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1、云南省中医学院第二云南省中医学院第二(d r)(d r)附属医院附属医院 重症医学科重症医学科徐万所徐万所危重(wi zhng)患者凝血功能检查和解读2第一页，共九十二页。概述概述(i sh)出血是出血是ICU危重病人的常见病。危重病人的常见病。严重外伤，感染严重外伤，感染,肝功能衰竭及恶性肿瘤的危重病人，肝功能衰竭及恶性肿瘤的危重病人，常伴有凝血功能障碍。常伴有凝血功能障碍。评估病人出评估病人出-凝血功能凝血功能(gngnng)？出出-凝血障碍所涉及的范畴：凝血障碍所涉及的范畴：血管完整性障碍血管完整性障碍 血小板数量和功能障碍血小板数量和功能障碍 凝血及抗凝血障碍凝血及抗凝血障碍纤溶及抗纤
2、溶障碍纤溶及抗纤溶障碍第二页，共九十二页。血栓形成 血栓溶解 凝血 抗凝 纤溶 抗纤溶 体内促栓、抗栓平衡 凝血和纤溶的平衡(pnghng)PTAPTTAT-III FDPDDa2-巨蛋白(dnbi)第三页，共九十二页。第一部分第一部分正常正常(zhngchng)的止凝血机制的止凝血机制血管血管(xugun)(xugun)壁（壁（vessel wall)vessel wall)血小板血小板 (platelet)(platelet)凝血系统凝血系统 (coagulation system)(coagulation system)抗凝血系统抗凝血系统 (anti-coagulation syste
3、m)(anti-coagulation system)纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system)(fibrinolytic system)第四页，共九十二页。1.血管血管(xugun)内皮细胞的完整性内皮细胞的完整性表现(bioxin)为抗凝和抗血栓的特性第五页，共九十二页。2.血小板在止血血小板在止血(zh xu)中起重要作中起重要作用用1)1)维持血管壁的完整性，毛细血管通透性维持血管壁的完整性，毛细血管通透性 ,未血未血管壁损伤管壁损伤,血小板处于静止血小板处于静止(jngzh)(jngzh)状态状态2)2)血管破损血管破损,血小板粘附血小板粘附vWvW
4、因子、聚集因子、聚集糖蛋白糖蛋白b/a ，形成白色血栓，形成白色血栓 3)3)活化血小板，活化血小板，释放活性物质释放活性物质(ADP,ATP,PF4(ADP,ATP,PF4 等等)，促进血小板聚集，增强血，促进血小板聚集，增强血管收缩（管收缩（TXA2,5-HTTXA2,5-HT等）等）4)4)提供膜磷脂表面（提供膜磷脂表面（PF3)PF3)，提供凝血反应介质，提供凝血反应介质 5)5)促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓血栓 2血小板静止(jngzh)启动扩展繁殖第六页，共九十二页。3 凝血因子凝血因子因子因子：纤维蛋白原：纤维蛋白原 2.0-4
5、.0g/L,：凝血酶原：凝血酶原 150-200mg/L (VitK)：组织：组织(zzh)因子因子 IV:钙因子（钙因子（Ca2+)：易变因子：易变因子 5-10mg/L：稳定因子：稳定因子 血清凝血酶原转化加速因子血清凝血酶原转化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)：抗血友病球蛋白：抗血友病球蛋白 0.1mg/L：血浆凝血激酶，血浆凝血活酶成分因子：血浆凝血激酶，血浆凝血活酶成分因子 3-4mg/L (Vitk)：stuart power 因子因子 6-8mg/L (VitK)：血浆凝血活酶激酶：血浆凝血活酶激酶,血浆凝血活酶前质（内源）血浆凝血活酶前质（内源）4-6mg/L：接触
6、因子，：接触因子，Hageman因子因子 2.9mg/L ：纤维蛋白稳定因子：纤维蛋白稳定因子 25mg/L3凝血系统(xtng)第七页，共九十二页。1212个经典因子个经典因子I-XIIII-XIII（FVI=VaFVI=Va）高分子量激肽原高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)和和前前激肽释放激肽释放(shfng)(shfng)酶酶(PK)(PK)除（除（CaCa+）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。生。IIII、VIIVII、IXIX、X X 合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称称VitkVitk依赖因子依赖因子 3 凝血系统凝血系统(xtng)3凝血
7、系统(xtng)第八页，共九十二页。内凝途径(tjng)外凝途径(tjng)凝血活酶 生成(shn chn)期凝血酶生成(shn chn)期纤维蛋白 生成期 a a aa Ca2+PF3 aa Ca2+PF3凝血酶原（）凝血酶aaCa2+纤维蛋白原(I)纤维蛋白单体（Ia）交联纤维蛋白a共同途径1964McFarlaneDavies凝血瀑布学说蛋白为中心3、凝血系统3、凝血系统3凝血系统第九页，共九十二页。抗凝系统(xtng)PCAPC 灭活a、a 限制a与血 小板结合凝血酶凝血酶原AT（丝氨酸蛋白酶抑制物）肝素P血栓调节蛋白（TM）内皮细胞表面第十页，共九十二页。FXIIa,FIIt-PA
8、u-PA 纤溶酶纤溶酶原(mi yun)5 5、纤溶酶原激活、纤溶酶原激活(j hu)(j hu)过程过程外 激活(j hu)内激活5.纤维蛋白溶解系统第十一页，共九十二页。纤维蛋白(xin wi dn bi)单体交联纤维蛋白(xin wi dn bi)纤维(xinwi)蛋白原极附属物极附属物多聚体，复合物B1-42X,Y,D,EB15-24X,Y,D,E,D-二聚体X,Y,D,E,a纤溶 酶纤溶 酶纤溶 酶凝血酶FPA,FPB FDP5.纤维蛋白溶解系统第十二页，共九十二页。原发性纤溶亢进：凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成(shn chn)，纤溶酶活性，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；FDP
9、继发性纤溶亢进：继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。FDP,D-D二聚体二聚体5.纤维蛋白溶解(rngji)系统第十三页，共九十二页。第二部分第二部分(b fen)止、凝血功能的实验检查止、凝血功能的实验检查第十四页，共九十二页。一、血小板计数一、血小板计数(j sh)（plt count）正常值（100-300）109/L 临床意义临床意义 血小板减少：血小板减少：血血小小板板生生成成障障碍碍：再再障障、急性白血病、急性白血病、MDSMDS等；等；血血小小板板破破坏坏或或消消耗耗增增加加：ITPITP、SLESLE、TTPTTP、DICDIC以以及及
10、药药物物、感感染染(gnrn)(gnrn)等等 血血小小板板分分布布异异常常：脾脾大大、脾亢脾亢血小板增多血小板增多 一过性增多一过性增多(反应性）反应性）：急：急性大出血、溶血或脾切除术后性大出血、溶血或脾切除术后,感染等。感染等。持续性增多：骨髓持续性增多：骨髓(su)(su)增增生性疾病：慢粒、真红、生性疾病：慢粒、真红、原原发性血小板增多等。发性血小板增多等。血小板计数第十五页，共九十二页。血小板减少血小板减少(jinsho)的原因的原因常见的原因：常见的原因：脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减少脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减少性血症性血症少见的原因：少见的原因：肝素诱导性血小板减
11、少，输血后紫癜，化肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜，化疗疗(hu lio)后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维化免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维化血小板计数(j sh)第十六页，共九十二页。中度和重度的血小板减少不总是同义接近出血。血栓(xushun)性血小板减少性紫癜，肝素诱导性血小板减少性紫癜和癌症相关性血小板减少都与血栓(xushun)有关。血栓弹力图和其他的方法提供凝血动力学有助于高凝状态诊断。第十七页，共九十二页。血小板输注的阈值血小板输注的阈值(y zh)血小板每天在循环中衰老和丢失。推测7.1*103 个/L/天血小
12、板随机的用于维持血管完整性。许多研究肯定(kndng)血小板通过填补内皮的间隙，防止出血，提供内皮支持功能。血小板至少不能小于5*103血小板/L。tranzer And Baumgartner 1967,Hanson and Slider 1985。血小板计数(j sh)第十八页，共九十二页。血小板输注的推荐血小板输注的推荐(tujin)意见意见适应症：适应症：癌症病人，特别白血病接受癌症病人，特别白血病接受(jishu)化疗药物，化疗药物，和低增生性血小板减少症，如果病人的血和低增生性血小板减少症，如果病人的血小板减少至小板减少至10，000个个/mm3和和WHO标准标准1-2级，进行治疗
13、性血小板的输注级，进行治疗性血小板的输注禁忌症：禁忌症：肝素诱导性血小板减少血症肝素诱导性血小板减少血症血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血小板计数(j sh)第十九页，共九十二页。肝素肝素(n s)诱导血小板减少症诱导血小板减少症临床病理综合症，通常暴露肝素后临床病理综合症，通常暴露肝素后5-10天后发生。天后发生。造成造成静脉和动脉的血栓静脉和动脉的血栓，易造成致死性和致残性。，易造成致死性和致残性。血小板基线下降大于血小板基线下降大于5 0%，伴有其他的症状，如栓塞，伴有其他的症状，如栓塞，缺乏其他的血小板减少的原因，缺乏其他的血小板减少的原因，肝素抵抗，肝素抵抗，注射部位皮肤
14、的损伤注射部位皮肤的损伤(snshng)。5-羟色胺释放试验，羟色胺释放试验，ELISA试验确定抗试验确定抗PT4-肝素抗体，或肝素肝素抗体，或肝素诱导血小板聚集试验诱导血小板聚集试验 第二十页，共九十二页。血小板功能血小板功能(gngnng)的监测的监测血块退缩PFA100血小板聚集试验(shyn)血栓弹力图血小板功能(gngnng)第二十一页，共九十二页。ICU血小板功能障碍血小板功能障碍尿毒症（尿毒症（血小板的黏附性明显降低，花生四烯酸产物的血小板的黏附性明显降低，花生四烯酸产物的合成合成(hchng)减少和细胞内减少和细胞内cAMP 的水平升高的水平升高）肝脏疾病肝脏疾病(血小板数量及
15、功能障碍血小板数量及功能障碍)药物诱导性紊乱药物诱导性紊乱 等原因导致的获得性的等原因导致的获得性的血小板质量的功能障碍血小板质量的功能障碍 血小板功能(gngnng)第二十二页，共九十二页。药物引起血小板功能药物引起血小板功能(gngnng)紊乱紊乱低分子右旋糖酐，低分子右旋糖酐，羟乙基淀粉，羟乙基淀粉，化学药物，化学药物，麻醉药，麻醉药，放射造影剂，放射造影剂，维生素维生素E，鱼油，鱼油-3脂肪酸的提供，脂肪酸的提供，NSAIDS，乙丙酚，乙丙酚，经常经常(jngchng)应用抗血小板的制剂应用抗血小板的制剂这些药物与血小板功能紊乱有关。这些药物与血小板功能紊乱有关。血小板功能(gngnn
16、g)第二十三页，共九十二页。二、凝血二、凝血/抗凝血功能抗凝血功能(gngnng)检查检查A 筛选(shixun)试验B 相关诊断试验C 血浆纤维蛋白原测定第二十四页，共九十二页。aa外凝途经aCa2+纤维蛋白(xin wi dn bi)原 纤维蛋白(xin wi dn bi)（）（a）凝血酶原（）a，Ca2+，PF3a，Ca2+，PF3凝血酶（a）PT内凝途径(tjng)APTT筛选(shixun)试验第二十五页，共九十二页。原理与方法原理与方法 XII因子活化剂因子活化剂 Ca+磷脂（代替磷脂（代替PF3）启动血浆启动血浆内原性内原性凝凝血途径血途径观察血浆凝固时间观察血浆凝固时间（nor
17、mal:32-43s，正正常对照常对照(duzho)10s为为延长。延长。)血浆(xujing)XII因子(ynz)活化剂Ca+磷脂（代替PF3）1.活化的部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time,APTT）筛选试验第二十六页，共九十二页。APTTAPTT延长见于：延长见于：内源性途径的凝血因子缺陷（、）：血友病血友病A、B，因子，因子XI缺乏症缺乏症共同途径凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原严重肝病、DIC循环中抗凝物质增多普通肝素应用的首选监测(jin c)指标使APTT延长倍。（肝素通过AT抑制因子,，,，内凝和共同途径)
18、APTT缩短(sudun)见于高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝期）第二十七页，共九十二页。2.血浆血浆(xujing)凝血酶原时间凝血酶原时间（Prothrombin Time;PT）原理与方法原理与方法 血浆血浆+Ca+TF 血浆凝固血浆凝固 通过通过(tnggu)外源性外源性凝血系统凝血系统Normal:11-13s;应应有正常对照，超过有正常对照，超过对照对照3s为延长为延长血浆(xujing)TF（兔脑粉）Ca+筛选试验第二十八页，共九十二页。PTPT延长延长:遗传性遗传性 VII缺乏缺乏遗传性共同途径因子遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏、缺乏Vitk缺乏症、严重肝病缺乏症、
19、严重肝病纤溶亢进（如纤溶亢进（如DIC后期）后期）循环中抗凝物质增加，如循环中抗凝物质增加，如 SLE口服抗凝剂首选监测口服抗凝剂首选监测(jin c)指标：指标：PT延长延长 23倍，（倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）（INR:国际标准化比值国际标准化比值=PTRISI,正常：正常：1.0+/-0.1；口服抗凝：；口服抗凝：2-3)PTPT缩短：高凝状态缩短：高凝状态第二十九页，共九十二页。PT和和APTT 不正常的解读不正常的解读(ji d)流流程程PT和APTT的延长是否人为因素？病人是否接受抗凝剂（维生素K的拮抗剂，肝素，或直接血栓抑制物）？是否系统性疾病使PT和APTT延长？应
20、用正常(zhngchng)血浆进行混合试验如何解释？第三十页，共九十二页。确定确定PT和和APTT 延长延长(ynchng)除外人为因素除外人为因素高脂血症黄疸(hungdn)红细胞容积增高征或溶血的血浆标本第三十一页，共九十二页。药物药物(yow)影响影响应用维生素K 拮抗剂（华法令）导致PT的延长(ynchng),静脉给与肝素或存在中心静脉或动脉导管，标本从中心静脉或动脉导管收集导致APTT延长第三十二页，共九十二页。系统性疾病系统性疾病(jbng)应该详细临床评价确定系统性疾病导致凝血时间的延长.（例如，肝脏疾病，结缔组织疾病，或播散性血管内凝血和纤溶亢进）系统性疾病解释凝血时间的延长，
21、评估(pn)是否需要进行血浆混合试验以确定有无凝血抑制物的存在。第三十三页，共九十二页。B 相关诊断相关诊断(zhndun)试验试验l简易凝血活酶生成(shn chn)试验及纠正试验STGT原理（Simple Thromboplastin Generation Test)待测全血溶液(溶血）正常基质血浆 （内源性凝血活酶）（含凝血酶原和纤维蛋白原）测定基质血浆凝固时间检测内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍。（X因子以上的凝血因子）PT-APTT第三十四页，共九十二页。纠正试验原理：STGT延长的全血溶液中分别加入Baso4吸附血浆（提供FVIII、XI、XII)（缺IX）正常血清(xuqng)
22、（提供FIX、XI、XII)（缺VIII）正常血浆（提供FVIII、IX、XI、XII）观察凝血活酶生成是否纠正，以检查内源性凝血活酶生成缺陷的因子。第三十五页，共九十二页。STGT延长延长+Baso4吸附血浆吸附血浆(xujing)不能纠正：不能纠正：IX因子因子缺乏缺乏血友病血友病B STGT延长延长+正常血清正常血清不能纠正：不能纠正：VIII因子缺乏因子缺乏血友病血友病A STGT延长延长+正常血浆正常血浆不能纠正不能纠正循环抗凝物循环抗凝物Baso4吸附血浆或正常血清吸附血浆或正常血清均能纠正均能纠正STGT：XI缺乏缺乏第三十六页，共九十二页。C 血浆血浆(xujing)纤维蛋白原
23、纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：测定：原理原理(yunl)(yunl)凝血酶比浊法凝血酶比浊法 ,双缩脲法双缩脲法 正常值正常值 2-4 2-4克克/L/L 临床意义临床意义 降低：降低：DIC DIC 纤溶亢进；纤溶亢进；严重肝病、低纤维蛋白原血症；严重肝病、低纤维蛋白原血症；第三十七页，共九十二页。C 血浆纤维蛋白血浆纤维蛋白(xin wi dn bi)原原(Fibrinogen)测定：测定：增高：病理性高凝状态,血栓性疾病(jbng)，急性炎症、手术创伤(急性时相反应蛋白）、恶性肿瘤等生理性：部分正常老人，妊娠晚期第三十八页，共九十二页。（三）纤溶系统（三）纤溶系统(xtng)检
24、查检查第三十九页，共九十二页。1 1.血浆纤维蛋白血浆纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)（原）降解产物（原）降解产物 Fibrin(ogenFibrin(ogen）Degradation Products,Degradation Products,FDPFDP原原理理、方方法法：“抗抗原原抗抗体体(kngt)(kngt)”反反应应（乳乳胶凝集法）胶凝集法）临床意义：临床意义：FDPFDP见于见于DIC/DIC/原发性纤溶等原发性纤溶等第四十页，共九十二页。2.2.血浆血浆(xujing)(xujing)DD二聚体（二聚体（D-Dimer,D-D)测定：测定：原理：
25、原理：抗原抗原抗体反应；抗体反应；方法：方法：乳胶凝集法乳胶凝集法意义：意义：交联的纤维蛋白的特异性标志交联的纤维蛋白的特异性标志阳性阳性(yngxng)(yngxng)DICDIC（继发性纤溶亢进）（继发性纤溶亢进）血栓形成血栓形成原发性纤溶：原发性纤溶：阴性阴性第四十一页，共九十二页。止、凝血检查的选择止、凝血检查的选择(xunz)和应用和应用1、皮肤、粘膜(zhn m)自发性出血（出血点瘀斑）一期止血缺陷（血小板、血管）？一期止血缺陷（血小板、血管）？血小板计数血小板功能（或加BT检查）血管因素：直观，毛细血管脆性试验解读(ji d)第四十二页，共九十二页。2 2、血小板正常、血小板正常
26、/大面积瘀斑，皮下、深部、关节大面积瘀斑，皮下、深部、关节(gunji)(gunji)血肿血肿 凝血功能凝血功能 （二期止血缺陷）？（二期止血缺陷）？APTTAPTT PT PT-内凝途径因子缺陷：血友病内凝途径因子缺陷：血友病A,B,XIA,B,XI因子缺乏症循环中抗因子缺乏症循环中抗凝血因子（获得性血友病）凝血因子（获得性血友病）APTT APTT-PT PT 外凝途径因子缺陷：遗传性外凝途径因子缺陷：遗传性VIIVII因子缺乏症因子缺乏症 维生素维生素K K缺乏（病理性抗凝物，较少见）缺乏（病理性抗凝物，较少见）APTTAPTT PT PT 共同途径因子缺乏（共同途径因子缺乏（FX,V,
27、II,I);DICFX,V,II,I);DIC，肝病，肝病 抗凝剂治疗（病理性抗凝物，较少见）。抗凝剂治疗（病理性抗凝物，较少见）。APTT PT-APTT PT-XIIXII因子缺乏因子缺乏 STGT纠正试验(shyn)/凝血因子测定解读(ji d)第四十三页，共九十二页。3 3、广泛出血：、广泛出血：血小板、血管壁、血小板、血管壁、PTPT、APTT APTT 正常正常 纤溶亢进所致出血？纤溶亢进所致出血？TT,TT,FbFb FDPFDP,D-D,3P,D-D,3P，（原发纤溶少见，继发纤溶伴有（原发纤溶少见，继发纤溶伴有PTPT、APTTAPTT异常异常(ychng)(ychng)）若
28、纤溶指标也正常若纤溶指标也正常XIII因子?尿素溶解(rngji)试验解读(ji d)第四十四页，共九十二页。4.4.广泛广泛(gungfn)(gungfn)出血：出血：血小板血小板,PT,PT、APTT APTT 纤溶亢进（纤溶亢进（Fb FDPFb FDP，D-DD-D，），）DIC？解读(ji d)第四十五页，共九十二页。第三部分第三部分关于关于(guny)产科大出血几个问题产科大出血几个问题0第四十六页，共九十二页。血小板与纤维蛋白血小板与纤维蛋白(xin wi dn bi)原原第四十七页，共九十二页。高纤溶含量高纤溶含量(hnling)(hnling)器官器官-子子宫宫各种病因引起的
29、过量子宫出血与局部纤溶活性增加有关。与月经正常(zhngchng)妇女的子宫刮出物相比，月经过多患者的月经期子宫内膜刮出物标本中t-PA活性要高。双盲实验显示抗纤溶治疗有效。子宫颈含高浓度t-PA.第四十八页，共九十二页。产科意外产科意外(ywi)大出血大出血-纤溶亢纤溶亢进进 妊娠期间血液循环中纤溶酶原及纤维蛋白原水平均相应增高，而羊水中纤溶酶活化剂水平较高。在羊水栓塞、胎盘(tipn)早剥等产科意外时羊水直接进入母体血液循环，可致原发性纤溶亢进。威廉姆斯血液学第四十九页，共九十二页。血压血压(xuy)和血色素临床初步评和血色素临床初步评估估法则(fz)手掌第五十页，共九十二页。死亡死亡(s
30、wng)三角三角低温(dwn)酸中毒凝血功能障碍第五十一页，共九十二页。限制性液体限制性液体(yt)复苏复苏允许性低血压，精准止血前尽量避免过度补允许性低血压，精准止血前尽量避免过度补液，液体的加温输注，避免液，液体的加温输注，避免/纠正低体温。纠正低体温。快速的输液仅仅是维持觉醒快速的输液仅仅是维持觉醒/大动脉搏动大动脉搏动(bdng)减少非血液液体的输注，尤其是晶体液的减少非血液液体的输注，尤其是晶体液的输注输注抗休克治疗最初抗休克治疗最初6小时以内晶体液用量应小于小时以内晶体液用量应小于3L，避免，避免“稀释性凝血病稀释性凝血病”/腹腔高压综合征腹腔高压综合征/ARDS。第五十二页，共九
31、十二页。血液制品输注原则血液制品输注原则(yunz)红细胞/血浆血浆/血小板：血小板：1:1:1。血浆。血浆/冷沉淀：冷沉淀：6:1。血栓(xushun)弹力图/血液气体分析指导下的血液气体分析指导下的成分输血成分输血/液体复苏。液体复苏。氨甲环酸/纤维蛋白原纤维蛋白原/rFVIIa。输注4URBC，补钙，补钙1克克第五十三页，共九十二页。治治 疗疗 小小 结结早期抑制纤溶；注重低温、酸中毒的纠正；维持足够的凝血底物，FIB3g/L；同时输注冷沉淀；滴定PT、APTT时间(shjin)指导新鲜血浆的输入输注足量红细胞。第五十四页，共九十二页。第四部分第四部分 病例病例(bngl)总结总结.第五
32、十五页，共九十二页。病例病例(bngl)1 代XX,男，46岁,因额叶脑内血肿，左侧额颞顶枕部硬膜下血肿，脑疝形成于2018.7.22.9点收住我科（ICU）.当日在全麻插管下行颅内血肿清除术，去骨板减压(jin y)术，手术顺利，17:00术毕安返病房。生命征平稳。第五十六页，共九十二页。病例病例(bngl)1急诊(jzhn)凝血7项检查 参考值PT 11.1 9-14 秒APTT 26.3 22-38 秒TT 20.0 15.0-25.3 秒Fgb 2.47 1.8-4.4 g/LATIII 100 68-123FDP 5.52 6 ug/mlD-D 0.507 0.513ug/ml第五十
33、七页，共九十二页。病例病例(bngl)1于7月22日20点（手术后3小时）值班医生给患者深静脉穿刺置管后，从深静脉留取血标本(biobn)行血常规，肝肾功能，电解质，止凝血等相关检查。第五十八页，共九十二页。病例病例(bngl)120点凝血7项复查(fch)参考值PT 12.9 9-14 秒APTT 77.5 22-38 秒TT 15.0-25.3 秒Fgb 2.24 1.8-4.4 g/LATIII 84 68-123FDP 15.46 6 ug/mlD-D 1.060 0.513 ug/ml第五十九页，共九十二页。病例病例(bngl)122点凝血7项再次(zi c)复查 参考值PT 12.
34、9 9-14 秒APTT 28.9 22-38 秒TT 19.4 15.0-25.3 秒Fgb 2.49 1.8-4.4 g/LATIII 88 68-123FDP 15.53 6 ug/mlD-D 1.055 0.513ug/ml第六十页，共九十二页。病例病例(bngl)2 徐XX，男19岁，因左髋部拉伤3天，感左下肢麻木疼痛(tngtng)，明显活动障碍2018.4.22入院，下腹部CT检查示：左髂肌混杂高稍高密度影，大小约68mm x 75mm x 155mm.以左髂肌血肿收入我科。第六十一页，共九十二页。病例病例(bngl)24月22凝血7项检查(jinch)参考值PT 14.5 9-
35、13 秒APTT 79.50 21-37 秒TT 12.40 15.8-24.9 秒Fgb 4.09 2-4 g/LATIII 91 75-125FDP 4.04 5 ug/mlD-D 296 0.232ug/ml第六十二页，共九十二页。病例病例(bngl)24.22血常规白细胞 13.89 x109/L中性(zhngxng)粒细胞百分比 84.40血红蛋白 132.8 g/L血小板 211 x109/L第六十三页，共九十二页。病例病例(bngl)2给输注冷沉淀(chndin)10u氨甲环酸1g.qd头孢西丁抗感染治疗第六十四页，共九十二页。病例病例(bngl)24月23凝血7项检查(jinc
36、h)参考值PT 11.8 9-13 秒APTT 56.80 21-37 秒TT 13.30 15.8-24.9 秒Fgb 4.15 2-4 g/LATIII 68-123FDP 5 ug/mlD-D 0.232ug/ml第六十五页，共九十二页。病例病例(bngl)24月25凝血7项检查(jinch)参考值PT 12.6 9-13 秒APTT 76.90 21-37 秒TT 14.90 15.8-24.9 秒Fgb 3.53 2-4.0 g/LATIII 79 68-123FDP 3.97 5 ug/mlD-D 0.229 0.232ug/ml第六十六页，共九十二页。病例病例(bngl)3 张X
37、，女，患者因头疼(tutng)伴发热1天，呼之不应2小时于2015.3.22就诊，CT示右额颞顶叶脑内血肿，大小约5*4cm，2个部位，脑疝形成12:10入我院外一科。2小时后呼吸心跳骤停，心肺复苏气管插管后转ICU。既往：主动脉瓣置换术后11年，长期服华法林未规律监测止凝血，甲减10年，长期服用优甲乐。第六十七页，共九十二页。病例病例(bngl)3凝血7项检查(jinch)参考值PT 63.5 10-14 秒INR 5.77APTT 77.7 21.1-36.5 秒TT 14.90 10-16 秒Fgb 2.71 2-4.0 g/LATIII 59.1 68-123FDP 7.8 5 ug/
38、mlD-D 3.4 1 ug/ml第六十八页，共九十二页。病例病例(bngl)3入院处理(chl)：呼吸循环支持甘露醇脱水抗生素卡络磺维生素K第六十九页，共九十二页。病例病例(bngl)3凝血7项检查(jinch)参考值PT 16.9 10-14 秒APTT 34.9 21.1-36.5 秒TT 14.90 10-16 秒Fgb 4.06 2-4.0 g/LATIII 86 68-123FDP 87.2 5 ug/mlD-D 27.1 1 ug/ml第七十页，共九十二页。病例病例(bngl)4 袁xx,因右侧肢体活动不灵伴失语3小时入院，CT检查示：左侧丘脑出血破入脑室，2018.6.1收入I
39、CU6.2 脑室外引流术6.6 肺部感染加重气管插管6.9 拔出脑室穿刺针6.13-19 多次癫痫大发作深镇静镇痛治疗6.22 气管切开术6.27 凝血功能异常 血浆(xujing)VitK1治疗7.10 病情明显好转 治愈出院第七十一页，共九十二页。病例病例(bngl)4凝血7项检查(jinch)参考值PT 13.7 9-14 秒APTT 30.7 22-38 秒TT 18.8 15-25.3 秒Fgb 4.83 1.8-4.4 g/LATIII 105 68-123FDP 7.57 6 ug/mlD-D 0.673 0.513 ug/ml第七十二页，共九十二页。病例病例(bngl)4凝血7
40、项检查(jinch)参考值PT 39.9 -44.9 9-14 秒INR 3.52 -3.94 APTT 62.7 -56.7 22-38 秒TT 16.7 -17.1 15-25.3 秒Fgb 6.64 -7.69 1.8-4.4 g/LATIII 107 -116 68-123FDP 8.18 -22.82 6 ug/mlD-D 0.589 -0.654 0.513 ug/ml第七十三页，共九十二页。病例病例(bngl)4 6月28 7月1 参考值PT 14.2 13.8 9-14 秒INR 1.29 1.26 APTT 38.3 35.3 22-38 秒TT 18 20.2 15-25.
41、3 秒Fgb 7.18 6.64 1.8-4.4 g/LATIII 112 111 68-123FDP 25.06 15.30 6 ug/mlD-D 0.692 1.056 0.513 ug/ml第七十四页，共九十二页。病例病例(bngl)5 患者，刘应德，男62岁，以呼之不应2小时于2014.3.5入院。入院时情况：T36.0C;P130次/分；R35次/分；BP80/40mmhg,神志模糊，衰竭貌，心脏（-），双下肺可闻及湿罗音，腹（-），关节红肿，多出皮肤(p f)烫伤，水疱形成，破溃，以双小腿及足部明显，皮肤(p f)呈暗褐色。第七十五页，共九十二页。病例病例(bngl)5 入院诊断1
42、.低血糖昏迷 2.休克原因待查3.肺部感染4.MODS5.重度蛋白质-热能(rnng)营养不良6.2型糖尿病7.糖尿病足8.双下肢多发烫伤伴溃疡9.电解质紊乱第七十六页，共九十二页。病例病例(bngl)5 3月5 3月6 3月7 参考值PT 29.9 28.9 36.5 10-14 秒INR 2.42 2.35 2.89 APTT 72.0 111.4 121 21.1-36.5 秒TT 17.7 17 19.4 10-16 秒Fgb 1.23 1.07 1.00 2.0-4.0 g/LATIII 34.4 7.2 75-125FDP 22.2 7.5 5 ug/mlD-D 5.99 1.16
43、 1.0 ug/ml第七十七页，共九十二页。病例病例(bngl)5 PLT ALT AST TBIL BUN CREA3.5 74 81 408 43 8.5 1633.6 713.7 553.8 42 56 175 46.6 9.1 155第七十八页，共九十二页。病例病例(bngl)5治疗及结果1.纠正低血糖2.液体复苏，积极抗休克3.头孢哌酮舒巴坦钠抗感染4.K1 氨甲苯酸 酚磺乙胺5.呼吸循环支持治疗6.输新鲜冰冻(bngdng)血浆600ml(3月7日)7.3月7日18：20心跳呼吸骤停抢救成功.。3月8日22：18心跳呼吸骤停 死亡第七十九页，共九十二页。病例病例(bngl)6患者何
44、x，女，29岁，主因“停经9月”入院。门诊(mnzhn)以“孕3产1孕38+5周头位待产收住我院妇产科。既往史：既往体健。第八十页，共九十二页。病情病情(bngqng)变化变化1.7月14日，患者产程进展顺利，18:11宫口开全，18:29胎头娩出时患者突然出现抽搐，四肢强直，嘴唇青紫，牙关紧闭，口吐白沫，意识丧失，心电监护示：BP：108/60mmHg，P：120次/分，R：25次/分，SPO2：80%，抽搐持续约3分钟，随之患者出现烦躁，意识不清，立即娩出胎儿，交台下处理(chl)。2.产后10分钟阴道出血约1000ml，并且还继续出血不止。阴道流血颜色呈褐色，阴道壁紫蓝色第八十一页，共九
45、十二页。1.保持呼吸道通畅面罩给氧2.开通静脉通道3.气管插管，加压给氧4.快速补液，补充(bchng)血容量抗休克治疗处理处理(chl)第八十二页，共九十二页。处理处理(chl)1.地塞米松(d si m sn)20mg2.罂粟碱30mg3.氢化可的松200mg4.氨甲环酸1g5.纤维蛋白原？第八十三页，共九十二页。经上述处理30分钟后，阴道流血无明显(mngxin)减少，患者阴道流血量接近2500ml，向患者家属交代病情后，于20:20送至手术室行子宫全切术术中继续出血约2000ml，术后于7.15.1:30由手术室转入ICU。病情病情(bngqng)变化变化第八十四页，共九十二页。术中处
46、值术中处值1.悬浮红细胞2660ml2.血浆1550ml3.冷沉淀20U4.纤维蛋白原5g5.氨甲环酸6g（持续(chx)静滴到出血停止）6.葡萄糖酸钙4g7.5%碳酸氢钠150ml第八十五页，共九十二页。HgbHCTPLTWBC7月14日20:4712037.79326.4221:2669.70 21.918225.3522:4536.6011.604415.457月15日03:5812137.735116.3809:3413543.486814.787月16日09:519529.344114.527月17日09:1911133.735011.947月18日09:129930.64726.2
47、0血常规变化血常规变化(binhu)第八十六页，共九十二页。PTAPTTTTATFgbFDPD-D7月9日20:219.92816.6 1004.606.380.647月14日20:5334.313255.6910.3335622:5121.866.9 40.1600.433977月15日03:5715.33722.8872.7820509:3715.135.4 20.7923.281321.267月16日09:5513.785.7 15.3873.7928.321.16620:2310.947.9 15.1 1004.3222.681.1567月17日09:119.8 24.8 18.8 1
48、014.1322.631.217止凝血变化止凝血变化(binhu)第八十七页，共九十二页。PHPO2PCO2LacHCTCa+k+Na+HCO3-7月14日21:45(动脉)7.0934346.98.9191.023.4114213.721:49（静脉）6.806974.08.0160.103.1914210.823:547.2125662.14.6140.983.6214723.97月15日03:037.4416635.33.6331.153.6715223.608:547.497825.66.3323.1816019.315:167.4811022.33.7333.6714916.522:
49、047.3810928.72.2293.9714516.97月16日09:517.439728.92.1263.66142197月17日08:597.439434.42.028414722.2血气血气(xuq)分析变化分析变化第八十八页，共九十二页。现代医学之父现代医学之父William Osler(威廉威廉奥斯勒奥斯勒)医生医生(yshng)从不合时宜的死亡过程中救人，从不合时宜的死亡过程中救人，在许多情形下还是在许多情形下还是(hi shi)可能做得可能做得到的。到的。第八十九页，共九十二页。现代医学之父现代医学之父William Osler(威廉威廉奥斯勒奥斯勒)医生医生(yshng)医
50、生应当是不竞争医生应当是不竞争(jngzhng)、不、不喧嚷的，他们的天职就是抚伤、喧嚷的，他们的天职就是抚伤、救穷、治病，最好的医生也是救穷、治病，最好的医生也是最不为人所知的最不为人所知的.第九十页，共九十二页。谢 谢THANK YOU第九十一页，共九十二页。内容(nirng)总结云南省中医学院第二附属医院。应有正常对照，超过对照3s为延长。STGT延长+正常血浆不能纠正循环抗凝物。在羊水栓塞、胎盘早剥等产科意外时羊水直接进入(jnr)母体血液循环，可致原发性纤溶亢进。威廉姆斯血液学。2小时后呼吸心跳骤停，心肺复苏气管插管后转ICU。既往史：既往体健。阴道流血颜色呈褐色，阴道壁紫蓝色。D-