《医学专题一复杂性双胎胎儿诊治规范.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题一复杂性双胎胎儿诊治规范.ppt（48页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、妊娠妊娠(rnshn)合并内科疾合并内科疾病病熊熊 钰钰复旦大学复旦大学(f dn d xu)(f dn d xu)附属妇产科医院附属妇产科医院第一页，共四十八页。病例病例(bngl)p张张*，2424岁，岁，G1P0G1P0，孕，孕3232周，恶性、呕吐周，恶性、呕吐4 4月余，胆红月余，胆红素升高素升高2 2月余，加重一周入院月余，加重一周入院p可能的疾病？可能的疾病？p怎么怎么(zn me)(zn me)问诊？问诊？p做什么检查？做什么检查？p怎么治疗？怎么治疗？第二页，共四十八页。病毒性肝炎病毒性肝炎(n yn)是由多种是由多种肝炎肝炎(n yn)病毒病毒引起、以肝实质引起、以肝实质细
2、胞变性坏死细胞变性坏死为主要病变的一组为主要病变的一组传染病传染病。第三页，共四十八页。p分型：分型：HAVHAV、HBVHBV、HCVHCV、HDVHDV、HEVHEV、HGVHGV、和、和TTVTTVp危害最严重的传染病之一危害最严重的传染病之一p孕妇肝病和黄疸最常见的病因孕妇肝病和黄疸最常见的病因p发病率发病率 0.80.817.8%17.8%p死亡率高死亡率高 妊娠合并妊娠合并(hbng)(hbng)重症肝炎病死率重症肝炎病死率60%60%第四页，共四十八页。妊娠期肝脏的生理妊娠期肝脏的生理(shngl)变化变化p肝脏、肝细胞大小、形态无特异性改变肝脏、肝细胞大小、形态无特异性改变p肝
3、功能（孕晚期）肝功能（孕晚期）约约50%50%血清总蛋白血清总蛋白60g/L40%40%v母婴传播途径：母婴传播途径：v宫内感染宫内感染 v产时感染产时感染 主要途径主要途径 40406060 v产后感染产后感染 母乳母乳 唾液唾液 第十页，共四十八页。p HCVHCV 妊娠晚期患病妊娠晚期患病2/32/3传染传染1/31/3成慢性成慢性p HDVHDV 可与可与HBVHBV同时或重叠同时或重叠(chngdi)(chngdi)感染感染 传染途径类似，传染率低传染途径类似，传染率低 叠加易成重症叠加易成重症p HEV HEV 通过粪口传播，有病例报道孕妇感染易成重症通过粪口传播，有病例报道孕妇感
4、染易成重症第十一页，共四十八页。pTTV 己肝己肝 输血传播病毒输血传播病毒(bngd)(bngd)引起的肝炎引起的肝炎pHGV 庚型肝炎，母婴传播率庚型肝炎，母婴传播率33%33%传播途径：输血传播、静脉注射毒品传播途径：输血传播、静脉注射毒品第十二页，共四十八页。诊断诊断(zhndun)与非孕期与非孕期(ynq)(ynq)相同，但困难相同，但困难病史病史 接触史接触史 输血史输血史临床表现临床表现 消化系统症状消化系统症状 黄疸黄疸 肝肿大、肝区叩击痛肝肿大、肝区叩击痛 （妊娠晚期）（妊娠晚期）第十三页，共四十八页。p实验室检查实验室检查 肝功能肝功能 转氨酶、胆红素、凝血酶原时间转氨酶、
5、胆红素、凝血酶原时间(shjin)(shjin)血清病原学血清病原学 HAV HAV HAV-IgMHAV-IgM（第（第1w1w）HBV HBV 抗抗HBc-IgMHBc-IgM、HBV-DNAHBV-DNA HCV HCV HCV-RNAHCV-RNA（PCR)PCR)HDV HDV HDV-IgM HDV-IgM HEV HEV HEV-IgMHEV-IgMp影像学检查：影像学检查：B B超、超、MRIMRI第十四页，共四十八页。p类型判定类型判定(pndng)(pndng)急性肝炎急性肝炎 慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎 重症肝炎重症肝炎第十五页，共四十八页。妊娠合并重症肝炎妊娠合并重症
6、肝炎(n yn)诊断要点诊断要点p消化道症状严重消化道症状严重p血清血清(xuqng)总胆红素总胆红素171umol/L，或，或黄疸迅速加深黄疸迅速加深p出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显异常：胆酶分出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显异常：胆酶分离，白球倒置离，白球倒置p凝血功能障碍凝血功能障碍p迅速出现肝性脑病表现迅速出现肝性脑病表现p出现肝肾综合征，急性肾功能衰竭出现肝肾综合征，急性肾功能衰竭第十六页，共四十八页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断pICP ICP p妊娠期急性脂肪肝（妊娠期急性脂肪肝（AFLPAFLP）pHELLPHELLP综合征综合征p妊娠妊娠(rnshn)(rns
7、hn)剧吐引起的肝损害剧吐引起的肝损害p药物性肝损害药物性肝损害第十七页，共四十八页。治疗治疗(zhlio)妊娠期轻症肝炎妊娠期轻症肝炎(n yn)(n yn)同非孕期同非孕期 注意休息，加强营养注意休息，加强营养 饮食：高维生素、高蛋白、低脂肪饮食：高维生素、高蛋白、低脂肪 保肝治疗保肝治疗 有黄疸者按重症有黄疸者按重症 避免肝损害药物避免肝损害药物 预防感染预防感染第十八页，共四十八页。妊娠期重症肝炎妊娠期重症肝炎(n yn)（一）（一）p保肝治疗保肝治疗 高血糖素胰岛素葡萄糖高血糖素胰岛素葡萄糖 白蛋白、新鲜血浆白蛋白、新鲜血浆 门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁p预防及治疗肝性脑病预防及治疗肝性
8、脑病 控制控制(kngzh)(kngzh)血氨血氨 低蛋白、充足碳水化合物、支链氨基酸低蛋白、充足碳水化合物、支链氨基酸 保持大便通畅，肠道菌群（保持大便通畅，肠道菌群（大肠杆菌）大肠杆菌）注意脑水肿注意脑水肿 第十九页，共四十八页。妊娠期重症肝炎妊娠期重症肝炎(n yn)（二）（二）p防治防治(fngzh)(fngzh)凝血功能障碍凝血功能障碍 补充凝血因子补充凝血因子 DICDIC时酌情使用时酌情使用肝素肝素 产前产前4h4h至产后至产后12h12h禁用禁用p并发肾衰竭的处理并发肾衰竭的处理 急性肾衰急性肾衰 严格控制入水量严格控制入水量 利尿剂利尿剂 改善肾血流改善肾血流 多巴胺多巴胺
9、6546542 2 防止高血钾防止高血钾 第二十页，共四十八页。产科产科(chnk)的处理（一）的处理（一）p妊娠早期妊娠早期 急性（轻症）急性（轻症）继续继续 慢活肝慢活肝 终止终止p妊娠中、晚期妊娠中、晚期 避免终止妊娠，避免手术、药物避免终止妊娠，避免手术、药物 加强加强(jiqing)(jiqing)胎儿监护，防治妊高症胎儿监护，防治妊高症 避免妊娠逾期或过期避免妊娠逾期或过期第二十一页，共四十八页。产科产科(chnk)的处理（二）的处理（二）p分娩期分娩期p分娩前肌注分娩前肌注Vit KVit K1 1，备新鲜血，备新鲜血 p防止滞产，缩短第二产程防止滞产，缩短第二产程p防止产道损伤
10、、胎盘残留，宫缩剂防止产道损伤、胎盘残留，宫缩剂p重症肝炎控制重症肝炎控制(kngzh)(kngzh)24h24h后终后终止妊娠止妊娠剖宫产剖宫产p产褥期产褥期 u抗生素防治抗生素防治(fngzh)(fngzh)感染感染p新生儿新生儿 u主动、被动、主动、被动、联合免疫联合免疫p哺乳哺乳 u争议争议u不宜不宜 大三阳，母乳大三阳，母乳HBV-HBV-DNA(+)DNA(+)第二十二页，共四十八页。预防预防(yfng)切断传播途径切断传播途径加强围生期保健加强围生期保健 孕期监护，肝功能、病毒血清学检查孕期监护，肝功能、病毒血清学检查甲肝甲肝 接触接触7 7日内日内 丙球丙球乙肝乙肝 孕妇密切接
11、触者被动免疫主动免疫孕妇密切接触者被动免疫主动免疫 乙肝孕妇分娩：严格消毒，防止乙肝孕妇分娩：严格消毒，防止(fngzh)(fngzh)产伤、新生儿损伤、羊产伤、新生儿损伤、羊水吸入水吸入丙肝丙肝 减少医源性感染减少医源性感染 被动免疫被动免疫第二十三页，共四十八页。贫贫 血血生理性贫血生理性贫血(pnxu)病理性贫血病理性贫血第二十四页，共四十八页。贫血贫血(pnxu)对妊娠的影响对妊娠的影响p对孕妇的影响对孕妇的影响(yngxing)(yngxing)心肌缺氧心肌缺氧贫血性心脏病贫血性心脏病 胎盘缺氧胎盘缺氧妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 失血耐受性失血耐受性 失血性休克失血性休克 抵抗
12、力抵抗力感染感染p对胎儿的影响对胎儿的影响 胎盘胎盘(tipn)氧氧分分营养物不足营养物不足重症重症FGR胎儿窘迫胎儿窘迫早产早产死胎死胎第二十五页，共四十八页。诊断诊断(zhndun)标准标准血红蛋白血红蛋白（g/L)血细胞比容血细胞比容红细胞计数红细胞计数(1012/L)WHO1100.33我国我国1000.360重度重度60第二十七页，共四十八页。红细胞形态红细胞形态(xngti)分类分类类型类型常见疾病常见疾病大细胞性贫血大细胞性贫血巨幼红细胞贫血巨幼红细胞贫血正常细胞性贫血正常细胞性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血第二十八页，共
13、四十八页。缺铁性贫血缺铁性贫血(pnxu)(pnxu)（Iron deficiency anemia,Iron deficiency anemia,IDAIDA）p最常见最常见(chn jin)p上海上海 孕孕3月以上月以上 2/3体内体内(t ni)贮铁贮铁耗尽耗尽缺铁性缺铁性RBC生成生成IDAp IDA是指缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是指缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是血红素合成异常中的一种是血红素合成异常中的一种第二十九页，共四十八页。病因病因(bngyn)p需求增加需求增加 孕期需铁孕期需铁1000mg1000mgu每日需铁每日需铁4mg4mgu每日
14、饮食吸收每日饮食吸收1 11.5mg1.5mgp摄入不足摄入不足 偏食偏食p吸收障碍吸收障碍 妊娠呕吐、胃肠道功能紊乱妊娠呕吐、胃肠道功能紊乱(wnlun)(wnlun)、手术等手术等p丢失过多丢失过多 失血失血第三十页，共四十八页。诊断诊断(zhndun)p病史病史(bn sh)(bn sh)p临床表现临床表现u贫血表现贫血表现 乏力、头晕、耳鸣、心悸、气促乏力、头晕、耳鸣、心悸、气促u组织缺铁表现组织缺铁表现 精神行为异常、体力耐力下降、发甲枯燥、口精神行为异常、体力耐力下降、发甲枯燥、口腔炎腔炎u缺铁原发病表现缺铁原发病表现 消化道出血、肠道寄生虫感染、溶血消化道出血、肠道寄生虫感染、溶
15、血第三十一页，共四十八页。p实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)血象血象 Hb1Hb11 10g/L,RBC 3.5 100g/L,RBC 3.5 101212/L,Hct0.3/L,Hct0.33 3,MCV80fl,MCHC32%MCV80fl,MCHC32%WBCWBC、BPCBPC正常或减低正常或减低 血清铁血清铁 血清铁血清铁5.3764.44 64.44 mol/Lmol/L 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度15%15%骨髓象骨髓象 增生活跃或明显活跃，以红系为主增生活跃或明显活跃，以红系为主第三十二页，共四十八页。治疗治疗(zhlio)p病因治疗病因治疗p补充补充(bch
16、ng)(bchng)铁剂铁剂 口服为主，肌注、静脉滴注口服为主，肌注、静脉滴注 5 510d,2w,2m,310d,2w,2m,36m6mp输血输血 uHb60g/L Hb60g/L u接近预产期或短期内需剖宫产接近预产期或短期内需剖宫产u少量多次少量多次第三十三页，共四十八页。p产科处理产科处理 产时产时 临产后备临产后备(hubi)(hubi)血，血，Vit k1Vit k1、Vit CVit C 防止产程过长，宫缩剂防止产程过长，宫缩剂 及时输血及时输血 产后产后 预防感染预防感染第三十四页，共四十八页。预防预防(yfng)p妊娠前治疗原发病，增加铁贮备妊娠前治疗原发病，增加铁贮备p孕期
17、加强营养孕期加强营养p孕期常规补充铁剂孕期常规补充铁剂p产前检查早期产前检查早期(zoq)诊断诊断第三十五页，共四十八页。特发性血小板减少特发性血小板减少(jinsho)(jinsho)性紫癜性紫癜idiopathic thrombocytopenic purpura,ITPidiopathic thrombocytopenic purpura,ITP是一组是一组免疫介导免疫介导的的血小板过度破坏血小板过度破坏所致的所致的出血性疾病出血性疾病。以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓(su)巨核巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋细
18、胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性抗体出现等为特征。白特异性抗体出现等为特征。第三十六页，共四十八页。病病 因因 p感染感染 不明不明p免疫因素免疫因素 血小板膜糖蛋白特异性抗体血小板膜糖蛋白特异性抗体 50507070 自身抗体致敏的血小板被巨噬细胞系统过度自身抗体致敏的血小板被巨噬细胞系统过度(gud)(gud)吞噬吞噬破坏破坏 p脾脾 抗体产生抗体产生 血小板破坏血小板破坏 p其他因素其他因素 雌激素雌激素 急性型急性型 慢性型慢性型第三十七页，共四十八页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)对对ITPITP的影响的影响p妊娠有使妊娠有使稳定型稳定型ITPITP复发
19、复发及使及使活动型活动型患者病情患者病情加重加重(jizhng)(jizhng)的倾向的倾向p妊娠妊娠不影响不影响ITPITP的的病程及预后病程及预后第三十八页，共四十八页。ITPITP对妊娠对妊娠(rnshn)(rnshn)的影响的影响p孕妇孕妇 出血问题出血问题 尤其尤其(yuq)(yuq)是是BPC5010BPC50109 9/L/Lp分娩中分娩中 颅内出血、产道颅内出血、产道裂伤出血及血肿裂伤出血及血肿p产后出血产后出血p自然流产率自然流产率p母婴死亡率母婴死亡率p胎儿胎儿(ti r)(ti r)及新生儿及新生儿 p一过性血小板减少一过性血小板减少p胎儿死亡率胎儿死亡率第三十九页，共四
20、十八页。临床表现临床表现p皮肤粘膜皮肤粘膜(zhn m)出血、内脏出血出血、内脏出血p月经过多月经过多p贫血贫血第四十页，共四十八页。诊断诊断(zhndun)p病史病史p临床表现临床表现p实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)骨髓骨髓 巨核细胞正常或巨核细胞正常或 成熟型成熟型BPCBPC 血小板血小板100*109/L 血小板抗体（）血小板抗体（）第四十一页，共四十八页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断p再障性贫血再障性贫血p药物性血小板减少药物性血小板减少(jinsho)(jinsho)pHELLPHELLP综合征综合征p遗传性血小板减少遗传性血小板减少pHUSHUS（溶血性尿毒症
21、综合征）（溶血性尿毒症综合征）第四十二页，共四十八页。处理处理(chl)p妊娠期妊娠期终止妊娠终止妊娠：严重血小板减少：严重血小板减少(jinsho)(jinsho)未获缓解，在妊娠未获缓解，在妊娠12w12w前需用前需用 肾上腺皮质激素治疗者肾上腺皮质激素治疗者第四十三页，共四十八页。治疗治疗(zhlio)：支持治疗：支持治疗(zhlio)，纠正贫血，纠正贫血肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：BPC5010BPC50109 9/L/L，有临床出血症状，有临床出血症状丙种球蛋白丙种球蛋白 大剂量，大剂量，抑制自身抗体产生抑制自身抗体产生脾切除脾切除(qich)(qich)激素治疗无效，激素治疗无
22、效，BPC1010BPC10109 9/L/L血小板血小板 BPC1010BPC10109 9/L/L，有出血倾向，分娩前，有出血倾向，分娩前第四十四页，共四十八页。p分娩期分娩期 出血出血 原则上阴道分娩原则上阴道分娩(fnmin)(fnmin)为主为主 剖宫产指征：剖宫产指征：产妇产妇 BPC5010BPC50109 9/L/L 有出血倾向有出血倾向 胎儿胎儿BPC5010BPC50109 9/L/L 产前大剂量皮质激素产前大剂量皮质激素 备血备血第四十五页，共四十八页。p产后产后肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 继续继续预防感染预防感染监测新生儿血小板监测新生儿血小板哺乳哺乳(b r)(b r)非禁忌非禁忌第四十六页，共四十八页。谢谢 谢！谢！第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结妊娠合并内科疾病。母婴传播是其传播主要途径之一，占婴幼儿感染的1/3。妊娠晚期患病2/3传染1/3成慢性。传染途径类似，传染率低。HEV 通过粪口传播，有病例报道孕妇(ynf)感染易成重症。传播途径：输血传播、静脉注射毒品。急性（轻症）继续。避免终止妊娠，避免手术、药物。重症肝炎控制24h后终止妊娠剖宫产。MCV80fl,MCHC32%。皮肤粘膜出血、内脏出血。治疗：支持治疗，纠正贫血。监测新生儿血小板第四十八页，共四十八页。