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1、呼吸机的通气呼吸机的通气(tng q)(tng q)模式及参模式及参数数安徽医科大学第一附属医院呼吸安徽医科大学第一附属医院呼吸(hx)(hx)内科内科胡先纬胡先纬第一页，共六十一页。机械机械(jxi)(jxi)通气的目的通气的目的 1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。2.改善气体交换功能(gngnng)，维持有效的气体交换。3.减少呼吸肌的作功。4.肺内雾化吸入治疗。5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼衰预防性治疗。第二页，共六十一页。通气通气(tng q)(tng q)模式的分类模式的分类l完全通气支持（完全通气支持（Full ventilator
2、y support,FVSFull ventilatory support,FVS）*不需患者进行(jnxng)自主呼吸以吸入气体及排出CO。l部分通气支持（部分通气支持（Partial ventilatory supportPartial ventilatory support，PVSPVS）*PVS 要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需要通气量的一部分。第三页，共六十一页。完全完全(wnqun)(wnqun)(wnqun)(wnqun)通气支持（通气支持（FVSFVS）指指呼呼吸吸机机提提供供维维持持有有效效肺肺泡泡通通气气所所需需的的全全部部工工作作量量。不不需需患患者者进进行行自自主
3、主呼吸以吸入气体及排出呼吸以吸入气体及排出 CO。FVS 适用于：适用于：呼吸停止呼吸停止急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血管系统不能维持有效的循环因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血管系统不能维持有效的循环自主呼吸驱动力低下，不能产生有效的呼吸功自主呼吸驱动力低下，不能产生有效的呼吸功机机械械通通气气治治疗疗开开始始后后 12 小小时时内内，为为稳稳定定临临床床情情况况及及放放置置必必要要的的治治疗疗和和监监测导管时也需要测导管时也需要 FVS中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)系统疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭系统疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭呼吸肌麻痹。呼吸肌麻痹。CM
4、V、A/C 和和 PCV 均均能能提提供供 FVS。当当 IMV（SIMV）8次次/分分，足足以以维维持持有有效效的的肺肺泡泡通通气气，也也能能提提供供 FVS。CMV 常常需需镇镇静静剂剂或或麻麻醉醉剂剂以以避避免免呼呼吸吸机机发发生生拮拮抗抗，故故 CMV 应应用用较较少少，而而用用 SIMV、PCV、A/C 来提供来提供 FVS。第四页，共六十一页。部分通气部分通气(tng q)(tng q)(tng q)(tng q)支持（支持（PVSPVS）PVS 是是指指患患者者和和呼呼吸吸机机共共同同维维持持有有效效的的肺肺泡泡通通气气，即即：PVS 要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需通气量
5、的一部分。要求患者有自主呼吸，因呼吸机只提供所需通气量的一部分。PVS 的适应证为：的适应证为：患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定通气量；患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定通气量；自主呼吸与自主呼吸与 PEEP 相结合时，可避免相结合时，可避免(bmin)胸内压过度升高；胸内压过度升高；减少正压通气对循环系统的副作用；减少正压通气对循环系统的副作用；进行呼吸肌群的锻炼。进行呼吸肌群的锻炼。目目前前 80 的的机机械械通通气气都都应应用用 PVS。除除 CMV、A/C 和和单单纯纯的的 PCV 外，外，所有模式均能提供所有模式均能提供 PVS。第五页，共六十一页。保留自主呼吸的好处保留自主呼
6、吸的好处(ho chu)(ho chu):降低胸内压，使血流动力学较少受正压通气的影响，增加降低胸内压，使血流动力学较少受正压通气的影响，增加降低胸内压，使血流动力学较少受正压通气的影响，增加降低胸内压，使血流动力学较少受正压通气的影响，增加各重要脏器的灌注各重要脏器的灌注各重要脏器的灌注各重要脏器的灌注 改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高 有较好的有较好的有较好的有较好的 V/Q V/Q 比值比值比值比值 便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清便
7、于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清 便于撤机便于撤机便于撤机便于撤机第六页，共六十一页。VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸自主呼吸(hx)（左）和控制通气（右）对潮气量分布（左）和控制通气（右）对潮气量分布的影响的影响第七页，共六十一页。通气模式通气模式(msh)(msh)的分类的分类常规通气常规通气(tng q)模式模式 CMV、SIMV、PSV、CPAP/PEEP新的通气模式新的通气模式 PRVC、VSV、BIPAP、APRV、PAV第八页，共六十一页。呼吸机的通气呼吸机的通气(tng q
8、)(tng q)(tng q)(tng q)模模式式第九页，共六十一页。控制控制(kngzh)(kngzh)通气通气（Controlled Mode Ventilation，CMV）定义(dngy)：CMV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。第十页，共六十一页。无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形(b(b xn)xn)形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸气时间）一致，表明为时间指令性通气。控制控制(kngzh)通通气气C
9、MV第十一页，共六十一页。（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统(xtng)功能障碍、或药物过量等。（2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。（3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。CMV主要主要(zhyo)(zhyo)用用于于第十二页，共六十一页。（4）在实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。（5）对患者(hunzh)呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等，只有在CMV控
10、制通气时测定才准确可靠。CMV主要主要(zhyo)(zhyo)用用于于第十三页，共六十一页。CMV 的优缺点的优缺点CMV 时时，患患者者不不能能进进行行自自主主呼呼吸吸，有有自自主主呼呼吸吸倾倾向向，CMV 则则抑抑制制患患者者呼呼吸吸努努力力。这这可可使使患患者者产产生生空空气气饥饥饿饿的感觉，会显著增加呼吸功。的感觉，会显著增加呼吸功。自自主主呼呼吸吸会会引引起起患患者者与与呼呼吸吸机机的的不不同同步步，患患者者企企图图触触发发呼呼吸吸，使使辅辅助助呼呼吸吸肌肌和和肋肋间间肌肌收收缩缩。须须应应用用镇镇静静剂剂和和/或麻醉剂来抑制自主呼吸的努力，以改进呼吸机效应。或麻醉剂来抑制自主呼吸的
11、努力，以改进呼吸机效应。CMV 时，由于时，由于(yuy)肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调肺泡通气和呼吸对酸碱平衡的调节作用，完全由临床医生所控制，故需仔细监测酸碱节作用，完全由临床医生所控制，故需仔细监测酸碱平衡，呼吸机的设置也应按照生理状况的改变（如：发平衡，呼吸机的设置也应按照生理状况的改变（如：发热，营养摄取等）来认真调节。如果长期使用热，营养摄取等）来认真调节。如果长期使用 CMV，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撒离困难。将造成呼吸机的撒离困难。第十四页，共六十一页。辅助(fzh)(fzh)通气（Assisted Ventilation，AV）定义：A
12、V是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间(shjin)(shjin)将气体传送给患者。应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。第十五页，共六十一页。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般压力触发敏感度一般(ybn)(ybn)设置于设置于-0.5-0.5至至-1.5cmH-1.5cmH2 2O O水平，水平，采用流量触发时设置触发敏感度采用流量触发时设置触发敏感度1-3L/min 1-3L/min。触发灵敏。触发灵敏度
13、过高可导致自动切换（度过高可导致自动切换（Self-CyclingSelf-Cycling）。）。AVAV为不可调性部分通气支持，患者吸气用功约占通常呼吸功为不可调性部分通气支持，患者吸气用功约占通常呼吸功的的20%-30%20%-30%。AVAV靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助。故常靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助。故常与控制模式联用。与控制模式联用。第十六页，共六十一页。辅助控制(kngzh)(kngzh)通气（Assist-control Ventilation,A-CV）定义：定义：结合结合AVAV和和CVCV的特点，通气靠患者触的特点，通气靠患者触发，并以发，并以CV
14、CV的预设频率作为备用。的预设频率作为备用。CMV CMV 和和 A/C A/C 的差别：的差别：A/C A/C 模式时，患者模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知自主呼吸能为呼吸机感知(gnzh)(gnzh)，并产生呼，并产生呼吸。吸。第十七页，共六十一页。在在在在每每每每次次次次压压压压力力力力-时时时时间间间间曲曲曲曲线线线线上上上上升升升升前前前前均均均均出出出出现现现现负负负负向向向向拐拐拐拐弯弯弯弯波波波波，说说说说明明明明每每每每次次次次机机机机械械械械通通通通气气气气均均均均由由由由患患患患者者者者吸吸吸吸气气气气用用用用力力力力(yng(yng l)l)触触触触发发发发。出现的负
15、向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，辅助辅助-控制控制(kngzh)通气通气A-CV第十八页，共六十一页。A/C A/C 的应用指征的应用指征：呼呼吸吸中中枢枢驱驱动动力力正正常常，但但呼呼吸吸肌肌衰衰竭竭不不能能完完成成呼呼吸吸功。功。呼呼吸吸中中枢枢驱驱动动力力正正常常，但但所所需需要要的的呼呼吸吸功功增增加加（如如肺肺部部疾疾病病时时肺肺顺顺应应性性增增加加），使使呼呼吸吸肌肌不不能能完完成成全全部呼吸功。部呼吸功。允允许许患患者者设设定定(sh(s
16、h dn)dn)自自己己的的呼呼吸吸频频率率，有有助助于于维维持持正常的正常的 PaCO PaCO。第十九页，共六十一页。间歇指令间歇指令(zhlng)(zhlng)通气通气（Intermittent Mandatory Ventilation,IMV）定义：呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或定义：呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。吸。大多数呼吸机的大多数呼吸机的IMVIMV模式模式(msh)(msh)，指令通气以容量切换方，指令通气以容量切换方式来实施，已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指式来
17、实施，已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。令通气。第二十页，共六十一页。指指指指令令令令(zhlng)(zhlng)(zhlng)(zhlng)通通通通气气气气的的的的输输输输送送送送不不不不管管管管患患患患者者者者的的的的吸吸吸吸气气气气用用用用力力力力情情情情况况况况，故故故故在在在在指指指指令令令令(zhlng)(zhlng)(zhlng)(zhlng)通通通通气气气气压压压压力力力力上上上上升升升升前前前前常常常常无无无无负负负负向向向向拐拐拐拐弯弯弯弯波波波波，两两两两次次次次指指指指令令令令(zhlng)(zhlng)(zhlng)(zhlng)通通通通气气气气间间间间可可
18、可可见见见见低低低低幅幅幅幅波波波波动动动动的的的的自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸波波波波形形形形，负压表示吸气，正压代表呼气。负压表示吸气，正压代表呼气。负压表示吸气，正压代表呼气。负压表示吸气，正压代表呼气。间歇间歇间歇间歇(jin xi)(jin xi)指令通气指令通气指令通气指令通气IMVIMV第二十一页，共六十一页。IMV的缺点的缺点(qudin)(qudin)指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH2O的吸气(x q)(x q)压力支持。第二十二页，共六十一页。同步同步(tngb)(
19、tngb)间歇指令通气（间歇指令通气（Syncronic Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV）定义：进行IMV时，让指令通气的输送(sh sn)与患者的吸气用力同步。第二十三页，共六十一页。SIMV时，在指令通气压力上升前常有患者(hunzh)(hunzh)吸气用力引起的负向拐弯波同步同步(tngb)间间歇指令通歇指令通气气SIMV第二十四页，共六十一页。1.1.SIMV SIMV 能能与与患患者者的的自自主主呼呼吸吸相相配配合合，可可减减少少患患者者与与呼呼吸吸机机相相拮拮抗抗的的可可能能，防防止止呼呼吸吸“重重叠叠”，患患者者自自觉觉舒舒服服，能
20、能防防止止潜在的并发症，如气压伤。潜在的并发症，如气压伤。2.2.与与A/C A/C 比比较较，SIMV SIMV 产产生生(chnshng)(chnshng)过过度度通通气气的的可可能能性性较较小小，能能较较好好维维持持酸酸碱碱平平衡衡，减减少少呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒的的发发生生这这与与患患者者在在 SIMV SIMV 时时能能主主动动控控制制呼呼吸吸频频率率与与潮潮气气量量有有关。关。3.3.呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，呼吸肌萎缩的可能性较小，有利于适时脱机。呼吸肌萎缩的可能性较小，有利于适时脱机。4.4.与与CMV CMV
21、 或或 A/C A/C 相相比比，SIMV SIMV 通通气气的的血血流流动动力力学学效效应应较较少少，与平均气道压力较低有关与平均气道压力较低有关,有助于改善有助于改善V/QV/Q比例。比例。5.5.可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。预设指令通气水平的安全性。SIMVSIMV的优点的优点(yudin)(yudin)(yudin)(yudin)第二十五页，共六十一页。1.1.如如自自主主呼呼吸吸良良好好，会会使使 RR RR 频频率率增增加加，可可超超过过原原先先设设置的频率；置的频率；2.2.同同步步触触发发的的
22、强强制制通通气气量量，再再加加上上患患者者自自主主呼呼吸吸的的潮潮气气量量可可导导致致通通气气量量的的增增加加。如如患患者者的的自自主主呼呼吸吸的的潮潮气气量量为为200 200 ml,ml,设设定定的的呼呼吸吸机机 SIMV SIMV 潮潮气气量量为为 600 600 mlml，则此时则此时(c sh)(c sh)的一次潮气量可达的一次潮气量可达 800 ml 800 ml。3.3.如如病病情情恶恶化化，自自主主呼呼吸吸突突然然停停止止，则则可可发发生生通通气气不不足。足。4.4.由由于于自自主主呼呼吸吸存存在在，一一定定程程度度上上可可增增加加呼呼吸吸功功，如如使使用不当将导致呼吸肌群的疲
23、劳。用不当将导致呼吸肌群的疲劳。SIMV SIMV 缺点缺点(qudin)(qudin)(qudin)(qudin)第二十六页，共六十一页。临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间(h x zh jin)的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。第二十七页，共六十一页。压力支持压力支持(zhch)(zhch)通气（通气（PSV）定义：患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理(bngl)生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功
24、。第二十八页，共六十一页。每每每每次次次次通通通通气气气气由由由由患患患患者者者者触触触触发发发发，触触触触发发发发后后后后呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机马马马马上上上上输输输输送送送送(sh(sh sn)sn)预预预预定定定定的的的的正正正正压压压压，通通通通气气气气频频频频率率率率由由由由患患患患者者者者自自自自己己己己决决决决定定定定，潮潮潮潮气气气气量量量量取取取取决决决决于于于于压压压压力力力力支支支支持持持持水水水水平平平平和和和和患患患患者者者者的的的的吸吸吸吸气气气气用用用用力力力力。图图图图中中中中可可可可见见见见每每每每次次次次通通通通气气气气前前前前触触触触发发发发波波波波，触
25、触触触发发发发后后后后压压压压力力力力迅迅迅迅速速速速升升升升至至至至平平平平台台台台并并并并维维维维持持持持一一一一定定定定时时时时间间间间的的的的平平平平台台台台压压压压以以以以后后后后，成成成成指指指指数数数数减至基线。减至基线。减至基线。减至基线。压力支持压力支持(zhch)通气通气PSV第二十九页，共六十一页。在常用通气模式中，PSV的人-机协调性好；近年开发的许多智能化通气模式，均以PSV来实施(shsh)；对PSV的最新改进，是压力上升时间和呼气触发敏感度可调。第三十页，共六十一页。PSV的主要(zhyo)(zhyo)缺点当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，
26、就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。为保证PSV时的安全，必须设置(shzh)“窒息通气”作后备。第三十一页，共六十一页。EstebanEsteban等等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458)(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458)412 ICU,用机1638例,所用(su yn)通气模式平时撤机时A-CV47%93%PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%S
27、IMV+PSV25%间歇自主呼吸17%其他7%每天自主呼吸4%其他(BIPAP,2种以上方法)9%第三十二页，共六十一页。2226位医生(yshng)(yshng)的问卷调查日常最喜欢应用模式A-CV62%撤机方法PSV34%SIMV或+PSV35%第三十三页，共六十一页。定义：定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。图图中中的的低低幅幅波波动动为为自自主主呼呼吸吸波波形形。向向上上的的压压力力(yl)(yl)代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。代表呼
28、气。所有呼吸周期均在正压范围内。持续持续(chx)气气道正压道正压（CPAP）持续持续(chx)(chx)气道正压（气道正压（CPAPCPAP）/呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）第三十四页，共六十一页。CPAP/PEEP的作用的作用(zuyng)(zuyng)：增加增加(zngji)肺泡内压和功能残气量，有利于氧向血液内肺泡内压和功能残气量，有利于氧向血液内弥散；弥散；使萎陷的肺泡复张；使萎陷的肺泡复张；对肺水的肺内分布产生有利影响；对肺水的肺内分布产生有利影响；改善改善V/Q的比例；的比例；增加肺顺应性，减少呼吸功。增加肺顺应性，减少呼吸功。第三十五页，共六十一页。应用应用(yng
29、yng)(yngyng)PEEP的副作用的副作用增加气道峰压和平均气道压，增加增加气道峰压和平均气道压，增加VALI的危险。的危险。减少回心血量，降低心输出量和肝、肾等减少回心血量，降低心输出量和肝、肾等重要脏器重要脏器(zn q)的血流灌注。的血流灌注。增加静脉压和颅内压。增加静脉压和颅内压。第三十六页，共六十一页。双相气道正压（双相气道正压（BIPAPBIPAP）第三十七页，共六十一页。第三十九页，共六十一页。BIPAP的优点的优点(yudin)(yudin)该模式允许自主呼吸与控制通气并存，能实现从该模式允许自主呼吸与控制通气并存，能实现从PCVPCV到到CPAPCPAP的逐渐过渡，具有
30、较广的临床应用范围和较好的人机的逐渐过渡，具有较广的临床应用范围和较好的人机协调。协调。有人将其视为两个不同压力水平的有人将其视为两个不同压力水平的CPAPCPAP交替应用，称交替应用，称其为其为DuoPAPDuoPAP。自主呼吸在双相压力水平均可自由。自主呼吸在双相压力水平均可自由(zyu)(zyu)存在。高水平存在。高水平CPAPCPAP和低水平和低水平CPAPCPAP按一定频率进行切换，按一定频率进行切换，两者所占时间比例可调。在两者所占时间比例可调。在Siemens Servo 300Siemens Servo 300呼吸呼吸机中称为机中称为BiVentBiVent，在，在PB840P
31、B840呼吸机中称为呼吸机中称为BiLevelBiLevel。第四十页，共六十一页。应用应用BIPAPBIPAP模式比应用模式比应用CPAPCPAP对增加患者的氧合对增加患者的氧合具有更明显作用。近年临床应用的经验表明具有更明显作用。近年临床应用的经验表明(biomng)(biomng)：在疾病的各个阶段，均可用在疾病的各个阶段，均可用BIPAPBIPAP模式作为患者自主模式作为患者自主呼吸的通气辅助、操作简单方便且无创伤性。曾认呼吸的通气辅助、操作简单方便且无创伤性。曾认为为BIPAPBIPAP仅适应用轻中度呼吸衰竭，因为它提供的仅适应用轻中度呼吸衰竭，因为它提供的机械辅助功并不是很高的。但
32、近年已用于中重度机械辅助功并不是很高的。但近年已用于中重度ARDSARDS患者。患者。第四十一页，共六十一页。各种通气各种通气(tng q)(tng q)模式的定义及其特点模式的定义及其特点根据根据(gnj)患者对呼吸机的依赖程度可将通气模式分为四类患者对呼吸机的依赖程度可将通气模式分为四类：指令（控制）、辅助、支持、自主呼吸。指令（控制）、辅助、支持、自主呼吸。决定通气模式的三个重要因素：决定通气模式的三个重要因素：通气的触发通气的触发 机器定时（控制通气）机器定时（控制通气）患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）通气流速的限制通气流速的限制 设置流量（
33、压力可变）设置流量（压力可变）设置压力（流量可变）设置压力（流量可变）通气周期的切换通气周期的切换 设置容量、时间、压力或流量来进行。设置容量、时间、压力或流量来进行。“机械通气模式机械通气模式”是指令，辅助、支持和自主呼吸的不同组合。是指令，辅助、支持和自主呼吸的不同组合。第四十二页，共六十一页。各种通气模式各种通气模式(msh)(msh)的定义及其特点的定义及其特点 通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指令指令(zhlng)（控制）（控制）机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者
34、患者患者第四十三页，共六十一页。呼吸机的参数呼吸机的参数(cnsh)(cnsh)(cnsh)(cnsh)调调节节第四十四页，共六十一页。吸入氧浓度吸入氧浓度(nngd)(nngd)(nngd)(nngd)（FiOFiO）刚刚开开始始，FiOFiO可可调调至至 0.7 0.7 1.01.0，以以保保证证组组织织得得到到适适当当(shdng)(shdng)的氧合。的氧合。*测第一次血气后，FiO可逐渐降低，使PaO维持在临床上可以接受的水平，即PaO 60 mm Hg。因PaO60 mm Hg时，SaO2可达到 90以上，同时 FiO0.5 时，氧中毒的可能性较小*如FiO在 0.6 以上才能维持
35、一定的SaO2，应考虑使用 PEEP*使用脉搏血氧饱和度测定仪连续监测血氧饱和度，可作为调节依据。第四十五页，共六十一页。潮气量（潮气量（Tidal VolumeTidal Volume，V V）既既往往常常规规设设定定(sh dn)V 为为 10 15 ml/kg 体体重重。机机械械通通气气的的 V 大大于于自自主主呼呼吸吸时时的的 V（5 8 ml/kg 体体重重），目目的的为预防肺泡塌陷。为预防肺泡塌陷。*如肺已充气过度，应使用较小的 V，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较大 V可导致吸气峰压（PIP）的明显增加，易并发气压伤。*ARDS 时，较大 V可使吸入气体分布不均
36、，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。*以上情况应用 V 60 60 L/L/分分）可可缩缩短短吸吸气气时时间间，使使呼呼气气时时间间延延长长，降降低低I I：E E，适适用用于于 COPD COPD 患患者者的的通通气气治治疗疗。但但增增加加流流速速率率也也会会产产生生副副作作用用，即即增增加加吸吸气气压压力力（PIPPIP），并影响气体分布。），并影响气体分布。*较较低低的的吸吸气气流流速速率率（20 20 50 50 L/L/分分）可可延延长长吸吸气气时时间间，改改善善气气体体分分布布，降降低低 PIPPIP。如如肺肺部部顺顺应
37、应性性的的降降低低，或或需需要要应应用用较较高高的的 R R R R 以以及及较较小小的的 V V等等情情况况(ARDS)(ARDS)时。时。第五十页，共六十一页。呼气呼气(h q)(h q)(h q)(h q)末正压（末正压（PEEP PEEP）PEEP PEEP 能阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，复原不张能阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，复原不张的肺泡，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。的肺泡，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。PEEP PEEP 通过降低肺内分流，增加功能残气量改善肺顺通过降低肺内分流，增加功能残气量改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。应性，减少氧弥散距离，增进氧
38、合。如如 FiO FiO2 2在在0.50.5以上，而以上，而PaOPaO60 mm Hg 60 mm Hg，SaOSaO2 2 90%,90%,应用应用(yngyng)(yngyng)PEEP PEEP 后，能用较低的后，能用较低的FiOFiO2 2获得较好氧合作用。获得较好氧合作用。常用常用 PEEP PEEP 为为 5-20 cm H 5-20 cm HO O。第五十一页，共六十一页。呼气呼气(h q)(h q)(h q)(h q)末正压（末正压（PEEP PEEP）PEEP的相对禁忌症：的相对禁忌症：单单侧侧肺肺部部疾疾病病时时应应用用 PEEP，可可使使健健侧侧肺肺泡泡过过度度膨膨胀
39、胀。而而使使病病变变肺肺增增加加死死腔腔和和血血流流灌灌注注受受损损，并并使使通通气气不不良的肺组织增加肺内分流。良的肺组织增加肺内分流。COPD 功功能能残残气气量量增增加加与与气气体体陷陷闭闭，PEEP 增增加加胸胸腔腔内内压压力力，且且有有潜潜在在肺肺部部气气压压伤伤和和心心输输出出量量下下降降的危险性。的危险性。PEEP的绝对禁忌症：的绝对禁忌症：1.气胸气胸(q xin)2.气管胸膜漏气管胸膜漏3.颅内压升高等。颅内压升高等。第五十二页，共六十一页。表表 1：机械：机械(jxi)通气的肺功能指标通气的肺功能指标 项项 目目 正常值正常值 机械通气的机械通气的 指征指征1潮气量潮气量(
40、VT)，ml/kg 58 52肺活量肺活量(VC)，ml/kg6575 153.第第一一秒秒用用力力呼呼气气量量(FEV1)，ml/kg5060 104.功功能能残残气气量量(FRC)占占预计值的百分比，预计值的百分比，(%)80100 35第五十三页，共六十一页。6.最大吸气力最大吸气力(MIF)，cm H2O 每分钟通气量每分钟通气量(VE)，L/min 80100 56 107.死腔百分比死腔百分比(VD/VT),%2540 608.PaCO2,mm Hg 3644 559.PaO2,mm Hg 75100 35011.PaO2/吸吸入入氧氧浓浓度度比比值值(PaO2/FiO2,mm H
41、g)350450 20012.右右到到左左的的肺肺内内分分流流(Qs/Qt),%20第五十四页，共六十一页。机械通气机械通气(tng q)(tng q)的临床标准的临床标准呼吸衰竭一般呼吸衰竭一般(ybn)治疗方法无效者；治疗方法无效者；PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍，尤其是吸氧后仍3540次次/分或分或0.6FiO20.6而而PaO2PaO2仍小于仍小于60mmHg60mmHg，应加用，应加用PEEP,PEEP,并将并将FiO2FiO2降至降至0.50.5以以下。下。PEEPPEEP的调节原则的调节原则(yunz)(yunz)为从小渐增，达为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响
42、。到最好的气体交换和最小的循环影响。第五十八页，共六十一页。9.9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上峰压之上5-10cmH2O5-10cmH2O。10.10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至调至34-3634-36摄氏度。摄氏度。11.11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小力量的大小(dxio)(dxio)调整。一般为调整。一般为-2-4cmH2O-2-4cmH2O或或0.1L/S0.1L/S。第五十九页，共六十一页。第六十页，共六十一页。内容(nirng)总结呼吸机的通气模式及参数。2.改善气体交换功能(gngnng)，维持有效的气体交换。在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。高水平CPAP和低水平CPAP按一定频率进行切换，两者所占时间比例可调。曾认为BIPAP仅适应用轻中度呼吸衰竭，因为它提供的机械辅助功并不是很高的。PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHg。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。谢谢第六十一页，共六十一页。