医学专题一呕血便血XX.ppt

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1、 呕呕 血血 武汉大学中南武汉大学中南(zhn nn)(zhn nn)(zhn nn)(zhn nn)医院消化内科医院消化内科 陈志芬陈志芬第一页，共五十一页。Upper Gastrointestinal BloodLower Gastrointestinal Blood第二页，共五十一页。重点重点(zhngdin)掌握：掌握：1.呕血的定义呕血的定义2.呕血与咯血呕血与咯血(k xi)的鉴别的鉴别3.呕血的常见四大病因呕血的常见四大病因第三页，共五十一页。一、一、定定 义义呕血呕血(hematemesis)是上消化道（指Treitz韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰）疾病

2、(jbng)或全身性疾病(jbng)所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。胃空肠吻合术后的空肠出血亦属此范围。第四页，共五十一页。呕血呕血(u xu)的鉴别的鉴别呕血与鼻腔、口腔、咽喉等呕血与鼻腔、口腔、咽喉等 部位出血的鉴别部位出血的鉴别(jinbi)(假性呕血假性呕血)呕血及咯血的鉴别呕血及咯血的鉴别第五页，共五十一页。呕呕 血血 与与 咯咯 血的血的 鉴鉴 别别呕呕 血血咯咯 血血病病 因因消消化化性性溃溃疡疡、肝肝硬硬化化、急急性性胃胃粘粘膜膜病病变变、胃胃癌癌、胆胆道道出出血等血等肺肺结结核核、支支气气管管扩扩张张、肺肺炎炎、肺肺脓脓肿肿、肺肺癌癌、心脏病心脏病出血前症状出血前症状

3、上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等喉部痒感、胸闷、咳嗽喉部痒感、胸闷、咳嗽出血方式出血方式呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状咯出咯出血血 色色较黑、暗红，有时鲜红较黑、暗红，有时鲜红鲜红鲜红血中混有物血中混有物食物残渣、胃液食物残渣、胃液痰、泡沫痰、泡沫酸碱反应酸碱反应酸性酸性碱性碱性黑黑 便便多多有有，可可为为柏柏油油样样便便，呕呕血血停止后仍持续数日停止后仍持续数日一般无（除非咽下）一般无（除非咽下）出出血血后后痰痰性状性状无血痰无血痰常有血痰数日常有血痰数日第六页，共五十一页。二、病二、病 因因1.消化系统疾病消化系统疾病 2.消化系统临近消化系统临近(ln jn)器官疾病器官疾

4、病 3.全身性疾病全身性疾病第七页，共五十一页。（一）消化系统（一）消化系统(xiohu xtng)疾疾病病第八页，共五十一页。1.食食 管管 疾疾 病病 食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂食管贲门粘膜撕裂(s li)（Mallory-Weiss综综合征）、食管异物、食管裂孔疝等合征）、食管异物、食管裂孔疝等第九页，共五十一页。食管(shgun)疾病第十页，共五十一页。Mallory-Weiss综合征综合征各种原因引起剧烈呕吐、干呕和腹内压各种原因引起剧烈呕吐、干呕和腹内压或胃内压骤然升高，造成贲门或胃内压骤然升高，造成贲门(bnmn)-食管食

5、管远端粘膜和粘膜下层撕裂而引起大量出远端粘膜和粘膜下层撕裂而引起大量出血，亦可表现为中等量或较少量出血，血，亦可表现为中等量或较少量出血，约占上消化道出血病因的约占上消化道出血病因的5%。食管(shgun)疾病第十一页，共五十一页。Mallory-Weiss Syndrome急性期急性期亚急性期亚急性期食管(shgun)疾病第十二页，共五十一页。2.胃及十二指肠胃及十二指肠(sh rzhchng)疾病疾病消化性溃疡、慢性胃炎、急性消化性溃疡、慢性胃炎、急性(jxng)胃胃炎、急性炎、急性(jxng)胃粘膜病变、胃癌、十胃粘膜病变、胃癌、十二指肠炎、二指肠炎、胃空肠吻合术后的空肠胃空肠吻合术后的

6、空肠溃疡等溃疡等第十三页，共五十一页。Peptic ulcer(消化性溃疡消化性溃疡(kuyng)胃及十二指肠胃及十二指肠(sh rzhchng)疾病疾病第十四页，共五十一页。Acute gastric mucosal bleeding （急性急性(jxng)胃粘膜病变）胃粘膜病变）胃及十二指肠胃及十二指肠(sh rzhchng)疾病疾病第十五页，共五十一页。Gastric carcinoma胃及十二指肠胃及十二指肠(sh rzhchng)疾病疾病第十六页，共五十一页。3.肝、胆道疾病肝、胆道疾病(jbng)肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血；肝癌

7、、肝脓肿或肝动静脉曲张破裂出血；肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；胆囊结石脉瘤破裂出血；胆囊结石(jish)、胆道结石、胆道结石(jish)、胆道寄生虫（主要为蛔虫）等并发、胆道寄生虫（主要为蛔虫）等并发胆道感染为胆道出血主要原因；肿瘤、创胆道感染为胆道出血主要原因；肿瘤、创伤等伤等第十七页，共五十一页。4.胰胰 腺腺 疾疾 病病急、慢性胰腺炎合并脓肿急、慢性胰腺炎合并脓肿(nngzhng)或囊肿或囊肿或坏死波及胃和十二指肠时可致上消或坏死波及胃和十二指肠时可致上消化道出血；胰腺癌侵及十二指肠时亦化道出血；胰腺癌侵及十二指肠时亦可致上消化道出血可致上消化道出血。第十八页，共五十一页。（二）全身性

8、疾病（二）全身性疾病(jbng)血液疾病血液疾病：血友病、白血病、再生障碍性贫血：血友病、白血病、再生障碍性贫血(pnxu)、血小板减少性紫癜等、血小板减少性紫癜等急性传染病急性传染病：流行性出血热、钩体病、登革热、：流行性出血热、钩体病、登革热、暴发性肝炎等暴发性肝炎等其它其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰竭等竭等第十九页，共五十一页。呕血常见的四大病因：呕血常见的四大病因：消化性溃疡消化性溃疡食管或胃底静脉曲张食管或胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂破裂急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃癌胃癌summary第二十页，共五十一页。呕血与黑便呕血与

9、黑便:取决于出血量、出血速度、取决于出血量、出血速度、出血部位、在胃内停留时间长短出血部位、在胃内停留时间长短失血性周围循环失血性周围循环(xnhun)衰竭衰竭:其程度与出其程度与出血量多少、出血速度等有关血量多少、出血速度等有关 血液学改变：血液学改变：早期血象可无改变，以早期血象可无改变，以后出现红细胞比容与血红蛋白减少后出现红细胞比容与血红蛋白减少三、三、临床表现临床表现第二十一页，共五十一页。其他：其他：如肠源性氮质血症、发热等如肠源性氮质血症、发热等 上消化上消化(xiohu)道出血后，由于大量血道出血后，由于大量血液进入肠腔，其蛋白消化液进入肠腔，其蛋白消化(xiohu)产物在产物

10、在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时升肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时升高，称肠源性氮质血症。一般在出血停高，称肠源性氮质血症。一般在出血停止后止后34天恢复正常。天恢复正常。第二十二页，共五十一页。四、四、伴随伴随(bn su)症状症状有助于估计有助于估计(gj)失血量，确定病因失血量，确定病因第二十三页，共五十一页。中青年人中青年人，慢性反复发作上腹痛，呈一，慢性反复发作上腹痛，呈一定周期性和节律性，呕血定周期性和节律性，呕血(u xu)后上腹痛缓后上腹痛缓解，多为解，多为消化性溃疡消化性溃疡中老年人中老年人，慢性上腹痛，无明显规律，慢性上腹痛，无明显规律，伴厌食、消瘦，出血量与贫血程度不一

11、伴厌食、消瘦，出血量与贫血程度不一致，或上腹部扪到肿块应致，或上腹部扪到肿块应警惕胃癌警惕胃癌伴随症状伴随症状 呕血呕血(u xu)伴上腹痛伴上腹痛第二十四页，共五十一页。体检有体检有脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或腹水怒张或腹水，化验发现肝功能异常，应，化验发现肝功能异常，应考虑考虑肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压 肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凸肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凸凹不平、有结节凹不平、有结节，甲胎球蛋白阳性，甲胎球蛋白阳性(yngxng)，应考虑，应考虑肝癌肝癌伴随症状伴随症状(zhngzhung)呕血伴肝脾呕血伴肝脾肿大肿大第二十五页，共五十一

12、页。伴随伴随(bn su)症状症状蜘蛛蜘蛛(zh zh)(zh zh)痣痣肝掌肝掌腹壁静脉腹壁静脉(jngmi)怒张怒张第二十六页，共五十一页。黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而出黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而出现呕血者，多为现呕血者，多为肝胆疾病肝胆疾病所致所致黄疸、发热、全身皮肤粘膜有出血倾黄疸、发热、全身皮肤粘膜有出血倾向向(qngxing)伴呕血者，见于伴呕血者，见于某些感染性疾某些感染性疾病病如败血症、钩体病等如败血症、钩体病等伴随症状伴随症状 呕血呕血(u xu)伴黄疸伴黄疸第二十七页，共五十一页。常与常与血液疾病血液疾病及及凝血功能障碍性疾病凝血功能障碍性疾病有有关，如血液病关，如血

13、液病、败血症败血症、钩端螺旋体病钩端螺旋体病、重型重型(zhngxng)肝炎肝炎、尿毒症等尿毒症等伴随伴随(bn su)症状症状 呕血伴皮肤粘膜出呕血伴皮肤粘膜出血血第二十八页，共五十一页。伴随伴随(bn su)症状症状 其他其他近期近期(jn q)有服用有服用非甾体类抗炎药物史（非甾体类抗炎药物史（NSAID）、大面积烧伤大面积烧伤、颅脑手术颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者呕血者，应考虑，应考虑急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变；在在剧烈呕吐后继而呕血剧烈呕吐后继而呕血，应注意，应注意Mallory-Weiss综综合征合征头晕、眼黑、口渴、冷汗头晕、眼黑、口渴、冷汗

14、提示提示血容量不足血容量不足腹鸣、黑便或便血腹鸣、黑便或便血提示提示活动性出血活动性出血第二十九页，共五十一页。问诊要点(yodin)确定是否呕血确定是否呕血 排除鼻咽部出血及咯血排除鼻咽部出血及咯血诱诱因因 问问五五史史（消消化化性性溃溃疡疡病病史史、肝肝病病史史、毒毒物物或或药药物物摄摄入入史史、血吸虫病史血吸虫病史、剧烈呕吐史剧烈呕吐史）呕血的颜色呕血的颜色 有助于推测出血部位及速度。有助于推测出血部位及速度。食管病变多为食管病变多为鲜红或暗红色血，胃内病变多为咖啡渣样棕褐色鲜红或暗红色血，胃内病变多为咖啡渣样棕褐色呕血量呕血量 可供估计失血可供估计失血(shxu)量，但应结合全身反应估

15、计量，但应结合全身反应估计一般情况一般情况 有无头晕、心慌、出冷汗，有无晕倒等有无头晕、心慌、出冷汗，有无晕倒等第三十页，共五十一页。便便 血血第三十一页，共五十一页。重点重点(zhngdin)掌握：掌握：便血便血、隐血便隐血便、柏油便的定义柏油便的定义(dngy)下消化道出血的常见病因下消化道出血的常见病因便血色泽与出血部位的关系便血色泽与出血部位的关系第三十二页，共五十一页。一、一、定定 义义 便血便血（hematochezia）是指消化道是指消化道出血时，血液从肛门排出，色鲜红出血时，血液从肛门排出，色鲜红、暗红或柏油样黑色，或粪便带血暗红或柏油样黑色，或粪便带血。隐血便隐血便 是指消化

16、道少量是指消化道少量(sholing)出血出血,每日每日5 5mlml以下，无肉眼可见的粪便颜以下，无肉眼可见的粪便颜色改变色改变,须用粪便隐血试验须用粪便隐血试验（FOBT）才能确定者才能确定者。第三十三页，共五十一页。二、二、病病 因因上消化道疾病上消化道疾病(jbng)下消化道疾病下消化道疾病全身性疾病全身性疾病第三十四页，共五十一页。上消化道疾病上消化道疾病 小肠疾病：小肠疾病：急性出血坏死性肠炎、肠结核、克急性出血坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、小肠肿瘤、小肠血管瘤等。罗恩病、小肠肿瘤、小肠血管瘤等。结肠疾病结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡：菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性

17、结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等性结肠炎等 直肠直肠(zhchng)肛管疾病肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性：直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔疮、肛裂、肛瘘直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔疮、肛裂、肛瘘等等 便血便血(bin xi)病因病因第三十五页，共五十一页。第三十六页，共五十一页。cancer of colonUlcerative colitis便血便血(bin xi)病因病因第三十七页，共五十一页。Hemorrhoids便血便血(bin xi)病因病因第三十八页，共五十一页。（二）全身性疾病（二）全身性疾病(

18、jbng)血血液液疾疾病病：血血友友病病、白白血血病病、再再生生(zishng)障障碍碍性性贫血、血小板减少性紫癜等贫血、血小板减少性紫癜等急急性性传传染染病病：流流行行性性出出血血热热、钩钩体体病病、登登革革热热、爆爆发发性肝炎等性肝炎等其它其它：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰：尿毒症、肺心病、呼吸衰竭、肝功能衰 竭等竭等便血便血(bin xi)病因病因第三十九页，共五十一页。引起下消化道出血引起下消化道出血(ch xi)的主要原的主要原因因:肠道恶性肿瘤与息肉肠道恶性肿瘤与息肉肠道感染肠道感染慢性非特异性炎症慢性非特异性炎症(ynzhng)病变病变血管性疾病血管性疾病summary第四

19、十页，共五十一页。三、临床表现三、临床表现 便血便血(bin xi)的颜色：的颜色：取决于取决于出血部位出血部位、出出血量的多少血量的多少、出血速度出血速度，以及，以及血液在肠腔血液在肠腔内停留时间长短内停留时间长短第四十一页，共五十一页。上消化道或小肠出血上消化道或小肠出血 在肠腔内停留时间在肠腔内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白与较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白与硫化物结合形成硫化亚铁，粪便呈黑色，硫化物结合形成硫化亚铁，粪便呈黑色，且表面附有粘液发亮，类似且表面附有粘液发亮，类似(li s)柏油，故柏油，故称称柏油样便（柏油样便（tarry stool）下消化道出血下消化道出血

20、如出血量多则呈鲜红，若如出血量多则呈鲜红，若在肠腔内停留时间较长，则可为暗红色。在肠腔内停留时间较长，则可为暗红色。便血便血(bin xi)临床表现临床表现第四十二页，共五十一页。小肠与回盲部出血小肠与回盲部出血：多呈多呈柏油柏油(biyu)样便样便；出；出血量多血量多、排出较快时则便血呈排出较快时则便血呈暗红色暗红色；甚至呈；甚至呈较鲜较鲜红的稀便红的稀便右半结肠出血右半结肠出血：小量出血时便色可为：小量出血时便色可为棕红色棕红色，较，较大量出血常为大量出血常为暗红血便暗红血便，更少量出血时仅，更少量出血时仅FOBT阳阳性性左半结肠出血左半结肠出血：常为：常为暗红或鲜红血便暗红或鲜红血便直肠

21、出血直肠出血：便色鲜红，血与便不混便色鲜红，血与便不混肛门或肛管出血肛门或肛管出血：便后滴血或喷射出，鲜血便后滴血或喷射出，鲜血常附着在粪便表面常附着在粪便表面便血便血(bin xi)临床表现临床表现第四十三页，共五十一页。便血便血(bin xi)临床表现临床表现阿米巴痢疾阿米巴痢疾：暗红色果酱样脓血便：暗红色果酱样脓血便急性急性(jxng)菌痢菌痢：粘液脓性鲜血便：粘液脓性鲜血便急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎：洗肉水样血便，：洗肉水样血便，特殊腥臭味特殊腥臭味 第四十四页，共五十一页。便血的鉴别：便血的鉴别：食用过多的肉类、动物血、猪肝等可使粪便呈黑色，食用过多的肉类、动物血、猪肝

22、等可使粪便呈黑色，联苯胺试验阳性，但素食后转呈阴性；联苯胺试验阳性，但素食后转呈阴性；服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等也可使粪便变黑，服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等也可使粪便变黑，但呈灰黑色，无光泽，联苯胺试验阴性；但呈灰黑色，无光泽，联苯胺试验阴性；口服酚呋类药物或红色的蔬菜，大便有时口服酚呋类药物或红色的蔬菜，大便有时(yush)呈鲜呈鲜红色，易被误认为大量便血；红色，易被误认为大量便血；粪便隐血试验（抗人血红蛋白单克隆抗体检测法或抗人粪便隐血试验（抗人血红蛋白单克隆抗体检测法或抗人血红细胞基质单克隆抗体检测法）阴性，可资鉴别。血红细胞基质单克隆抗体检测法）阴性，可资鉴别。第四十五页，共五十一页

23、。四、伴随四、伴随(bn su)症状症状第四十六页，共五十一页。便血便血(bin xi)伴随症状伴随症状 腹痛腹痛慢性反复慢性反复(fnf)上腹痛，季节性、规律性，出血后疼上腹痛，季节性、规律性，出血后疼痛减轻痛减轻消化性溃疡消化性溃疡上腹绞痛或有黄疸伴便血上腹绞痛或有黄疸伴便血肝或胆道出血肝或胆道出血腹痛时排血便或脓血便，便后减轻腹痛时排血便或脓血便，便后减轻菌痢、阿米巴菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎痢疾、溃疡性结肠炎腹痛伴便血，还见于腹痛伴便血，还见于急性出血坏死性肠炎、肠套急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞叠、肠系膜血栓形成或栓塞第四十七页，共五十一页。便血便血(bin x

24、i)伴随症状伴随症状 里急后重（里急后重（tenesmustenesmus）肛门肛门(gngmn)、直肠疾病、直肠疾病：痢疾、直肠炎、直肠癌：痢疾、直肠炎、直肠癌发热发热 传染性疾病传染性疾病：败血症、流行性出血热、钩体病：败血症、流行性出血热、钩体病 某些恶性肿瘤某些恶性肿瘤：肠道淋巴瘤、白血病等：肠道淋巴瘤、白血病等腹部肿块腹部肿块 肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、克肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、克罗恩病等罗恩病等 第四十八页，共五十一页。便血便血(bin xi)伴随症状伴随症状 全身出血倾向全身出血倾向 便血伴皮肤粘膜出血便血伴皮肤粘膜出血 血液疾病血液疾病:血友病、白

25、血病、再生障碍性贫血、血小板血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少减少(jinsho)性紫癜等性紫癜等 急性传染病急性传染病:流行性出血热、钩体病、登革热、流行性出血热、钩体病、登革热、暴发性肝炎等暴发性肝炎等皮肤改变皮肤改变 皮肤有蜘蛛痣、肝掌皮肤有蜘蛛痣、肝掌肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压 皮肤粘膜毛细血管扩张皮肤粘膜毛细血管扩张遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症第四十九页，共五十一页。第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结呕 血。胃空肠吻合术后的空肠出血亦属此范围。肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血。急、慢性胰腺炎合并脓肿或囊肿或坏死波及胃和十二指肠时可致上消化道出血。血液学改变：早期血象可无改变，以后出现红细胞比容与血红蛋白减少。食管病变多为鲜红或暗红色血，胃内病变多为咖啡渣样棕褐色。肛门或肛管出血：便后滴血或喷射出，鲜血常附着在粪便表面。上腹绞痛(jio tn)或有黄疸伴便血肝或胆道出血。皮肤有蜘蛛痣、肝掌肝硬化门脉高压第五十一页，共五十一页。