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1、学习(xux)目标掌握(zhngw)肠内营养(yngyng)的适应证及实施肠外营养的适应证及实施 熟悉了解肠内、肠外营养的概念肠内、肠外营养病人的护理手术、创伤病人的代谢特征营养评定及营养不良的类型 第一页，共四十二页。1 案例(n l)分析女,50岁，因颅脑损伤住院治疗，呈嗜睡状，遵医嘱给予流质(lizh)饮食,在喂食时护士发现患者出现呛咳。针对上述现象，请问：1.该患者目前应首选哪种营养支持？2.采取哪种给予途径？第二页，共四十二页。2 营养支持(nutritonal supports,NS)是指经口、肠道或肠外途径为病人提供较为 全面(qunmin)的营养素。包括肠内营养和肠外营养。营养
2、支持途径的选择-营养支持“金标准”首选肠内营养，必要(byo)时肠内和肠外联合应用！一、概 述历史(lsh)上是以外科医师为先驱研究临床营养,故又称外科营养(surgical nutrition,SN)。第三页，共四十二页。3手术(shush)、创伤、严重感染 脂肪分解增强(zngqing)体内脂肪动用 胰高血糖素 糖异生增强(zngqing)血糖 蛋白分解加速 尿氮排出 胰岛素 分解代谢增强 儿茶酚胺 合成代谢降低(一)外科病人代谢特点 交感-肾上腺髓质系统兴奋第四页，共四十二页。4(二)营养状态(zhungti)的评定根据上述检测结果(ji gu)将营养不良分为轻、中、重度手术创伤根据病史
3、、人体测量、实验室指标等综合评价内脏蛋白3-6月体重应激状态应激状态严重感染人体测量体质指数上臂肌围实验室检测免疫指标第五页，共四十二页。5(三)营养不良的分类(fn li)体重下降(xijing),内脏蛋白基本正常。血浆蛋白值降低、组织(zzh)水肿。兼有上述两种类型表现,常见于长期慢性营养不良者,可导致感染、脏器损害等。1.消瘦型营 养不良：2.低蛋白型营养不良：3.混合型营养不良：第六页，共四十二页。6混合型营养不良肌萎缩组织(zzh)水肿第七页，共四十二页。7 肠内营养(yngyng)肠内营养(enteral nutrition,EN)是指经口或喂养(wiyng)管提供人体所需营养素的
4、一种方法。第八页，共四十二页。一、肠内营养(yngyng)优点凡胃肠道功能(gngnng)正常或功能(gngnng)部分存在应首选肠内营养！“只要胃肠道有功能(gngnng)就要利用它”已成为共识！1.消化吸收符合生理,有利于机体(jt)利用；2.食物刺激有利于保护胃肠粘膜屏障功能；3.无严重代谢并发症,安全、经济。第九页，共四十二页。9 二、适应(shyng)证与禁忌证 禁忌症1.肠梗阻；2.消化道活动性出血；3.腹腔(fqing)或肠道感染；4.严重腹泻或吸收不良1.意识障碍、口腔、咽喉、食管疾病;2.高分解代谢状态如手术、创伤、严重感染;3.慢性(mnxng)消耗性疾病如肿瘤、结核;4.
5、消化道疾病稳定期如消化道瘘、炎症。适应症第十页，共四十二页。10 三、肠内营养(yngyng)的实施1.以整蛋白为主的制剂 适用胃肠道功能正常或基本(jbn)正常者。2.以水解蛋白(或氨基酸)为主的制剂 适用于胃肠道消化吸收功能不良者。（一）肠内营养(yngyng)制剂第十一页，共四十二页。11 三、肠内营养(yngyng)的实施 1.鼻胃管或胃造口适用胃肠功能良好者。鼻胃管用于短期(1个月);胃造口适用于需要长期肠内营养支持者。2.鼻肠管或空肠造口适用胃功能不良(bling)、误吸危险性较大。鼻肠管用于短期(1个月);空肠造口适用于长期营养支持者。（二）肠内营养(yngyng)给予途径第十二
6、页，共四十二页。12经鼻肠管输注营养液第十三页，共四十二页。13穿刺穿刺(chu(chu ncnc)置管内固定(gd ng)外固定(gd ng)手术中置空肠造口管第十四页，共四十二页。14 手术(shush)后病人带营养管情况第十五页，共四十二页。15 三、肠内营养(yngyng)的实施 1.分次给予适用喂养管端位于(wiy)胃内和胃功能良好者,包括用注射器推注和输注。100-300ml/次,推注10-20分内完成,输注2-3h内完成,间隔时间2-3h。2.连续输注在12-24h内持续滴注,采用营养输注泵可保持恒定滴速。适用病情危重、胃肠功能和耐受性较差（三）肠内营养的给予(jy)方式第十六页
7、，共四十二页。16营养(y ngyng)袋营养(y ngyng)泵电源插头肠内导管(dogun)外接输液管 肠内营养输注装置全图第十七页，共四十二页。17 四、肠内营养(yngyng)的护理护理(hl)(hl)评估护理(hl)(hl)诊断护理措施第十八页，共四十二页。18（一）护理(hl)评估1.健康史：疾病和相关因素、既往史。2.身体状况：局部情况、全身情况。3.心理-社会(shhu)状况第十九页，共四十二页。191.误吸的危险 与意识障碍(zhngi)、体位不当、喂养管移位及胃排空障碍等有关。2.胃肠功能失调(shtio)的危险与长期不能经口进食、病人 对营养液不耐受等有关。3.皮肤粘膜(
8、zhn m)受损的危险 与长期留置喂养管、胃造口及空肠造口有关。4.潜在并发症 吸入性肺炎、腹膜炎。（二）护理诊断第二十页，共四十二页。20 1.预防误吸(1)管道(gundo)护理：妥善固定,输注前确定营养管的位置。(2)体位合适：鼻胃管、胃造口、昏迷患者取半卧位。(3)评估胃内残留：输注前或每4h抽吸,100ml暂停。(4)观察：出现呛咳者及时清除吸入物,刺激/鼓励咳嗽。（三）护理(hl)措施第二十一页，共四十二页。21 2.提高胃肠道耐受性(1)输注环节管理：营养液温度、浓度及输注速度(sd)。(2)防止污染：严格无菌操作,营养液要现用现配。(3)纠正低蛋白血症：以防胃肠粘膜水肿导致腹泻
9、。(4)观察：有无腹泻、腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。（三）护理(hl)措施第二十二页，共四十二页。22 3.避免粘膜和皮肤损伤(1)留置鼻胃管或鼻肠管者,应定时更换鼻腔(bqing),可用油膏润滑鼻粘膜,以防长期受压导致粘膜溃疡。(2)经胃造口、空肠造口营养支持者,保持造口周围皮肤清洁干燥,防止造口周围皮肤受腐蚀损伤。（三）护理(hl)措施第二十三页，共四十二页。23 4.感染性并发症的预防(1)吸入性肺炎：关键是避免(bmin)误吸(同护理措施1)。(2)急性腹膜炎：对空肠造口置管肠内营养者严密 观察有无腹痛、造口周围渗出/引流出营养液，及时协助引流、应用抗生素，控制腹腔感染。（三）护理(hl
10、)措施第二十四页，共四十二页。24 5.保持喂养管通畅(1)避免喂养管扭曲、折叠、受压；(2)药物经研碎、溶解后注入喂养管,以避免堵塞；(3)输注营养液前后、用药前后、连续输注过程(guchng)中每间隔4h用温水30ml冲洗管腔,预防管腔堵塞。（三）护理(hl)措施第二十五页，共四十二页。25 肠外营养(yngyng)肠外营养(parenteral nutrition,PN)是指通过静脉途径提供人体所需的营养素。所有营养素完全(wnqun)经肠外营养方式提供时,称全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)。第二十六页，共四十二页。一、肠外营养(yngyng)
11、适应证1.胃肠道功能障碍者；2.因疾病或治疗不能经胃肠道进食者；3.高分解代谢状态：严重创伤(chungshng)/感染、手术等；4.抗肿瘤治疗期间不能正常进食者；5.需要改善营养状况者。第二十七页，共四十二页。27 二、肠外营养(yngyng)的实施（一）肠外营养(yngyng)制剂葡萄糖氨基酸脂肪(zhfng)乳剂电解质维生素微量元素第二十八页，共四十二页。28 二、肠外营养(yngyng)的实施 1.经周围静脉(jngmi)肠外营养支持适用肠外营养时间10日、营养素需要量较多及所输营养液的渗透压较高的患者。（二）肠外营养液输注途径(tjng)第二十九页，共四十二页。29输液泵控制滴注速度
12、周围静脉输注营养液第三十页，共四十二页。30中心(zhngxn)静脉输注营养液颈内静脉穿刺置管第三十一页，共四十二页。31 二、肠外营养(yngyng)的实施1.全营养(yngyng)混合液(TNA)“全合一”输注 无菌操作下将每天所需营养素配制于3L输液袋内连续输注。优点如下多种营养素同时进入体内,增加节氮效果；降低代谢性并发症发生率,如单输脂肪乳剂；简化输液过程,节省护理工作时间；全封闭输注系统,减少了污染机会。2.单瓶输注 在不具备配制TNA的条件下可采用。（三）肠外营养液的输注方法(fngf)第三十二页，共四十二页。32在没有(miyu)超净工作台的条件下TNA的配制方法第三十三页，共
13、四十二页。33将各种(zhn)营养素单瓶交替输注第三十四页，共四十二页。34 三、肠外营养(yngyng)的护理（一）常见护理(hl)诊断 潜在(qinzi)并发症 气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、血栓性静脉炎等。第三十五页，共四十二页。35 1.置管相关并发症的预防与中心静脉置管及留置静脉导管有关(yugun),包括 气胸、血管损伤、空气栓塞、导管移位等。(1)严格掌握中心静脉置管技术；(2)妥善固定中心静脉导管,防止移位；(3)定期检查体外导管的长度(chngd)及衔接情况。（二）护理(hl)措施第三十六页，共四十二页。36中心(zhngxn)静脉输注营养液颈内静脉穿
14、刺置管第三十七页，共四十二页。37（二）护理(hl)措施 2.感染并发症的预防与置管处皮肤感染、输入营养液污染、长期全肠外营养支持(zhch)导致肠道缺少食物刺激有关。(1)严格无菌操作,做好导管局部的护理;(2)严格规范营养液的配制、管理和应用;(3)病情许者鼓励患者(hunzh)尽早恢复肠内营养。第三十八页，共四十二页。38（二）护理(hl)措施 3.血栓性静脉炎预防与护理多发生在周围静脉营养支持时,与营养液渗透压高及静脉穿刺针刺激血管内皮导致损伤(snshng)有关。(1)经周围静脉营养时注意及时(jsh)更换输注部位；(2)及时局部热敷、外涂消炎软膏等；(3)禁忌局部按摩,以防血栓脱落
15、导致栓塞！第三十九页，共四十二页。39 4.健康教育 指导患者和家属保护静脉导管,避免脱出；输注过程不可自行调节营养液的滴速。讲解尽早(jnzo)经口饮食或肠内营养的重要性。指导出院患者日常生活要均衡营养。根据病情指导定期随诊。（二）护理(hl)措施第四十页，共四十二页。40 本章(bn zhn)小结 外科营养(yngyng)支持病人的护理1.营养支持(zhch)的概念2.外科病人代谢特点3.营养不良的分类4.肠内营养的概念、实施、护理5.肠外营养的概念、实施、护理第四十一页，共四十二页。41内容(nirng)总结。女,50岁，因颅脑损伤住院治疗，呈嗜睡状，。兼有上述两种类型表现,常见于长期慢性营养不良者,可导致感染(gnrn)、脏器损害等。凡胃肠道功能正常或功能部分存在应首选肠内营养。1.消化吸收符合生理,有利于机体利用。4.消化道疾病稳定期如消化道瘘、炎症。(2)体位合适：鼻胃管、胃造口、昏迷患者取半卧位。(1)输注环节管理：营养液温度、浓度及输注速度。皮肤清洁干燥,防止造口周围皮肤受腐蚀损伤第四十二页，共四十二页。