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1、凝血病凝血病skx第一页，共二十七页。LOREM IPSUM DOLOR 40%40%的创伤病人死于无法控制的出血的创伤病人死于无法控制的出血的创伤病人死于无法控制的出血的创伤病人死于无法控制的出血(ch xi)(ch xi)出血是创伤患者死亡的一个主要原因出血是创伤患者死亡的一个主要原因出血是创伤患者死亡的一个主要原因出血是创伤患者死亡的一个主要原因 创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机
2、体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科非外科非外科非外科性出血性出血性出血性出血”或或或或“微血管出血微血管出血微血管出血微血管出血”第二页，共二十七页。创伤性凝血病的发病创伤性凝血病的发病(f bng)机制机制组织损伤组织损伤血小板和凝血因子的消耗血小板和凝血因子的消耗(xioho)血小板和凝血因子的稀释血小板和凝血因子的稀释纤溶亢进纤溶亢进血小板和凝血因子功能异常血小板和
3、凝血因子功能异常低温低温组织低灌注组织低灌注酸中毒酸中毒低钙低钙第三页，共二十七页。1.组织组织(zzh)(zzh)损伤损伤 创伤导致的内皮细胞受损，暴露内皮细胞下的胶原或组织因子，从而启动创创伤导致的内皮细胞受损，暴露内皮细胞下的胶原或组织因子，从而启动创创伤导致的内皮细胞受损，暴露内皮细胞下的胶原或组织因子，从而启动创创伤导致的内皮细胞受损，暴露内皮细胞下的胶原或组织因子，从而启动创伤性凝血病伤性凝血病伤性凝血病伤性凝血病 创伤性凝血病的发生与创伤程度创伤性凝血病的发生与创伤程度创伤性凝血病的发生与创伤程度创伤性凝血病的发生与创伤程度(chngd)(chngd)明显相关明显相关明显相关明显
4、相关第四页，共二十七页。2.血小板和凝血因子的消耗血小板和凝血因子的消耗(xioho)健康成年人健康成年人 10g 纤维蛋白原纤维蛋白原 15ml 血小板血小板严重创伤-凝血系统激活，大量出血(ch xi)-血小板和凝血因子消耗第五页，共二十七页。3.血小板和凝血因子的稀释血小板和凝血因子的稀释(xsh)大量液体丢失组织间隙液体进入血管内大量晶体液，胶体液的输入大量输注库存血血液(xuy)稀释第六页，共二十七页。RLRL（乳酸林格液乳酸林格液乳酸林格液乳酸林格液）和）和）和）和0.9%NS0.9%NS用于扩容治疗时，对凝血酶的生成，血小板的用于扩容治疗时，对凝血酶的生成，血小板的用于扩容治疗时
5、，对凝血酶的生成，血小板的用于扩容治疗时，对凝血酶的生成，血小板的聚集，纤维蛋白形成的影响聚集，纤维蛋白形成的影响聚集，纤维蛋白形成的影响聚集，纤维蛋白形成的影响(yngxing)(yngxing)明显小于明显小于明显小于明显小于HSHS和和和和HESHES 7.5%7.5%高渗盐水高渗盐水高渗盐水高渗盐水(Hs)(Hs)和和和和6%6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉(HES)(HES)用于失血性休克扩容治疗时可能用于失血性休克扩容治疗时可能用于失血性休克扩容治疗时可能用于失血性休克扩容治疗时可能加重凝血功能的障碍加重凝血功能的障碍加重凝血功能的障碍加重凝血功能的障碍第七页，共二十七
6、页。大量大量(dling)输库存血输库存血 定义：一次输血量大于定义：一次输血量大于定义：一次输血量大于定义：一次输血量大于2500ml2500ml，或，或，或，或2424小时内的输血量达到或超过小时内的输血量达到或超过小时内的输血量达到或超过小时内的输血量达到或超过5000ml 5000ml 成分输血：浓缩红细胞成分输血：浓缩红细胞成分输血：浓缩红细胞成分输血：浓缩红细胞.冷冻血浆冷冻血浆冷冻血浆冷冻血浆(xujing)(xujing).血小板血小板血小板血小板.冷沉淀冷沉淀冷沉淀冷沉淀 浓缩红细胞保存在浓缩红细胞保存在浓缩红细胞保存在浓缩红细胞保存在4242,不含有凝血因子和血小板不含有凝
7、血因子和血小板不含有凝血因子和血小板不含有凝血因子和血小板第八页，共二十七页。大量输库存大量输库存(kcn)血血凝血障碍凝血障碍 低体温低体温低体温低体温 电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱 枸橼酸中毒枸橼酸中毒枸橼酸中毒枸橼酸中毒 2 2，3-DPG3-DPG的变化的变化的变化的变化(binhu)(binhu)(2,3-2,3-二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸)感染感染感染感染 器官功能损害器官功能损害器官功能损害器官功能损害 死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高第九页，共二十七页。4.纤溶亢进纤溶亢进(kngjn)纤溶纤溶纤溶纤溶
8、纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶溶解的过程。纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶溶解的过程。纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶溶解的过程。纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶溶解的过程。纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统 纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物 功能功能功能功能 使血液使血液使血液使血液(xuy)(xuy)保持液态保持液态保持液态保持液态,血流通畅血流通畅血流通畅血流通畅,防血栓形成。防血栓形成。防血栓形成。防血栓形成。第十页，共二十七页。5.低温低温(dwn)产热下降
9、，散热增加产热下降，散热增加产热下降，散热增加产热下降，散热增加(zngji)(zngji)，大量低温液体的输注均会导致严重创伤患者低，大量低温液体的输注均会导致严重创伤患者低，大量低温液体的输注均会导致严重创伤患者低，大量低温液体的输注均会导致严重创伤患者低体温，与死亡率明显相关体温，与死亡率明显相关体温，与死亡率明显相关体温，与死亡率明显相关 体温体温体温体温 3434 3434 3333 3232 死亡率死亡率 7%40%69%100%7%40%69%100%第十一页，共二十七页。严重(ynzhng)创伤大量(dling)出血休克(xik)低温组织低灌注.缺氧酸中毒酸中毒不影响凝血因子的
10、浓度 酸中毒使凝血因子的活性下降第十二页，共二十七页。死亡(swng)三角低体温(twn)凝血功能障碍酸中毒死亡(swng)第十三页，共二十七页。7.低钙低钙 血液血液(xuy)(xuy)游离钙离子浓度低于会引起凝血功能障碍游离钙离子浓度低于会引起凝血功能障碍第十四页，共二十七页。诊断诊断(zhndun)标准标准 实验室标准（其中一项）实验室标准（其中一项）实验室标准（其中一项）实验室标准（其中一项）PT18SPT18S APTT60S APTT60S TT15 TT15 INR1.6 INR1.6有活动性出血或者潜在有活动性出血或者潜在有活动性出血或者潜在有活动性出血或者潜在(qinzi)(
11、qinzi)出血，需要血液制品或者替代治疗出血，需要血液制品或者替代治疗出血，需要血液制品或者替代治疗出血，需要血液制品或者替代治疗 缺乏早期诊断的标准缺乏早期诊断的标准缺乏早期诊断的标准缺乏早期诊断的标准 实验室标准不能全面反映创伤性凝血病的凝血机制异常：实验室标准不能全面反映创伤性凝血病的凝血机制异常：实验室标准不能全面反映创伤性凝血病的凝血机制异常：实验室标准不能全面反映创伤性凝血病的凝血机制异常：如血小板功能、纤溶等如血小板功能、纤溶等如血小板功能、纤溶等如血小板功能、纤溶等第十五页，共二十七页。创伤性凝血病创伤性凝血病出现在创伤后早期出现在创伤后早期出现在创伤后早期出现在创伤后早期(
12、zoq)(zoq)由于大量血液丢失由于大量血液丢失由于大量血液丢失由于大量血液丢失、低温低温低温低温、组织低灌注组织低灌注组织低灌注组织低灌注、酸中毒等多因素酸中毒等多因素酸中毒等多因素酸中毒等多因素 导致的凝血物质的消耗和功能异常导致的凝血物质的消耗和功能异常导致的凝血物质的消耗和功能异常导致的凝血物质的消耗和功能异常 DICDIC（Dissminated Intravascular Coagulation)Dissminated Intravascular Coagulation)在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引起在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引起在创伤后早期出现，或者创伤
13、后期由并发症引起在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引起 多出现在颅脑外伤多出现在颅脑外伤多出现在颅脑外伤多出现在颅脑外伤.长骨骨折长骨骨折长骨骨折长骨骨折.挤压伤等挤压伤等挤压伤等挤压伤等 创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形成，创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形成，创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形成，创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形成，引起凝血物质的消耗和纤溶亢进血栓形成的危险，如深静脉血栓，心肌梗塞引起凝血物质的消耗和纤溶亢进血栓形成的危险，如深静脉血栓，心肌梗塞引起凝血物质的消耗和纤溶亢进血栓形成的危险，如深静脉血栓，心肌梗塞引起凝血物质的消
14、耗和纤溶亢进血栓形成的危险，如深静脉血栓，心肌梗塞等等等等第十六页，共二十七页。DIC 关键环节：凝血酶大量生成关键环节：凝血酶大量生成关键环节：凝血酶大量生成关键环节：凝血酶大量生成 变化规律：变化规律：变化规律：变化规律：高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态(微血栓形成微血栓形成微血栓形成微血栓形成(xngchng)(xngchng)）低凝状态低凝状态低凝状态低凝状态（出血）（出血）（出血）（出血）凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍 第十七页，共二十七页。LOREM IPSUM DOLOR第十八页，共二十七页。LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor
15、sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisici第十九页，共二十七页。创伤性凝血病与创伤性凝血病与DIC鉴别鉴别(jinbi)凝血因子丢失凝血因子丢失凝血因子丢失凝血因子丢失 凝血因子稀释凝血因子稀释凝血因子稀释凝血因子稀释 低温低温低温低温(dwn)
16、(dwn)酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 纤溶纤溶纤溶纤溶 凝血因子消耗凝血因子消耗凝血因子消耗凝血因子消耗 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成创伤性凝血病DIC第二十页，共二十七页。如何打破严重如何打破严重(ynzhng)创伤的恶性循环创伤的恶性循环创伤(chungshng)出血(ch xi)创伤性凝血病低灌注酸中毒低温暴露第二十一页，共二十七页。损伤损伤(snshng)控制性复苏控制性复苏损伤控制性复苏允许性低血压凝血复苏损伤控制性手术第二十二页，共二十七页。允许允许(ynx)性低血压性低血压 推荐意见：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压推荐意见：对出血未控制的失血性休克病人
17、，早期采用控制性复苏，收缩压推荐意见：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压推荐意见：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在维持在维持在维持在80-90mmHg,80-90mmHg,以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏再进行积极容量复苏再进行积极容量复苏再进行积极容量复苏 三类人不适合三类人不适合三类人不适合三类人不适合(shh)(shh)允许性低血压允许性低血压允许性低血压允许性
18、低血压 颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤 既往有高血压患者既往有高血压患者既往有高血压患者既往有高血压患者 老年人老年人老年人老年人第二十三页，共二十七页。凝血复苏凝血复苏(f s)快速识别创伤性凝血病的高危因素快速识别创伤性凝血病的高危因素快速识别创伤性凝血病的高危因素快速识别创伤性凝血病的高危因素 避免血液稀释避免血液稀释避免血液稀释避免血液稀释 早期输注红细胞早期输注红细胞早期输注红细胞早期输注红细胞/新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(xujing)(xujing)/血小板血小板血小板血小板 合理使用其他凝血物质（纤维蛋白原合理使用其他凝血物质（纤维蛋白原合理使用其他凝血
19、物质（纤维蛋白原合理使用其他凝血物质（纤维蛋白原、凝血酶原复合物凝血酶原复合物凝血酶原复合物凝血酶原复合物、冷沉淀冷沉淀冷沉淀冷沉淀、因子因子因子因子等），止血药物等），止血药物等），止血药物等），止血药物 纠正酸中毒，低温，低血钙纠正酸中毒，低温，低血钙纠正酸中毒，低温，低血钙纠正酸中毒，低温，低血钙第二十四页，共二十七页。创伤性凝血病：小结创伤性凝血病：小结(xioji)（1）严重创伤性，失血性休克伴有凝血病的患者要充分严重创伤性，失血性休克伴有凝血病的患者要充分严重创伤性，失血性休克伴有凝血病的患者要充分严重创伤性，失血性休克伴有凝血病的患者要充分(chngfn)(chngfn)注意创伤
20、性凝血病注意创伤性凝血病注意创伤性凝血病注意创伤性凝血病 凝血病、酸中毒、低体温是严重创伤、大出血的凝血病、酸中毒、低体温是严重创伤、大出血的凝血病、酸中毒、低体温是严重创伤、大出血的凝血病、酸中毒、低体温是严重创伤、大出血的“致死性三联征致死性三联征致死性三联征致死性三联征”创伤性凝血病的发生机制包括：凝血物质的丢失（失血）创伤性凝血病的发生机制包括：凝血物质的丢失（失血）创伤性凝血病的发生机制包括：凝血物质的丢失（失血）创伤性凝血病的发生机制包括：凝血物质的丢失（失血）、稀释（扩容、稀释（扩容、稀释（扩容、稀释（扩容、输液、成分输血）输液、成分输血）输液、成分输血）输液、成分输血）、功能障
21、碍（酸中毒、低体温、低钙等）、功能障碍（酸中毒、低体温、低钙等）、功能障碍（酸中毒、低体温、低钙等）、功能障碍（酸中毒、低体温、低钙等）第二十五页，共二十七页。创伤性凝血病：（小结创伤性凝血病：（小结(xioji)2）损伤控制性复苏是严重创伤复苏的重大进展损伤控制性复苏是严重创伤复苏的重大进展损伤控制性复苏是严重创伤复苏的重大进展损伤控制性复苏是严重创伤复苏的重大进展 损伤控制性复苏包括：允许性低血压，止血损伤控制性复苏包括：允许性低血压，止血损伤控制性复苏包括：允许性低血压，止血损伤控制性复苏包括：允许性低血压，止血(zh xu)(zh xu)复苏，损伤控制性手术复苏，损伤控制性手术复苏，损
22、伤控制性手术复苏，损伤控制性手术 凝血复苏包括：高危因素的识别，早期输血，（凝血复苏包括：高危因素的识别，早期输血，（凝血复苏包括：高危因素的识别，早期输血，（凝血复苏包括：高危因素的识别，早期输血，（RBC:FFP:PLT=1:1:1)RBC:FFP:PLT=1:1:1)、合、合、合、合理使用凝血物质和止血药物、纠正低体温和酸中毒理使用凝血物质和止血药物、纠正低体温和酸中毒理使用凝血物质和止血药物、纠正低体温和酸中毒理使用凝血物质和止血药物、纠正低体温和酸中毒第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结凝血病。7.5%高渗盐水(Hs)和6%羟乙基淀粉(HES)用于失血性休克扩容治疗时可能加重凝血功能的障碍。定义：一次输血量大于2500ml，或24小时内的输血量达到或超过5000ml。成分输血：浓缩红细胞.冷冻血浆.血小板.冷沉淀。2，3-DPG的变化(2,3-二磷酸甘油酸)。多出现在颅脑外伤.长骨骨折(gzh).挤压伤等。高凝状态(微血栓形成）低凝状态（出血）。早期输注红细胞/新鲜冰冻血浆/血小板第二十七页，共二十七页。