时*812小时内输入（每小时810