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1、外科外科(wik)(wik)感染感染Surgical Infections四川大学华西医院四川大学华西医院(yyun)(yyun)儿外科儿外科刘刘 敏敏第一页，共七十八页。第一节第一节 概概 论论(一一)外科感染的定义、内容及特点外科感染的定义、内容及特点 定义：定义：外科感染是指需要手术外科感染是指需要手术(shush)(shush)治疗的治疗的感染性疾病及发生在外伤，术后的感染。如阑感染性疾病及发生在外伤，术后的感染。如阑尾炎、伤口感染等。尾炎、伤口感染等。第二页，共七十八页。内容：内容：外科感染包括：外科感染包括：一般一般(ybn)(ybn)化脓性感染。化脓性感染。特异性感染。特异性感染
2、。与手术伤口及外伤有关的感染。与手术伤口及外伤有关的感染。器械检查或插管后的感染器械检查或插管后的感染。第三页，共七十八页。特点特点 混合感染。混合感染。局部症状明显而突出。局部症状明显而突出。愈合后形成愈合后形成(xngchng)(xngchng)瘢痕，影响功能。瘢痕，影响功能。第四页，共七十八页。(二二)外科感染分类外科感染分类按细菌分类：按细菌分类：化脓性感染和特异性感染。化脓性感染和特异性感染。化化脓脓性性感感染染的的特特点点：a.同同一一种种细细菌菌可可引引起起不不同同的的化化脓脓性性感感染染；b.有有炎炎症症的的共共同同特特点点；c.防治方法防治方法(fngf)(fngf)上也相似
3、。上也相似。特异性感染的特点：它们有各自的致病特异性感染的特点：它们有各自的致病菌，病程经过和防治方法。菌，病程经过和防治方法。第五页，共七十八页。按病程长短分类按病程长短分类(fn li)(fn li)：急性感染：病程急性感染：病程2个个月。月。第六页，共七十八页。按发病情况分类：按发病情况分类：原原发发性性感感染染(gnrn)(gnrn)：创创伤伤发发生生时时致致病病菌菌立立即即进进入入伤口引起感染伤口引起感染(gnrn)(gnrn)。继继发发性性感感染染：创创伤伤发发生生24小小时时后后致致病病菌菌才才进进入伤口引起感染，如烧伤、绿脓杆菌感染。入伤口引起感染，如烧伤、绿脓杆菌感染。混合感
4、染。混合感染。二重感染。二重感染。条件性感染。条件性感染。医院内感染。医院内感染。第七页，共七十八页。(三三)外科感染的病因及病理生理外科感染的病因及病理生理(shngl)(shngl)三要素：三要素：死腔。死腔。感染因子。感染因子。易感宿主。易感宿主。第八页，共七十八页。感染发生的过程感染发生的过程(guchng)(guchng)实质上是损伤和损伤后的炎症反应。实质上是损伤和损伤后的炎症反应。第九页，共七十八页。(四四)外科感染的病程演变外科感染的病程演变1、影响外科感染的因素、影响外科感染的因素 致病菌毒力大小。致病菌毒力大小。局部组织抵抗力强弱。局部组织抵抗力强弱。全身抵抗力。全身抵抗力
5、。治疗是否正确治疗是否正确(zhngqu)(zhngqu)及时。及时。第十页，共七十八页。2、外科感染的结局、外科感染的结局(jij)(jij)局限化，吸收或形成脓肿。局限化，吸收或形成脓肿。转为慢性。转为慢性。感染扩散：感染扩散：a.直接扩散；直接扩散；b.沿脏器天然管道扩散；沿脏器天然管道扩散；c.沿淋巴道扩散；沿淋巴道扩散；d.沿血循环播散。沿血循环播散。第十一页，共七十八页。(五五)临床表现临床表现1、局部症状、局部症状 化化脓脓性性感感染染有有5个个典典型型症症状状：红红、肿肿、热热、痛痛，功功能能障障碍碍，但但不不一一定定(ydng)(ydng)全全部部出出现现，因因病病程程、病变
6、范围、位置深浅而异。病变范围、位置深浅而异。特异性感染均有其特殊的局部症状。局部特异性感染均有其特殊的局部症状。局部症状是诊断疾病的重要依据。症状是诊断疾病的重要依据。第十二页，共七十八页。2、全身症状、全身症状 依感染的轻重程度不同而异。轻者无，依感染的轻重程度不同而异。轻者无，重者有，发热重者有，发热(f r)(f r)、头痛、乏力、食欲下降、头痛、乏力、食欲下降等，病程长者可出现营养不良、贫血、水等，病程长者可出现营养不良、贫血、水肿等。严重者可发生脓毒性休克。肿等。严重者可发生脓毒性休克。第十三页，共七十八页。(六六)诊断诊断1、临床表现、临床表现2 2、实实验验室室检检查查 WBC+
7、DCWBC+DC，酸酸酸酸碱碱碱碱平平平平衡衡衡衡，DICDIC及及及及多多多多器器器器官官官官(qgun)(qgun)功能的检查。功能的检查。功能的检查。功能的检查。3、血培养。是诊断全身感染的可靠方法。、血培养。是诊断全身感染的可靠方法。、血培养。是诊断全身感染的可靠方法。、血培养。是诊断全身感染的可靠方法。4 4、放放放放射射射射学学学学检检检检查查查查：X X线线线线照照照照片片片片了了了了解解解解肺肺肺肺、膈膈膈膈肌肌肌肌、腰腰腰腰大大大大肌肌肌肌影影影影、核核核核素、素、素、素、B超、超、超、超、CT及及MRIMRI等检查。等检查。等检查。等检查。5 5、波动试法：、波动试法：、波
8、动试法：、波动试法：Fluctuation是诊断浅脓肿的主要依据。是诊断浅脓肿的主要依据。是诊断浅脓肿的主要依据。是诊断浅脓肿的主要依据。6 6、诊断性穿刺：深脓肿波动感不明显，但局部水肿、诊断性穿刺：深脓肿波动感不明显，但局部水肿压痛，可穿刺抽脓确诊。压痛，可穿刺抽脓确诊。第十四页，共七十八页。(七七)预防预防 原原则则：增增强强人人体体抵抵抗抗力力，减减少少(jinsho)(jinsho)致致病病菌侵入人体的机会。菌侵入人体的机会。措施措施:第十五页，共七十八页。注意个人卫生，防止体表化脓性感染。注意个人卫生，防止体表化脓性感染。注意个人卫生，防止体表化脓性感染。注意个人卫生，防止体表化脓
9、性感染。搞好劳保、预防损伤、及时正确处理创伤。搞好劳保、预防损伤、及时正确处理创伤。加加加加强强强强特特特特殊殊殊殊病病病病人人人人（糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病、尿尿尿尿毒毒毒毒症症症症等等等等）的的的的医医医医护护护护，以以以以防防防防严严严严重重重重(ynzhng)(ynzhng)感染发生。感染发生。感染发生。感染发生。手手手手术术术术时时时时遵遵遵遵守守守守无无无无菌菌菌菌技技技技术术术术、操操操操作作作作正正正正确确确确，避避避避免免免免留留留留有有有有死死死死腔腔腔腔和和和和过多出血。过多出血。过多出血。过多出血。外科换药、外科换药、外科换药、外科换药、V V插管、导尿遵守无菌操作规则
10、。插管、导尿遵守无菌操作规则。插管、导尿遵守无菌操作规则。插管、导尿遵守无菌操作规则。免疫疗法。免疫疗法。免疫疗法。免疫疗法。合理应用预防性抗菌药物；决不允许用抗菌药物代合理应用预防性抗菌药物；决不允许用抗菌药物代合理应用预防性抗菌药物；决不允许用抗菌药物代合理应用预防性抗菌药物；决不允许用抗菌药物代替严格的无菌技术和操作。替严格的无菌技术和操作。替严格的无菌技术和操作。替严格的无菌技术和操作。第十六页，共七十八页。(八八)治疗治疗原原原原则则则则：消消消消除除除除感感感感染染染染因因因因子子子子和和和和毒毒毒毒性性性性物物物物质质质质(wzh)(wzh)、增增增增强强强强人人人人体体体体抵抵
11、抵抵抗抗抗抗 力力力力和修复能力。和修复能力。和修复能力。和修复能力。局部治疗局部治疗 局局局局部部部部制制制制动动动动、休休休休息息息息、抬抬抬抬高高高高，有有有有利利利利于于于于炎炎炎炎症症症症局局局局限限限限化化化化和和和和消消消消肿。肿。肿。肿。外外敷敷药药，可可改改善善局局部部血血循循环环、消消肿肿、加加速速感感染染局局限化。限化。a.a.中药；中药；b.西药。西药。西药。西药。物理疗法：改善局部血循环，促进吸收和局限化。物理疗法：改善局部血循环，促进吸收和局限化。物理疗法：改善局部血循环，促进吸收和局限化。物理疗法：改善局部血循环，促进吸收和局限化。手术治疗：脓肿切开引流或切开减压
12、、阻止感染扩散。手术治疗：脓肿切开引流或切开减压、阻止感染扩散。手术治疗：脓肿切开引流或切开减压、阻止感染扩散。手术治疗：脓肿切开引流或切开减压、阻止感染扩散。第十七页，共七十八页。全身治疗：主要用于感染，特别是全身感染。全身治疗：主要用于感染，特别是全身感染。全身治疗：主要用于感染，特别是全身感染。全身治疗：主要用于感染，特别是全身感染。支支支支持持持持治治治治疗疗疗疗：目目目目的的的的：改改改改善善善善病病病病人人人人全全全全身身身身情情情情况况况况，增增增增加加加加抵抵抵抵抗抗抗抗力力力力。方法：方法：方法：方法：a.a.充分休息，镇静止痛；充分休息，镇静止痛；充分休息，镇静止痛；充分休
13、息，镇静止痛；b.b.补充营养和维生素；补充营养和维生素；补充营养和维生素；补充营养和维生素；c.c.降温；降温；降温；降温；d.输液、纠正电解质和酸碱失衡输液、纠正电解质和酸碱失衡输液、纠正电解质和酸碱失衡输液、纠正电解质和酸碱失衡(sh hn)(sh hn)；e.e.增加免疫力；增加免疫力；增加免疫力；增加免疫力；f.f.严重感染者，可使用激素改善一般情况，减轻中毒症状，严重感染者，可使用激素改善一般情况，减轻中毒症状，严重感染者，可使用激素改善一般情况，减轻中毒症状，严重感染者，可使用激素改善一般情况，减轻中毒症状，但同时给予足量有效的抗生素。但同时给予足量有效的抗生素。但同时给予足量有
14、效的抗生素。但同时给予足量有效的抗生素。第十八页，共七十八页。抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物a.掌握适应证以免发生耐药性及二重感染。掌握适应证以免发生耐药性及二重感染。b.b.轻症不用抗生素，重症必须使用。轻症不用抗生素，重症必须使用。轻症不用抗生素，重症必须使用。轻症不用抗生素，重症必须使用。c.c.根根根根据据据据估估估估计计计计致致致致病病病病菌菌菌菌的的的的种种种种类类类类或或或或细细细细菌菌菌菌培培培培养养养养结结结结果果果果，使使使使用用用用有有有有效效效效抗抗抗抗生生生生素。素。素。素。d.d.使用使用使用使用2323日疗效不明显，应更换药物。日疗效不明显，应更换药物。日疗效不
15、明显，应更换药物。日疗效不明显，应更换药物。e.e.使用抗生素的同时，必须及时处理局部使用抗生素的同时，必须及时处理局部使用抗生素的同时，必须及时处理局部使用抗生素的同时，必须及时处理局部(jb)(jb)感染病灶，感染病灶，感染病灶，感染病灶，否则抗生素不能发挥应有效果。否则抗生素不能发挥应有效果。否则抗生素不能发挥应有效果。否则抗生素不能发挥应有效果。第十九页，共七十八页。第二节第二节 软组织的急性软组织的急性(jxng)(jxng)化脓性感染化脓性感染第二十页，共七十八页。脓脓 肿肿 定定义义(dngy)(dngy)：急急性性感感染染后后，病病变变组组织织坏坏死死液液化化，形形成成局局限限
16、性性脓脓液液积积聚聚，并并有有一一完完整整脓脓壁壁者者称称脓肿。脓肿。常常继继发发于于各各种种化化脓脓性性感感染染，极极少少见见为为转移脓肿。转移脓肿。致病菌：多为金黄色葡萄球菌。致病菌：多为金黄色葡萄球菌。第二十一页，共七十八页。临床表现临床表现 浅浅浅浅表表表表脓脓脓脓肿肿肿肿(nngzhng)(nngzhng)：局局局局部部部部隆隆隆隆起起起起，红红红红、肿肿肿肿、热热热热、痛痛痛痛，分分分分界清楚，压痛剧烈，有波动感。界清楚，压痛剧烈，有波动感。界清楚，压痛剧烈，有波动感。界清楚，压痛剧烈，有波动感。深深深深部部部部脓脓脓脓肿肿肿肿：无无无无明明明明显显显显红红红红肿肿肿肿及及及及波波
17、波波动动动动感感感感，局局局局部部部部压压压压痛痛痛痛，可可可可出出出出现现现现凹凹凹凹陷性水肿，伴有全身症状。陷性水肿，伴有全身症状。陷性水肿，伴有全身症状。陷性水肿，伴有全身症状。全全全全身身身身症症症症状状状状：小小小小而而而而浅浅浅浅的的的的脓脓脓脓肿肿肿肿无无无无全全全全身身身身症症症症状状状状，大大大大而而而而深深深深的的的的脓脓脓脓肿肿肿肿，有明显的全身症状。有明显的全身症状。有明显的全身症状。有明显的全身症状。寒性脓肿：是结核杆菌所致的脓肿，继发于骨关节结核、寒性脓肿：是结核杆菌所致的脓肿，继发于骨关节结核、寒性脓肿：是结核杆菌所致的脓肿，继发于骨关节结核、寒性脓肿：是结核杆菌
18、所致的脓肿，继发于骨关节结核、病程长，发展慢，局部无红、肿、痛、热等急性炎症表病程长，发展慢，局部无红、肿、痛、热等急性炎症表病程长，发展慢，局部无红、肿、痛、热等急性炎症表病程长，发展慢，局部无红、肿、痛、热等急性炎症表现，但有波动感。现，但有波动感。现，但有波动感。现，但有波动感。第二十二页，共七十八页。治疗治疗 脓肿未形成时治疗同一般急性化脓性感染。脓肿未形成时治疗同一般急性化脓性感染。有波动有波动(bdng)(bdng)或穿刺抽得脓液应切开引流。或穿刺抽得脓液应切开引流。第二十三页，共七十八页。脓肿切开引流注意事项脓肿切开引流注意事项脓肿切开引流注意事项脓肿切开引流注意事项 在波动最明
19、显处或软化处作切口。在波动最明显处或软化处作切口。在波动最明显处或软化处作切口。在波动最明显处或软化处作切口。切口宜有足够长度，并作在最低位以利引流。切口宜有足够长度，并作在最低位以利引流。切口宜有足够长度，并作在最低位以利引流。切口宜有足够长度，并作在最低位以利引流。切切切切口口口口方方方方向向向向一一一一般般般般要要要要与与与与皮皮皮皮纹纹纹纹平平平平行行行行，避避避避免免免免损损损损伤伤伤伤重重重重要要要要血血血血管管管管、神神神神经经经经，不不不不作经关节区的纵切口，以免瘢痕作经关节区的纵切口，以免瘢痕作经关节区的纵切口，以免瘢痕作经关节区的纵切口，以免瘢痕(bn hn)(bn hn)
20、挛缩，影响关节功能。挛缩，影响关节功能。挛缩，影响关节功能。挛缩，影响关节功能。切切开开深深部部脓脓肿肿前前，先先作作穿穿刺刺抽抽脓脓，确确定定脓脓肿肿的的部部位位和和深度。深度。清除脓腔分隔及坏死组织。清除脓腔分隔及坏死组织。切口内放置引流并作记录。切口内放置引流并作记录。切口内放置引流并作记录。切口内放置引流并作记录。第二十四页，共七十八页。第三节第三节 炎症反应与全身性外科炎症反应与全身性外科(wik)(wik)感染感染第二十五页，共七十八页。(一一)全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）1、定义：、定义：SIRS是因感染或非感染病因作用于是因感染或非感染病因作用于机体而引起
21、的一种全身性炎症反应临床综合征。机体而引起的一种全身性炎症反应临床综合征。1991年美国胸科医师学会和美国危重病医学会提出。年美国胸科医师学会和美国危重病医学会提出。凡具备以下各项中的二项或二项以上（体温升高，凡具备以下各项中的二项或二项以上（体温升高，心率和呼吸心率和呼吸(hx)(hx)频率加快，外周血白细胞增高），频率加快，外周血白细胞增高），SIRS即可成立即可成立。第二十六页，共七十八页。2、病因：、病因：感染感染感染感染(gnrn)(gnrn)因素因素因素因素(细菌增殖、内外毒素细菌增殖、内外毒素细菌增殖、内外毒素细菌增殖、内外毒素)激活炎症细胞激活炎症细胞激活炎症细胞激活炎症细胞
22、SIRSSIRS 非感染因素非感染因素非感染因素非感染因素(严重创伤、休克等严重创伤、休克等严重创伤、休克等严重创伤、休克等)器官功能障碍，脓毒性休克、死亡。器官功能障碍，脓毒性休克、死亡。器官功能障碍，脓毒性休克、死亡。器官功能障碍，脓毒性休克、死亡。第二十七页，共七十八页。3、病理生理、病理生理 局限性炎症反应局限性炎症反应a.原原因因：微微生生物物侵侵入入组组织织导导致致炎炎症症介介质质生生成、产生成、产生(chnshng)(chnshng)相应的症状。相应的症状。b.症状：红、肿、热、痛，功能障碍。症状：红、肿、热、痛，功能障碍。c.作用：使入侵微生物局限化并最终被清除。作用：使入侵微
23、生物局限化并最终被清除。第二十八页，共七十八页。全全身身性性炎炎症症反反应应：SIRS时时体体内内(t(t ni)ni)的的主主要要病病理理生生理理变变化化，是是全全身身高高代代谢谢（全全身身耗耗O2，心输出量心输出量）和各种炎症介质的失控性释放。）和各种炎症介质的失控性释放。SIRS不仅由于病原菌，还因其内毒素，不仅由于病原菌，还因其内毒素，外毒素等和它们介导的多种炎症介质对机外毒素等和它们介导的多种炎症介质对机体的损害。体的损害。第二十九页，共七十八页。造成机体损害造成机体损害造成机体损害造成机体损害 TFN TFN 防御作用防御作用防御作用防御作用细菌细菌细菌细菌(xjn)(xjn)毒素
24、毒素毒素毒素 ILIL 1 1 适量适量适量适量 刺激机体刺激机体刺激机体刺激机体炎症介质炎症介质炎症介质炎症介质 ILIL 6 6 IL IL 8 8 过量过量过量过量 氧自由基氧自由基氧自由基氧自由基 造成组织损害造成组织损害造成组织损害造成组织损害 NONO 介质失控、互相介导介质失控、互相介导介质失控、互相介导介质失控、互相介导 脏器受损脏器受损脏器受损脏器受损 级联及网络反应级联及网络反应级联及网络反应级联及网络反应 严重者休克严重者休克严重者休克严重者休克 功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍 全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征 第三十页，
25、共七十八页。(二二)脓毒症脓毒症脓脓毒毒症症是是有有全全身身炎炎症症反反应应表表现现如如体体温温、呼呼吸吸、循循环环改改变变的的外外科科感感染染的的统统称称(tngchng)(tngchng)。当当脓脓毒毒症症合合并并有有器器官官灌灌注注不不足足的的表表现现（酸酸中中毒毒、少少尿尿、神神志志改改变）则称为脓毒综合征。变）则称为脓毒综合征。菌血症：细菌侵入血液循环、血培养菌血症：细菌侵入血液循环、血培养(+)，称，称为菌血症。为菌血症。第三十一页，共七十八页。1、病因：、病因：、病因：、病因：致病菌数量多、毒力强；致病菌数量多、毒力强；机体抗感染能力低下；机体抗感染能力低下；机体抗感染能力低下；
26、机体抗感染能力低下；诱发诱发诱发诱发(yuf)(yuf)因素：因素：因素：因素：a.a.静脉导管感染；静脉导管感染；静脉导管感染；静脉导管感染；b.b.肠源性感染；肠源性感染；c.长期使用激素；长期使用激素；长期使用激素；长期使用激素；d.d.局部病灶处理不当。局部病灶处理不当。局部病灶处理不当。局部病灶处理不当。常见致病因子（常见致病因子（常见致病因子（常见致病因子（G G杆菌、杆菌、杆菌、杆菌、G+球菌、无芽胞厌氧菌、球菌、无芽胞厌氧菌、球菌、无芽胞厌氧菌、球菌、无芽胞厌氧菌、真菌）。真菌）。真菌）。真菌）。第三十二页，共七十八页。2 2、临床表现、临床表现 起病急、病情重，发展迅速，体温
27、高达起病急、病情重，发展迅速，体温高达起病急、病情重，发展迅速，体温高达起病急、病情重，发展迅速，体温高达40414041。头头痛痛、呕呕吐吐、恶恶心心、食食欲欲不不振振，腹腹胀胀腹腹泻泻、出出汗汗、贫贫血以及神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷。血以及神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷。脉搏细速，呼吸快或困难，肝脾大、黄疸、皮下瘀斑。脉搏细速，呼吸快或困难，肝脾大、黄疸、皮下瘀斑。脉搏细速，呼吸快或困难，肝脾大、黄疸、皮下瘀斑。脉搏细速，呼吸快或困难，肝脾大、黄疸、皮下瘀斑。WBCWBC明显升高明显升高明显升高明显升高(shn(shn o)o)，核左移出现幼稚型和毒性颗粒。，核左移出现幼稚型和毒性颗粒。酸中毒
28、：肝肾损害，出现蛋白尿，管型及酮体。酸中毒：肝肾损害，出现蛋白尿，管型及酮体。酸中毒：肝肾损害，出现蛋白尿，管型及酮体。酸中毒：肝肾损害，出现蛋白尿，管型及酮体。可发展为脓毒性休克，器官衰竭。可发展为脓毒性休克，器官衰竭。可发展为脓毒性休克，器官衰竭。可发展为脓毒性休克，器官衰竭。第三十三页，共七十八页。3、诊断、诊断 根据典型的脓毒症的临床表现特别是出根据典型的脓毒症的临床表现特别是出现不能用原发感染疾病来解释的严重全身症现不能用原发感染疾病来解释的严重全身症状（高热、寒战、脉速、低血压、贫血、出状（高热、寒战、脉速、低血压、贫血、出血点、腹胀、神志改变等）应高度警惕血点、腹胀、神志改变等）
29、应高度警惕(jngt)(jngt)。并进一步作血和脓的细菌培养来证实。病原并进一步作血和脓的细菌培养来证实。病原菌的检查对确诊与治疗有很大帮助。菌的检查对确诊与治疗有很大帮助。第三十四页，共七十八页。血培养注意事项：血培养注意事项：多次培养（多次培养（24小时内小时内3次）。次）。使使用用抗抗生生素素前前抽抽取取(chu(chu q)q)，必必要要时时停停用用抗抗生生素素1224小时。小时。抽血时间最好选择在预计发热、寒战之前。抽血时间最好选择在预计发热、寒战之前。采血量最好为采血量最好为510ml。第三十五页，共七十八页。4、治疗、治疗 脓脓毒毒症症的的治治疗疗应应从从处处理理原原发发感感染
30、染灶灶、应应用用抗抗生素和全身支持治疗。生素和全身支持治疗。感感染染病病灶灶(bngzo)(bngzo)的的处处理理（及及早早处处理理原原发发灶灶及及迁徙病灶迁徙病灶(bngzo)(bngzo)）。）。第三十六页，共七十八页。抗菌药物的应用：早期大剂量使用抗生素，抗菌药物的应用：早期大剂量使用抗生素，不要等培养结果，可先根据原发病灶的性质，不要等培养结果，可先根据原发病灶的性质，选用有效的二种抗生素联合应用，然后根据细选用有效的二种抗生素联合应用，然后根据细菌培养和敏感试验调整，疗程宜长，一般菌培养和敏感试验调整，疗程宜长，一般3周周以上或在体温正常以上或在体温正常(zhngchng)，感染控
31、制后继续使用，感染控制后继续使用710天。真菌脓毒症应停用广谱抗生素并用酮康唑、天。真菌脓毒症应停用广谱抗生素并用酮康唑、两性霉素两性霉素B等抗真菌药。等抗真菌药。第三十七页，共七十八页。重重症症患患者者应应加加强强监监护护(jinh)(jinh)，生生命命体体征征、神神志志、尿量，动脉血气，必要时作相应处理。尿量，动脉血气，必要时作相应处理。支支持持治治疗疗：输输新新鲜鲜血血、血血浆浆，纠纠正正水水电电解解质质酸酸碱碱失衡。失衡。抑抑制制或或阻阻断断炎炎症症介介质质作作用用的的治治疗疗，其其有有效效性性尚未获得确切结论。尚未获得确切结论。5、预后、预后 脓毒症预后较差，死亡率为脓毒症预后较差
32、，死亡率为20%50%。第三十八页，共七十八页。创创 伤伤 一、概述、分类一、概述、分类创伤：创伤：指机械性致伤因子所造成的损伤，为动指机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。碍。例如：例如：皮肤损伤皮肤损伤失去屏障作用失去屏障作用 血管破裂血管破裂出血出血 关节关节(gunji)(gunji)损伤损伤脱位和功能障碍脱位和功能障碍 第三十九页，共七十八页。创伤分类：创伤分类：1、按致伤的原因区分、按致伤的原因区分 锐器锐器刺伤、切割伤；钝性暴力刺伤、切割伤；钝性暴力挫伤，挫伤，挤压伤；切线动力挤压伤；切线动力擦伤、撕裂伤；子弹、弹
33、擦伤、撕裂伤；子弹、弹片片火器伤；高压高速火器伤；高压高速(o s)(o s)气浪气浪冲击伤。冲击伤。2、按受伤部位、组织器官分、按受伤部位、组织器官分 部位：颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等部位：颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等 组织器官：软组织损伤、骨折、脱位、内脏、破组织器官：软组织损伤、骨折、脱位、内脏、破裂裂 第四十页，共七十八页。3、按皮肤是否完整分、按皮肤是否完整分 闭合性创伤闭合性创伤皮肤保持完整无损皮肤保持完整无损 开放性创伤开放性创伤皮肤破裂、有伤口和创面皮肤破裂、有伤口和创面4、按伤情轻重分：、按伤情轻重分：重伤重伤创伤对组织器官破坏创伤对组织器官破坏程度及对全身影响程度
34、及对全身影响(yngxing)(yngxing)大者，如胸内、腹内或大者，如胸内、腹内或颅内的器官损伤、呼吸、循环意识等重要生理功颅内的器官损伤、呼吸、循环意识等重要生理功能发生障碍属重伤；反之则为轻伤。能发生障碍属重伤；反之则为轻伤。第四十一页，共七十八页。二、创伤的病理二、创伤的病理 创伤的病理变化有局部和全身的两个方面。创伤的病理变化有局部和全身的两个方面。创伤的病理变化有局部和全身的两个方面。创伤的病理变化有局部和全身的两个方面。(一一一一)局部变化：局部变化：局部变化：局部变化：主要是创伤性炎症、细胞增生主要是创伤性炎症、细胞增生和组织修复过程。组织受伤后，由于炎症介质的和组织修复过
35、程。组织受伤后，由于炎症介质的释放导致创伤后的炎症反应，开始释放导致创伤后的炎症反应，开始(kish)(kish)为微血管为微血管发生短暂的收缩，继而扩张和充血，同时血管透发生短暂的收缩，继而扩张和充血，同时血管透性增高，水、电解质、血浆蛋白、白细胞进入组性增高，水、电解质、血浆蛋白、白细胞进入组织间隙和裂隙内，若伤口带有细菌、异物、炎症织间隙和裂隙内，若伤口带有细菌、异物、炎症反应较迅速剧烈。临床表现为局部红、肿、热、反应较迅速剧烈。临床表现为局部红、肿、热、痛。痛。第四十二页，共七十八页。创伤后炎症反应有利于创伤修复，若炎症反应创伤后炎症反应有利于创伤修复，若炎症反应过于强烈或广泛，不利于
36、创伤治愈。过于强烈或广泛，不利于创伤治愈。(二二)全身性反应全身性反应 升高升高升高升高:为炎症介质为炎症介质为炎症介质为炎症介质(TNF(TNF、ILIL等等等等)作用于体温作用于体温作用于体温作用于体温1 1、体温反应、体温反应、体温反应、体温反应 中枢中枢中枢中枢(zhngsh)(zhngsh)所致；并发感染所致；并发感染所致；并发感染所致；并发感染 过温过低过温过低过温过低过温过低深度休克，体温中枢受累深度休克，体温中枢受累深度休克，体温中枢受累深度休克，体温中枢受累 第四十三页，共七十八页。2 2、神经内分泌系统的变化：、神经内分泌系统的变化：、神经内分泌系统的变化：、神经内分泌系统
37、的变化：由于创伤的刺激、紧张、失血、失液等：由于创伤的刺激、紧张、失血、失液等：由于创伤的刺激、紧张、失血、失液等：由于创伤的刺激、紧张、失血、失液等：作用于作用于作用于作用于下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑垂体抗利尿激素系统垂体抗利尿激素系统垂体抗利尿激素系统垂体抗利尿激素系统ACTHACTH、ADHADH、GHGH；交感神经和肾上腺髓质出现应激效应交感神经和肾上腺髓质出现应激效应交感神经和肾上腺髓质出现应激效应交感神经和肾上腺髓质出现应激效应(xioyng)(xioyng)儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素）；（去甲肾上腺素、肾上腺素）；（去甲肾上腺素、肾上腺素）；（去甲肾上
38、腺素、肾上腺素）；血容量血容量血容量血容量肾素肾素肾素肾素血管血管血管血管加压素加压素加压素加压素醛固酮的释放增多，以上变化发生心率加快，心肌醛固酮的释放增多，以上变化发生心率加快，心肌醛固酮的释放增多，以上变化发生心率加快，心肌醛固酮的释放增多，以上变化发生心率加快，心肌收缩增强，外周和多数内脏的血管收缩，同时尿量收缩增强，外周和多数内脏的血管收缩，同时尿量收缩增强，外周和多数内脏的血管收缩，同时尿量收缩增强，外周和多数内脏的血管收缩，同时尿量，而保持，而保持，而保持，而保持有效循环血量和血压，从而维持心、脑和肺有效的灌流和供有效循环血量和血压，从而维持心、脑和肺有效的灌流和供有效循环血量和
39、血压，从而维持心、脑和肺有效的灌流和供有效循环血量和血压，从而维持心、脑和肺有效的灌流和供氧，是机体的一种代偿，若失代偿就会出现休克和其他器官氧，是机体的一种代偿，若失代偿就会出现休克和其他器官氧，是机体的一种代偿，若失代偿就会出现休克和其他器官氧，是机体的一种代偿，若失代偿就会出现休克和其他器官衰竭。衰竭。衰竭。衰竭。第四十四页，共七十八页。3、代谢变化：伤后能量消耗增加，代谢增高，、代谢变化：伤后能量消耗增加，代谢增高，糖、蛋白、脂肪的分解加速，以提供能量、氨基糖、蛋白、脂肪的分解加速，以提供能量、氨基酸、提供修复创伤所需蛋白质。另一方面营养不酸、提供修复创伤所需蛋白质。另一方面营养不良、
40、免疫力低下，不利于机体，因此良、免疫力低下，不利于机体，因此(ync)(ync)严重创严重创伤病人需营养支持。以后随着炎症反应的消退而伤病人需营养支持。以后随着炎症反应的消退而合成代谢加速，有利于创伤修复。合成代谢加速，有利于创伤修复。第四十五页，共七十八页。4 4、免疫功能变化、免疫功能变化、免疫功能变化、免疫功能变化(binhu)(binhu)严重创伤后免疫功能发生紊乱或失调，既可低下也可亢严重创伤后免疫功能发生紊乱或失调，既可低下也可亢严重创伤后免疫功能发生紊乱或失调，既可低下也可亢严重创伤后免疫功能发生紊乱或失调，既可低下也可亢进。进。进。进。严重创伤后，免疫功能发生抑制、并易发生感染
41、。严重创伤后，免疫功能发生抑制、并易发生感染。严重创伤后，免疫功能发生抑制、并易发生感染。严重创伤后，免疫功能发生抑制、并易发生感染。严重创伤早期、免疫细胞处于一种激发状态，如再次出现严重创伤早期、免疫细胞处于一种激发状态，如再次出现严重创伤早期、免疫细胞处于一种激发状态，如再次出现严重创伤早期、免疫细胞处于一种激发状态，如再次出现致伤因素，炎症细胞释放大量炎性介质（致伤因素，炎症细胞释放大量炎性介质（致伤因素，炎症细胞释放大量炎性介质（致伤因素，炎症细胞释放大量炎性介质（TNFTNF 、IL-1IL-1 等）等）等）等）作用于靶细胞后，又使靶细胞释放新介质这样的级联反作用于靶细胞后，又使靶细
42、胞释放新介质这样的级联反作用于靶细胞后，又使靶细胞释放新介质这样的级联反作用于靶细胞后，又使靶细胞释放新介质这样的级联反应应应应SIRSSIRS（免疫亢进）（免疫亢进）（免疫亢进）（免疫亢进）自身细胞损伤自身细胞损伤自身细胞损伤自身细胞损伤器官功能障碍综器官功能障碍综器官功能障碍综器官功能障碍综合征（合征（合征（合征（MODSMODS）。）。）。）。第四十六页，共七十八页。(三三)创伤的并发症创伤的并发症 1、感染、感染(gnrn)(gnrn)。2、休克。、休克。3、多器官功能不全综合征。、多器官功能不全综合征。第四十七页，共七十八页。三、创伤的修复三、创伤的修复(xif)(xif)(一一)组
43、织修复过程，可分三个阶段。组织修复过程，可分三个阶段。1、纤维蛋白充填：受伤后伤口和组织裂隙、纤维蛋白充填：受伤后伤口和组织裂隙先为血凝块所充填，继而发生炎症细胞渗先为血凝块所充填，继而发生炎症细胞渗出，清除感染因子和坏死组织为组织再生出，清除感染因子和坏死组织为组织再生与修复奠定了基础。与修复奠定了基础。第四十八页，共七十八页。2、细胞增生、细胞增生(zngshng)(zngshng)和肉芽形成：伤口和组织裂和肉芽形成：伤口和组织裂隙在充填的纤维蛋白、炎症细胞及生长因子的隙在充填的纤维蛋白、炎症细胞及生长因子的作用下，成纤维细胞、血管内皮细胞增生作用下，成纤维细胞、血管内皮细胞增生(zngs
44、hng)(zngshng)新生的毛细血管形成，共同构成肉芽组新生的毛细血管形成，共同构成肉芽组织充盈组织间隙，同时伴有细胞间的基质沉积，织充盈组织间隙，同时伴有细胞间的基质沉积，在细胞间和胶原间起连续作用。在细胞间和胶原间起连续作用。3、组织塑形：新生组织转化调整、组织塑形：新生组织转化调整第四十九页，共七十八页。(二二)不利于创伤修复的因素不利于创伤修复的因素不利于创伤修复的因素不利于创伤修复的因素1 1、感染：损害细胞和基质。、感染：损害细胞和基质。、感染：损害细胞和基质。、感染：损害细胞和基质。2 2、异物存留或失活组织、异物存留或失活组织(zzh)(zzh)过多：阻隔新生的细胞过多：阻
45、隔新生的细胞和基质的连接。和基质的连接。3 3、血循环障碍：组织低灌流，各种细胞受到不同损害。、血循环障碍：组织低灌流，各种细胞受到不同损害。、血循环障碍：组织低灌流，各种细胞受到不同损害。、血循环障碍：组织低灌流，各种细胞受到不同损害。4 4、局部制动不够。、局部制动不够。、局部制动不够。、局部制动不够。5 5、全身性因素：营养不良；使用皮质激素等药物；、全身性因素：营养不良；使用皮质激素等药物；免疫功能低下的疾病（糖尿病、尿毒症等）。免疫功能低下的疾病（糖尿病、尿毒症等）。第五十页，共七十八页。(三三)创伤愈合类型创伤愈合类型1、一期愈合（原发愈合）、一期愈合（原发愈合）组织修复以本身细胞
46、为主，愈合后功能组织修复以本身细胞为主，愈合后功能(gngnng)(gngnng)良好。良好。2、二期愈合（瘢痕愈合）、二期愈合（瘢痕愈合）组织修复以纤维组织为主，愈合后功能不良。组织修复以纤维组织为主，愈合后功能不良。第五十一页，共七十八页。四、创伤的诊断四、创伤的诊断(一一)临床表现临床表现1、局部表现、局部表现 疼痛：疼痛部位有指示疼痛：疼痛部位有指示(zhsh)(zhsh)受伤部位的诊受伤部位的诊断意义，因此在诊断尚未确定以前应慎用断意义，因此在诊断尚未确定以前应慎用麻醉止痛药。麻醉止痛药。肿胀。肿胀。功能障碍。功能障碍。伤口或创面。伤口或创面。第五十二页，共七十八页。2、全身表现、全
47、身表现 体温增高。体温增高。脉博、血压和呼吸的改变：伤后儿茶酚胺脉博、血压和呼吸的改变：伤后儿茶酚胺脉搏脉搏，周围血管收缩，舒张压，周围血管收缩，舒张压，收缩，收缩压正常，脉压缩小；发生大出血或休克压正常，脉压缩小；发生大出血或休克BP，脉搏细速，呼吸多无变化，脉搏细速，呼吸多无变化(binhu)(binhu)，严，严重创伤机体缺重创伤机体缺O2，呼吸加快。，呼吸加快。其他：口渴、尿少、疲惫等。其他：口渴、尿少、疲惫等。第五十三页，共七十八页。(二二)创伤创伤(chungshng)(chungshng)并发症并发症1、化脓性感染：最常见。、化脓性感染：最常见。2、创伤性休克：低血容量休克，是重
48、度创伤常、创伤性休克：低血容量休克，是重度创伤常见死亡原因。见死亡原因。3、SIRS和和MODS。第五十四页，共七十八页。(三三)诊断诊断 要求：确定部位、性质、程度，全身要求：确定部位、性质、程度，全身性改变及并发症，方能进行正确的治疗，性改变及并发症，方能进行正确的治疗，就需详细了解病史，全面体检及必要的辅就需详细了解病史，全面体检及必要的辅助助(fzh)(fzh)检查。检查。第五十五页，共七十八页。1、病史询问、病史询问 致伤原因，作用部位，人体姿势等受伤当时致伤原因，作用部位，人体姿势等受伤当时情况。情况。伤后出现症状的演变过程（颅脑伤后出现症状的演变过程（颅脑(l no)(l no)
49、伤）。伤）。经过何种处理和处理时间。经过何种处理和处理时间。既往健康情况。既往健康情况。第五十六页，共七十八页。2、体格检查、体格检查 首先观察生命体征、意识、面容、体位姿首先观察生命体征、意识、面容、体位姿势，有无窒息休克。势，有无窒息休克。根据病史或某处突出的体征作局部详细检根据病史或某处突出的体征作局部详细检查。查。观察创口观察创口(chungku)(chungku)、注意形状、出血、污染、注意形状、出血、污染、创道位置等。创道位置等。第五十七页，共七十八页。3、辅助检查（依据病人情况，选择必要的项目）、辅助检查（依据病人情况，选择必要的项目）化验：血化验：血Rt、尿常规、电解质和、尿常
50、规、电解质和CO2CP。穿刺和导管检查：胸穿、腹穿，心包穿刺，导穿刺和导管检查：胸穿、腹穿，心包穿刺，导尿管插入。尿管插入。影像学检查：影像学检查：X线平片或透视线平片或透视(tush)(tush)可证实骨折、可证实骨折、气胸、血胸、气腹等，气胸、血胸、气腹等，CT、超声波等检查。、超声波等检查。第五十八页，共七十八页。4、检查创伤的注意事项、检查创伤的注意事项 危重情况（窒息、大出血）必须立即抢救，不能单纯为了危重情况（窒息、大出血）必须立即抢救，不能单纯为了危重情况（窒息、大出血）必须立即抢救，不能单纯为了危重情况（窒息、大出血）必须立即抢救，不能单纯为了检查而延误抢救时机。检查而延误抢救