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1、ERCP术术前准备前准备和术后护理和术后护理肝胆外科肝胆外科肝胆外科肝胆外科 杨秋喜杨秋喜杨秋喜杨秋喜主要内容主要内容 掌握掌握ERCP的概念的概念 熟悉熟悉ERCP的适应症的适应症 掌握掌握ERCP的术前准备的术前准备 了解了解ERCP的操作方法的操作方法 掌握掌握ERCP术后并发症的观察及护理术后并发症的观察及护理ERCP 的概念的概念 内镜逆行胰胆管造影术内镜逆行胰胆管造影术内镜逆行胰胆管造影术内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)(ERCP)是将电子十二是将电子十二是将电子十二是将电子十二指肠镜插入至十二指肠降段指肠镜插入至十二指肠降段指肠镜插入至十二指肠降段指肠镜插入至十二指肠降段,通过内
2、窥镜活检通过内窥镜活检通过内窥镜活检通过内窥镜活检孔道孔道孔道孔道,将造影导管自十二指肠乳头口处插入将造影导管自十二指肠乳头口处插入将造影导管自十二指肠乳头口处插入将造影导管自十二指肠乳头口处插入,并并并并经该导管逆行注入造影剂经该导管逆行注入造影剂经该导管逆行注入造影剂经该导管逆行注入造影剂,从而逆行显示胰胆从而逆行显示胰胆从而逆行显示胰胆从而逆行显示胰胆管的造影技术管的造影技术管的造影技术管的造影技术,是目前临床上诊断和治疗胆总是目前临床上诊断和治疗胆总是目前临床上诊断和治疗胆总是目前临床上诊断和治疗胆总管结石、阻塞性黄疸等胰胆管疾病的金标准。管结石、阻塞性黄疸等胰胆管疾病的金标准。管结石
3、、阻塞性黄疸等胰胆管疾病的金标准。管结石、阻塞性黄疸等胰胆管疾病的金标准。ERCP的适应症的适应症1.1.胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫；胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫；2.2.不明原因的阻塞性黄疸；不明原因的阻塞性黄疸；3.3.复发性胰腺炎、胆源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺复发性胰腺炎、胆源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺肿瘤；肿瘤；4.4.胆胰先天性畸变，胆胰管汇流异常；胆胰先天性畸变，胆胰管汇流异常；5.5.胆胰手术、外伤后胆瘘、胰瘘、狭窄；胆胰手术、外伤后胆瘘、胰瘘、狭窄；6.6.胆囊切除、胆管手术后症状复发，奥狄氏括约肌功胆囊切除、胆管手术后症状复发，奥狄氏括约肌功能紊乱；能紊乱；7.7.十二指
4、肠乳头、壶腹部肿瘤；十二指肠乳头、壶腹部肿瘤；8.8.某些肝脏疾病某些肝脏疾病。病人准备病人准备1右手建立一条静脉通道右手建立一条静脉通道病人准备病人准备2术前常规用咪唑安定、术前常规用咪唑安定、654-2针、针、度冷丁度冷丁病人准备病人准备3指导患者禁食指导患者禁食8小时，禁水小时，禁水4小时小时病人准备病人准备4指导患者体位训练：俯卧位，头偏向右指导患者体位训练：俯卧位，头偏向右侧。侧。器械准备器械准备1 内镜选择内镜选择诊断性诊断性 活检孔道活检孔道3.2 mm治疗性治疗性 活检孔道活检孔道4.2 mm器械准备器械准备2 附件选择附件选择造影导管（有标志）造影导管（有标志）引导钢丝引导钢
5、丝乳头切开刀（拉式、针状）乳头切开刀（拉式、针状）气囊导管气囊导管ERCP操作步骤一操作步骤一病人体位：左侧卧位病人体位：左侧卧位俯卧位俯卧位ERCP操作步骤二操作步骤二细心通过贲门细心通过贲门ERCP操作步骤三操作步骤三仔细检查胃各部分仔细检查胃各部分ERCP操作步骤四操作步骤四通过幽门进入十二指肠球部通过幽门进入十二指肠球部ERCP操作步骤五操作步骤五内镜顺钟向转位内镜顺钟向转位拉直内镜拉直内镜十二指肠降段十二指肠降段ERCP操作步骤六操作步骤六&内镜拉直内镜拉直门齿门齿60 cm标志标志X线显示倒线显示倒“7”字形字形ERCP操作步骤七操作步骤七沿胆管、胰管走行，沿胆管、胰管走行，“轨道
6、轨道”调整位置，插管调整位置，插管不提倡浅插管（共同管）、两管同时显影不提倡浅插管（共同管）、两管同时显影ERCP操作步骤八操作步骤八选择性胆管插管：从下方朝选择性胆管插管：从下方朝11点钟方向插管点钟方向插管ERCP操作步骤九操作步骤九选择性胰管插管：导管垂直，朝选择性胰管插管：导管垂直，朝1点钟方向插管点钟方向插管胆管造影困难怎么办胆管造影困难怎么办？方法方法 乳头切开刀造影乳头切开刀造影 调整方向调整方向胆管造影困难怎么办胆管造影困难怎么办？方法方法 导丝引导下插管导丝引导下插管 胆管末端狭小胆管末端狭小胆管末端狭小胆管末端狭小胆管造影困难怎么办胆管造影困难怎么办？方法方法 针状切开刀针
7、状切开刀precut 乳头部结石嵌顿乳头部结石嵌顿胆管造影困难怎么办胆管造影困难怎么办？方法方法 乳头切开刀乳头切开刀 乳头部结石嵌顿乳头部结石嵌顿乳头部结石嵌顿乳头部结石嵌顿正确判断取石的可行性正确判断取石的可行性 最佳适应症最佳适应症胆总管结石胆总管结石胆总管结石胆总管结石1.5 cm1.5 cm圆形、单个圆形、单个圆形、单个圆形、单个胆管扩张明显胆管扩张明显胆管扩张明显胆管扩张明显不需用碎石器（不需用碎石器（不需用碎石器（不需用碎石器（BMLBML）可试取的结石可试取的结石2.5 cm圆形、单个圆形、单个胆管扩张明显胆管扩张明显需用碎石器（需用碎石器（BML）取石有困难取石有困难肝内外胆
8、管多发结石肝内外胆管多发结石结石结石 2.5 cm方形、锥形、硬币状结石方形、锥形、硬币状结石胆管下端狭窄或形长锥形胆管下端狭窄或形长锥形切开或扩张乳头括约肌切开或扩张乳头括约肌浅插入浅插入浅插入浅插入轻拉弓轻拉弓轻拉弓轻拉弓短距离、逐步切短距离、逐步切短距离、逐步切短距离、逐步切避免避免避免避免“拉链式拉链式拉链式拉链式”操作操作操作操作 EPT乳头切开大小乳头切开大小 据胆管扩张、结石大小、形状而定据胆管扩张、结石大小、形状而定据胆管扩张、结石大小、形状而定据胆管扩张、结石大小、形状而定不超过乳头上方缠头皱壁不超过乳头上方缠头皱壁不超过乳头上方缠头皱壁不超过乳头上方缠头皱壁容易通过刀弓容易
9、通过刀弓容易通过刀弓容易通过刀弓乳头部嵌顿结石乳头部嵌顿结石拉式刀直接切开拉式刀直接切开针状刀针状刀 precut乳头括约肌气囊扩张乳头括约肌气囊扩张成形气囊成形气囊适应于：结石适应于：结石10 mm 胆管下端无狭窄胆管下端无狭窄取石操作取石操作10 mm结石结石 网网网网篮篮取石操作取石操作15 mm结石结石 BML（碎石器）碎石器）网篮取石网篮取石取石操作取石操作网篮取石网篮取石发生嵌顿发生嵌顿体外碎石器碎石体外碎石器碎石取石操作取石操作气囊导管取残碎石气囊导管取残碎石气囊阻塞造影气囊阻塞造影判断是否取净判断是否取净取石操作取石操作分次取石分次取石 应应ENBD取石失败取石失败 应应ENB
10、D（有结石残留）（有结石残留）急性胆管炎急性胆管炎急性胆管炎急性胆管炎穿孔穿孔穿孔穿孔急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎出血出血出血出血造影剂反应造影剂反应造影剂反应造影剂反应术后低血糖术后低血糖术后低血糖术后低血糖腹泻腹泻腹泻腹泻术后并发症术后并发症急性胰腺炎的观察与护理急性胰腺炎的观察与护理 术后急性胰腺炎是最常见的并发症，常发生在造术后急性胰腺炎是最常见的并发症，常发生在造术后急性胰腺炎是最常见的并发症，常发生在造术后急性胰腺炎是最常见的并发症，常发生在造影术后影术后影术后影术后 24h 24h 以内，少数患者可发生重症胰腺炎，甚至以内，少数患者可发生重症胰腺炎，甚至以内，少数患者
11、可发生重症胰腺炎，甚至以内，少数患者可发生重症胰腺炎，甚至危及生命。多因胰管注药压力过高，或因乳头开口狭危及生命。多因胰管注药压力过高，或因乳头开口狭危及生命。多因胰管注药压力过高，或因乳头开口狭危及生命。多因胰管注药压力过高，或因乳头开口狭窄，或因胆石嵌顿胰腹部所致，主要表现患者突发左窄，或因胆石嵌顿胰腹部所致，主要表现患者突发左窄，或因胆石嵌顿胰腹部所致，主要表现患者突发左窄，或因胆石嵌顿胰腹部所致，主要表现患者突发左上腹剧痛、疼痛呈持续性加重，一般解痉镇痛药难以上腹剧痛、疼痛呈持续性加重，一般解痉镇痛药难以上腹剧痛、疼痛呈持续性加重，一般解痉镇痛药难以上腹剧痛、疼痛呈持续性加重，一般解痉
12、镇痛药难以缓解，并伴有恶心呕吐、体温升高，但无寒颤，血、缓解，并伴有恶心呕吐、体温升高，但无寒颤，血、缓解，并伴有恶心呕吐、体温升高，但无寒颤，血、缓解，并伴有恶心呕吐、体温升高，但无寒颤，血、尿淀粉升高，大于尿淀粉升高，大于尿淀粉升高，大于尿淀粉升高，大于 500 500 索氏单位。索氏单位。索氏单位。索氏单位。急性胰腺炎的观察与护理急性胰腺炎的观察与护理处理：禁食、胃肠减压、生长抑素泵入、处理：禁食、胃肠减压、生长抑素泵入、抗炎、肠外营养支持等。抗炎、肠外营养支持等。出血的观察与护理出血的观察与护理 多发生多发生 于于 EST 术后，最术后，最 多见多见 于于 术术 后后 24 h 内，往
13、往由于创面渗血所致，但内，往往由于创面渗血所致，但术后术后 48 72 h 仍有少数患者可发生。仍有少数患者可发生。表现为呕血或黑便，严重者可发生血压表现为呕血或黑便，严重者可发生血压下降、心率增快、面色苍白、出冷汗等下降、心率增快、面色苍白、出冷汗等低血容量性休克。发生原因通常为切开低血容量性休克。发生原因通常为切开过大、过深、炎症或切口及乳头部血管过大、过深、炎症或切口及乳头部血管变异等。变异等。出血的观察与护理出血的观察与护理处理：处理：术中出血较多时可局部喷撒凝血酶或在出血点周围注射110000肾上腺素高渗盐水。术后迟发性出血应视病情给予禁食、补充血容量及内镜下止血治疗。穿孔的观察与护
14、理穿孔的观察与护理 穿孔为穿孔为穿孔为穿孔为 ERCP ERCP 最严重的并发症，与乳头狭最严重的并发症，与乳头狭最严重的并发症，与乳头狭最严重的并发症，与乳头狭窄、乳头旁憩室、切开方向偏离、采用针状刀窄、乳头旁憩室、切开方向偏离、采用针状刀窄、乳头旁憩室、切开方向偏离、采用针状刀窄、乳头旁憩室、切开方向偏离、采用针状刀切开太快及切开方向不佳等有关。表现持续性切开太快及切开方向不佳等有关。表现持续性切开太快及切开方向不佳等有关。表现持续性切开太快及切开方向不佳等有关。表现持续性腹痛，可伴皮下气肿，因胆总管部分位于腹膜腹痛，可伴皮下气肿，因胆总管部分位于腹膜腹痛，可伴皮下气肿，因胆总管部分位于腹
15、膜腹痛，可伴皮下气肿，因胆总管部分位于腹膜后，故腹部体征可能不明显。后，故腹部体征可能不明显。后，故腹部体征可能不明显。后，故腹部体征可能不明显。护理护理护理护理:(1):(1)术后要仔细观察腹部体征，尤其是迟术后要仔细观察腹部体征，尤其是迟术后要仔细观察腹部体征，尤其是迟术后要仔细观察腹部体征，尤其是迟发性穿孔发性穿孔发性穿孔发性穿孔;(2);(2)禁食水，胃肠减压，抗感染治禁食水，胃肠减压，抗感染治禁食水，胃肠减压，抗感染治禁食水，胃肠减压，抗感染治疗。小穿孔可保守治疗，一般不须手术。疗。小穿孔可保守治疗，一般不须手术。疗。小穿孔可保守治疗，一般不须手术。疗。小穿孔可保守治疗，一般不须手术
16、。急性胆管炎的观察与护理急性胆管炎的观察与护理 急性胆管炎也是急性胆管炎也是急性胆管炎也是急性胆管炎也是 ERCP ERCP 后常见并发症之一，后常见并发症之一，后常见并发症之一，后常见并发症之一，严重者会导致败血症，处理不及时常可危及生严重者会导致败血症，处理不及时常可危及生严重者会导致败血症，处理不及时常可危及生严重者会导致败血症，处理不及时常可危及生命。引起急性胆管炎的最主要因素是器械污染、命。引起急性胆管炎的最主要因素是器械污染、命。引起急性胆管炎的最主要因素是器械污染、命。引起急性胆管炎的最主要因素是器械污染、胆管梗阻或引流不畅。临床症状为患者突然出胆管梗阻或引流不畅。临床症状为患者
17、突然出胆管梗阻或引流不畅。临床症状为患者突然出胆管梗阻或引流不畅。临床症状为患者突然出现寒战、高热、黄疸及腹膜刺激征，白细胞增现寒战、高热、黄疸及腹膜刺激征，白细胞增现寒战、高热、黄疸及腹膜刺激征，白细胞增现寒战、高热、黄疸及腹膜刺激征，白细胞增高。高。高。高。急性胆管炎的观察与护理急性胆管炎的观察与护理 护理护理护理护理:(1):(1)密切观察生命体征及腹部体征，密切观察生命体征及腹部体征，密切观察生命体征及腹部体征，密切观察生命体征及腹部体征，重点观察重点观察重点观察重点观察 有无发热情况有无发热情况有无发热情况有无发热情况;(2)(2)及时准确使用抗生素，给予补液、解痉治及时准确使用抗生
18、素，给予补液、解痉治及时准确使用抗生素，给予补液、解痉治及时准确使用抗生素，给予补液、解痉治疗疗疗疗;(3)(3)有鼻胆管者应妥善固定引流管，避免扭曲、有鼻胆管者应妥善固定引流管，避免扭曲、有鼻胆管者应妥善固定引流管，避免扭曲、有鼻胆管者应妥善固定引流管，避免扭曲、受压、堵塞。确保引流通畅，观察引流液的颜受压、堵塞。确保引流通畅，观察引流液的颜受压、堵塞。确保引流通畅，观察引流液的颜受压、堵塞。确保引流通畅，观察引流液的颜色、性状、量，并做好记录色、性状、量，并做好记录色、性状、量，并做好记录色、性状、量，并做好记录;(4)(4)观察面色、皮肤、巩膜黄疸消退情况，监观察面色、皮肤、巩膜黄疸消退
19、情况，监观察面色、皮肤、巩膜黄疸消退情况，监观察面色、皮肤、巩膜黄疸消退情况，监测白细胞计数测白细胞计数测白细胞计数测白细胞计数;(5)(5)必要时做好术前准备，急诊手术。必要时做好术前准备，急诊手术。必要时做好术前准备，急诊手术。必要时做好术前准备，急诊手术。造影剂反应的观察与护理造影剂反应的观察与护理 造影剂反应表现为皮疹、全身皮肤瘙造影剂反应表现为皮疹、全身皮肤瘙痒、心跳快、脉速、呼吸急促等，按变痒、心跳快、脉速、呼吸急促等，按变态反应进行处理。态反应进行处理。术后低血糖的观察与护理术后低血糖的观察与护理 术后低血糖特别是胆胰腺疾病合并糖术后低血糖特别是胆胰腺疾病合并糖尿病病人尿病病人E
20、RCP 2 20h 术后更易出现。术后更易出现。低血糖反应分两类，即交感神经过度兴低血糖反应分两类，即交感神经过度兴奋和中枢神经系统功能紊乱症状。前者奋和中枢神经系统功能紊乱症状。前者表现为出汗、心慌、饥饿感、烦躁等表现为出汗、心慌、饥饿感、烦躁等;后后者包括头晕、头痛、精神症状反应甚至者包括头晕、头痛、精神症状反应甚至昏迷。昏迷。术后低血糖护理术后低血糖护理 护理时床旁备含糖溶液或水果糖，病护理时床旁备含糖溶液或水果糖，病人有低血糖症状可立即口服。症状较轻人有低血糖症状可立即口服。症状较轻者，可进食水果糖或喝糖水，缓解症状者，可进食水果糖或喝糖水，缓解症状;症状严重或意识不清者，静脉推注症状
21、严重或意识不清者，静脉推注 50%葡萄糖葡萄糖40 50mL，如数分钟后仍未缓，如数分钟后仍未缓解可重复解可重复 1 次。术后常规抽血查血淀粉次。术后常规抽血查血淀粉酶时，可同时监测血糖。遵医嘱合理安酶时，可同时监测血糖。遵医嘱合理安排输液顺序，先补糖后补盐。排输液顺序，先补糖后补盐。腹泻的观察与护理腹泻的观察与护理 泛影葡胺流入胃肠道会引起反射性腹泻，表泛影葡胺流入胃肠道会引起反射性腹泻，表泛影葡胺流入胃肠道会引起反射性腹泻，表泛影葡胺流入胃肠道会引起反射性腹泻，表现为术后排黄绿色水样便现为术后排黄绿色水样便现为术后排黄绿色水样便现为术后排黄绿色水样便 3 3 5 5 次，护理中要次，护理中要次，护理中要次，护理中要密切观察患者排便情况，如大便的颜色、量、密切观察患者排便情况，如大便的颜色、量、密切观察患者排便情况，如大便的颜色、量、密切观察患者排便情况，如大便的颜色、量、次数、性质以及水、电解质平衡情况，注意肛次数、性质以及水、电解质平衡情况，注意肛次数、性质以及水、电解质平衡情况，注意肛次数、性质以及水、电解质平衡情况，注意肛周皮肤的清洁，适当补充液体，必要时使用缓周皮肤的清洁，适当补充液体，必要时使用缓周皮肤的清洁，适当补充液体，必要时使用缓周皮肤的清洁，适当补充液体，必要时使用缓泻剂治疗。泻剂治疗。泻剂治疗。泻剂治疗。