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1、机械机械(jxi)(jxi)通气患者通气患者NFGNB肺部感染的肺部感染的抗菌治疗抗菌治疗复旦大学附属复旦大学附属(fsh)中山医院中山医院何礼贤何礼贤第一页，共四十页。ET/MV：HAP的最危险的最危险(wixin)因因素素MV患者(hunzh)肺部感染：VAPCAP需要插管者按VAP处理 VAT（NTB）?ChastreJ.AJRCCM2002,165:867ET：6-21foldrisk50%MICUAntibioticsMortality:20-50Cost：15,000-40,000胡必杰,何礼贤,殷少军,等.中国抗感染化疗杂志2002；11；177HAP发病率：上海2.1%ET/M
2、V3d：OR16.7LOS:31d 增加医疗(ylio)费用1836.1元/例推算中国全国(保守)住院：5000万人HAP：100万例 增加医疗费：100亿元第二页，共四十页。NTB=VATlNseirS（法国人）于（法国人）于2002年首次提出机械通气年首次提出机械通气患者医院内气管支气管炎患者医院内气管支气管炎(nosocomialtrancheobronchitis,NTB);l2005年年NseirS所在所在Lille大学医院申请大学医院申请抗生素抗生素对对VAT结果的影响结果的影响临床试验时首次将临床试验时首次将NTB称称为为ventilatorassociatedtrancheob
3、ronchitis（VAT),VAT与与VAP相对应，相对应，应用趋多；应用趋多；lVAT为细菌所致，没有为细菌所致，没有(miyu)病毒、真菌和其他病毒、真菌和其他病原体。与社区罹患的气管支气管炎不同。病原体。与社区罹患的气管支气管炎不同。第三页，共四十页。SICU-MV患者患者(hunzh)(hunzh)NTB中山医院2002.1-04.4 SICUl诊断标准诊断标准(biozhn)（全部条款）（全部条款）1.无肺炎的影像学证据无肺炎的影像学证据2.T38C,咳嗽，痰量增加，肺部咳嗽，痰量增加，肺部啰啰音音3.ETA培养阳性，菌量（半定量）培养阳性，菌量（半定量）（+）/连续连续2次培养到
4、相同次培养到相同病原菌（除外奈瑟菌、草病原菌（除外奈瑟菌、草链链）l排除排除诊诊断断1.MV前已存在下呼吸道感染前已存在下呼吸道感染2.MV 48h3.基基础础疾病疾病COPD和支气管和支气管扩张扩张症症4.已存在已存在VAP。中国抗感染化疗(hu lio)杂志2005；5（2）；72第四页，共四十页。43例例NTB患者患者(hunzh)(hunzh)ETA培养培养病原体 株数 占比（%）G+球菌 MRSA1125.6MSSA37.0肺炎链球菌 12.3其他 713.9G-杆菌 鲍曼不动杆菌 1739.5铜绿假单胞菌 920.9其他假单胞菌 511.6肠杆菌科 1014.0 嗜麦芽窄食单胞菌
5、49.3中国抗感染化疗(hu lio)杂志2005；5（2）；72-76第五页，共四十页。NTB并发并发(bngf)(bngf)VAP(n=11)的危险因素的危险因素lMV时间时间(shjin)(天）天）29.4 16.9vs7.5 7.5 5.8(P0.05)lICU-LOS34.2 18.4vs10.8 7.5 7.4(P0.05)l抗生素应用数抗生素应用数3.9 4.1vs2.3 0.9(P0.05)中国(zhn u)抗感染化疗杂志2005；5（2）；72第六页，共四十页。MV-NTB预后预后(yhu)(yhu)危险因素（单因素危险因素（单因素分析）分析）l血清白蛋白血清白蛋白 35g/
6、L(63%vs49%,P0.05)l鼻饲鼻饲（43.5%vs19.7%,P0.05)lMV天数天数(tinsh)（13.1 4.2vs4.2 2.7，P0.05)l抗生素应用数抗生素应用数（2.7 2.3vs1.8 0.6,P0.05)lICU-LOS(16.7 15.1vs8.1 6.2,P4d18.883.81-93.710.01抗生素2种 5.161.01-26.420.04鼻饲 1.220.24-60210.00刘庆华，何礼贤，诸杜明等。中国(zhn u)危重病急救医学2006；18（6）：342-345第八页，共四十页。NTB对疾病结果对疾病结果(ji gu)的影响的影响组别 例数
7、死亡 ICU-LOSMV痊愈NTB557(20%)20.716.6d16.616.0d28(80%)p并发VAP186(17.1%)32.415.6d26.617.0d12(34.3%)p无VAP171(2.9%）8.32.7d*6.12.7d*16(45.7%)无NTB312(6.5%)9.26.5d#4.02.5d#29(93.5%)注：与NTB组比较：#P0.05；与并发VAP组比较：*P定植组定植组(P=0.040)住院病死率：肺炎组住院病死率：肺炎组定植组定植组(P=0.018)。药敏：药敏：SMZ/TMP,替加环素，莫西沙星敏感率最高；分离到替加环素，莫西沙星敏感率最高；分离到S.
8、malt时高时高SOFA 计分计分(P=0.001)和肾功能衰竭和肾功能衰竭(P=0.021)是死亡的独立危险因素。是死亡的独立危险因素。l结论：结论：S.malt肺炎病死率高。肺炎病死率高。SOFA和肺损伤计分及免疫抑制和肺损伤计分及免疫抑制免疫抑制是免疫抑制是S.malt肺炎的独立危险因素。肺炎的独立危险因素。Critical Care2011,15(S):182doi:10.1186/cc9602第三十页，共四十页。Attributable mortality of Stenotrophomonas maltophilia infections:a systematic review o
9、f the literaturelIn6of7studies,mortalitywassignificantlyhigherincasesthancontrolsin6ofthesestudies;itwaslowerincasesthancontrolsintheonestudywherecontrolshadPseudomonas aeruginosabacteremia.lIn3of4studiesprovidingrelevantdata,mortalityofcasestreatedwithinappropriateinitialantibiotictreatmentwassigni
10、ficantlyhighercomparedwithcasestreatedwithappropriateinitialantibiotictreatment.lConclusion:Aconsiderablemortalityrate(upto37.5%)canbeattributedtoS.maltophiliainfection.Thus,cliniciansshouldnotunderestimatetheclinicalsignificanceofS.maltophiliaFutureMicrob2009,4(9):1103第三十一页，共四十页。第三十二页，共四十页。呼吸道分泌物分离
11、出呼吸道分泌物分离出S.malt需要需要(xyo)治疗吗？治疗吗？l原则原则(yunz)：治疗感染，不是治疗分离菌：治疗感染，不是治疗分离菌l提倡：合格标本定量或提倡：合格标本定量或半定量培养半定量培养；l临床意义：参考标本来源临床意义：参考标本来源 BALFEATSputuml充分结合临床：充分结合临床：感染证据感染证据 影像学表现：影像学表现：VAP VAP 必须治疗必须治疗 VAT VAT 参考细菌浓度参考细菌浓度第三十三页，共四十页。第三十四页，共四十页。Smaltophilia治疗(zhlio)药物TMP-SMXMinocyclineTicarcillin-Clav.+Aztreon
12、amMeropenemRespiratoryquinolones,orColistin/PolymyxinBurkeACunha, .Bacterial InfectionsUpdated:Oct19,2009第三十五页，共四十页。S maltophilia感染感染(gnrn)推荐治疗推荐治疗lSomeexpertsrecommendcoveragewithTMP/SMXplusticarcillin/clavulanateduetoconcernforresistance.lMultiply-resistant:colistin2.5mg/kgq12hIV.lRemovecatheterin
13、catheter-relatedbacteremia.lTreatmentdurationuncertain,butusually14d.JohnG.Bartlett,M.D.03-26-2009ABX第三十六页，共四十页。2010年中国(zhn u)CHINET细菌耐药性监测 2011；11（5）:321-329第三十七页，共四十页。国内部分文献：国内部分文献：S.mal肺炎肺炎(fiyn)的治的治疗疗报告者 发表 临床和细菌学情况 治疗 疗效 备注李媛，等.Zggryhlzz重症肺炎13例。P.a5,A.baum3,头孢哌酮舒-临床：69.2%S.mal2,清2001,1:46S.mal2
14、,k.pn.2舒巴坦 细菌：53.8%除1株潘发愤,等。Zhyygrxzz医院内 S.mal下呼吸道感染65例；联合治疗 痊愈：53.8%2001,11:409抗生素敏感率：PIP/T91%,CPZ/S好转:23.1%84%,TBM77%,SMZ/TMP69%,无效：23.1%TIC/Clv67%,Cip53%杨秋媛,等。SzdxxbS.mal下呼吸道感染60例。药敏：参考药敏 痊愈：38（63.3%）2007,27:809LVX90.5%，TIC/Clv71.4%,好转 6CPZ/SBT51.9%无效 3死亡 5Zggryhlzz中国感染(gnrn)与化疗杂志Zhyygrxzz中华医院感染学杂志Szdxxb苏州大学学报第三十八页，共四十页。第三十九页，共四十页。内容(nirng)总结机械通气(tng q)患者NFGNB肺部感染的抗菌治疗。CID 2002，35：228-35。SOFA和肺损伤计分及免疫抑制免疫抑制是S.malt肺炎的独立危险因素。提倡：合格标本定量或半定量培养。BALFEATSputum。谢谢第四十页，共四十页。